peretelui toracic pentru extensia directă a tumorii, pneumec-
tomia pe planul de clivaj traheal şi lobectomia pe planul
de clivaj pentru leziunile din apropierea carinei. Chimioterapia
neoadjuvantă (preoperatorie) dă un răspuns tumoral bun în
50 până la 60% din cazuri şi aduce mulţi pacienţi, din cei
care răspund, în stadiul rezecabil. Chirurgia toracică
videoasistată (VATS) via toracoscopie este în curs de evaluare,
dar nu este o metodă general acceptată pentru rezecţia curativă a
cancerului pulmonar.
Extinderea rezectiei depinde de decizia chirurgicală intraope-
ratorie. în general, rezecţia conservativă, care include toate
tumorile cunoscute, este urmată de o supravieţuire egală
cu cea după tehnicile mai extensive. Totuşi, lobectomia
este superioară rezectiei zonale, în privinţa recurenţelor
locale. Astfel, lobectomia este preferată pneumectomiei si
rezectiei zonale, în timp ce aceasta si segmentectomia sunt
rezervate pacienţilor cu rezervă pulmonară scăzută şi leziuni
mici periferice. Aproximativ 43% din pacienţii cu cancer
pulmonar suferă toracotomie. Din aceştia, 76% suferă o
rezecţie definitivă, 12% sunt exploraţi pentru extensia bolii,
iar 12% suferă o intervenţie paliativă, lăsând pe loc o parte a
tumorii. Proporţia supravieţuitorilor pe termen lung după
intervenţie chirurgicală radicală este superioară în toate
centrele de chirurgie toracică oncologică din Statele Unite
(vezi tabelul 90-3). Aproximativ 30% din toţi pacienţii care
au suferit o rezecţie curativă supravieţuiesc 5 ani, iar 15%
supravieţuiesc 10 ani. Mortalitatea spitalicească la 30 de
zile după intervenţie este totuşi destul de mare în centrele
mari, 3% pentru lobectomie şi 6% pentru pneumectomie.
Astfel, mulţi pacienţi care iniţial au putut fi consideraţi ca
având o rezecţie „curativă", în final mor, de regulă prin
metastaze (de regulă în 5 ani de la intervenţia chirurgicală).
TRATAMENTUL CAKCINOAMBLOR OCULTE ŞI IN STADIUL O Când
citologia sputei, ca metodă de screening, arată celule maligne, în
timp ce radiografia toracică este normală (stadiul tumoral
TX), leziunea trebuie localizată. Peste 90% din acestea pot fi
localizate prin examinarea cu atenţie a arborelui bronşic cu
bronhoscopul cu fibre optice sub anestezie generală, prin
recoltarea unei serii de periaje şi biopsii. De multe ori, la
aceşti pacienţi se observă carcinomul in situ sau leziuni
multicentrice. Recomandarea cea mai frecventă este pentru
rezecţia chirurgicală conservativă, ceea ce permite
îndepărtarea cancerului şi păstrarea parenchimului pulmonar,
chiar dacă marginile bronşice sunt pozitive pentru carcinom in
situ. Supravieţuirea generală la 5 ani este de aproximativ 60%
la aceste cancere oculte. Este indicată urmărirea îndeaproape a
acestor pacienţi, din cauza incidenţei crescute a celui de-al
doilea cancer primitiv pulmonar (aproximativ 5% pe
pacient/an). O nouă metodă de abordare a acestor pacienţi
cu leziuni in situ sau multicentrice se face prin
administrarea de hematoporfirină (care localizează tumora şi
o face sensibilă la lumină), urmată de fototerapie bronho-
scopică.
NODULUL PULMONAR SOLITAR Când un pacient se prezintă cu un nodul
pulmonar solitar, asimptomatic (definit ca o opacitate
îmconjurată de ţesut pulmonar normal aerat, cu margini
bine delimitate, de forme diferite, cu diametrul de l până la
6 cm), trebuie decis dacă se impune tratamentul chirurgical
de rezecţie sau este suficientă urmărirea pacientului.
Aproximativ 35% din totalitatea leziunilor de acest fel sunt
maligne la adulţi, majoritatea fiind cancer pulmonar primitiv,
în timp ce numai 1% sunt maligne la pacienţii nefumători
mai tineri de 35 de ani. Sunt necesare o anamneză completă,
inclusiv anamneză fumatului, examenul fizic, analize de
rutină, bronhoscopia şi radiografiile toracice anterioare.
Dacă diagnosticul nu este elucidat pe moment, există următorii
factori de risc care pot înclina balanţa pentru rezecţie ca
modalitate de stabilire a diagnosticului histologic: antecedentele
de fumător, vârsta de cel puţin 35 de ani, o leziune relativ
mare, lipsa calcificării, simptome toracice, adenopatie,
CAPITOLUL 90
609
Neoplasme pulmonare
pneumonită sau atelectazie asociate şi dezvoltarea tumorii în
comparaţie cu radiografiile anterioare, în prezent, există
numai două criterii radiologice de bază pentru benignitatea
unui nodul pulmonar solitar: lipsa de creştere pe o perioadă
de cel puţin 2 ani şi anumite modele caracteristice ale
calcificării. Numai calcificările nu exclud caracterul malign.
Totuşi, un nucleu central dens, focare multiple punctiforme şi
calcificările în „ochi de bou" (granulom) şi „bob de porumb"
(hamartom) sugerează o leziune benignă.
Când radiografiile anterioare nu sunt disponibile si calcifi-
cările caracteristice sunt absente, se aplică următoarea schemă:
pacienţii nefumători cu vârsta mai mică de 35 de ani pot fi
urmăriţi prin radiografii toracice la fiecare 3 luni timp de
un an si apoi o dată pe an. Dacă există o creştere semnificativă a
leziunii, este necesar diagnosticul histologic. Pentru pacienţii de
peste 35 de ani şi pentru toţi pacienţii fumători, diagnosticul
histologic este necesar de la început. Aceasta se poate face
fie în momentul rezectiei nodulului, fie, dacă pacientul are
un risc operator mare, prin biopsie transtoracică cu ac fin. în
anumite instituţii, aspiraţia cu ac fin se face, de regulă,
preoperator la toate aceste leziuni; totuşi, toate leziunile
pozitive vor fi rezecate, iar citologia negativă va fi în
majoritatea cazurilor confirmată de examenul histologic
al specimenului rezecat. Deşi s-a încercat evitarea operaţiei,
probabilitatea mare de a găsi o tumoră malignă (în mod
particular la fumătorii peste 35 de ani) si posibilitatea excelentă
de vindecare prin intervenţie chirurgicală când tumora este
mică recomandă această ultimă metodă pentru abordarea
acestor leziuni.
RADiOTERAffA cu INTENŢIE CURATIVĂ Pacienţii în stadiul III şi cei
aflaţi în stadiile I şi II, care refuză intervenţia chirurgicală
sau care nu sunt candidaţi la o operaţie de rezecţie pulmonară
din motive medicale, vor face radioterapie cu intenţie
curativă. Decizia de administrare a radioterapiei în doză
mare şi posibil curativă se bazează pe gradul de extindere
a bolii şi pe volumul de torace care necesită iradiere. Pacienţii cu
metastaze la distanţă, ganglioni supraclaviculari prezenţi,
revărsat pleural sau prindere a cordului, nu sunt în general
candidaţi la radioterapie. Perioada medie de supravieţuire
la pacienţii la care nu se poate face o operaţie de rezecţie, cu
cancer pulmonar cu celule altele decât cele mici localizat la
nivelul toracelui şi care fac radioterapie primară cu
intenţie curativă, este mai mică de l an. Totuşi, 6% din
aceşti pacienţi supravieţuiesc la 5 ani si pot fi consideraţi
vindecaţi numai după radioterapie. Pe lângă posibilitatea
de vindecare, radioterapia, prin controlul asupra tumorii
primare, poate creşte calitatea şi durata vieţii la pacienţii
nevindecaţi. De obicei, tratamentul se face cu doze de 55 până
la 60 Gy (5500-6000 rad), cu o atenţie specială orientată
asupra parenchimului pulmonar şi celorlalte organe toracice
incluse în planul de tratament şi anume măduva spinării,
cordul şi esofagul. Pacienţii cu o boală pulmonară
preexistentă nu vor beneficia de întregul plan terapeutic,
din cauza efectului negativ al radiaţiilor asupra funcţiei
pulmonare. Studiile recente sugerează posibilitatea radiote-
rapiei continue în doze fracţionate. Apariţia pneumonitei
de iradiere este proporţională cu doza de iradiere şi cu volumul
pulmonar inclus în câmpul de iradiere. Sindromul clinic
complet (dispnee, febră şi infiltrate radiologice corespunzătoare
câmpului iradiat) apare la 5% din cazuri. Esofagita acută
de iradiere poate apărea în cursul tratamentului, dar, de
obicei, este autolimitată, în timp ce leziunile măduvei spinării
trebuie evitate printr-o planificare atentă a tratamentului.
Radioterapia toracică fracţionată în două şedinţe pe zi poatef
atinge doze mari fără o toxicitate ridicată. Acest mod de
abordare s-a aplicat pentru cancerul pulmonar cu celule
mici. în plus, brahiterapia (iradierea locală prin plasarea