Sunteți pe pagina 1din 70

Boli intestinale

Manifestri de baz

Doctor habilitat n tiine


medicale, confereniar
Svetlana urcan

Diarea

Diareea este un sindrom ce se caracterizeaz prin creterea


numrului de evacuri intestinale (mai mult de 3 ori/zi) i/sau
emisia unor scaune semioformate sau neoformate cu
coninut majorat (mai mult de 200-300 g n zi).
Semnul diferenial pentru diareea este majorarea coninutului
de ap n masele fecale de la 60-75% pn la 85-90%.

Este posibil o variant a


diareei cu emisia unic a
scaunului, dar cu materii
fecale semioformate sau
neoformate n volum mare.
Pe de alt parte, frecvena
scaunului mai mult de 1-2
ori/zi, dar cu emisia unui
coninut obinuit al materiilor
fecale oformate nu se include
n sindromul diareic.

Diarea fals- emisia frecvent


a materiilor mucoase sau
muco-hemoragice far materii
fecale

Date epidemiologice

Diareea reprezint unul dintre cele mai frecvente


sindroame n clinica bolilor interne.

Dup frecven, diareea acut ocup locul doi dup bolile


respiratorii acute.

n medie se nregistreaz 1,2 - 1,9 episoade de diaree pe


an la un locuitor n rile dezvoltate i mai mult de 2,5 - 5
n rile n curs de dezvoltare.

Diareea reprezint o problem de sntate public de o


deosebit importan pentru rile n curs de dezvoltare.

Date epidemiologice
Conform datelor OMS diferite forme de diaree
cauzeaz 2-3 mln de decese anual

Fiziopatologia diareei (1)


Diareea

este manifestarea clinic a


dereglrii absorbiei apei i a electroliilor
n intestin, de aceea patogenia diareei de
genez divers are multe n comun.

Mucoasa

intestinal are 2 funcii


principale: absorbie i secreie. Absorbia
se produce de ctre celulele vilozitare, iar
secreia de ctre celulele epiteliale din
cripte.

condiii normale, n duodenul unui om sntos ptrund zilnic aproximativ 9


l de lichid, dintre care numai 1,5 2 l revin produselor alimentare, iar restul
fac parte din compoziia secreiilor glandelor salivare, gastrice, ale
pancreasului, intestinului i din compoziia bilei.

Fiziopatologia diareei (2)


Cea

mai mare parte a absorbiei apei (mai mult de 80%)


are loc n intestinul subire i numai 1 2 l de ap ptrund
n colon, de unde ulterior este absorbit.

Cu

scaunul se elimin aproximativ 100-200 ml lichid cu un


coninut de 3 mmol/l Na, 8 mmol/l K i 2 mmol/l Cl.

condiiile unor tulburri de absorbie a apei n


segmentele proximale ale intestinului, colonul poate s
absoarb zilnic maxim 5 6 l de lichid.

Fiziopatologia diareei (3)

Diareea este definit ca o cretere a coninutului de ap n


materiile fecale, care poate fi cauzat de:
scderea absorbiei apei i a electroliilor ca urmare a unor tulburri
ale mecanismului de transport epitelial sau a prezenei unei substane
osmotic active neabsorbabile),

secreia crescut de ap i de electrolii

perturbarea motilitii intestinale

combinaii ale acestor mecanisme.

Etiologia diareei (1)


Exogen
Infecioas:

bacterian: E. Coli enteropatogen


(55-75%), Campylobacter jejuni,
Clostridium difficile, Shigella,
Salmonella, Tropheryma whippelli
(boala Whipple) etc.;

Neinfecioas:

alimentar, cafea, fibre vegetale


etc.;

parazitar: Giardia lamblia,

Entamoeba histolitica,
Cryptosporidium, Isospora belli etc.;

sindromul intestinului subire


contaminat i disbioza intestinal.

medicamentoas: laxative,

diuretice tiazidice, furosemid,


colinergice etc. (n total - mai mult
de 600);

viral: Rotavirus, Norwalk virus


etc.;

alimentar: alcool, abuz

toxic: substane

organofosforice, arsen etc.

Etiologia diareei (2)

Patologia

intestinului:

colita ulceroas i boala Crohn;


sindromul intestinului iritabil;
colitele microscopice;
colita ischemic;
enteropatia glutenic;
limfangiectazia intestinal;
insuficiena disaharidazic i
alte enzimopatii selective;
neoplaziile intestinale, inclusiv
tumoare secretorii (VIPom,
carcinoid) etc.

Endogen
Patologia

pancreasului

cu insuficiena pancreatic
exocrin.
Bolile

endocrine:

hipertiroidism;
diabet zaharat;
hipoparatiroidism etc.

Stri

dup intervenii
chirurgicale:

intestinul subire scurt;


operaii by-pass etc.

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC

Osmotic
(hiperosmolar)

Secretorie

Exudativ

Prin hiper- i hipomotilitate

n majoritatea cazurilor n patogeneza bolii sunt mplicate diverse


mecanisme fiziopatologice. De exemplu, n bolile inflamatorii intestinale
diareea are caracter exudativ (prin inflamaie), osmotic (hiperosmolaritatea
coninutului datorit substanelor inflamatorie) i prin hipermotilitate .

Diareea osmotic
se produce din cauza creterii presiunii osmotice a chimului;
astfel, apa i substanele hidrosolubile rmn n lumenul
intestinului
FACTORII CE PRODUC DIAREEA OSMOTIC

Sindromul de maldigestie i de malabsorbie:

Insuficiena pancreatic exocrin


Enteropatia glutenic i alte forme de enteropatii

Carena dizaharidazic, primar i secundar i alte enzimopatii intestinale

Ptrunderea excesiv n intestin a substanelor osmotice active:

laxative saline (sulfat de magneziu)


manitol, sorbitol, lactuloz etc.
alcool

Scaunul este abundent, cu un coninut mare de produse semidigerate


(steatoree, creatoree). Presiunea osmotic a chimului depete presiunea
osmotic a plasmei sanguine.

Proba cu foame este pozitiv

Diareea secretorie
apare ca o consecin a predominrii secreiei apei asupra
absorbiei ei n lumenul intestinului.
FACTORII CE PRODUC DIAREEA SECRETORIE
Factori endogeni

Factorii exogeni

Substane laxative (antrachinone)


Medicamente (mai mult de 600 de

Substane toxice (alcool, arsen,

denumiri)

dehidroxilai n sindromul intestinului


subire contaminat)

s.organofosforice)

Toxine ale microorganismelor


ce ptrund mpreun cu alimentele
(S.aureus, Clostridium botulinum)

Enterotoxine bacteriene i virale


(V. cholerae, E. coli enterotoxigen,
Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica)

Substane endogene (acizi biliari

Tumori productoare de
hormoni (peptidul intestinal

vasoactiv n VIP-omul pancreatic,


gastrina n sindromul Zollinger-Ellison,
substana P n carcinomul medular al
tiroidei, serotonina n sindromul
carcinoid)
Factori genetici (malabsorbia
selectiv, clorhidroreea)

Diaree abundent, apoas (deseori mai mult de 1l), indolor, care duce la
dereglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic. Presiunea osmotic a
coninutului intestinal este considerabil mai mic n comparaie cu presiunea
osmotic a plasmei sanguine.

Proba cu foame este negativ

Diareea exudativ (inflamatorie)


se produce n rezultatul secreiei n lumenul intestinului a
exudatului inflamator, ce conine proteine, snge i mucus

FACTORII CE PRODUC DIAREEA EXUDATIV


Maladiile inflamatorii ale intestinului
De genez cunoscut (bacterial, viral etc.)
De genez necunoscut (CUN, BC)
Tumorile maligne
Boala ischemic a intestinului etc.

Scaunul este lichid, neabundent, deseori cu snge i puroi, presiunea


osmotic a materiilor fecale depete presiunea osmotic a plasmei.
Sunt caracteristici dureri i febr.
Proba cu foame este negativ

Diareea prin hiper- i hipomotilitate


se produce prin dereglarea vitezei de tranzit a coninutului intestinal

Accelerarea tranzitului chimului n


intestinul subire duce la faptul c
mecanismele de absorbie de rezerv
a colonului nu sunt n stare s
compenseze insuficiena absorbiei
apei i a electroliilor n segmentele
proximale ale intestinului.

Cauzele de baz
dereglri neuroumorale (diareea
funcional, sindromul colonului
iritabil),
modificri anatomice
(postoperatorii)

Diareea prin hipomotilitate,


n majoritatea cazurilor, este
legat de colonizarea intestinului
cu microorganisme condiionat
patogene (sindromul intestinului
subire contaminat) n condiiile
stazei coninutului intestinal.

Scaunul este n form de terci sau lichid, neabundent, osmolaritatea sa


corespunde celei plasmatice

Tabloul clinic (1)


Tabloul

clinic al diareei de divers genez poate fi asemntor, ns


anamneza detaliat, particularitile clinice ale sindromului diareic,
prezena i caracterul altor sindroame i maladii vor permite
elucidarea mai exact a etiologiei.
Evaluarea frecvenei defecaiilor i caracterul materiilor fecale
permit a stabili segmentul de afectare a intestinului:
scaunul lichid abundent (aproximativ 1000 ml), ce se menine la foame,
este caracteristic pentru diareea secretorie, n cazul afectrii intestinului
subire;
polifecalia cu frecvena scaunului de pn la 3 ori/zi, avnd emisia unor
materii fecale sub form de terci, spumoase sau grase, este caracteristic
pentru afectarea intestinului subire n asociere cu sindromul de
malabsorbie;

scaunul > 4-6 ori/zi, cu o cantitate mic de materii fecale, deseori


cu amestec de mucus i snge, nsoit de dureri sub form de colic
abdominal i tenesme, este caracteristic pentru afectarea intestinului
gros.

Particularitile diareei n afectarea


Simptom
Frecvena scaunului

intestinului subire i gros


Afectarea intestinului
subire

Afectarea intestinului
gros

> 3-10 ori/zi

Volumul scaunului

1-3 ori/zi (mai frecvent n


infecii acute)
Abundent

Consistena scaunului

Apos, lichid, neformat

Semiformat cu mucus

Amestec de snge

Nu este caracteristic

Leucocite n scaun

Nu sunt caracteristice

Dehidratarea

Caracteristic

Caracteristic n afeciuni
organice
Caracteristice n afeciuni
organice
Nu este caracteristic

Dureri n abdomen

n etajul superior sau


regiunea paraombilical
Nu sunt

n etajul inferior, n
regiunea iliac.
Frecvent

Tenesme

Neabundent

Tabloul clinic (2)


Timpul

defecaiei:
diareea, ce este condiionat de afectarea organic a intestinului, poate
aprea n orice perioad a zilei, inclusiv noaptea;
pentru dareea de genez funcional este specific defecarea matinal,
de obicei dup dejun i lipsa simptoamelor nocturne.
Sindromul algic:
durerile localizate paraombilical sunt proprii patologiei intestinului subire;
durerile din regiunea iliac dreapt denot afectarea segmentului terminal
al ilionului i/sau a cecului;
durerile colicative n regiunea iliac stng, ce se intensific nainte de
defecare, sunt specifice afectrii sigmei;
durerile n etajul inferior al abdomenului, ce iradiaz n coccis i se
intensific dup defecare, sunt proprii afectri rectului;
durerile n epigastru, n hipocondrii, durerile sub form de centur n
etajele superioare ale abdomenului sunt specifice pentru patologia
segmentelor superioare ale tractului gastrointestinal (stomac, duoden)
sau pentru maladii ale pancreasului.

Tabloul clinic (3)


Sngele

n scaun (hematohesia) este caracteristic pentru diareea


de etiologie infecioas (Shigella, Yersinia enterocolitica, E. coli
enteroinvaziv, Entamoeba histolytica, Campylobacter jejuni ), boli
inflamatorii intestinale (colita ulceroas nespecific i boala Crohn),
diverticulit, colita ischemic, tumori maligne ale intestinului. Sngele
n materiile fecale exclude patologia funcional.
Febra, de asemenea, este specific pentru diareea infecioas, ns
se poate ntlni i n maladiile inflamatorii intestinale, diverticulit,
tumori maligne.
Sindromul dispeptic este propriu pentru afectarea de origine
infecioas i neinfecioas a segmentelor superioare ale tractului
gastrointestinal, de asemenea poate fi manifestarea unui sindrom de
intoxicaie.

Tabloul clinic (4)


Scderea

masei corporale este posibil n cazul unor boli, nsoite


de sindrom de malabsorbie, al maladiilor inflamatorii intestinale (n
special boala Crohn) i al tumorilor maligne.
Simptoamele extraintestinale i semnele de afectare sistemic
(artrit, eritem nodos, iridociclit etc.) denot originea n favoarea
maladiilor inflamatorii intestinale, ns pot fi i manifestarea unui
sindrom de intoxicaie exprimat (hepatomegalie, splenomegalie), a
simptomelor Yersiniozei (artrit, glomerulonefrit, pericardit, tireoidit
etc.) sau a procesului paraneoplazic.
Multiplele dereglri funcionale vegeto-neurologice i psihoemoionale (cefalea, senzaia de nod n gt, sudoraia, rcirea
extremitilor, disuria, dereglarea somnului, depresia etc.) sunt
caracteristice pentru sindromul intestinului iritabil.
Tactica de management al bolnavului, particularitile de diagnostic i
de tratament se deosebesc, n mare msur, n diareea acut i cronic.

Clasificarea diareei
Acut

se nstaleaz n majoritatea cazurilor


brusc avnd o durat de 2-3
sptmni
cauzele sunt exogene, n majoritatea
cazurilor infeciose
se asocieaz cu sindrom dispeptic i
sindrom inflamator general
n majoritatea cazurilor are o evoluie
autolimitat i nu necesit tratament
etiopategenetic
poate cauza dehidratarea sever i
tulburrile hidroelectrolitice grave ce
dicteaz necesitatea tratamentului
simptomatic adecvat.

Cronic

are o durat > de trei sptmni


se ntlnete ca simptom ntr-un
ir extrem de larg de patologii,
ncepnd cu bolile intestinale
cronice de divers etiopatogenie
i terminnd cu bolile sistemice,
endocrine, metabolice etc.
n majoritatea cazurilor are
evoluia progresiv i necesit
tratament etiopatogenetic
adecvat.

Algoritmul aciunilor n diareea


acut
Simptome de alarm
Nu

(A 9-a Sptmna European de


Gastroenterologie, Amsterdam, 2001)

Da

Diarea acut
Semne de alarm

hiperpirexie (>38-39o);
snge n scaun;
dehidratare important;
hipotensiune arterial;
manifestri renale: oligurie, oligoanurie;
dereglrile contiinei : somnolen, agitaie, com etc.;
dureri abdominale pronunate cu/fr semne peritoneale.
Semne de alarm se ntlnesc rareori (mai puin de 5-10%), dar
impun recurgerea la msuri diagnostice i terapeutice active.

Algoritmul aciunilor n diareea


acut
Simptome de alarm
Nu

Da

Diareea de genez neinflamatorie

Diareea de genez inflamatorie

Tratament simptomatic

Coprobacteriologie
Analiza scaunului (helmini i
protozoare)
Determinarea toxinei a C.difficile
(dac bolnavul a administrat
antibiotice)

nsntoire

Lipsa
ameliorrii
timp de
48 ore

(A 9-a Sptmna European de


Gastroenterologie, Amsterdam, 2001)

Tratament specific etiologic

Tratamentul diareei acute (1)


Diareea acut, n majoritatea cazurilor, este o boal
autolimitant, negrav.
n legtur cu acest fapt, de regul, este suficient:
respectarea recomandrilor dietetice;
terapia de rehidratare;
administrarea preparatelor antidiareice (n caz de
necesitate).

Tratamentul diareei acute (2)


Recomandrile dietetice
Abinere complet de la mncare nu este recomandat.
Se recomand alimentaia fracionat.
Se exclude produsele care intensific procesele de
fermentaie, care stimuleaz peristaltica intestinal i
secreia gastric, pancreatic etc.: lactoza (lapte), cofein,
fructoz, sorbitol, alcool, piper, alimente flatulente,
afumate, marinate, murate.
La substanele care diminueaz peristaltismul se refer:
produsele bogate n tanina (ceaiul concetrat, cacao),
substanele mucilaginoase (supe, terciuri, jeleuri etc.)

Tratamentul diareei acute (3)


Terapia de rehidratare

Forma uoar
Administrarea suplimentar a
lichidului, ce conine glucoz i
electrolii (ceai, ap mineral,
sucuri etc.)
Soluie de rehidratare: un pahar
de suc de portocale (conine 1,5
g KCl), linguri de sare de
buctrie (3,5 g NaCl), 1 linguri
bicarbonat de sodiu (2,5 g) i ap
fiart pn la volumul total 1 litru.

Forma medie
Soluii speciale de rehidratare cu
un coninut electrolitic,
recomandat de OMS (4 g NaCl,
2 g KCl, 2 g bicarbonat de Na i
20 g glucoz pe 1000 ml de
ap): rehidron, gastrolit etc.
Volumul total al lichidului
administrat pe cale oral trebuie
s fie nu mai puin de 2-3 litri/zi.

Forma grav
Introducere parenteral a soluiilor electrolitice (disol, trisol,
chlosol etc.).

Tratamentul diareei acute (4)


Medicamente antidiareice
Medicamente ce micoreaz tonusul i
peristaltismul intestinal
Loperamid (imodium, lopedium)

Doza iniial - 4 mg (2 capsule) cu administrarea ulterioar a unei capsule dup


fiecare scaun lichid.

Doza nictimeral maximal pentru aduli 16 mg (8 capsule).

Dac scaunul este normal sau lipsete timp de 12 ore, tratamentul se anuleaz.

Dac diareea continu timp de 2-3 zile, administrarea ulterioar a loperamidei se


sisteaz.

Loperamidul este contraindicat n tratamentul diareei acute, care evolueaz


cu febr nalt, intoxicaie exprimat, emisie de snge cu scaunul,
deoarece se ncetinete eliberarea organismului de agentul cauzal.

Tratamentul diareei acute (5)


Medicamente antidiareice
Medicamente cu aciune predominant
absorbant i mucilaginoas
Diosmectit

(Smecta) - silicat de aluminiu i de magneziu natural

se indic cte 3g (1 pacheel) 3 ori/zi cu 15-20 minute nainte de mas n form de


suspensie, dezolvnd coninutul n 50 ml ap.

Attapulggite

(neointestopan) - amestec natural al hidrailor silicatului de


magneziu i de aluminiu

nu se absoarbe n tractul gastrointestinal;


absorb o cantitate de ap ce depete de 8 ori masa substane;
se indic adulilor cte 4 tablete (fiecare cte 0,63g) dup primul episod de scaun
lichid i apoi cte 2 tablete dup fiecare act de defecare, maximal pn la 14 tablete
pe zi; durata administrrii preparatului nu trebuie s depeasc 2 zile.

Carbonat

de calciu, crbune activat

aciune antidiareic apare peste 2-5 zile.

Tratamentul diareei acute (6)


Tratamentul antibacterian
Actualmente

este revizuit esenial raionalitatea i durata


tratamentului etiologic n diareea infecioas acut.

Tratamentul

antibacterian nu este totdeauna necesar (lund


n consideraie caracterul autolimitant al evoluiei bolii) i/sau
nu este eficace n diareea acut infecioas.

Preparatele

antibacteriene, dereglnd microecologia


intestinului, pot provoca diaree.

Tratamentul diareei acute (9)


Tratamentul antibacterian

n cazul evoluiei moderate i grave a diareei acute, preparatele


antibacteriene pot fi indicate timp de 3-5 zile.

Rifaximin poate fi recomandat ca medicament de prima elecie pentru


tratamentul diareei acute, inclusiv a diareei cltorilor.

Preparate de alternativ n aceste cazuri sunt chinolonele


(ciprofloxacina 500mg 2ori/zi, norfloxacina 400mg 2 ori/zi, pefloxacina,
ofloxacina) i cotrimoxazolul (960mg 2 ori/zi).

Administrarea macrolidelor, tetraciclinelor i preparatelor de penicilina nu


se recomand din cauza rezistenei bacteriilor (tulpini patogene de E.
coli .a.) la aceste antibiotice

Tratamentul diareei acute (10)


Tratamentul antibacterian

Un efect benefic n diareea infecioas acut poate fi obinut la


administrarea antisepticului intestinal nifuroxazid. Medicamentul se
indic cte 200 mg 4ori/zi, 5-7 zile

Preparate de bismut: bismut subnitric (denol) i bismut subsalicilat au o


dubl aciune: antisecretoare i antimicrobian, inhibnd creterea unui
mare numr de germeni: E.coli, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter,
Bacteroides, dar i replicarea virusurilor enterotropi. Posologie: 1-2 g/zi,
timp de cinci zile.

Diarea cronic

Spre deosebire de diareea acut, n forma


cronic este necesar investigarea detaliat i
diagnosticul diferenial, cu scopul determinrii
formei nozologice a bolii

Algoritm de diagnostic n diaree cronic


De exclus:
Factori exogeni: medicamente, sub. toxice, alcool etc.
Operaii anterioare la TGI, chimio- i radioterapia
Invazii cu helmini i parazii

Leucocite n scaun, scaunul la snge ocult, RRS, irigoscopia (colonoscopia)

Patologie
BII: CUN, BC

Norm

Forma. maligne

Vol. N / ; steatoree abs

Vol. /

Volumul zilnic al scaunului, aprecierea steatoreei

; steatoree

Polifecalie >1l; steatoree abs

Sindr. colonului iritabil

S. de malabsorbie

Diaree secretorie

Diaree funcional

Insuficien pancreatic

Enterotoxine bacteriene i
virale

Enteropatii, enzimopatii
SISC

Tumori productoare de
hormoni etc.

Diagnostic i diagnostic
diferenial n diareea cronic (1)

Date anamnestice
Specificul sindromului coprologic: volumul i consistena scaunului,
frecvena i timpul actelor de defecare, proba cu foame.
Investigarea coprologic este obligatorie n sindromul diareei cronice:
Prezena n materiile fecale a leucocitelor, a sngelui denot geneza inflamatorie
sau infecioas a bolii, mai rar o formaiune malign.
Prezena steatoreei relev diareea cronic cu sindrom de malabsorbie .
Scaunul abundent apos (mai mult de 1 l) cu osmolaritate redus i proba cu foame
negativ sgereaz o diaree secretorie (medicamente laxative; aciunea
substanelor toxice; compui fosfororganici; arseniu; tumori ce produc hormoni
etc.).

Lipsa semnelor de inflamaie i a steatoreei, cu un coninut normal al


materiilor fecale este specific pentru diareea funcional n sindromul
colonului iritabil.

Diagnostic i diagnostic diferenial n


diareea cronic (2)

Investigarea parazitologic a scaunului (la protozoare, parazii, ou de


helmini) trebuie efectuat de 2-3 ori, deoarece eliminarea paraziilor i a
oulor lor poate fi intermitent.

Un ir de infecii bacteriene intestinale pot avea evoluie trenant i cronic, de


aceea, n cazul diareei cu semne de inflamaie mai mult de 3 sptmni, e
necesar investigarea bacteriologic a scaunului pentru depistarea tulpinelor
enteropatogene de E. coli, a diferitor tipuri de Camplylobacter, Yersinia
enterocolitica, Shigella etc.

Cercetri serologice i/sau bacteriologice ale sngelui, coninutului duodenal


sunt recomandate n diareea cronic cu semne generale inportante.

Diagnostic i diagnostic diferenial n


diareea cronic (3)
Metode imagisticee de diagnostic

Examenul radiologic

Tomografia computerizat, inclusiv tomografia prin rezonana


magnetic nuclear (enteroCT i entroMRI)

Endoscopia, inclusiv cu videoenterocapsula

Examenul radiologic cu
dublu contrast n
enterita cronic

Tomografia computerizat
a intestinului subire
(ngroarea difuz a peretelui
intestinului subire, ascita)

Capsula video pentru


enteroendoscopie

PRINCIPIILE DE TRATAMENT AL DIAREEI CRONICE


Managementul bolnavului cu sindromul diareei cronice const n
stabilirea formei nozologice a bolii i n administrarea unui tratament
etiopatogenetic adecvat
Patologia intestinal infecioas

Terapie antibacterian corespunztoare

Preparatele acidului 5-aminosalicilic


Corticosteroizi

Diet aglutenic

Tratament chirurgical
Chimio-, radioterapia

boala Whipple
tuberculoza intestinal
colita pseudomemranoas

Patologia inflamatorie nespecific

colita ulceroas nespecific


boala Crohn

Enteropatia glutenic
Tumorile maligne

Insufuciena pancreatic

Enzime pancreatice (creon, pancreatin,


mezim-forte) n doze adecvate

Sindromul colonului iritabil

Analgetice, spasmolitice
Anxiolitice, antidepresante

SINDROM DE
MALABSORBIE

SINDROMUL DE MALABSORBIE
simptomocomplex de manifestri clinice i paraclinice,
cauzat de tulburri de utilizare digestiv a produselor
alimentare

Termenul de sindrom
de malabsorbie a fost
propus n 1953, ns
pn n prezent n
diverse surse de
specialitate nu se d o
interpretare unic a lui
i nu se delimiteaz
strict de sindroamele
de maldigestie,
malnutriie .a.

de
m
o
r
Sind utriie
n
mal

i
rb
o
bs
a
e

l
na
i
lum
a
r
nt

ri d

r
i
lbu
u
e
i
t
T
s
ie
ige
b
d
r
o
e
bs
id
r
a

r
de
i
lbu
r
u
T
ur
b
l
Tu

de
m ie
o
r
d
rb
Sin abso
l
a
Si
m
n
Sindro
malas m de
imilea
ie

ins dro
m
u
nu ficie de
trit n
iv

Asimilarea nutrienilor

Proces de asimilare a nutrienilor include :

Faza de digestie luminal hidrolizarea nutrienilor sub aciunea


enzimelor digestive - hidroliza polimerilor pn la oligo- i monomeri;
Faza de absorbie parietal simplificarea ulterioar pe membrana
enterocitelor;
Faza de transport transportul nutrienilor
prin sis. venos sau limfatic

Faz

Faz

al
n
i
lu m

tal
e
i
r
pa

Suc gastric
Enzime
pancreatice

Saliv
Bil

de

z
Fa
ort
p
s
tran

SINDROMUL DE MALABSORBIE
simptomocomplex de manifestri clinice i paraclinice,
cauzat de tulburri de utilizare digestiv a produselor
alimentare
i
rb
o
bs
a
e

l
na
i
lum
a
r
nt

ri d

r
i
lbu
u
e
i
t
T
s
ie
ige
b
d
r
o
e
bs
id
r
a

r
de
i
lbu
r
u
T
ur
b
l
Tu

Sindrom de
maldigestie

de
m
o
r
Sind utriie
n
mal

de
m ie
o
r
d
rb
Sin abso
l
a
Si
m
n
Sindro
malas m de
imilea
ie

ins dro
m
u
nu ficie de
trit n
iv

Absorbia intestinal
stomac

bil

Ca
Mg
Fe

enzime
pancreatice

glucoza

vitamina A
vitamina D

xiloza

vitamine
hidrosolubil
e

tiamina
riboflavina
piridoxina
acid folic
acid ascorbic

vitamine
liposolubile

proteine
lipide

vitamina B12
acizi biliari

colon

Booth C.C., 1968

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin insuficiena digestiei intraluminale
o

Asociat cu patologia stomacului


Rezecie gastric
o Aclorhidrie
o Sindrom Zollinger-Ellison
o

Asociat cu insuficiena exocrin a


pancreasului
Pancreatit cronic
o Tumori pancreatice
o Rezecia pancreasului etc.
o

Asociat cu patologia hepatic i biliar


Afectri parenchimatoase grave a ficatului
o Colestaz intra-i extrahepatic
o

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin insuficiena digestiei intraluminale
o

Asociat cu patologia intestinului subire


o
o
o
o
o

SISC
Caren dizaharidazic primar i
secundar
Deficitul congenital al enterochinazei
Rezecia intestinului sau operaii by-pass
Tranzit rapid

Alte condiii
o

Aciunea medicamentelor (precipitarea sau


sechestrarea srurilor biliare sub aciunea
neomicinei, colesteraminei, etc.)

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin tulburri de absorbie
o

Asociat cu reducerea semnificativ a


suprafeei de absorbie
rezecia intestinului subire
o operaii by-pass
o fistule ale intestinului subire
o

Asociat cu afeciuni ale intestinului subire


Enteropatie glutenic
o Boala Crohn
o Enteropatii infecioase (boala Whipple,
tuberculoza intestinal, sprue tropical)
o Enteropatii parazitare (lamblioz,
strongiloidoz .a.) etc.
o

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin tulburri de absorbie i de transport
o
o

Obstacol n drenajul limfatic al intestinului (limfadenopatii infecioase i neoplastice,


limfangiectazie .a.)
Malabsorbie ereditar selectiv
o
o
o
o

o
o

Boala Hartnup (tulburarea transportului aminoacizilor neutri)


Malabsorbia triptofanului (boala scutecelor albastre colorare cu indigotin), malabsorbia metioninei,
cistinuria etc.
Abetalipoproteinemia, hipolipoproteinemia familial
Clorhidroreea congenital, malabsorbia zincului, cuprului etc.

Malabsorbie congenital global


Mastocitoz sistemic

Sindrom de malabsorbie n afeciuni extradigestive


oBoli cardio-vasculare generatoare de staz sau de ischemie n
bazinul vaselor mezenterice
oColagenoze (sclerodermie, lupus eritematos .a.)
oEnteropatie asociat cu HIV

CLASIFICAREA SINDROMULUI DE MALABSORBIE


DUP GRADUL DE SEVERITATE
Grad uor
Sindrom astenic
o Deficit al nutrienilor,
microelementelor, vitaminelor
etc., apreciat numai la
investigaiile de laborator
o Pierderea n greutate uoar
o

Grad mediu
Sindrom astenic manifest
o Deficit al nutrienilor,
microelementelor, vitaminelor
etc., manifestat clinic
o Reducerea moderat a masei
corporale (< 15%)
o

Grad sever
Sindrom astenic, sindrom
depresiv i alte tulburri
psiho-emoionale
o Simptomatic clinic
manifest a
hipoproteinemiei,
dezechilibrului
microelementelor, a
hipovitaminozei,
dishormonozelor .a.
o Deficit ponderal (pn la
30% i mai mult, caexie)
o

TABLOU CLINIC

Manifestrile intestinale
o
o

Diareea cronic, mai frecvent de tip osmotic


Steatoreea
Diareea nu este simptom obligatoriu (de exemplu, dereglarea
absorbiei, n particular a vitaminei B12 n ileita terminal
(boala Crohn); malabsorbiile selective ereditare, enteropatia
glutenic a adulilor etc.).
Simptomele dispeptice nespecifice: lipsa poftei de mncare,
pn la anorexie sau invers apetit crescut; grea, mai rar vom,
meteorism, garguiment intestinal
Disconfortul sau durerile abdominale reprezint manifestrile
bolii de baz i pot avea caracter variat

TABLOUL CLINIC

Manifestrile extraintestinale
o
o

Deficitul ponderal (96%)


Carena vitaminelor :
o
o
o
o
o
o
o

xeroftalmie, hiperkeratoz (carena vitaminei A),


cheilit (carena riboflavinei),
glosit (carena vitaminei B12),
hemoragii subcutanate (carena vitaminei K),
osalgii i miopatii, osteoporoz (carena vitaminei D),
dermatit (carena acidului nicotinic),
neuropatie i tulburri neurologice (carena vitaminelor B1, B6, E).

Manifestrile hematologice :
o
o

anemie feripriv (microcitar), macrocitar sau polimorf


trombocitoz cu trombocite gigante (enteropatia glutenic)

TABLOU CLINIC

Manifestrile extraintestinale

Tulburrile hidrominerale
o
o
o
o
o
o

parestezie, spasmofilie i tetanie (deficit de calciu i magneziu)


slbiciune muscular (deficit de kaliu i magneziu)
erupii cutanate, anemie i leucopenie (deficit de zinc i cupru)
anemie hipocrom (deficit de fier)
tahicardie i hipotonie arterial (deficit de natriu)
mialgii, dereglarea ritmului cardiac, adesea extrasistolii (deficit de kaliu).

Hipoproteinemia - edeme periferice, acumularea lichidului n cavitatea


abdominal i pleural

Dereglrile hormonale: dis- i amenoree, impoten, insuficien


suprarenal, tulburri de cretere i de dezvoltare la copii (nanism,
infantilism).

SPECTRUL EXPLORRILOR MORFOFUNCIONALE


N SINDROMUL DE MALABSORBIE
o

o
o
o
o
o
o

Explorri funcionale ale organelor TGI


o explorarea funciei secretorii gastrice
o explorarea funciei exocrine a pancreasului
o explorarea funciei sistemului hepatobiliar
o explorarea funciei digestive i absorbtive a intestinului subire
Explorri bacteriologice, virusologice, parazitologice
Explorri endoscopice ale TGI
Examen morfologic al mucoasei intestinale
Examen radiologic al TGI
Explorarea motilitii TGI
Examen de laborator
o static (protein general, albumin, electrolii, vitamine, indice de protrombin
etc. n serul sangvin)
o teste de ncrcare (cu D-xiloz, testul respirator cu lactoz etc.)
o explorri imunologice (imunitatea celular i umoral, prezena anticorpilor
specifici i a autoanticorpilor etc.)
Explorri genetice

EXPLORRILE INSUFICIENEI FUNCIEI


DE DIGESTIE I DE ABSORBIE

I. Explorarea utilizrii grsimilor


examenul coprologic (grsimi neutre, acizi grai)
o determinarea cantitativ a steatoreei (determinarea cantitii de grsimi n
materiile fecale, colectate timp de 24 ore sau 3 zile; patologic se
consider steatoreea zilnic mai mare de 5-7 g grsimi n dieta obinuit)
o teste cu utilizarea lipidelor marcate cu izotop (I131-acid oleic i I131-glicerinotrioleat) . a.*
o

II. Explorarea utilizrii glucidelor


examenul coprologic (pH<5, prezena amidonului extracelular)
o testul cu D-xiloz (fiziologic dup administrarea per oral a 25g de Dxiloz, timp de 5 ore cu urina se elimin 5g de substan; eliminarea a
mai puin de 20% din D-xiloza administrat denot prezena dereglrilor de
absorbie a glucidelor)
o testul de ncrcare cu lactoz (permite relevarea deficitului de lactaz)
o teste respiratorii cu 14C-D-xiloz . a.*
o

EXPLORRILE INSUFICIENEI FUNCIEI


DE DIGESTIE I DE ABSORBIE

III. Explorarea utilizrii proteinelor


o
o

IY. Explorarea absorbiei vitaminelor


o

examenul coprologic (o cantitate mare de fibre musculare)


determinarea azotului n materiile fecale (n norm, la utilizarea a 100120g proteine/24 ore, cu fecalele se elimin <2,5g/24 ore; valoarea
informativ a testului este relativ din cauza diferenierii complicate a
aportului exogen de azot)
explorri statice a nivelului vitaminelor n serul sangvin (B12, acid folic,
acid ascorbic etc.)
teste dinamice cu ncrcare cu vitamine, inclusiv cu radioizotopi marcai
(de exemplu B12, marcat cu Co58)

Y. Explorarea absorbiei acizilor biliari


o
o

teste de ncrcare cu utilizarea acizilor biliari


metoda cromatografiei lichide-gazoase*

Tratament

Obiectivul terapeutic principal n sindromul de


malabsorbie const n tratamentul adecvat
etiopatogenetic al bolii de baz, consecina creia
este sindromul de malabsorbie.

Concomitent se aplic msuri pentru corecia


tulburrilor hidro-electrolitice, a metabolismului
lipidic, glucidic, proteic, vitaminic etc.
Tratamentul sindromului de malabsorbie poate fi
arbitrar divizat n etiologic, patogenetic i
simptomatic.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL BOLILOR


ASOCIATE SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Maladie

Tratament

Enterite specifice, boala Whipple

Tratament antibacterian

Sindrom de contaminare a
intestinului subire

Tratament antibacterian
Restabilirea eubiozei intestinului subire
(pre- i probiotice)

Enteropatii parazitare

Remedii antiparazitare

Enteropatie glutenic

Diet aglutenic

Insuficien dizaharidazic

Excluderea dizaharidelor

Enteropatii alergice

Excluderea alergenului

TRATAMENTUL PATOGENETIC AL BOLILOR


ASOCIATE CU SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Boal sau stare, ce provoac
sindrom de malabsorbie

Sindrom de maldigestie
Boli
inflamatorii
nespecifice

accelerat

Fermeni pancreatici (Creon 10000 , 25000)

intestinale Tratament antiinflamator:


preparate ale acidului sulfasalicilic i 5aminosalicilic (sulfasalazin, mesalazin)
corticosteroizi (prednisolon, budesonid)
tratament imunosupresiv (azatioprin,6mercaptopurin)

Boli
intestinale
cu
morfologic inflamator:
colit de iradiere
diverticulit
Enteropatie glutenic
Tranzit
subire

Tratament

pe

substrat Tratament antiinflamator:


preparate ale acidului sulfasalicilic i 5aminosalicilic (sulfasalazin mesalazin)
Corticosteroizi i/sau tratament imunosupresiv (n
caz de neeficien a dietei aglutenice)
intestinul Preparate antidiareice (loperamid)

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
N SINDROMUL DE MALABSORBIE
Simptome sau stri

Sindrom dolor

Tratament

Spasmolitice selective i neselective (mebeverina etc.)


Analgetice (analgin, baralgin etc.)

Meteorism
Simeticon (espumizan, metsil)
Rezisten redus a mucoasei, Preparate de bismut (carbonat, subnitrat sau subsalicilat
secreie diminuat a mucusului de bismut)
protectiv
Sruri de aluminiu (almagel, fosfalugel)
Carbonat de calciu
Diaree
Tulburri psiho-emoionale

Preparate antidiareice (loperamida)


Preparate antidepresive (amitriptilina,
venlafaxin etc.)
Anxiolitice

Tulburri endocrine
Tratament hormonal de substituire
Msuri pentru corecia tulburrilor hidro-electrolitice,
a metabolismului lipidic, glucidic, proteic i vitaminic)

mianserina,

ENTEROPATIA
GLUTENIC

ENTEROPATIA GLUTENIC

Enteropatia glutenic (celiakia, sprue


netropical) - o boal genetic determinat,
ce se caracterizeaz prin atrofie
hiperregeneratorie a mucoasei intestinului
subire ca rspuns la gluten (proteina unor
graminee: gru, orz, ovz, secar) i se
manifest prin sindrom de malabsorbie
de diferit grad

EPIDEMIOLOGIE

Pn la introducerea metodelor imunologice


specifice de diagnostic rspndirea enteropatiei
glutenice se considera a fi rar (1:3000 1:6500
n rile europene), cu o frecven mai mare n
Suedia i Irlanda i minimal n Asia de SudVest i Africa.
Ulterior n diferite ri, au fost efectuate studii
diagnostice serologice n populaie care au
demonstrat c rspndirea enteropatiei
glutenice este de 10 ori mai mare i poate atinge
1:100 1:300.
Rspndirea maladiei printre rudele bolnavilor
cu celiakie constituie 1:10.

Concepia aisbergului n enteropatia glutenic


Predispoziie genetic

Evoluie
manifest

Semne
histologice
ale atrofiei
mucoasei

Evoluie subclinic

Evoluie latent
Persoane sntoase

Mucoas
intact

PATOGENIE

Enteropatia glutenic se refer la maladiile, a cror


etiologie este cunoscut. Factor declanator n
patogenia celiakiei este gliadina (fracia proteinei grului
a glutenului).
Celiakia este un caz clasic de afeciune genetic, legat
de genele complexului major de histocompatibilitate
(HLA-DQ2 sau HLA-DQ8) i de alte gene.
Dar enteropatia glutenic nu este compatibil cu o
ereditare simpl de tip mendelian, fiind vorba mai curnd
de o ereditate poligenic n cadrul unui model
multifactorial, n care se combin predispoziia genetic
i factorii ai mediului extern.
Printre gemenii monozigoi concordana constituie
aproximativ 70%, la persoanele HLA-identice 30%.

IMUNOPATOLOGIA CELIAKIEI
Gliadina
IgG

IgM

IL
TH2
B
TH0

Transglutaminaza

Plasmocit

IgA
CAP

HLA-DQ2

TH1

HLA-DQ8
TNF-a

Fibroblast
CAP celule antigen prezentatoare;
TH0 T-limfocit helher 0;
B B-limfocit
IL - interleukine

Autoanticorpi

PATOGENIE

Cea mai argumentat este ipoteza patogeniei


imune.
Aciunea lezant a citokinelor i a anticorpilor
duce la reacia hiperregenerativ a criptelor, n
rezultat enterocitele mature sunt nlocuite cu
celule imature, slab difereniate, cu activitate
funcional incomplet.
Moartea enterocitelor i substituirea lor cu celule
imature duce la reducerea suprafeei funcionale
a intestinului subire, la dereglarea absorbiei i
a digestiei membranare, care, la rndul su,
duce la sindrom de malabsorbie cu diferit grad
de manifestare.

TABLOU CLINIC

Simptoame intestinale

Diaree cu polifecalie, steatoree


Dureri abdominale spastice
Balonare

Sindrom de malabsorbie

reducerea masei corpului


ntrzierea creterii i a
dezvoltrii
carena vitaminic
atrofia muscular
hipotonia i alte manifestri
anemie feripriv
diatez hemoragic
insuficien endocrin etc.

Tabloul clinic al bolii la


aduli este puin exprimat i
se poate limita numai la
manifestri extraintestinale
Deficitul masei corporale
Anemie feripriv
Edeme
Osteoporoz
Dereglri endocrine

EVOLUIA NATURAL

Sunt caracteristice perioade de remisiune


spontan i de recderi.
Formele clinice manifeste netratate evolueaz
spre instalarea unui sindrom de malabsorbie
sever, ce poate duce la sfritul letal.
Pe fundalul unei diete aglutenice stricte se atest
o evoluie regresiv pn la restabilirea mucoasei
funcional normale (n special n copilrie).
ns la 5-10% dintre bolnavi dieta aglutenic
strict nu contribuie ameliorarea strii, probabil
din cauza apariiei complicaiilor bolii:
Tumori

maligne
Jejuno-ileita ulceroas etc.

DIAGNOSTIC
poate fi confirmat prin prezena a 2 criterii majore:
modificrile histologice caracteristice n
bioptatele mucoasei intestinului subire sau ale
regiunii postbulbare a duodenului la bolnavii
netratai (atrofia mucoasei de tip
hiperregenerator);
ameliorare clinic i histologic cu tendin de
restabilire a structurii normale a mucoasei pe
fundalul unei diete aglutenice stricte (ameliorare
clinic timp de cteva sptmni, ameliorare
histologic 6-12 luni);
markeri imunologici.

Anticorpii n enteropatia glutenic

Anticorpii antigliadinici (AAG) sunt specifici pentru aceast

boal. n aspiratul intestinului subire se atest AAG clasa IgM, IgA i IgG.
AAG serici se refer la clasa IgA i IgG. AAG IgG au sensibilitate nalt,
dar o specificitate redus, iar AAG IgA au specificitate mare, dar
sensibilitate redus. n caz de respectare ndelungat a dietei aglutenice
cantitatea AAG se reduce pn la o dispariie complet.
AAG, ns, se depisteaz nu la toi bolnavii cu celiakie netratat. Astfel
determinarea AAG nu este un test diagnostic sigur i se aplic n
cercetrile screening pentru depistarea primar a bolnavilor cu celiakie i
pentru controlul tratamentului (respectarea dietei aglutenice).
Mai specifici sunt anticorpii la proteinele mucoasei intestinului subire

anticorpii

antiendomisiali (AEM),
anticorpii antireticulinici (AAR)
anticorpii la transglutaminaza tisular.
Nivelul lor coreleaz cu gradul afectrii mucoasei i se reduce pe msura
restabilirii membranei mucoase normale pe fundalul dietei aglutenice.
AEM i AAR nu se atest n cazul altor afeciuni, specificitatea lor constituie
95-100%.

TRATAMENT

Msura terapeutic fundamental n EG o reprezint


respectarea strict a dietei aglutenice pe toat durata
vieii pacientului.

Se recomand excluderea total a alimentelor cu coninut de gluten


(gru, secar, orz) i limitarea produselor ce conin ovz. Se acord o
atenie deosebit preparatelor cu un coninut minimal al glutenului: crnai,
mezeluri, diferite conserve n sos, tocturi de carne, supe, creme etc., care
pot conine fain.

Tratamentul medicamentos al EG are o valoare secundar

Se permite orez, hric, soia, porumb, cartof.


pentru compensarea insuficienei n sindromul de malabsorbie
(preparate de fier, acid folic, kaliu, calciu, vitamine etc.).
preparate de fermeni pancreatici n caz de steatoree
preparate antidiareice simptomatice

Prednisolon (30-60 mg/zi, cu micorarea treptat a dozei,


timp de 6-8 sptmni) n caz de forma refractar a bolii.