Jfiziologică).
De exemplu, la un pacient cu cancer pulmonar,
|ţltul decât cu celule mici, este important să determinăm dacă
timora poate fi rezecată printr-o procedură chirurgicală standard,
irecum lobectomia sau pneumectomia (determinarea rezeca-
rilitâţii), bazată pe stadiul anatomic al tumorii, şi dacă pacientul
; ioate tolera o astfel de intervenţie chirurgicală (determinarea
; operabilităţii), pe baza condiţiei cardiopulmonare a pacientului.
Cancerul cu alte tipuri de celule decât mici Sistemul de
stadializare internaţională TNM (ISS) dezvoltat de American Joint
Committee (AJC) şi modificat de o comisie internaţională este
folosit în acest tip de cancer, în special la pregătirea
pacienţilor pentru intervenţia chirurgicală sau radioterapie
(tabelul 90-3). Diferitele categorii de T (dimensiunea tumorii), N
(interesarea ganglionilor regionali) şi M (prezenţa sau absenţa
metastazelor la distanţă) se combină şi formează diferite stadii
(stadiile I, II, IHA, IIIB şi IV) (tabelul 90-3). La prezentare,
aproximativ o treime din pacienţi au boală suficient de localizată
pentru a încerca tratamentul curativ chirurgical sau radioterapie
(pacienţii din stadiile I sau II şi unii din stadiul IHA), o treime
prezintă metastaze la distanţă (stadiul IV de boală), iar restul
de o treime au o boală locală sau regională care se pretează
sau nu uriei încercări terapeutice cu intenţie curativă (unii
pacienţi în stadiul IHA si cei în stadiul IIIB) (vezi mai jos).
Acest sistem de stadializare asigură informaţii prognostice
utile.
Cancerul pulmonar cu celule mici Este folosit un sistem cu
2 stadii, în acest sistem, boala in stadiu incipient (aproximativ 30%
din toţi pacienţii cu cancer cu celule mici) se defineşte ca fiind
limitată la un singur hemitorace şi la ganglionii limfatici regionali
(inclusiv mediastinali, hilari contralaterali şi, de multe ori,
supraclaviculari ipsilaterali), în timp ce boala în stadiu
avansat (aproximativ 70% din pacienţi) se referă la/ fazele
care depăşesc aceste limite. Pentru stadializare se folosesc
examenul fizic, radiografiile, scintigramele şi examenul măduvei
osoase, într-o anumită măsură, definiţia stadiului incipient se
referă şi la posibilitatea de a cuprinde tumora cunoscută în
câmpul de radioterapie. Astfel, ganglionii supraclaviculari
contralaterali, interesarea nervului laringeu recurent si obstrucţia
venei cave superioare pot intra în acest stadiu de boală. Totuşi,
tamponada cardiacă, revărsatele pleurale maligne şi interesarea
parenchimatoasă pulmonară bilaterală sunt atribuite, în general,
stadiului avansat al bolii, datorită dimensiunii mari a câmpului
de iradiere necesar pentru a acoperi boala în întregime.
PROCEDURI GENERALE DE STADIALIZARE (vezi
tabelul 90-4) Toţi pacienţii cu cancer pulmonar trebuie să
aibă o anamneză completă şi un examen fizic care să evalueze
toate celelalte probleme medicale, starea generală si pierderea
ponderală, ultimele două având valoare prognostică ridicată.
Examenul ORL este necesar din cauza frecventei apariţii a
unor cancere secundare în acest teritoriu. Deşi nu se efectuează la
fiecare pacient, bronhoscopia cu fibre optice rămâne metoda de
bază pentru stadializarea bolii şi pentru urmărire, furnizând
material biopsie pentru examenul anatomopatologic şi informaţii
despre dimensiunea tumorii, localizare, gradul de obstrucţie
bronşică şi recurenţă.
Radiografia toracică este necesară pentru evaluarea dimen-
siunii tumorii şi este util să se examineze, pentru comparaţie, şi
filme mai vechi. TC este utilă în stadializarea preoperatorie, în
cancerul pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici, la
detectarea ganglionilor mediastinali, a extensiilor pleurale şi
a determinărilor abdominale oculte (de exemplu, în ficat şi
glandele suprarenale), ca şi la planificarea radioterapie!
pentru stabilirea câmpurilor de iradiere, astfel încât să permită
cuprinderea întregii tumori cunoscute, evitând, pe cât mai
mult posibil, ţesutul normal. Totuşi, interesarea ganglionilor
limfatici mediastinali trebuie documentată histologic. Astfel,
prelevarea de ganglioni prin mediastinoscopie sau toracotomie,
pentru a stabili prezenţa interesării ganglionare N2 sau N3,
este de importanţă vitală în deciderea sau respingerea intervenţiei
chirurgicale cu intenţie curativă la pacienţii cu alt tip de cancer
CAPITOLUL 90
607
Neoplasme pulmonare
pulmonar decât cel cu celule mici, aflaţi în stadiul I, II sau
III de boală. Aceasta este în mod particular valabilă pentru
pacienţii cu anomalii modeste la TC toracică. De asemenea,
doar dacă anomaliile la examenul TC sunt neechivoce, maligni-
tatea leziunilor suspecte abdominale trebuie confirmată şi
prin alte metode, precum aspiraţia pe ac fin, când pacientul,
de altfel, este propus pentru tratamentul curativ, în cancerul
pulmonar cu celule mici, TC se foloseşte pentru planificarea
iradierii toracice şi evaluarea răspunsului la tratamentul
chimioterapeutic şiradioterapeutic. în urmărirea pacienţilor
după operaţie sau radioterapie, ambele fiind metode care fac
ca interpretarea radiografiilor toracice să fie mai dificilă, TC
este o metodă superioară de decelare a recurenţei tumorale.
Dacă există semne sau simptome sugestive pentru interesarea
tumorală a vreunui organ, se practică TC sau scintigrame
(de exemplu, cerebrale, hepatice sau ale osului), precum si
radiografii ale oricărei leziuni osoase suspecte. Orice leziune
accesibilă, suspectă, trebuie biopsiată atunci când diagnosticul
histologic nu a fost încă elucidat sau decizia de tratament
depinde de natura tumorală sau netumorală a acelei leziuni.
La pacienţii care se prezintă cu o leziune tumorală vizibilă
pe radiografia toracică şi care nu au o contraindicaţie evidentă
chirurgicală sau radioterapeutică la prima evaluare, trebuie
investigat mediastinul. Modul de abordare a acestor pacienţi
diferă de la un centru la altul şi include un TC toracic şi
mediastinoscopie (tumorile de partea dreaptă) sau mediastinos-
tomie laterală (tumorile de partea stângă) la toţi pacienţii,
urmate de toracotomie pentru stadializarea mediastinului.
La pacienţii la care boala este limitată la torace, dar nerezecabilă, şi
care sunt, astfel, candidaţi pentru chimioterapie neoadjuvantă şi
intervenţie chirurgicală sau pentru radioterapie curativă, se
fac alte teste pentru a evalua simptomele specifice. La
pacienţii la care cancerul cu alt tip de celule decât cele mici
nu are sancţiuni chirurgicale şi radioterapeutice sau combinaţii
ale acestora cu chimioterapia, sunt indicate toate procedurile
de mai sus plus bronhoscopie cu fibre optice pentru evaluarea
hemoptiziei, a obstrucţiei sau a pneumonitei, precum şi
toracocenteza cu examenul citologic al lichidului (şi tub de
dren toracic), dacă acesta este prezent. Ca o regulă, o descoperire
radiologică a unei leziuni izolate (cum ar fi o glandă suprarenală
mărită) trebuie confirmată prin biopsie aspirativă ca fiind
malignă, înainte de a respinge o intervenţie terapeutică cu
intenţie curativă.
STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR CU
CELULE MICI Stadializarea preterapeutică a pacienţilor cu
cancer pulmonar cu celule mici documentat histologic
cuprinde evaluarea iniţială generală a cancerului pulmonar,
ca şi bronhoscopia cu fibre optice cu biopsie si lavaj, necesare
pentru determinarea extensiei tumorale înainte de tratament;
TC cerebral, deoarece 10% din pacienţi au metastaze; biopsia şi
aspiraţia măduvei osoase, deoarece 20-30% din pacienţi au
tumoră medulară; TC (ficat) şi scintigramă (osoasă) dacă
există simptome sau alte elemente sugestive pentru interesarea
acestor zone. TC toracic şi abdominal este foarte utilă pentru
evaluarea şi urmărirea tumorii ca răspuns la tratament, iar
TC toracică este utilă pentru planificarea câmpurilor de iradiere.
Dacă apar semne sau simptome de compresie a măduvei
spinării sau leptomeningită, se practică o mielogramă sau
RMN, împreună cu citologia lichidului cerebrospinal pentru
determinarea oportunităţii terapiei locale la locul de compresie
(de obicei radioterapie) sau chimioterapie intratecală (de obicei
cu metotrexat) când se decelează celule maligne, în plus,
TC cerebral poate decela eventualele metastaze cerebrale asociate
frecvent metastazelor medulare sau leptomeningeale.
DETERMINAREA REZECABILITĂTII ŞI A OPERA-
BILITAŢH La pacienţii cu cancer pulmonar cu celule alt tip
decât cele mici, contraindicaţiile majore de intervenţie