Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Student curator:
Abu Kush Ahmad
Chiinau, 2014
I.
Date personale:
Numele, prenumele: V.V.
Acuze la internare:
IV.
Antecedente personale:
Pica chlorotica ( bolnava are dorina de a mnca cret, prefer miros de benzin)
simptom din sindromul sideropenic al anemiei fierodeficitare;
Cefalee, astenie, fatigabilitate - simptoame al sdr anemic.
Istoricul actualei boli se consider bolnav de 2-3 luni, cnd au aprut simptomele
sus numite, dup care a fcut USG i s-a depistat o formaiune oval n cavitatea
abdominal de dimensiuni enorme 10*15 cm suspecie la chist ovarian pe stnga
(ne confirm suspiciunea referitor la o formaiune n cavitatea abdominal).
Examenul obiectiv:
Starea general satisfctoare.
Atitudinea activ. Contiina clar.
Tegumentele i mucoasele: tegumentele palide, uscate, turgor n norm, edeme,
pigmentri, erupii cutanate nu prezint. Pilozitate tip feminin. Unghiile fragile, se
stratific, prul cade uor, fisuri calcaneene; Mucoasa cavitaii bucale roz-pal.
Limba fr depuneri, cu atrofia papilelor lingvale. (semne ale sdr sideropenic)
Ganglionii limfatici se palpeaz ganglionii axilari, inghinali de dimensiunea 1
cm, suprafaa neted, consisten elastic, neadereni ntre ei i esuturile adiacente,
indolori la palpare.
Glandele mamare moi, indolore.
Respiraia murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Suflu sistolic la apex, de intensitate slab, dispare
la schimbarea poziiei corpului, la efort (suflu funcional ce se poate ausculta n
anemii, din cauza creterii vitezei circulaiei sngelui). TA 120/80 mmHg. PS 70
b/min. tC 36,6 C
Limba curat. Abdomenul moale, la palpare puin sensibil n hipogastru, se palpeaz
o formaiune oval dur elastic de aproximativ 10 cm. Ficatul sub rebord. Splina nu
se palpeaz.
Semnul tapotamentului dup Jiordani negativ bilateral.
Micii libere. Tranzit intestinal activ.
Examenul n valve. Tueu vaginal:
Organele genitale externe conformate. Intrarea n vagin liber.
Vaginul liber.
Colul uterin curat, cilindric, moderat mobil
Uterul anteflexie, de dimensiuni N, moderat mobil, indolor.
Anexele pe stnga o formaiune dur elastic de aproximativ 10 cm n diametru,
mobil, sensibil la palpare. Pe dreapta nu se palpeaz
Eliminri mucoase.
Facem o sintez i presupunem diagnosticul prezumtiv:
Patologia de baz: Chistom ovarian pe stnga
Galbena
1,015-1,030 g/cm3
Transparenta
0,003
Galbena
1,018
Transparenta
a
Reactia
Acida
Proteine
0-0,003
Glucoza
0
Corpi
Negativ
cetonici
Epiteliu
0-3 in cimpul de
plat
renal vedere
Leucocite
Eritrocite
Acida
________
0
negativ
1-2
In cantitati mici
0-3 in cimpul de
2 in cimpul de
vedere
vedere
0-2 in cimpul de
________
vedere
Concluzie: norma.
4.
RW: negativ;
5.
Biochimia singelui:
Ureea-3,0 mmol/l (N: 2,3-8,3 mmol/l);
Creatinina-62,0 mmol/l (N: <115 mmol/l);
Bilirubina totala-7,0 mmol/l (N: <17 mmol/l);
Bilirubina directa-2,0 mmol/l (N: <5 mmol/l);
Bilirubina indirecta-5 mmol/l (N: <17 mmol/l);
Glucoza-4,6 mmol/l (N: 3,3-5,5 mmol/l);
ALAT-19,0 U/l (N: 6-49 U/l);
ASAT-15,0 U/l (N: 4-46 U/l);
Protrombina-92 % (N: 90-110 %);
Fibrinogen-3,4 g/l (N: 2,0-4,0 g/l).
6.
Colpocitologia a III reacie, n frotiu se ntlnesc celule intermediare, care
sunt grupate i celule bazale solitare (activitate estrogenic sczut).
7.
ECG:
Apendicita
acuta
Opsomenoree
Sindrom algic
Starea generala
Sindrom
toxicoinfectios
Semnul Blumberg
Formatiune
ovariana de volum
Sterilitate
secundara
Evolutie insidioasa
Metastazare
Hiperestrogenemie
Hiperplazia
endometrului
Complicatie
peritonita
Diagnostic
laparascopic
Diagnostic
histologic
Reactia
la
tartament
cu
hormoni sexuali
Tratament
chirurgical
+++
++
+
-
++++
+/++
+/-
inflamat
++++
++++
++++
++++
+++
+/-
+++
-
++
+++
++++
++++
+++
++++
++++
+
+
+++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
+++
++++
Tratament
antibacterian
X.
++
++++
++++
DIAGNOSTICUL CLINIC
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
USG:
Uterul n anteflexie, anteversie. Lungimea=67 mm, DAP= 39 mm; Latimea=59
mm, cu contur regulat, clar. Din stnga i superior de uter se vizualizeaza o formatiune
hipoecogene cu multe camere cu contur neclar de dimensiunea 220190180 mm.
Lichid liber n bazinul mic nu se vizualizeaz.
Concluzie: Chist ovarian pe stnga de dimensiuni enorme.
Colpocitologia a III reacie, n frotiu se ntlnesc celule intermediare, care sunt
grupate i celule bazale solitare (activitate estrogenic sczut).
Confirmm maladia de baz : chistadenom seros pe stnga D 27;
De asemenea modificri n analiza general a sngelui i a urinei ce ar trda o
infecie bacterian dintr-o acutizare de pielonefrit cronic nu s-au depistat. Aceasta ne
permite s spunem, c dereglrile de miciune (disurie, polakiurie, senzaia c nu s-a
golit complet vezica urinar dup micie) i tranzitul intestinal (constipaie) sunt
generate de compresia de ctre chistul enorm. Astfel:
Complicaiile maladiei de baz: disurie, constipaie;
De asemenea, din analiza general a sngelui primim suficiente informaii ( Hb
90 mmHg, hematocrit sczut, microcite, poikilocite, anizocite) pentru a stabili anemia
fierodeficitar grad II, ca maladie asociat.
n concluzie, diagnosticul clinic:
Patologia de baz: Chistom ovarian pe stnga D 27;
Complicaiile maladiei de baz: constipaie, disurie;
Patologii asociate: Anemie feripriv grad II; D 50;
Pielonefrit croic bilateral, secundar, n remisiune complet; N 11.
Etiologia i patogenia maladiei
Chisturile ovariene sunt formatiuni benigne localizate la nivelul ovarelor. Se
gsesc fie n interiorul, fie pe suprafaa acestora iar coninutul lor este lichid. Sunt
inofensive i de obicei dispar de la sine n cateva luni. Aceste formatiuni apar datorit
procesului lunar care are loc la nivelul ovarelor: ovulaia.
Cauzele: n mod normal n ovare n fiecare lun se formeaza foliculi care
elibereaz ovulul n perioada de ovulaie. Uneori aceti foliculi continu s se dezvolte
foarte mult, devenind chisturi funcionale. Chisturile ovariene funcionale pot fi de 2
tipuri:
Chist folicular simplu cnd foliculul nu elibereaza ovulul i se mrete umplndu-se
cu lichid:
Chist luteal sau corp luteal apare cnd resturile ovulului folicular nu se dizolv i
continu s se umple cu lichid.
Printre factorii care mresc riscul de apariie a chistului ovarian se numra:
Istoric familial de chist ovarian.
Administrarea n mod curent de clomifene pentru tratarea infertilitii
Folosirea de implanturi cu levonorgestrel ca anticoncepionale;
Sterilizarea tubara prin ligaturarea trompelor.
XI.
Principii de tratament
ovarian
seros.
XII. Zilnice:
20.11.2014 Starea general corespunde perioadei postoperatorii i volumului
interveniei. Acuz dureri n regiunea plgii. Obiectiv: tegumente roz pale, curate, limba
umed, fr depuneri. TA 120/70 mmHg, Ps. 78/min, tC-36,8C. Abdomenul moale,
dureros n regiunea plgii p/o. Din dren se elimin lichid sero-hemoragic n volum de 80
ml. Urina prin cateter, galben, curat. Urmeaz tratament conform fiei de indicaii.
21.11.2014 Starea bolnavei e compensat, stabil. S-m algic moderat. Tegumentele
roz- pale, tC-36,7C. Respiraie vezicular. Hemodinamic stabil TA 120/ 75
mmHg, Ps 81/min. Abdomenul e moale, curat. Diureza este adecvat. Se recomand :
infuzie NaCl 0,9% 1000ml;
antibiotice;
anticoagulante;
preparate de fer;
Dup tratament se transfer n ginecologie N 1.
XIII. Prognostic
n cazul respectrii recomandrilor prescrise de medic, prognosticul este
satisfctor, pacienta uremeaz s primeasc tratament hormonala de substituie pe
via. Calitatea vieii va fi afectat, deoarece a fost posibil s se pstreze doar funcia
sexual. Pacienta poate continua activitatea profesional.
XIV. Epicriza
Numele, prenumele: Vartiuc Victoria
Vechimea bolii: s-a stabilit diagnosticul de chist ovarian n luna sepembrie 2014
Principalele schimbari patologice: USG:
USG:
Uterul n anteflexie, anteversie. Lungimea=67 mm, DAP= 39 mm; Latimea=59
mm, cu contur regulat, clar. Din stnga i superior de uter se vizualizeaza o formatiune
hipoecogene cu multe camere cu contur neclar de dimensiunea 220190180 mm.
Lichid liber n bazinul mic nu se vizualizeaz.
Concluzie: Chist ovarian pe stnga de dimensiuni enorme.
Colpocitologia a III reacie, n frotiu se ntlnesc celule intermediare, care sunt
grupate i celule bazale solitare (activitate estrogenic sczut).
Macropreparatul: Uterul de dimensiuni obinuite, cu anexe. Macroscopic fr
particulariti. Chistadenom mucinos papilar 10*12 cm; Chistadenom seros 10*15 cm.
Tratamentul aplicat:
Simptomatic:
1.
Antidolore: Sol. Analgin 2 ml + Sol. Dimidrol 2 ml i/m de 2 ori /zi; Sol
Omnopon 20 mg 1 ml la necesitate;
2.
Profilaxia complicatiilor trombembolice: poziia ridicat a membrelor n
pat, antiagregante, anticoagulante: Heparin 5000 U s/c de 2 ori nictimeral;
3.
Reechilibrare hidro-electrolitica: Sol. NaCl 0,9% - 500 ml; Sol. Glucoza
5% - 500 ml; Sol. Ringer-Loc 200 ml;
4.
Antibiotice profilaxia complicaiilor septice postoperatorii: Cefazolin 1,0
de 3 ori/zi i/v 7 zile.
5.
Sorbifer 100 mg, cte o pastil de 2 ori pe zi ,naite de masa cu un pahar de
ap timp de 4 luni;
Rezultatele tratamentului, starea la externare:
Operaia a decurs fr complicaii, restabilirea pacientei postoperator a decurs fr
particulariti. Starea general la externare este satisfctoare, durerile i disconfortul
abdominal au disprut.
Concluzia stationarului: se externeaza sub supravegherea medicului de familie i a
ginecologului din cadrul Centrului Medicilor de Familie.
Recomandari :
Generale
Regimul: respectarea ingienei, a regimului somn-veghe ( 8 ore de
somn), plimbri la aer liber 1,5-2 ore, gimnastic curativ, serviciu n ncperi calde,
bine aerisite, fr ncordri psiho-emoionale, excluderea factorilor nocivi (fumat, alcool
etc.);
regim alimentar dieta 15;
supravegherea permanent la medicul ginecolog o data n 3 luni n
primul an dup intervenie chirurgical, apoi o data la 6 luni timp de 1 an, pe urm o
data pe an;
examenul USG n dinamic;
Fizioterapie: magnitoterapie, laserterapie;