cel mai obişnuit şi este caracterizată prin hiperplazia mediei
cu sau fără fibroză a membranei elastice. Ea este identificată
angiografic printr-un aspect „şirag de mărgele" produs de
straturile fibromusculare îngroşate, învecinate cu porţiuni
subţiri, mai puţin afectate ale peretelui arterial. Atunci când
vasele membrelor sunt afectate, manifestările clinice sunt
similare cu cele ale aterosclerozei, incluzând claudicaţia si
durerea în repaus. ATP şi reconstrucţia chirurgicală au fost
benefice la pacienţii cu simptome debilitante sau membre
ameninţate.
TROMBANGEITA OBLITERANTĂ Trombangeita
obliterantă (boala Buerger) este o boală vasculară ocluzivă
inflamatorie care afectează distal arterele si venele mici şi
medii ale extremităţilor inferioare şi superioare. De asemenea,
pot fi afectate vasele cerebrale, viscerale şi coronare. Această
boală se dezvoltă cel mai frecvent la bărbaţii sub 40 de ani.
Prevalenta este mai mare la asiatici şi la indivizii originari
din Europa de Est. Deşi originea trombangeitei obliterante
nu este cunoscută, există o relaţie definită cu fumatul şi o
incidenţă crescută a antigenelor HLA-B5 şi -A9 la pacienţii
cu această boală.
în stadiile iniţiale ale trombangeitei obliterante, leucocitele
polimorfonucleare infiltrează pereţii arterelor şi venelor mici şi
mijlocii. Lamina elastică internă este conservată şi în lumenul
vascular se poate dezvolta trombus. Pe măsură ce boala
evoluează, celulele mononucleare, fibroblastii şi celulele gigante
înlocuiesc neutrofilele. Stadiile următoare sunt caracterizate
prin fibroză perivasculară şi recanalizare.
Semnele clinice ale trombangeitei obliterante includ adesea
triada claudicaţie la nivelul extremităţii afectate, fenomen
Raynaud (pag. 1546) şi tromboflebită migratorie a venelor
superficiale. Claudicaţia este de obicei limitată la regiunea
inferioară a gambelor şi la picioare sau antebraţe şi mâini,
deoarece această boală afectează în primul rând vasele distale. în
prezenţa ischemiei severe a degetelor, la nivelul vârfurilor
degetelor pot apărea modificări trofice ale unghiilor, ulceraţii
dureroase şi gangrena. Examenul fizic evidenţiază puls normal
la brahială şi poplitee, dar puls diminuat sau absent la radială,
ulnară şi/sau tibială. Arteriografia este utilă pentru realizarea
diagnosticului. Leziunile segmentare netede, stenozante, la
nivelul vaselor distale sunt caracteristice, aşa cum sunt vasele
colaterale pentru ocluzia vasculară. Boala aterosclerotică
proximală este de obicei absentă. Diagnosticul poate fi confirmat
prin biopsie excizională şi examen patologic al vaselor afectate.
Nu există tratament specific, exceptând renunţarea la fumat.
Prognosticul este mai prost la indivizii care continuă să fumeze,
dar rezultatele sunt descurajatoare chiar si la cei care renunţă la
fumat, în funcţie de simptome si de severitatea ischemiei
bypass-ul arterial al vaselor mai mari poate fi utilizat în anumite
cazuri selectate, la fel ca şi debridarea locală. Antibioticele
pot fi utile; anticoagulantele şi glucocorticoizii nu sunt folosi-
toare. Dacă aceste măsuri eşuează, amputaţia poate fi necesară.
VASCULITA Alte vasculite pot afecta circulaţia arterială a
membrelor inferioare şi superioare. Arterita Takayasu şi arterita
(temporală) cu celule gigante sunt discutate în capitolul 319.
OCLUZIA ARTERIALĂ ACUTĂ Aceasta determină
întreruperea bruscă a fluxului sanguin către o extremitate.
Severitatea ischemiei şi viabilitatea extremităţii depind de
localizarea şi extinderea ocluziei şi de prezenţa şi dezvoltarea
ulterioară a vaselor sanguine colaterale. Există două cauze
principale ale ocluziei arteriale acute: embolia şi tromboza in
situ.
Cele mai obişnuite surse ale embolilor arteriali sunt cordul,
aorta şi arterele mari. Bolile cardiace care determină trombo-
embolism includ fibrilatia atrială, atât cronică cât şi paroxistică,
infarctul miocardic acut, anevrismul ventricular, cardiomiopatia,
endocardita infecţioasă şi marantică, valvele cardiace protetice şi
mixomul atrial. De asemenea, embolii care ajung în vasele
distale pot pleca din zone proximale de ateroscleroză şi de
la nivelul anevrismelor aortei si vaselor mari. Mai rar, o ocluzie
CAPITOLUL 248
1545
Boli vasculare ale extremităţilor
arterială poate fi determinată, în mod paradoxal, de un tromb
venos care a pătruns în circulaţia sistemică printr-un foramen
ovale persistent sau alt defect septal. Embolii arteriali tind
să se localizeze la nivelul bifurcaţiei vaselor deoarece calibrul
vascular diminua la aceste niveluri; la nivelul membrelor
inferioare embolii se localizează cel mai frecvent în artera
femurală, urmând apoi artera iliacă, aorta şi arterele poplitee şi
tibioperonieră.
Tromboza arterială acută in situ apare cel mai frecvent în
vasele aterosclerotice la nivelul unei stenoze sau ale unui
anevrism şi în grefele de bypass arterial. De asemenea, traumati-
zarea unei artere poate determina formarea unui tromb arterial
acut. Ocluzia arterială poate complica puncţiile şi plasările
de catetere. Mai rar, cauzele includ sindromul de compresie
toracică cu orificiu de evacuare determinând ocluzia arterei
subclavie şi prinderea arterei poplitee de către inserţia anormală a
capului medial al muşchiului gastrocnemian. Poliglobulia şi
bolile cu hipercoagulabilitate (capitolele 111 şi 119) sunt de
asemenea asociate cu tromboza arterială acută.
Aspecte clinice Simptomele ocluziei arteriale acute depind de
localizarea, durata şi severitatea obstrucţiei. Adesea, la nivelul
extremităţii afectate se dezvoltă în decurs de o oră durere severă,
parestezii, amorţeală şi senzaţia de răceală, în cazul ischemiei
severe şi persistente poate apărea paralizia. Semnele fizice
includ absenţa pulsurilor distal de ocluzie, cianoză sau paloare,
coloraţie marmorată, scăderea temperaturii cutanate, rigiditate
musculară, pierderea sensibilităţii, senzaţie de slăbiciune şi/
sau reflexe osteotendinoase profunde absente. Dacă ocluzia
arterială acută apare în prezenţa unei circulaţii colaterale adecvate,
cum este adesea cazul ocluziei acute a grefelor, simptomele şi
semnele pot fi mai puţin impresionante, în această situaţie
pacientul acuză o scădere bruscă a distanţei de mers până la
apariţia claudicaţiei sau durere moderată şi parestezii. Paloarea şi
senzaţia de răceală sunt evidente dar funcţiile senzorială si
motorie sunt în general conservate. Diagnosticul ocluziei arteriale
acute este de obicei realizat pe baza tabloului clinic. Arteriografia
este utilă pentru confirmarea diagnosticului şi demonstrarea
localizării si extinderii ocluziei.
i TRATAMENT
După realizarea diagnosticului, pacientul va primi tratament
anticoagulant cu heparină intravenos pentru a preveni propa-
garea trombusului. în cazul ischemiei severe apărută recent şi
în special atunci când este periclitată viabilitatea membrului,
este indicată intervenţia imediată pentru a asigura reperfuzia.
Trombembolectomia chirurgicală sau procedeele de bypass
arterial sunt utilizate pentru a restabili prompt fluxul sanguin
către extremitatea ischemică, în special atunci când este
ocluzionat un vas proximal mare.
Tratamentul trombolitic intraarterial este eficient atunci
când ocluzia arterială acută este produsă de un trombus la
nivelul unui vas aterosclerotic sau al unei grefe de bypass
arterial. De asemenea, tratamentul trombolitic poate fi indicat
atunci când starea generală a pacientului contraindică inter-
venţia chirurgicală sau când sunt ocluzionate vase distale
mai mici, împiedicând astfel accesul chirurgical. Streptokinaza
este administrată intraarterial sub forma unui bolus de
25.000-250.000 UI urmat de o perfuzie continuă cu 5.000-
15.000 Ui/h. O modalitate de administrare intraarterială a
urokinazei constă într-un bolus a 150.000-250.000 UI urmat
de 240.000 Ui/h timp de 2 ore, 120.000 Ui/h timp de 2 ore şi
apoi 60.000 Ui/h. Studiile clinice evaluează în prezent
eficacitatea activatorului tisular al plasminogenului recombinant
intraarterial (tPA). în timpul tratamentului trombolitic intra-
arterial este necesară urmărirea meticuloasă a complicaţiilor
hemoragice.