Gastroenterocolita acut

Conf. Univ. Dr. Cristina Maria Mihai

2016

Date generale

1.
2.

Membrana celular separ apa n 2 sectoare:

Sectorul intracelular (40% din greutatea corporal).
Sectorul extracelular ( 20% din greutatea corporal).
Diareea este definit ca o tulburare a procesului de digestie i
absorbie a apei i electroliilor, nsoit de o accelerare a tranzitului
intestinal.

Definiie

Gastroenterocolita acut (AGE): afeciune diareic cu

debut brusc, cu sau fr alte simptome, precum:
- Greuri,
- Vrsturi,
- Febr sau
- Dureri abdominale.

Diareea: eliminarea de scaune lichide, incomplet formate

( 3 sau mai multe scaune lichide pe zi )

Frecven

Sindromul diareic, n patologia sugarului este frecvent intalnit, fiind dependent

de: vrst, sezon, stare de nutriie, condiii de ngrijire.

Frecvena mare n perioada de sugar este explicat de particularitile morfofuncionale ale tubului digestiv i a structurilor anexe: funcie motorie imatur,
flor intestinal incomplet dezvoltat, incidena mare a infeciilor, etc.

Importana acestui sindrom, n patologia infantil, este determinat de posibilele

tulburri nutriionale pe care le poate declana.

Etiologie

AGE este o cauz frecvent de mortalitate i morbiditate, la

nivel mondial.

70-85% din AGE sunt produse de virui.

Etiologie
1.

Virusurile sunt responsabile de un procent ridicat al cazurilor de pacien i, de toate

vrstele, afectai de gastroenterit.:
Rotavirus grup A responsabil de 25-65% din cazurile de gastroenterocolit aparut la
sugari, la nivel mondial.
Calicivirus: Studiile sero-epidemiologice evideniaz faptul c anticorpii
calcivirusului sunt prezeni la 50-90% din copiii cu vrsta sub 2 ani.
Infecia cu Astrovirus este atribuit unui procent de 2-9 % dintre cazurile de AGE
aprut la sugari, la nivel mondial.
2-3 % din cazuri sunt atribuite anumitor adenovirusuri enterice.

Gastroenterocolita viral variaz de la o form autolimitat

( afeciune diareic cu scaune apose, cu evoluie sub o sptmn ), cu simptome, precum:
greuri, vrsturi, anorexie, indispoziie, pn la forme complexe, ce prezint
deshidratare sever, fiind necesar spitalizarea.

Etiologie
2. Ageni bacterieni- cei mai comuni sunt:
Salmonella,
Shigella, E. coli,
Campylobacter,
Yersinia
Clostridium difficile (iatrogenic)

3. Ageni parazitari (e.x. Giardia) produce mai puin de 10 % dintre cazuri

Fiziopatologia AGE

Intestinul subire reprezint suprafaa de absorbie primar.

Colonul absoarbe ulterior restul lichidului, fcndu-se transformarea dintr-un
bol felcal, relativ lichid, ntr-un bol fecal compact la nivelul recto-sigmoidului.

Afectarea intestinului subire determin apariia unei cre teri a cantit ii de

lichid, prin urmare determin apariia diareei, cu o cre tere concomitent a
pierderilor de electrolii i nutrieni.

Mecanismul producerii diareei

Ingestia microorganismului

Colonizarea intestinului
Elaborarea de citotoxin

Invazia mucoasei
Multiplicarea la nivelul mucoasei

Inflamaie acuta: Kinine

Metabolii de acid arahidonic

Diaree

.Mecanisme
Cele 2 mari mecanisme care stau la baza AGE sunt :

Afectarea marginilor vilozitare ale intestinului determin malabsorb ie i

conduce la apariia diareei osmotice.

Eliberarea unor toxine legate de receptorii enterocitelor i a ionilor de clor

n lumenul intestinal determin apariia diareei secretorii.

Mecanisme

Mecanismele apariiei diareei bacteriene:

1. Producerea de enterotoxine,
2. Producerea de citotoxine,
3. Aderene,
4.

Invazie mucoas.

1. Mecanismul enterotoxic

Microorganismele pot produce toxine, care s faciliteze infec ia.

Enterotoxinele produse de bacterii (enterotoxigene E. Coli, Vibrio Cholerae),

acioneaz direct asupra mecanismelor secretorii i produc diaree apoas.

2. Mecanismul citotoxic

Citotoxinele produse de alte bacterii (Shigella dysenteriae,

Clostridium difficile, enterohemorrhagic E coli) determin
distrugerea mucoasei, conducnd la apariia unor scaune cu
snge i cu celule inflamatorii.

Rezultat: descreterea abilitilor de absorbie.

3. Invazie

Invazia enterocitelor este o metod prin care

Shigella ,Campylobacter i organismele enteroinvazive
( E. Coli ) produc distrugere i diaree inflamatorie.

Salmonella i Yersinia produc invazie celular, dar nu

i moarte celular.

Aceste

bacterii ajung n fluxul sangvin, prin traversarea

laminei proprii i produc febr enteric, precum i febr
tifoid.

4. Aderen

Anumite microorganisme (V. Cholerae, E. Coli) produc

anumite proteine, cu rol de a facilita aderena la peretele
intestinal, determinnd distrugera florei normale i colonizarea
lumenului intestinal.

Alterarea florei intestinale saprofite poate determina apariia

unui vid biologic, care va fi apoi umplut de bacterii patogene.

Contaminarea cu Rotavirus

Rotavirusul se ataaz i ptrunde n enterocitele mature la

vrful vililor de la nivelul intestinului subire.

Aceste elemente determin modificri structurale ale mucoasei

intestinului subire , inclusiv scurtarea vililor i infiltrarea
laminei proprii cu celule mononucleare inflamatorii.

Replicarea celular a rotavirusului

Impactul infeciei cu rotavirus

Infecia

cu rotavirus determin maldigestia

carbohidrailor i acumularea acestora n lumenul
intestinal.

Concomitent

apare malabsorbia substanelor nutritive i

inhibarea reabsorbiei de ap, conducnd la constituirea
diareei

Manifestrile infeciei cu rotavirus

Epidemiologie
Extinderea

viral se produce de la o persoan la

alta prin transmitere fecal-oral, prin mncare sau
ap contaminate.

Anumite

virusuri, precum norovirusurile, se

rspndesc pe cale aerian.

Tulburrile acido-bazice asociate diareei

Cu ct vrsta copilului este mai mic, cu att dezechilibrele

acido-bazice sunt mai mari.

Principalele tulburri sunt regsite la nivelul electroliilor.

Electroliii sunt reprezentai de : acizi, baze i sruri.

Orice anomalie, la acest nivel, determin agravarea strii

pacientului, cu necesitatea corectrii precoce.

Variaii ale nivelului sodiului

HIPONATREMIA

Se caracterizeaz prin valori ale sodiului sub 130 mEq/L .

Exemplu: un copil cu diaree cruia i s-a oferit ap mbuteliat pentru

reechilibrarea pierderilor prin diaree. Apa liber pierdut este nlocuit, dar sodiul
i alte substane nu.

Valorile serice ale Na < 120 mEq/L pot determina apariia convulsiilor.

HIPERNATREMIA

n deshidratrile adevrate are loc contrac ia volumului plasmatic cu o discrepan

major prin pierderile mari de ap liber.

Examplu: un copil care pierde lichide prin diaree este reechilibrat prin supe hipertonice,
lapte fiert sau formule de lapte incorect diluate. Volumul este restabilit, dar apa liber
nu.

Hipernatremia poate determina afectarea grav a SNC.

n acest context apare diminuarea volumului cerebral.

Aceast situaie poate determina: hemoragie intracerebral, convulsii, com sau moarte.

Variaii ale nivelului de potasiu

Schimburile de postasiu ntre compartimentele intra i extracelular se produc

mult mai ncet dect schimburile de ap liber, ntre acelea i compartimente
Nivelul seric al postasiului nu reflect nivelul de potasiu intracelular.
Dei, deficitul de potasiu este caracteristic, atunci cnd apare deple ia de volum,
ecoul clinic nu este unul semnificativ.
Cu toate acestea, imposibilitatea de a corecta deficitul de potasiu n timpul
reechilibrrii determin apariia hipokaliemiei, cu impact clinic semnificativ.
Potasiu nu trebuie adugat n timpul administrrii de fluide, pn n momentul
n care nu se obin valori exacte ale substanelor din urin.

Hipovolemia la sugar

Un anumit grad de acidoz metabolic este specific, n special sugarilor.

Mecanismul const in pierderea de bicarbonat prin scaun.
Hipovolemia produce scderea perfuziei tisulare i creterea nivelului de acid
lactic.

Manifestari clinice

AGE viral prezint, n mod caracteristic, un prodrom scurt cu

febr uoar i vom, urmat de 1-4 zile de diaree apoas, fr
sngerri.

Forma viral de gastroenterocolit este autolimitat, n

majoritatea cazurilor.

Examinare fizic
Gradul de deshidratare:
3-6% uoar;
6-9% moderat;
>10% sever

Se monitorizeaz greutatea corporal, temperatura, pulsul,

frecvena respiratorie i tensiunea arterial.

Examinare fizic

Ideal, stabilirea gradului de

deshidratare, se face prin
msurarea pierderilor n
greutate.

Dac nu este disponibil o

greutate anterioar, semnele
clinice i simptomele pot fi
utilizate pentru determinarea
gradului de deshidratare.

Pliu cutanat cu consisten de coc

Ochi nfundai n orbite

Simptome n funcie de gradul deshidratrii

SIMPTOME

DESHIDRATARE
< 3%

DESHIDRATARE
3-9%

DESHIDRATARE
>9%

STATUS MENTAL

Alert

Normal/oboseal/iritabilita
te

Apatic/letargic/alterarea
strii de contien

SETE

Consum normal sau chiar

refuz lichidele oral

Sete intens

Incapabil de a consuma
lichide

AV

Normal

Normal

PULS

Normal

Normal

RESPIRAIE

Normal

Normal sau polipnee

Profund i mai rar

OCHI

Normali

Uor nfundai

nfundai n orbite

LACRIMI

Prezente

Sczute n cantitate

Absente

BUZE I LIMB

Umed

Uscat

Foarte uscat

PLIU CUTANAT

Normal

La limit (revine la normal

sub 2 sec)

Lene ( revine la normal n

peste 2 sec)

RECOLORARE
CAPILAR

Normal

Uor crescut

Crescut

EXTREMITI

Calde

Reci

Reci, marmorate, cianotice

URIN ELIMINAT

Volum normal

Volum diminuat

Oligurie

crescut
crescut

Tahicardie sau bradicardie

n cazurile severe
Puls filiform, greu
perceptibil

Examinare fizic

Temperatura poate fi uor crescut. Febra cu valori crescute sugereaz o infecie

bacterian.
Tahicardia i hipotensiunea sugereaz o deshidratare sever.

Gradul pierderilor n greutate poate fi corelat att cu deshidratarea, ct i cu

durata diareei.

Pielea i membranele mucoase ar trebui examinate cu mare grij. Gura uscat,

absena lacrimilor, tegumente uscate i perturbarea reumplerii capilare sunt
semne de deshidratare.

Statusul mental al sugarilor poate fi afectat prin modificri ale presiunii arteriale
sau prin perturbri ale circulaiei cerebrale.

Date de laborator

n cazurile de AGE viral cu trsturi clinice caracteristice testele

de laborator nu sunt necesare.

Dac se suspecteaz infecie bacterian sau cu protozoare se

impune examenul scaunului pentru decelarea sngerrilor
oculte,stabilirea numrului de leucocite, examenul microscopic
pentru parazii, decelarea toxinei Clostridium difficile, decelarea
Giardia lambia prin studiul imunologic al enzimelor i culturi
bacteriene, pot fi indicate.

Investigarea pacienilor cu febr sczut, greuri, vrsturi, dureri

abdominale i deshidratare extrem se face prin dozarea: nivelului
seric de electrolii, a ureei, creatininei i prin imagistic medical
( evaluarea abdomenului )

Diagnosticarea infeciei cu Rotavirus

Dozarea antigenului rapid din scaun ( peste 98% sensibilitate i

specificitate ) este utilizat n diagnosticarea infeciei cu
rotavirus.

Anticorpii anti-rotavirus ( Imunoglobulina A , Imunoglobulina

M ) sunt excretai n scaun, ncepnd cu prima zi de boal.

Testarea anticorpilor i poate decela pn la 10 zile de la primoinfecie i un timp mai ndelungat n caz de reinfecie.

Managementul clinic n spital

Indicat copiilor dac:
Familia

nu poate acorda asisten adecvat la domiciliu.

Agravarea

diareei sau a deshidratrii n ciuda reechilibrrii adevate.

Deshidratare
Preocupri
Vrst

sever(>9% din greutatea corporal)

sociale sau logistice.

mic, iritabilitate neobinuit sau somnolen.

Tratament

Tratamentul diareei cu rotavirus se bazeaz pe nlocuirea fluidelor i

electroliilor pierdui, prin estimarea direct a gradului de deshidratare.

Rehidratarea oral s-a dovedit a fi la fel de eficient ca i rehidratarea

intravenoas, n tratarea deshidratrilor uoare spre moderate. Metodele
abordate sunt administrarea per os sau prin sonda nasogastric.

Rehidratarea oral conine glucoz + electrolii.

Sunt multe soluii disponibile : Prolite, Humana Elektrolyt, Pedialyte

Protocol de rehidratare:
Uoar:
50 cc/kg/ ora of ORS timp de 4 ore**
Se ncepe cu 5cc timp de 1-2 min cu creterea volumelor n funcie de toleran
Moderat:
100cc/kg/ ora of ORS timp de 4 ore
La fel ca i n forma uoar, dar se recomand supraveghere ntr-un serviciu de
specialitate (ATI)
Sever:
20cc/kg de soluie izotonic IV timp de o or
Repetat la nevoie.
Contiunarea administrrii pn la normalizarea scaunelor.
** pierderile n curs pot fi nlocuite pn la o valoare de aproximativ 10 cc/kg,
pentru fiecare scaun.

Coninutul srurilor de rehidratare oral i a unor

buturi utilizate n scop de rehidratare
Carbohidrai
Gm/l

Sodiu
Mmol/l

Potsiu
Mmol/l

Clor
Mmol/l

Baze
Mmol/l

Osmolaritate
/mOsm/l

WHO(2002)

13,5

75

20

65

30

245

WHO(1975)

20

90

20

80

30

311

ESPGHAN

16

60

20

60

30

240

Enfalyte

30

50

25

45

34

200

Pedialyte

24

45

20

35

30

250

Rehydralyte

25

75

20

65

60

305

CeraLyte

40

50-90

20

30

220

Suc de fructe

120

0,4

44

45

N/A

730

Coca-Cola clasic

112

1,6

N/A

N/A

13,4

650

SOLUIE
SRO

Diet

Toi copii ar trebui alimentai conform nevoilor, pn la corectarea deshidratrii.

Repausul gastric este o metod neadecvat .Reluarea alimentaiei s-a dovedit a

reduce perioada de boal, a mbuntii rezultatelor nutri ionale i de a descre te
ansele de apariie a modificrii permeabilitii intestinale.

Formulele fr lactoz nu sunt ntotdeauna necesare. O metaanaliz a concluzionat

c cel puin 80% din copii pot tolera lactoza.

Alimentele din dieta BART ( banane, orez, mere, pine prjit) pot fi adugate, dar
nu ar trebui s nlocuiasc o alimentaie normal. Buturile pentru sugari i cele
acidulate nu sunt recomandate.

Tratament medicamentos

Antidiareicele (e.x. loperamid, opiates, bismuth subsalicylate)

nu sunt recomandate (beneficiile nu depesc riscurile).

n prezent, antiemeticele nu sunt recomandate n tratamentul

AGE.

Antibioticele sunt indicate n caz de diaree bacterian,

corespunztor culturilor.

Probioticele

Probioticele sunt microorganisme non-patologice vii, care

mbuntesc starea de sntate a organismului gazdei.

Probioticele ajut la mbuntirea balanei microflorei

intestinale.

Mecanismele includ suprimarea invaziei bacteriilor

patologice, mbuntirea funciei de barier intestinal i
efecte benefice asupra funciei imune.

Vaccinarea

Un nou vaccin este disponibil mpotriva gastroenterocolitei cu rotavirus.

Rotarix-ul este un vaccin monovalent, derivat din ua cea mai comun a
rotavirusului uman, care a fost atenuat.
Este administrat n doua doze orale, la distan de 1-2 luni
Rotarix-ul are efecte de protecie mpotriva infeciilor severe cu
rotavirus (85%)
Copiii vaccinai cu Rotarix au prezentat puine reacii adverse i nu au
necesitat spitalizare datorit manifestrilor gastrointestinale.
usa vaccinat din Rotarix se multiplic la nivelul intestinului, dup
prima doz.

Profilaxia
Cercetrile pentru realizarea unui vaccin mpotriva calcivirusului evolueaz rapid.
Igiena adecvat rmne prima metod de prevenie a AGE. Splarea minilor
pentru prevenirea transmiterii fecal-orale este msura cea mai indicat.

Prevenia

curenie.
La

include i o mai bun manevrare a mncrii i a utilizrii produselor de

nivelul comunitii msurile de igien sanitar, aprovizionarea cu ap curat,

programe de supraveghere pentru focarele de infecie sunt pai importani n
prevenirea apariiei acestei afeciuni.

ntrebri!?