Sunteți pe pagina 1din 16

CANCERUL DE PROSTATA

Etiopatogenie Patogenie Diagnosticul pozitiv


Anatomie patologica Diagnosticul diferen{ial al cancerului de prostata
Adenocarcinomul prostatic Metode clinice si paraclinice de stadializare a cancerului
Adenopatia neoplazica prostatic
Tratamentul cancerului de prostata
Metastazele cancerului prostatic
Tratamentul cancerului de prostata localizat
Clasificarea TNM a cancerului de prostate Tratamentul cancerului de prostata in faza local avan-
Manifestable clinice ale cancerului de sata
prostata Tratamentul cancerului de prostata in faza metastatica
Simptome T1-4, NO-3, M+.
Semne Formele clinice ale cancerului Tratamentul paleativ
prostatic Bibliografie

Neoplasmul de prostata reprezinta cea mai frec- forme: forma latenta, stationara si fara manifestari
venta afectiune maligna a barbatului, fiind secon- clinice, prezenta la aproximativ 30% din barbatii
data de cancerul pulmonar, statistica anului 1995 peste 50 de ani, si la 60-70% din barbatii peste 80
apreciind ca in lume s-au inregistrat aproximativ de ani, si forma clinic evidenta. Astfel se apreciaza
244 000 noi cazuri de cancer de prostata si 44 000 ca daca supravietuirea s-ar ridica la 140 de ani, toti
de decese. 95% din cancerele de prostata au fost barbatii ar face cancer de prostata.
diagnosticate la barbati intre 45 si 89 de ani, cu o Cercetari genetice recente au facut pasi impor-
medie de 72 de ani. Desi incidenta cancerului de tanti in explicarea etiopatogeniei cancerului prostatic.
prostata este mare, numai o parte din bolnavi ajung Astfel, cinetica celulara evidentiaza ca dezvoltarea
sa aiba expresie clinica, o mare parte fiind repre- cancerului de prostata depinde de balanta dintre
zentata de descoperiri necroptice. rata de proliferare celulara si cea de moarte celu-
Incidenta bolii este foarte mica la barbatul sub lara. De asemenea, 9% din toate cancerele de
40 de ani, si numai 10 % sunt diagnosticate inainte prostata si 45% din cele aparute sub 55 de ani pot
de 50 de ani. Incidenta creste la 50% Tntre 70 si 79 fi atribuite unei susceptibilitati genetice legata men-
de ani si la 67% dupa 80 de ani. Cancerul de pros- delian de o alela autosomal dominanta. In carcino-
tata este frecvent o afectiune cu evolutie lenta, geneza tumorii prostatice un rol important este atri-
agresivitatea sa fiind invers proport,ionala cu varsta. buit alterarilor in procesul de metilare a AND-ului
Pe de alta parte, multi bolnavi decedeaza prin alte cat si in defecte ce apar la nivelul locusurilor ce
afectiuni, astfel meat cancerul prostatic nu are timp deservesc genele de inhibitie tumorala de pe cro-
sa se manifeste clinic, fiind descoperit eventual la mozomii 8p, 10q, 13q, 16q, 17p si 18q. 70% din can-
cerele prostatice localizate prezinta deletia cromo-
necropsie. Se apreciaza ca numai 2% din cancerele
zomului 8p22 (Makosca 1994), si 60% din cancerele
de prostata ajung sa devina manifeste clinic.
metastatice prezinta deletii ale cromozomului 16q,
la nivelul genei supresoare tumorale E-Cadherine
(Isaacs et all 1995). In tumorile prostatice primitive
ETIOPATOGENIE au fost identificate mutatii ale receptorilor androge-
nici posibil implicate in etiologia neoplazica. Cunos-
Cancerul de prostata are un comportament unic candu-se afinitatea celulelor neoplazice prostatice
intre cancerele parenchimatoase. El exista in doua pentru structurile osoase, s-a descoperit ca tesutul

1
prostatic produce factori de crestere pentru oase, In concluzie, se apreciaza ca atat factorii ge-
iar acestea, la randul lor produc factori de crestere netici, cat si cei de mediu au un rol important in
pentru prostata. Aceasta ar fi una din explicable afi- etiopatogenia cancerului de prostata, Tn timp ce hor-
nitatii de metastazare osoasa a cancerului de pros- monii androgeni reprezinta promotorul indispensabil
tata. in geneza acestui tip de cancer.
Factorii de risc principali sunt:
• varsta - prevalenta cancerului de prostata
creste cu varsta, iar dupa 50 de ani incidenta PATOGENIE
si mortalitatea cresc simultan exponential;
• istoricul familial - riscul unui barbat care are Cancerele prostatice sunt in marea lor majo-
un frate sau tata bolnav de cancer de pros ritate adenocarcinoame, ce se dezvolta din celulele
tata de a dezvolta boala este de 7 ori mai acinare prostatice. Prostata se atrofiaza intre dece-
mare (Carter 1993); niul al 5-lea si al 7-lea, de viata. Daca se admitea
• rasa - negrii din ,,Statele Unite" au o incidenta ca neoplasmul se dezvolta din glandele atrofice si
mult mai mare decat albii (cu 50%), formele postatrofice, McNeal a demonstrat ca modificarile
clinice sunt mai agresive, diagnosticul se face premaligne apar Tn glandele cu structura mai tana-
mai tardiv iar supravietuirea este mai mica in ra si cu activitate mai intensa. Tn acelasi timp, Tn
conditii identice de comparatie. prostata se Tntalneste o mare varietate de modifi-
Factori probabili de risc: cari atipice si hiperplazie. Dintre modificarile displa-
• dieta bogata in grasimi - japonezii, a caror zice se evidentiaza displazia intraductala, mai corect
dieta este foarte saraca in grasimi au o neoplasmul intraductal, de fapt o leziune precance-
incidenta mult mai mica decat vesticii a caror roasa. Acest tip histologic este Tntalnit la 30-35%
dieta este bogata in grasimi (10%). Japonezii din pacientii cu cancer prostatic, si la numai 4% din
a caror dieta se modifica spre tipul vestic pacientii cu adenom de prostata.
prezinta o incidenta a cancerului de prostata
care se aliniaza americanilor si vesticilor;
• factorii hormonali - au fost incriminati datorita ANATOMIE PATOLOGICA
observatiilor ca neoplasmul prostatic nu apare
la eunuci, ca masa tumorala prostatica scade Displazia intraductala (PIN-prostatic intraepithe-
semnificativ dupa castrare, si ca celulele tu- lial neoplasia), este reprezentata de acini de aspect
morale prostatice sunt hormonosensibile si se aparent normal care prezinta Tnsa atipii celulare.
dezvolta rapid sub influenta hormonilor Aceasta displazie se prezinta sub trei forme: PIN1
andro - displazie simpla, PIN2 - displazie moderata, si
geni. Negrii americani au nivelul testostero- PIN3 - displazie agravata (McNeal - 1986). PIN1
nului seric cu 15% mai mare decat albii, ceea este practic imposibil de diagnosticat prin metode cu-
ce ar putea explica riscul crescut de dezvol- rente de apreciere histologica si se confunda ade-
tare a bolii in populatia de culoare. seori cu hiperplazia atipica adenomatoasa. Aprecie-
Factori potentiali de risc: rea acestei displazii este foarte importanta deoarece
• vasectomia - reprezinta un subiect de con- descoperirea PIN2 si PIN3 la biopsie creste cu 30-
troversa, existand autori care o incrimineaza, 50% riscul descoperirii unui cancer patent la biop-
si altii care o disculpa in rolul acesteia de a siile ulterioare. Descoperirea displaziei agravate va
infiuenta incidenta cancerului de prostata; implica control atent bioptic periodic. Pe de alta
• expunerea la Cadmium - (Elghany - 1990) parte displazia intraductala nu este o conditie pentru
este suspectata in etiologia bolii; dezvoltarea unui cancer.
• vitamina A - este banuita a creste incidenta
bolii, totusi studiile recente pun aceasta infiu
Adenocarcinomul prostatic
enta pe baza asocierii dintre aportul crescut
de vitamina A odata cu dieta bogata in gra Reprezinta varianta histologica cea mai comuna
simi naturale; a cancerului de prostata. In functie de zonarea
• vitamina D - in SUA, mortalitatea prin cancer prostatica expusa de McNeal, distributia cancerului
prostatic este invers proportionate cu expu de prostata este diferita. Astfel 70% din neoplasme
nerea la ultraviolete (necesare pentru sinteza se vor dezvolta din zona periferica, 15-20% din
vitaminei D).

2
zona centrala si 10-15% din prostata tranzitionala.
Majoritatea cancerelor prostatice sunt multicentrice
in peste 85% din cazuri (Byar 1972). Modalitatile
de apreciere a modificarilor celulelor neoplazice se
bazeaza pe gradul de diferentiere ceiulara, atipiile
celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/cito-
plasma.
In functie de gradul de diferentiere celulara (cla-
sificarea UICC), neoplasmele prostatice pot fi:
• G1 - bine diferentiate (fig. 1);
• G2 - mediu diferentiate (fig. 2);

Fig. 3 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic slab di-


ferenjiat: celule numeroase cu nuclei mari, dispuse anarhic, f3r3
configuratie glandulara.

Fig. 1 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic bine


diferentiat G I (glande mici, rotunde, far3 celule mioepiteliale).

Fig. 4 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic ana-


plazic, in care originea prostatic§ este cu dificultate recunoscuta
(absenta diferen(elor glandulare sau epiteliale).

- G1 - adenocarcinom foarte bine diferentiat;


- G2 - adenocarcinom bine diferentiat;
- G3 - adenocarcinom mediu diferentiat;
- G4 - adenocarcinom slab diferentiat;
- G5 - adenocarcinom anaplazic (foarte slab di
ferentiat).
Aspectul dominant este considerat aspect pri-
Fig. 2 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic moderat
mar, iar eel minoritar este aspect secundar. Scorul
diferen(iat, compus din mici acini glandulari conglomerate
Gleason 'se calculeaza insumand valoarea celor
• G3 - slab diferentiate (fig. 3); doua aspecte, primar si secundar, sau dublul celui
• G4 - nediferentiate (fig. 4). unic daca exista un singur aspect. In acest mod de
Clasificarea Gleason ia in consideratie gradul calcul, scorul Gleason minim va avea valoarea 2
de diferentiere - G - si modul de crestere si dez- iar cel maxim 10. In concordanta cu scorul Gleason
voltare a tumorii. Sunt considerate 5 grade princi- adenocarcinoamele prostatice se impart in:
pale: • bine diferentiate - Gleason 2-4;
• mediu diferentiate - Gleason 5-7;
• slab diferentiate - Gleason 8-10.
3
Grading-ul histologic reprezinta unul din cei mai stinali sau supraclaviculari. Blocajul complet al
importanti factori de predictibilitate, cancerele cu statiilor ganglionare pelvine va determina limfangita
grading mic avand evolutie lenta si lunga, in timp recurentiala, manifests clinic prin edem peno-scro-
ce cele cu grading mare evolueaza rapid nefavora- tal, limfedem al membrului sau membrelor pelvine
bil. si/sau adenopatie inghinala.
Sarcoamele prostatice cu variantele miosarcoame
si limfosarcoame reprezinta 0,1-0,2% din toate can-
Metastazele cancerului prostatic
cerele prostatice, cancerele coloide si cancerele
mucinoase reprezinta variante histologice foarte Cele mai frecvente metastaze ale cancerului pros-
rare printre cancerele prostatice, iar limfomul pros- tatic sunt cele osoase. In ordine urmeaza plamanul
tatic primitiv este o variants mult mai rara decat si ficatul, apoi celelalte organe. Metastazele apar in
infiltratia limfatica prostatica din cadrul limfoamelor stadiile avansate ale bolii dar si precoce, odata cu
maligne. invazia ganglionara, daca gradingul tumorii este
Carcinoamele tranzitionale prostatice reprezinta foarte mare.
problema histopatologului si a urologului. Ele se Metastazele osoase cele mai frecvente se con-
dezvolta din ductele prostato-uretrale care sunt ta- stata la oasele bazinului, vertebre, femur, oasele
petate cu epiteliu urinar de tip tranzitional, si se craniului, omoplat, coaste. Peste 80% sunt osteo-
dezvolta de obicei la nivelului colului vezicoprostatic. condensante, restul fiind osteolitice. iimpul scurs
Sunt hormono-rezistente, greu de diferentiat si de de la insamantare pana la manifestarile radiologice
tratat pentru ca nu raspund la terapia de supresie este de aproximativ un an. Metastazarea se face
androgenica la care raspund in mod normal adeno- pe calea limfaticelor perineurale si pe calea anasto-
carcinoamele. mozelor Batson dintre plexurile venoase pelvine si
Macroscopic, initial cancerul se prezinta ca mici venele perivertebrale. Frecventa metastazelor osoa-
focare de culoare alb-galbuie sau usor cenusie de se in cursul evolutiei bolii este intre 33 si 97%. In
consistent ferma, situate subcapsular sau in plin formele avansate, celulele tumorale prolifereaza
parenchim prostatic. 85% din cancerele prostatice anarhic, inlocuind treptat maduva osoasa, si implicit
sunt multicentrice. Focarul initial se dezvolta centri- producand depresie pancitopenica. Rarefierea osoa-
fug, si invadeaza pe rand parenchimul inconjurator sa va duce la fracturi patologice, punctia osoasa va
capsula prostatica, veziculele seminale, colul vezi- decela celule neoplazice, iar drept consecinta bio-
cal, trigonul si ureterele. Invazia rectului se reali- chimica, va creste nivelul sangvin al fosfatazelor
zeaza rar (6-8%) si in stadii tardive datorita protec- acide - fractiunea prostatica (PAP). Atat antigenul
tiei conferite de aponevroza Denonvilliers, dar obs- specific prostatic (PSA) cat si PAP au valori mult
tructiile rectale sunt mai frecvente prin limfangita crescute in cazul metastazelor, iar de la anumite
neoplazica si obstructia mecanica compresiva din valori in sus acesti markeri sugereaza prezenta
carcinomatoza prostato-pelvina. Se apreciaza ca diseminarii secundare.
evolutia spontana de la debut pana la diagnosticul
Metastaze mai rare apar in corpii cavernosi,
clinic este de 5 ani. Invazia structurilor vecine se
cand se manifests ca priapism rezistent la trata-
realizeaza treptat, stadiul final fiind reprezentat de
mentul uzual, in pleura, peritoneu, splina, rinichi,
carcinomatoza prostato-pelvina, sau ,,pelvisul inghe-
suprarenala, cerebral sau retroorbitar, si mai rar
tat", situatie in care degetul examinatorului aproape
cutanat.
nu mai poate penetra rectal datorita invaziei tu-
morale extensive. Neoplasmul prostatic este grav, se dezvolta la
intersectia urogenitala, este limfofil si osteofil, si
este frecvent diagnosticat tardiv, cand chirurgia de
Adenopatia neoplazica ablatie tumorala nu mai reprezinta o solutie cu viza
radicala.
Cancerul de prostata invadeaza limfaticele locale
in general tardiv, Tn fazele avansate, potentialul
invaziv crescand direct proportional cu grading-ul Clasificarea TNM a cancerului de prostata
tumorii si cu scorul Gleason. Astfel, neoplasmele al
caror scor Gleason se situeaza intre 8 si 10 pre- T - tumora primara
zinta invazie neoplazica limfatica in momentul T x - tumora nu a fost evaluata.
diagnosticului. Sunt invadati in ordine ganglionii To - nu exista evidenta tumorii primare.
obturatori, hipogastrici, iliaci, aorto-lombari si media- Ti - tumora inaparenta clinic si imagistic.

4
T1a - tumora descoperita incidental histologic, ,,Asociatia Americana" de Urologie (AUA)" folo-
interesand maximum 5% din tesutul rezecat. seste o alta clasificare a cancerului de prostata,
Tib - tumora descoperita incidental histologic, dupa cum urmeaza:
interesand mai mult de 5% din tesutul rezecat. Stadiul A1 - cancer microscopic focal = T1a.
T1c - tumora descoperita prin punctie-biopsie Stadiul A2 - cancer microscopic difuz = T1b.
prostatica (PBP) efectuata datorita descoperirii unor
Stadiul B1 - tumora ocupa un lob, avand mai
valori crescute ale markerilor (PSA).
putin de 1,5 cm in diametru = T2a + T2b.
T2 - tumora limitata la prostata (invazia apexului
prostatic si a capsulei dar fara depasirea acestora Stadiul B2 - tumora ocupa ambii lobi, avand
se clasifica T2). mai mult de 1,5 cm Tn diametru = T2c.
T2a - tumora intereseaza o jumatate dintr-un lob Stadiul C - cancer cu extensie in tesutul ce-lulo-
prostatic sau mai putin. grasos periprostatic, colul vezical sau veziculele
T2b - tumora intereseaza mai mult de jumatate seminale.
dintr-un lob prostatic dar nu ambii lobi. Stadiul C1 - vezicule seminale neinvadate =
T2c - tumora intereseaza ambii lobi prostatici. T3a + T3b.
T3 - tumora se extinde extracapsular. Stadiul C2 - vezicule seminale invadate = T3c.
T3a - extensie extracapsulara unilaterala. Stadiul D1 - metastaze Tn ganglionii regionali
T3b - extensie extracapsulara bilaterala. pelvieni, sau ureterohidronefroza prin obstructie tu-
T3c - tumora invadeaza veziculele seminale. morala = T4a + T4b, cu N1 - N3, sau orice T cu
T4 - tumora este fixata sau invadeaza structurile N1 - N3
adiacente, altele decat veziculele seminale. Stadiul D2 - metastaze ganglionare extraregio-
T4a - tumora invadeaza colul vezical, sfincterul
nale, sau orice alte metastaze = M1.
extern, rectul.
T4b - tumora invadeaza muschii ridicatori anali,
si/sau este fixata la peretele pelvin.
N - ganglioni limfatici regional! MANIFESTARILE CLINICE ALE
Nx - nu au putut fi evaluati. CANCERULUI DE PROSTATA
No - nu exista adenopatie regionala malignaa.
N1 - adenopatie interesand un singur ganglion, Simptome
cu diametru pana la 2 cm.
• Polakiuria - este asemanatoare cu cea din
N2 - adenopatie neoplazica ce intereseaza un
adenomul de prostata cu specificatia ca este pre
singur ganglion mai mare de 2 cm, dar mai mic de
5 cm, sau adenopatie multipla, cu nici un ganglion dominant nocturnal, mai ales spre dimineata, de in-
mai mare de 5 cm. tensitate variabila si nelegata direct de volumul
N3 - adenopatie mai mare de 5 cm. tumorii prostatice. Este explicata prin iritatia tumo-
Ganglionii limfatici regionali, sunt ganglionii pel- rala a colului vezical, prin aparitia rezidiului care
vini situati sub bifurcatia arterelor iliace comune. Ei scade timpul de umplere vezicala, si prin compresia
includ urmatoarele grupe: periprostatici, obturatori, vezicii de prostata tumorala.
iliaci interni, iliaci externi, presacrati. Ganglionii lim- • Disuria - este provocata de infiltratia tumorala
fatici extraregionali, situati in afara pelvisului sunt a colului vezical, si are spre deosebire de adeno
cei iliaci comuni, inghinali profunzi si superficiali, mul prostatic o evolutie constant progresiva, fara
lombari periaortici, mediastinali si supraclaviculari. remisiuni.
Evaluarea lor se face prin CT, RMN, ecografic sau • Hematuria - nu este caracteristica, dar poate
prin limfangiografie. aparea prin invazia tumorala a colului vezical si tri-
Metastaze la distanta - M+ gonului, sau ca urmare a complicatiilor obstructive
Mx - nu au fost evaluate metastazele la distanta. (calculi, infectie).
Mo - nu exista metastaze la distanta. • Retentia incomnleta de urina, initial fara dis-
Mi - metastaze la distant prezente. tensie vezicala, ulterior cu distensie vezicala, are
M-ia - metastaze Tn ganglionii limfatici extrare- aceeasi cauza ca in adenomul de prostata. Clinic
gionali. se poate manifesta prin falsa incontinenta, prin
Mib - metestaze osoase. ,,mictiunile prin prea plin" ce insotesc globul vezical
Mic - metastaze la distanta cu diferite localizari. moale.

5
• Retentia completa de urina reprezinta cea mai cointeresarii structurilor nervoase in metastazele
redutabila complicate obstructive! ce apare ca ur- vertebrate, fracturile pe ,,os patologic" invadat meta-
mare a obstructiei tumorale cervico-prostatice. static. Examenul clinic poate detecta metastaze cu-
• Durerea loco-regionala - se datoreaza exten- tanate, retroorbitare, peniene sau testiculare, adeno-
siei tumorale cu stimularea sensibilitatii loco-regio- patie metastatica la distanta.
nale. Oricat de sugestiv este tuseul rectal, diagnosti-
• Durerile osoase - sunt caracteristice fazelor cul de certitudine este stabilit numai pe specimenul
avansate, cu extensie metastatica osoasa. histologic.

Semne FORMELE CLINICE ALE CANCERULUI


Examenul cardinal pentru detectarea unui can- PROSTATIC
cer de prostata este tuseul rectal. Este cea mai
inofensiva si mai ieftina metoda, la indemana ori- Se stabilesc in functie de simptomatologia domi-
carui medic. Datele culese prin tuseu rectal variaza nanta a cancerului prostatic. Cele mai frecvente
in functie de stadiul de dezvoltare, dupa cum ur- forme sunt:
meaza: • latenta;
Carjcerul ,,in situ" sau Tis, Ta nu modifica • disurica;
prostata astfel incat sa poata fi decelat de degetul • hematurica;
explorator. • cu retentie incompleta de urina;
Nodulul canceros: intr-o prostata normala sau • cu retentie completa de urina;
hipertrofiata prin alta patologie apare un nodul dur, • cu insuficienta renala;
de marimi diferite, incastrat in parenchimul pros- • cu manifestari ale metastazelor.
tatic, localizat frecvent la periferia sau varful glan-
dei. Nodulii pot fi unici sau multipli, intr-un lob sau
in ambii, ocupand in procente variabile lobii prosta- DIAGNOSTICUL POZITIV
tici.
Prostata mare, dura: Tntreaga glanda este marita Se stabileste numai prin examen histologic. Spe-
de volum, dura, neregulata, cu santul median sters cimenul histologic se obtine prin punctie-biopsie
dar individualizata bine de structurile vecine. Intr-un transrectala cu acul Travenol (Tru Cut), sau o va-
stadiu mai avansat glanda continua sa creasca, li- rianta a acului Vim-Silverman. Tuseul rectal eviden-
mitele cu structurile vecine se estompeaza si se tiaza zonele suspecte, si sub directionare digitala
transforma intr-un bloc tumoral de duritate lemnoa- se practic punctie prostatica cu recoltarea unui spe-
sa, neregulat si anfractuos ce bombeaza in ampula cimen histologic ce se va analiza ulterior. Metoda,
rectala, cu prelungiri tumorale spre veziculele semi- desi repetabila are un important coeficient de eroare,
nale, conferind aspectul descris de clasici de ,,cap deoarece este partial ,,oarba". Pentru un examen
de taur". Prostata este fixa la palpare, cu sensibi- cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se va exe-
litate normala, si apar semnele obstructiei rectale. cuta sub control ecografic transrectal, ceea ce va
Carcinomatoza prostato-pelvina: reprezinta sta- Tmbunatatii valoarea metodei, iar rezultatele vor fi
diul maxim de dezvoltare locala a tumorii. Aceasta mai fidele.
infiltreaza planseul pelvin si rectul, iar tot acest bloc Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa
tumoral este fixat la structurile osoase. In evolutie, cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care
rectul poate fi comprimat din exterior sau invadat se ataseaza etans la ac. Materialul aspirat se
direct, putandu-se ajunge la ocluzie. prepara pe frotiuri si se coloreaza dupa metodele
Nu toate cancerele prostatice produc induratia May-Grunwald sau Papanicolau. Examinarea mi-
glandei. Examenul trebuie efectuat in pozitie gine- croscopica va decela celulele canceroase. Metoda
cologica, cu pacientul relaxat si de catre un medic este repetabila, se pot punctiona toate cadranele
experimental Tn aprecierea rezultatelor. prostatice, poate aborda noduli mici, diagnosticul
Alte semne importante sunt cele secundare com- corect se precizeaza in 71-98% din cazuri, deci su-
plicatiilor: semnele insuficientei renale in obstructia perior celor 72% in cazul punctiei Tru-Cut sub con-
ureterala cu hidronefroza bilaterala ce in final va trol digital. Totusi, metoda necesita un citologist
conduce la uremie, semnele neurologice secundare experimental, deoarece diagnosticul diferential intre

6
neoplazie si hiperplazia citologica atipica este dificil multor leziuni care pot mima aspectul neoplazie.
de stabilit. Astfel, diagnosticul diferential trebuie facut cu:
Punctia biopsie prostatica transrectala ecoghi- • adenomul prostatic - are simptomatologie va-
data necesita un echipament special ce consta in-tr- riabila in timp, prostata are caracterele descrise in
un ecograf cu transductor rectal care are posibi- capitolul precedent, hematuria este mai rara si ras-
litatea atasarii unui ,,biopty-gun" cu ac special care punde frecvent la terapia medicamentoasa
poate recolta tesut prostatic. Examenul ecografic hormonala sau alfa-blocanta. Radiologic, obstructia
va decela zonele suspecte, care vor fi punctionate si distensia supravezicala vor fi mereu simetrice,
cu biopty-gun-ul, se pot face la o singura sedinta 4, spre deosebire de cancer unde frecvent sunt
6, sau chiar 8 punctii prostatice (fig. 5). In mod nor- asimetrice;
mal metoda nu necesita anestezie, este repetabila, • tuberculoza prostatica, face parte din tabloul
si are o rata scazuta a complicatiilor. Rezultatele complex al TBC urogenitale, are trecutul si evolutia
pozitive obtinute prin punctie ecoghidata sunt supe- bacilara caracteristica, si se diagnosticheaza prin
rioare aspiratiei citodiagnostice si implicit punctiei evidentierea BK Tn frotiu, medii speciale sau ino-
neghidate ecografic. culare la cobai;
• prostatita acuta si cronica, cea acuta fiind mai
simplu de diagnosticat datorita semnelor si simpto-
melor cu evolutie rapida spre retentie completa de
urina, stare generala de tip septic, iar local prostata
este marita global, foarte sensibila si calda, cu
semnele colectiei-fluctuenta in cazul in care abce-
deaza. Prostatita cronica este un diagnostic dife
rential greu de realizat datorita asemanarii leziunilor
la tuseul rectal, si saraciei clinice si biochimice care
o insofeste. Diagnosticul se va pune numai histo
logic;
• litiaza prostatica - mimeaza clinic local can-
cerul de prostata, dar prezinta aspectul caracteristic
al cracmentelor calcare la examenul rectal, care-i
confera senzatia descrisa de clasici de ,,sac cu
nuci". Se diagnosticheaza usor pe radiografia pel-
Fig. 5 - Biopsy-gun utilizat pentru puncfia-biopsie prostatica trans- vina si ecografic, si poate coexista cu un cancer
rectala ecoghidatS. prostatic;
• prostatita granulomatoasa reprezinta o entita-
Alte metode de obtinere a fragmentelor tisulare te clinica rara, dar prezenta in sectiile de urologie,
prostatice sunt reprezentate de punctii transperi- mimeaza clinic cancerul de prostata iar diagnosticul
neale, transuretrale sau hipogastrice supropubiene, diferential se poate face numai prin examen histo
metode de mult iesite din arsenalul urologului. logic;
Totusi, nu rare sunt cazurile in care diagnosticul • diagnosticul diferential al metastazelor, si in
se pune pe piesa de adenomectomie transvezicala principal al celor osoase se va face cu leziuni osoa-
sau de transuretrorezectie endoscopica a prostatei, se neoplazice primitive, sau al metastazelor cu alt
interventii realizate pentru deblocarea cervicopros- punct de plecare, cu boala Paget, mielomul multi-
tatica impusa de obstructia subvezicala. Examenul plu, osteoporoza de diferite cauze. Ca elemente obli-
histologic al intregii piese, sau al tuturor fragmen- gatorii pertjru diagnostic amintim scintigrafia osoa-
telor rezultate la rezecfia endoscopica, va decela sa, markerii prostatici, PSA, si PAP, punctia osoasa
diagnosticul de neoplazie, acolo unde este cazul. si in final diagnosticul tumorii prostatice primitive
care sa explice diseminarea secundara.
In final, trebuie sa amintim ca pentru siguranta,
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL nici un diagnostic diferential nu se poate face fara
CANCERULUI DE PROSTATA examenul histologic care sa probeze leziunea, si
nu trebuie uitat ca neoplasmul prostatic poate co-
Posibilitatea ca o leziune suspecta la tuseu rec- exista cu oricare din leziunile expuse anterior. Fara
tal sa se confirme a fi cancer de prostata variaza a deveni abuzivi in investigatii, triada exploratorie:
intre 35 si 50% din cazuri. Aceasta se datoreaza tuseu rectal, PSA, ecografie transrectala (± biopsie

7
ecoghidata cand este cazul) este obligatorie ca
screening la barbatii de peste 45 de ani, sau in toate
cazurile in care un pacient se prezinta la medic
pentru o afectiune presupus a fi de origine prostatica.

METODE CLINICE SI PARACLINICE DE


STADIALIZARE A CANCERULUI PROSTATIC

Tuseul rectal - este primul examen care se


efectueaza si eel mai orientativ la primul contact cu
pacientul. Examenul depinde de experienta exami-
natorului, deci are o incarcatura mare de subiec-
tivism, si omite intotdeauna stadiile T1. Pentru tu-
morile palpabile, comparativ cu metodele imagis-
tice, tuseul rectal substadiaza leziunile. Rezultatele
fals pozitive, pot fi de asemenea induse de ade-
noame prostatice, prostatite granulomatoase, litiaza
prostatica, prostatite cronice etc.
Ecografia - se poate efectua pe cale abdomi-
nala, perineala, transuretrala, dar cel mai informa- Fig. 6 - Ecografia prostatici transrectalS: sectiune transversals
tiv, transrectala. Ecografia reprezinta o metoda de - zon§ hipoecogena dezvoltata tn regiunea postero-lateralS
diagnostic, stadializare, poate fi completata prin dreapta a glandei, sugestivS pentru cancer.
punctie-biopsie si are marele avantaj ca este ino-
fensiva si repetabila. Nodulii prostatici tumorali au patiile inflamatorii sau reactive, sau fals negative in
aspect hipoecogen in 2/3 din cazuri, pentru ca in fazele incipiente ale diseminarii limfatice. TC este
1/3 din cazuri sa fie izoecogeni si se deosebesc inferioara ecografiei transrectale si RMN transrec-
dificil sau deloc de prostata periferica. In 1-2% din tale pentru diagnosticul tumorii prostatice (fig 7).
cazuri nodulii tumorali sunt hiperecogeni. Rezonanta magnetica nucleara permite studiul
Ecografia prostatica transrectala este mai infor- anatomiei intraprostatice pentru ca diferentiaza bine
mativa decat tuseul rectal, si mult mai ieftina si mai structurile tisulare moi. RMN transrectala a intrat ca
neinvaziva decat CT, RMN si urografia (fig. 6). metoda de prima linie Tn stadializarea cancerelor
Avantajul major Tl reprezinta posibilitatea continuarii de prostata in clinicile care au acces la metoda, si
examenului cu punctia-biopsie ecoghidata, iar han- stabileste cu acuratete extensia locala a tumorii si
dicapul metodei Tl reprezinta imposibilitatea detec- invazia structurilor de vecinatate. Este inferioara CT
tarii adenopatiei pelvine tumorale secundare cance- in stadializarea adenopatiei loco-regionale neopla-
rului de prostata, pentru care CT si RMN sunt zice, si superioara ecografiei transrectale in stadia-
indispensabile.
Stadializarea realizata prin echo transrectal are
o acuratete de 64%, o specificitate de 78-99% si o
sensibilitate de 59-87%. Ecografic, invazia vezicu-
lelor seminale se stabileste in 77-85%.
Tomografia computerizata se adreseaza regiunii
pelvine pentru tumora primitiva si adenopatiei loco-
regionale secundare, si abdomenului, toracelui si
cutiei craniene pentru detectarea metastazelor. Pen-
tru detectarea adenopatiei neoplazice sensibilitatea
este de 50-75%, iar specificitatea de 86-100%, cu
acuratete diagnostics de 83-92%. Limitele metodei
rezida din faptul ca adenopatia este apreciata numai
din punct de vedere al dimensiunii ganglionilor, cu
posibilitatea unor rezultate fals-pozitive in adeno- Fig. 7 - Sectiune CT prin pelvis, evidenjiind o tumora prostatica
voluminoasa cu structure neomogena.

8
Patologia chirurgicala urologica

lizarea tumorii prostatice. Metoda este scumpa si


reprezinta o rutina numai in serviciile... bogate!
Limfadenectomia pelvina ramane tehnica cea mai
sigura pentru aprecierea adenopatiei neoplazice
pelvine in cancerul prostatic. Obiectivele constau in
extirparea ganglionilor statiilor 1 si 2, deci obturatori
si iliaci si examenul lor histologic cu confirmarea
sau infirmarea diseminarii limfatice. Aria de disectie
este limitata lateral de artera iliaca extema, cranial
de bifurcatia arterei iliacei comune, caudal de li-
gamentul inghinal, inclusiv ganglionul Cloquet si in-
clude medial tot tesutui celulo-limfo-grasos al fosei
obturatorii. Prezervarea drenajului limfatic lateral de
artera iliaca extema previne edemul limfatic al
membrelor pelvine.
Metoda este obligatorie pentru stadializarea can- Fig. 9 - Cancer prostatic cu metastaze in oasele articulatiei
umarului drept.
cerului de prostata, reprezinta primul pas in prega-
tirea prostatectomiei radicale acolo unde ea este Urografia intravenoasa, altadata investigatie de
indicata iar modern se poate realiza prin chirurgie baza prin faptul ca era si singura, depasita actual-
laparoscopica. In ultimul timp, si prostatectomia ra- mente de mijloacele moderne, nu are valoare in fa-
dicala se poate efectua pe cale laparoscopica, zele incipiente ale bolii. In fazele tardive eviden-
metoda castigand tot mai multi adepti. tiaza obstructia prostatocervicala care poate deter-
Investigatiile radiologice. Radiografia reno-vezi- mina distensia suprajacenta. Modificarile eviden-
cala simpla nu este utila Tn diagnosticul cancerului tiate de urografie sunt:
de prostata, dar este definitorie pentru depistarea • dislocarea bazei vezicii urinare si aparitia la-
metastazelor osoase. Acestea sunt in 80% din ca- cunei vezicale ,,in dom";
zuri osteocondensante si intereseaza in ordine • distensie vezicala si rezidiu vezical evidentiat
oasele bazinului, vertebrele, coastele si craniul. Ra- pe cliseul postmictional;
diografia toracica este de asemenea utila in obiec-
• ureterohidronefroza unilaterala, sau asimetria
tivarea metastaselor costale, vertebrale, pulmonare,
distensiei, semnul Couvelaire, sau, in stadii tardive,
sau in evidentierea adenopatiei mediastinale (fig. 8).
hidronefroza bilaterala pana la mutism renal si in-
Radiografiile de craniu, si ale oaselor lungi sunt si
suficienta renala (fig. 10).
ele importante pentru detectarea depozitelor secun-
dare osoase (fig. 9). RRVS poate arata litiaza uri-
nara, vezicala sau a aparatului urinar superior, si
litiaza prostatica, intregind astfel diagnosticul.

Fig. 10 - Cliseu urografie: vezica urinara destinsa, uretrohidrone-


Fig. 8 - Radiografie toraco-pulmonara evidenfiind numeroase
froza dreapta gradul ll-lll, rinichi stang mut urografie. Modificari
metastaze cu origine de la un cancer prostatic anaplazic.
induse de o hiperplazie prostatica cu caracteristici clinice de cancer.

9
Inutil de amintit obligativitatea efectuarii cliseului
mictional si postmictional pentru evidentierea per-
meabilitatii uretrei si a rezidiului vezical. X
Urografia nu are aport in diagnosticul pozitiv al r
bolii aspectele fiind totusi nespecifice, dar este
necesara pentru stadializare, si de aceea devine
obligatorie la bolnavii cu cancer de prostata.
Scintigrafia osoasa cu 99Tc-metilen difosfonat este
cea mai fidela investigate pentru diagnosticul me-
tastazelor osoase ale cancerului prostatic. Rezulta-
tele fals-pozitive sunt sub 2%. Scintigrama osoasa
obiectiveaza metastazele cu 9 luni inaintea radio-
grafiilor conventional. Rezultatele fals-pozitive sunt
atribuite bolii Paget, cancerelor osoase primitive,
degenerarilor artritice si traumatismelor anterioare, Fig. 12 - Metastaze osoase multiple Tn bazin, coloana verte-
in special a celor costale (fig. 11, 12). Leziuni ne- brala, coaste etc. dezvoltate dintr-un cancer de prostata.
convingatoare la primul examen, impun repetarea
acestuia dupa 3-6 luni. Limfografia, veziculografia seminala, prostato-
scintigrama si scintigrafia ganglionara, reprezinta
metode, care candva au fost utile, dar au pierdut
teren in favoarea echo cu biopsie prostatica, a CT
si a RMN transrectal, care au simplificat mult diag-
nosticul.
Cistoscopia reprezinta o etapa obligatorie in diag-
nosticul si stadializarea cancerului de prostata (Tn
stadiile avansate). Examenul cistoscopic va eviden-
tia invazia trigonala, distensia vezicala, nodulii de
permeatie tumorala, coexistenta altor leziuni nede-
celate prin celelalte metode. Rezectia de deblocare
sau biopsia transuretrala completeaza investigatia
in vederea probarii histopatologice a cancerului de
prostata.
Markerii tumorali:
• PSA - antigenul specific prostatic, este o glico-
proteina cu greutatea moleculara 33 000, secretat
de citoplasma celulelor prostatice. A fost descoperit
de Wang in 1979. Se elimina in sperma si sange.
Valorile normale ale PSA se situeaza intre 0 si 4
ng/ml. PSA este specific tesutului prostatic, si nu
Fig. 11 - Scintigrama osoasa - zone de hiperfixare a radiotra-
sorului sugerand metastaze osoase multiple tn bazin, coloanS numai cancerului prostatic. Desi nivelul PSA seric
vertebrala, coaste. PSA Density - PSA / VOL > 0,15 ADKP; este in stransa legatura cu avansarea clinica si
PSA Velocity - DPSA (an) > 0,75 ADKP; PSA Free < 18% ADKP. patologica a bolii, el singur nu poate fi util in sta-
dializare, datorita nivelelor, uneori identice cores-
Punctia bioptica osoasa reprezinta o metoda punzatpare diferitelor stadii ale bolii. Nivelul PSA
mai rar folosita in ultimul timp, dar deosebit de in- depinde de volumul tumorii prostatice (Stamey
formativa. Se pot intalni cazuri in care toate celelal-te 1987), dar este influentat si de alti factori.
metode nu pun diagnosticul de origine al metas- Valorile PSA sunt influentate de coexistenta ade-
tazelor osoase, dilema fiind rezolvata de punctia nomului prostatic. Stamey a realizat o coresponden-
osoasa care va evidenta celule canceroase de ori- ta intre cantitatea de tesut adenomatos si valoarea
gine prostatica. Este utila acolo unde diagnosticul PSA, aratand ca pentru fiecare gram de tesut
este incert, si pentru diagnosticul diferential al afec- adenomatos, PSA creste cu 0,3 ng. Alte masuratori
tiunilor osoase care pot mima leziuni de tip meta- au evidentiat o corespondenta de 1g = 0,15 ng.
static. Intrucat PSA este produs de componenta epiteliala

10
a adenomului, fnseamna ca vor exista diferenfe in fapt ce determina cresterea PSA velocity, va fi su-
cresterea PSA in functie de predominenta stromei gestiva pentru dezvoltarea bolii.
sau a epiteliului in structura adenomului prostatic. Utilitatea PSA se regaseste deci in diagnosticul
Partin et all (1990) a demonstrat cresterea mai pozitiv al bolii, in stadializare si mai ales in mo-
mica a PSA in cazui tumorilor voluminoase, sau a nitorizarea postterapeutica.
tumorilor cu grad mare de anaplazie, si cresterea • PAP - fosfataza acida prostatica reprezinta un
mai mare a nivelului PSA la tumorile bine diferen- marker important in cancerul de prostata. Izoenzi-
(iate. Ca orientare generala, valori ale PSA sub 4 mele detectate radioimunologic arata prezenta PAP
ng/ml apar la 70-80% din pacientii cu neoplasm si in alte tesuturi, deci nu are specificitate exclusiv
intracapsular, peste 50% din pacientii cu PSA peste prostatica. Aceasta constatare este intarita de faptul
10 ng/ml au penetrate capsulara, si peste 75% din
ca prostatectomia radicala nu scade nivelul la 0
pacientii cu valori ale PSA peste 50 ng/ml prezinta
cum se intampla in cazul PSA. Totusi, nivelul PAP
adenopatie tumorala. Stamey arata ca valori mai
este de 1000 de ori mai mare in tesutul prostatic.
mici de 10 ng/ml sunt caracteristice cancerelor fara
PAP este in directa legatura cu stadiul bolii
adenopatie neoplazica. PSA nu poate fi utilizat
singur pentru stadializare, datorita suprapunerii va- (Heller 1987). Valoarea normala este de 1-5 unitati
lorilor in diferitele stadii ale bolii, fapt datorat fac- King-Armstrong. Se apreciaza ca valorile raman
torilor de influenta anterior prezentati. cvasinormale in stadiile intracapsulare ale bolii,
PSA reprezinta un marker de maxima importanta cresc in stadiile local avansate si diseminate ale
pentru aprecierea evolutiei bolii dupa prostatecto- bolii si cresc mult in metastazele viscerale si mai
mia radicala, operatie deci cu viza oncologica. Post- putin in cele osoase.
operator, scaderea la 0 a nivelului PSA sugereaza Valoarea markerului se regaseste in diagnosticul
extirpare oncologica a prostatei neoplazice. Daca si stadializarea bolii, dar mai ales in monitorizarea
nivelul nu scade la 0, se suspecteaza tesut neo- postterapeutica, ca si PSA. Totusi, triada tuseu rec-
plazic prostatic restant. Cresterea valorilor PSA tal, PSA, eco transrectal + punctie-biopsie + scor
dupa operatie semnifica recidiva tumorala, in 40% Gleason cu scop diagnostic a lasat PAP pe un plan
din cazuri locala si in 60% din cazuri limfogan- secund.
glionara si/sau metastatica. PSA trebuie sa aiba • LDH, leucinaminopeptidaza, hidroxiprolina uri-
aceeasi evolutie dupa radioterapia cu intentie cu- nara, colesterolul urinar, fosfataza alcalina serica,
rativa, efectuata in stadiile precoce ale bolii. Sca- aldolaza, reprezinta markeri cu valoare mai mult
derea la 0 a nivelului sugereaza eficacitate, in timp istorica, utili in era anterioara PSA, ei avand speci
ce cresterea nivelului dupa radioterapie sugereaza ficitate foarte scazuta in cancerul prostatic, ceea ce
recidiva locala sau la distanta. a facut sa nu mai fie utilizati in prezent.
98% din pacientii cu neoplasm de prostata in • Ploidia AND - Studii recente arata ca tumorile
faza metastatica prezinta valori crescute ale PSA, prostatice canceroase cu grad mic de anaplazie sunt
iar Stamey stabileste ca 100% din pacientii cu can- asociate cu diploidie, in timp ce adenocarcinoamele
cer si metastaze osoase au valori crescute ale anaplazice sunt asociate cu aneuploidie. Relatia de
PSA. La aceeasi categorie de pacienti, PAP au mai sus este valabila si privitor la raspunsul tera-
avut valori crescute in 96% din cazuri. peutic al cancerelor prostatice.
60% din pacientii cu boala in stadiu local au
• Celulele tumorale circulante a caror detectie
avut valori cuprinse intre 4 si 50 ng/ml (deci o plaja
coroborata cu nivelul PSA reprezinta cea mai noua
larga a valorilor), ceea ce arata inca o data impo-
sibilitatea utilizarii PSA ca singur element de sta- si mai senzitiva metoda de stadializare, se pot
dializare a cancerului de prostata. evidentia prin tehnici speciale de detectie indirecta,
care implica decelarea m-ARN-PSA.
Definim ca PSA density (densitatea PSA), valoa-
rea PSA raportata la volumul prostatic. Valorile • Antigenul specific membranar prostatic (PSMA)
normale sunt sub 0,18 si se ajusteaza in functie de reprezinta elementul de noutate in sistemul marke-
vaYsta. Valori peste 0,18, sugereaza posibilitatea rilor tumorali prostatici, probabil eel mai fidel dintre
unui cancer de prostata. acestia, iar cercetarile sunt de abia la inceput. Se
Diferenta de nivel seric a PSA masurat in doi pare ca asocierea detectiei celulelor tumorale pros
ani consecutivi se defineste ca PSA velocity, si are tatice circulante si PSMA are cea mai mare valoare
limite considerate normale sub 0,75 ng/ml/an. informativa pentru detectia, stadializarea si moni
Cresterea anuala in ritm mai alert a valorii PSA, torizarea post-terapeutica a cancerului de prostata.

11
TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA odata cu perfectionarea tehnicilor si a instrumen-
tarului. Limfadenectomia laparoscopica reprezinta
Are cateva principii generale care trebuie mentio- oricum solutia de ales pentru oricare din cele trei
nate si retinute: aborduri mai sus mentionate.
1. Baza tratamentului cancerului de prostata Pentru pacientii in A1 si A2, rata recidivelor lo-
este hormonodependenta. cale la 5 ani este de 5% iar pentru cei stadiati in
2. Tratamentul chirurgical (prostatectomia radi B1 si B2 de 15%. Complicatiile intraoperatorii cele
mai frecvente sunt hemoragia, lezarea nervilor obtu-
cala) si, in cazuri selectionate radioterapia, sunt sin-
ratori, a rectului si ureterelor. Complicatiile periope-
gurele metode care pot vindeca definitiv pacientul.
ratorii sunt reprezentate de tromboze venoase pro-
3. Tratamentul medical nu vindeca boala, el face funde, embolii pulmonare, limfocel pelvian simpto-
ca aceasta sa regreseze, sa fie controlata pentru o matic, supuratii parietale, infectii urinare. Antibiote-
anume perioada si sa se amelioreze temporar. rapia profilactica, tehnicile corecte si profilaxia trom-
4. Tratamentul cu viza paliativa este multiplu, bozelor au redus aceste complicatii sub 3%.
hormonal, chirurgical, radio si chimioterapic. Complicatiile tardive sunt reprezentate de incon-
5. Indiferent de varsta, stadiu, prognostic, se va tinenta urinara (intre 0,5 si 11% in diferite statistici),
asigura confortul mictional al bolnavului cu cancer de stres sau de repaus, si de impotenta (intre 10-
prostatic. 50% in funcfie de tehnicile de prezervare a nervilor
erectori).
Tratamentul cancerului de prostata localizat Radioterapia se adreseaza stadiilor A1, A2, si
B1, B2, NO, M0, deci fara adenopatie neoplazica si
Prin cancer de prostata localizat se considera fara diseminari metastatice. Metoda reprezinta o
tumorile limitate la organ, deci T1, T2, sau A1, A2, altemativa pentru prostatectomia radicala, acolo
B1, B2, fara adenopatie (NO), fara metastaze (MO). unde aceasta are rise, este contraindicata, sau este
Tratamentul de electie in acest stadiu este prosta- refuzata de bolnav. Radioterapia are rezultate com-
tectomia radicala. Ca alternative, tot cu intentie radi- parabile cu prostatectomia radicala la 15 ani, dar o
cal-oncologica dar cu rezultate inferioare se poate comparatie exacta nu se poate face datorita impo-
practica radioterapia si crioterapia. Supravietuirea sibilitatii unei stadieri exacte histologice post ope-
pacientilor care au beneficiat de una din cele doua ratorii, pentru stadiere fiind folosite numai metode
metode cu intentie curativa este de 80-94% la 5 imagistice, cu marjele lor de eroare. Unii autori
ani, 60-80% la 10 ani si 50-60% la 15 ani. considera riscul de recidiva tumorala de trei ori mai
Prostatectomia radicala este interventia chirurgi- mare dupa radioterapie in comparatie cu interventia
cala cu intentie radicala in cancerul de prostata, si chirurgicala, desi supravietuirea la 5, 10 si 15 ani
consta in extirparea in bloc a prostatei, veziculelor este de 80, 60, si 50% Tn cazul radioterapiei, com-
seminale si a tesutului grasos periprostato-seminal, parativ cu 94, 80, si 60% Tn cazul prostatectomiei
urmata de anastomoza uretro-vezicala. Interventia radicale.
este precedata de limfadenectomie loco-regionala Telecobaltoterapia, se realizeaza sub control to-
pentru evidentierea lipsei de invazie ganglionara, mografic, si foloseste un simulator pentru localiza-
care permite continuarea interventiei si deci ablatia rea corecta a prostatei si protectia tesuturilor peri-
tumorii prostatice. Invazia ganglionara contraindica, prostatice. Tratamentul se face cu 200 Rd/sedinta,
continuarea interventiei, desi exista autori care nu iar ariile ganglionare cu o doza totala de 4 500-
respecta acest principiu, considerand limfadenec- 5 000 Rd. Durata totala a tratamentului este de 6-7
tomia ca radicala. saptamani.
Prostatectomia radicala se poate realiza pe cale Iradierea interstitiala, foloseste implante de Ytriu
retropubiana transperitoneala, perineala, sau mai sau lod izotopic (125) si nu s-a dovedit superioara
recent laparoscopic. Calea retropubiana extraperi- telecobaltoterapiei desi foloseste doze mari,
toneala este cea mai folosita datorita abordului (10 000-17 000 Rd, doza totala). Avantajul initial,
ganglionar simultan dar are ca dezavantaj un reprezentat de iradierea strict localizata cu o pro-
spatiu mai ingust de manevra si handicapul unei tectie mai buna a tesuturilor vecine a fost depasit
hemoragii mai importante. Calea perineala este mai de tehnicile moderne de telecobaltoterapie sub con-
putin sangeranda, se adreseaza pacientilor obezi si trol TC si RMN.
necesita ca timp initial limfadenectomia loco-regio- Complicatiile radioterapiei sunt in relatie cu doza
nala. Abordul laparoscopic este mai nou introdus, total§, volumul tumoral tratat, distributia dozelor si

12
Patologia chirurgicala urologica

fractionarea schemelor de radioterapie. Cele mai ventie cu viza radicala vor dezvolta o recidiva
frecvente complicatii sunt: locala pelvina.
• digestive - sangerari rectale, scaune mu- Doza de iradiere este de 5 800-6 800 Rd Tn 6
coase, diaree, incontinenta anala, ulcere digestive, saptamani, iar rezultatele sunt apreciate ca bune.
ocluzii, stenoze sau fistule rectale etc.; Profilaxia recidivelor se face prin radioterapie
• urologice - polakiurie, disurie, cistite radice, profilactica in primele trei luni dupa prostatectomia
hematurii, stricturi uretrale, fistule urinare; radicala, acolo unde examenul histologic a eviden-
• edeme ale scrotului si membrelor pelvine; tiat o substadiere preoperatorie, tumora demons-
trandu-se a fi in stadiul extracapsular C. Profilaxia
• impotenta sexuala;
sau radioterapia de salvare nu scad incident me-
• dermatita radica. tastazelor.
Crioterapia reprezinta o metoda de distrucfie a Tratamentul recidivelor pelvine dupa radiotera-
tesutului tumoral prin inghetare la temperaturi de pia cu intentie radicala consta in prostatectomia de
-40 grade Celsius. Metoda, desi poate oferi radica- salvare. Recidivele apar la 15-20% din bolnavi, iar
litate oncologiaa in stadiile incipiente ale bolii, are rezultetele sunt slabe datorita anatomiei profund
putini adepti si este folosita mai mult in recidivele modificate de iradierea initiala.
tumorale dupa esecul radioterapiei cu intentie cu-
rativa.
Tratamentul cancerului de prostata in faza
metastatica (T1-4, NO-3, M+)
TratamentuI cancerului de prostata in
faza local avansata Celulele prostatice normale, cat si cele neopla-
zice cresc sub influenta dihidrotestosteronului (DHT),
Se adreseaza cancerelor ce au depasit capsula rezultat din testosteron sub influenta 5-alfa-reduc-
prostatica, dar fara adenopatie neoplazica si fara tazei. Tratamentele hormonale se vor adresa sca-
metastaze, deci T3a, T3b, T3c (sau stadiul C), NO, derii nivelului de DHT, sau vor bloca legarea sa la
Mo. nivelul receptorilor specified intrucat populatia tu-
TratamentuI de electie in aceste stadii este radio- morala este heterogena, hormono-sensibila si hor-
terapia, si desi posibil, tratamentul chirurgical nu mono-rezistenta, 40% din pacienti vor beneficia de
este indicat datorita incidentei mari a adenopatiei o regresiune a bolii, 40% de o stationare, si 20% vor
neoplazice. Supravietuirea la 5 si 10 ani dupa suferi de progresiunea bolii. Supravietuirea medie a
radioterapie este 54 si 40%, iar dupa prostatec- pacientilor aflati in stadiul metastatic este de 2 ani,
tomie 63 si 43%, in ambele situa{ii cu o rata mare iar 80% mor in primii 5 ani, indiferent de precoci-
a diseminarii metastatice a bolii. tatea si tipul tratamentului.
Un subiect controversat il reprezinta utilizarea Tratamentul hormonal ofera urmatoarele alterna-
blocadei androgenice chirurgicale - orhidectomia tive:
bilaterala, sau chimice - asocierea de analogi de Estrogenii, au ca actiune primara suprimarea ni-
LH-RH si Flutamide. Aceasta pare sa scada inci- velului de LH, cu scaderea productiei de testoste-
denta diseminarii metastatice, dar rezultatele stu- ron. Asocierea orhidectomiei nu amelioreaza supra-
diilor nu sunt inca clare. Oricum, prognosticul pa vietuirea. Principalele complicatii sunt cardiace
cientilor situati in stadiul D1 tratati numai cu una (edeme, infarct, HTA, accidente cerebrovasculare
din metode, radioterapie sau prostatectomie + limfa- sau coronariene), pulmonare, ginecomastia si toxi-
denectomie pe de o parte, sau supresie hormonala citatea hepatica. Se folosesc:
chirurgicala sau chimica pe de alta parte, este mai • DES-- dietilstilbestrol - 3 mg/zi;
rezervat decat in cazul asocierii metodelor. Putem • etinilestradiol - 0,05 - 0,15 mg/zi;
deci afirma ca in acest stadiu, tratamentul consta • clorotrianisen - TACE, Clanisen, 24 mg/zi;
in asocierea radioterapiei sau prostatectomiei cu • estradurin (retard) - 80-200 mg/luna;
blocada androgenica, chirurgicala (orhidectomie + • estracyt - 10-100 mg/zi.
antiandrogeni) sau chimica (analogi LH-RH + anti- Orhidectomia este cea mai eficace metoda de
androgeni). ablatie androgenica pentru testosteronul de origine
Tratamentul recidivelor pelvine dupa prostatec- testiculara. Uneori durerile osoase metastatice, sau
tomia radicala este reprezentat de iradierea lojei disuria scad spectaculos in primele zile postope-
pelvine. 15-20% din pacientii ce au suferit o inter- rator, sugerand inca o data importanta factorilor

13
hormonali in cancerul de prostata. Tulburarile psi- cute substante sunt Leuprolide-acetat, Buserelina,
hice si flash-urile postoperatorii, oricum tranzitorii Goserelina.
se pot trata cu DES sau Cyproterone Acetat Dozele folosite sunt: Buserelin acetat - 3,6 mg/
-Androcur pentru perioade scurte. luna, Leuprolide - 3,75 mg/luna, Goserelin - 3,6 mg/
Antiandrogenii actioneaza prin blocarea actiunii luna, Triptorelin - 3,75 mg/luna. Exista preparate
hormonale la nivelul celulelor tinta. depot care se pot administra la doua sau trei luni.
Exista doua tipuri de antiandrogeni: Efectele adverse constau in flash-uri, greturi si
• steroidieni - Cyproterone acetat (CPA) - ginecomastie.
Androcur, Megestrol acetat - actioneaza prin sca- Tratamentul endocrin second-line este reprezen-
derea gonadotropilor si implicit a testostronului dar tat de hipofizectomie si adrenalectomie - care au
si prin blocarea receptorilor celulari. Au avantajul numai valoare istorica, de tratamentul antiandrogenic
mentinerii nivelului testosteronului seric in limite cu glucocorticoizi, sau de droguri care interfera
minime, si implicit pot fi utilizati ca monoterapie. metabolismul Citocromului P-450, cum ar fi Amino-
Doza de CPA este de 100 mg/zi in trei prize, este glutetimida, Ketoconazolul si Spironolactona. Tot ca
usor tolerat si nu are efectele secundare cardiovas- tratament second-line amintim terapia antiprolac-
culare ale estrogenilor. Eficienta este comparabila tinica cu Bromcriptina si inhibitorul de 5-alfa-reduc-
cu a DES. taza - Finasterida-Proscar, care scade nivelul DHT,
• puri - Flutamida, Nilutamida, Casodex actio folosit in terapia BPH.
neaza numai periferic, blocand legarea de receptor. Blocada androgenica maxima se realizeaza prin
Nivelul testosteronului seric este de 1,5 ori mai una din urmatoarele asocieri:
mare, si nu pot fi utilizati ca monoterapie, decat • orhidectomie + antiandrogeni;
pentru mentinerea libidoului si a potentei. • analogi LH-RH + antiandrogeni (castrarea chi-
Flutamida se administreaza in doza de 250 mg * mica).
3/zi. Efectele adverse sunt: ginecomastia dureroa- In ambele situatii supresia hormonala este su-
sa, diaree, greturi, varsaturi, hepatita toxica tranzi- perioara folosirii numai unuia din arsenalele tera-
torie. peutice ca monoterapie. Pacientii supusi protoco-
Nilutamida nu se recomanda ca monoterapie. Are lului mai sus mentionat au o perioada de supra-
un timp de injumatatire mai lung, iar ca efecte ad- vietuire mai lunga decat cei tratati cu orice forma
verse mentionam intoleranta la alcool, pneumonie de monoterapie.
interstitiala si scaderea adaptarii la intuneric. Chimioterapia citotoxica are din nefericire rezul-
Casodex (50-100-150 mg/zi) este utilizat pe tate indoielnice in cancerul de prostata, datorita ratei
scara larga in SUA si are efecte similare primelor lente de crestere cu index mitotic redus, varstei
doua. avansate a pacientilor si fragilitatea acestora in fata
O observatie interesanta a dus la descrierea asa- unui tratament agresiv, cat si posibilitatii unor me-
numitului ,,Sindrom de supresie antiandrogenica". tastaze in maduva hematogena care contraindica
S-a observat, ca la pacientii care nu mai raspund aceste tratamente. Cu o oarecare eficacitate se uti-
la blocada antiandrogenica maxima, tratamentul lizeaza ciclofosfamida, 5-FU Adriamicina si Cis-
intermitent cu antiandrogeni puri stabilizeaza platinium, iar in ultimul timp un agent antiparazitar,
evolutia pentru un timp. In aceste cazuri, numit Suramina, cu eficacitate in 25-30% din cazuri.
tratamentul intermitent cu Flutamide are efect be-
nefic. Acest fenomen considerat paradoxal nu a
fost explicat pana in prezent. Tratamentul paliativ
Analogii de LH-RH. LH-RH a fost descoperit de
Serially in 1971, pentru care a si fost rasplatit cu • pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor
premiul Nobel. Releasing Hormon-ul este sintetizat beneficia de una din formele de blocada andro
in hipotalamus si actioneaza la nivel hipofizar, eli- genica completa - orhidectomie sau agonisti de
berand hormonul gonadotrop luteinizant, ce va LH-RH + antiandrogeni steroidieni sau puri;
stimula secretja de testosteron. Agonistii de LH-RH, • durerile osoase se trateaza prin radioterapie
reprezinta compusi like superactivi, care adminis- 2 000-3 000 Rd in doua-trei saptamani, sau hormo-
trate, vor determina intr-o prima faza cresterea se- noterapie si antalgice majore;
cretiei de LH si testosteron (in primele 2-3 sapta- • pacientii, care prezinta obstructie urinara, vor
mani - efectul ,,flare-up"), pentru ca apoi sa scada beneficia pe langa tratamentul hormonal de deblo-
aproape de zero aceste secretii. Cele mai cunos-

14
carea endoscopica prin electrorezectia endoscopica 8. Labrie F et al - New approach in the treatment of prostate
a prostatei tumorale, pentru asigurarea permeabi- cancer. Complete instead of partial withdrawol of androgens.
Prostate, 1993; 4:57.
lita{ii uretrei. TUR-P este obligatorie ori de cate ori 9. Lange Ph et al - The effect of radiation therapy after radical
blocada androgenica nu rezolva obstructia urinara prostatectomy in patients with elevated prstat specific anti
(retentia incompleta sau completa de urina). gens levels. J Urol, 1990; 144:927.
Uneori, daca pacientul este foarte varstnic si fragil 10. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis
and
sau daca refuza intervenjia de deblocare, sonda staging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609.
uretrovezicala permanenta reprezinta o solutie; 11. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the
diagnosis of
• pacientii cu metastaze care nu mai raspund
prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and
hormonal sau la iradiere, vor beneficia numai de staging. Prostate, 1995; 7:117.
tratament simptomatic; 12. Lightner D.J. et al - Prostate specific antigen and
local re
• pacientii cu invazie pelvina si obstructie currence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921.
rectala, ureterala sau uretrala vor suferi colostomii 13. Linder A et al - Complications in hyperthermia
de salvare, ureterostomii sau alte forme de derivatii treatment of
urinare cutanate (Bricker, cistostomii definitive, nefro- benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390.
14. Me Neal et al - Patterns of proggression in prostate
stomii percutane sau chirurgicale definitive). cancer.
In concluzie trebuie sa afirmam ca tratamentul The Lancet, 1986; 1:60.
cancerului de prostata s-a diversificat in ultimele 15. McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade
in the
doua decenii, ca urmare a progreselor facute si a treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North
tehnicilor noi introduse. Prostatectomia radicala la- Am, 1990; 17:661.
paroscopica, agonistii de LH-RH sunt numai cateva 16. McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate.
din noutatile terapeutice. Prostate,
1991; 2:35.
17. Narayan P., Jajosia P.B., Stein -R.Superior accuracy of
biopsy
instrument compared to fine needle aspiration and TruCut
BIBLIOGRAFIE biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A.
18. Orandi A. - Transurethral incision of prostate
1. Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertro compared with
phy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr., transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J
Springer - Verlag, New York, 1993. Urol, 1994; 138:810.
2. Caine M. - a-adrenergic blockers for the treatment of pros 19. Paulson D.F. - The prognostic role of
tatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641. lymphadenectomy in
3. Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am,
transuretheral incision of the prostate. A prospective ran 1990; 7:615.
domised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621. 20. Proca E. - Tratat de patologie chirurgical3, vol. VIII,
4. Crawford E.D. et al. - A controlled trial of leuprolide with Editura
and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Medicala, Bucuresti, 1987.
Med., 1995; 321-419. 21. Reddy P. et al - External beam radiotherapy for
5. Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal carcinoma
sonography with histopathologic correlation: The echogenic of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468.
appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97. 22. Silverberg E., Lubera J.A. - Cancer statistics 1990;
6. Ercole C.J. et al - Prostatic specific antigen and prostatic 40:3017.
acid phosphatase in the monitoring and staging of patients 23. Withmore W.F. Jr. - Natural history and staging of
with prostatic cancer, J Urol, 1994; 138:1181. prostate
7. Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996; 24. Stamey T.A. et al - Prostate specific antigen in the
135:65. diagno
sis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical
prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076.
25. Talner L.B. - Specific causes of obstruction in:
Clinical
Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
26. Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology,
IX ed,
Appleton & Lange, East Norwalk, 1998.
27. Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan
E.D. -
Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992.
28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. - Potency following
radi
15 cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-
vascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823.
29. Withmore W.F. et al - Interstitial irradiation using seeds:
Prostate cancer, part B: Imaging techniques, radiotherapy,
chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res,
1989, 243B; 177.