Sunteți pe pagina 1din 31

LUCRARE DE DIPLOMĂ

CANCERUL DE
PROSTATĂ

REALIZAT DE: VOINESCU (DUȚĂ) RAMONA

AN 2018
I. INTRODUCERE
Cancerul de prostată reprezintă o problemă de sănătate în întreaga lume, fiind
cea mai comună tumoră la bărbații de vârstă mijlocie, constituind cea de-a doua
cauză de deces prin cancer la bărbați în țările industrializate, și a treia cauză de
deces după cancerul de plămâni și intestin.

Conform studiului de specialitate efectuat de Franks în 1954 s-a demonstrat că


aproximativ 30 % din oamenii cu vârstă în jur de 60 de ani și 67 % dintre cei între
80 și 90 de ani au avut carcinom de prostată, deși tumora nu a fost întotdeauna
cauza decesului.

Detectarea timpurie a cancerului de prostată este factorul esențial pentru


inițierea tratamentului corespunzător, care va duce la vindecarea bolii. Atâta vreme
cât cancerul este limitat la glanda prostatică, există șanse ridicate de eliminare a
acestuia. Odată ce depășește marginea glandei, devine mult mai dificil de tratat.

În general, se recomandă ca bărbații de o anumită vârstă să consulte un urolog


pentru efectuarea de controale periodice de prevenire a cancerului. În Marea
Britanie și în Spania, se recomandă ca bărbații în vârstă de 50 de ani sau mai mult
să fie supuși unor teste de screening anuale, dacă nu există antecedente de cancer
de prostată. În Franța și în Germania, controalele anuale sunt recomandate
începând cu vârsta de 45 de ani.
II. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

II.1. Anatomie
Prostata este un organ glandulomuscular impar situat în jurul porţiunii
iniţiale a uretrei. Are forma unei castane, cu vârful îndreptat în jos şi înainte.
Este aşezată în cavitatea micului bazin, sub vezica urinară, pe diafragmul
urogenital.

La prostată distingem: baza, basis prostatae, aflată în raport cu fundul vezicii


urinare, cu veziculele seminale şi ampulele canalului deferent; vârful, apex
prostatae, ce aderă nemijlocit la diafragmul urogenital; faţa anterioară, facies
anterior, orientată spre simfiza pubiană; faţa posterioară, facies posterior, care
este în raport cu ampula rectului de care este separat prin septul conjunctiv
rectovezical, septum rectovesicale. Pe faţa posterioară se găseşte un şanţ
median, care corespunde traiectului uretral şi care separă cei doi lobi laterali ai
prostatei – lobul drept, lobus dexter, şi lobul stâng, lobus sinister. La baza
prostatei se descrie şi o porţiune delimitată de uretră anterior şi de canalele
ejaculatoare posterior, numită istm al prostatei, isthmus prostatae, sau lobul
mediu al prostatei, lobus medius. La unii bătrâni acest lob se hipertrofiază,
generând adenomul de prostată ce comprimă uretra şi canalele ejaculatoare.

Prin tuşeu rectal prostata poate fi palpată şi masată. Feţele laterale sunt în
raport cu muşchiul ridicător al anusului.
Figura 1. Plan sagital al pelvisului masculin

Figura 2. Prostata și veziculele seminale

Prostata aderă intim la organele învecinate, fiind fixată la simfiza pubiană


prin ligamentele pare puboprostatice, ligg. puboprostatica, şi ataşată la fundul
vezicii urinare prin intermediul ţesutului fibros. La bărbatul adult prostata are o
lungime de 2-3 cm, lăţimea de 4 cm (diametrul transversal) şi 2-3 cm grosime.
Greutatea ei normală este de 20-25 g.
La exterior prostata este învelită de o capsulă proprie din ţesut conjunctiv
dens, conţinând fibre elastice şi celule musculare netede. De la nivelul capsulei
pornesc septuri ce despart parenchimul glandular în 20- 30 lobuli ce se deschid
prin 20-30 orificii separate în partea prostatică a uretrei. Prostata după structură
se deosebeşte mult de alte glande. Este constituită din ţesut glandular, care
formează parenchimul ce ocupă numai jumătate din structura organului, şi din
ţesut muscular neted. Deosebim două tipuri de glande: periuretrale de tip
mucos, situate în jurul uretrei, care se deschid prin orificii în uretră şi glande
prostatice, de tip alveolotubular, secretul cărora este alcalin. Spre deosebire de
glandele periuretrale intrasfincteriene, glandele prostatice sunt extrasfincteriene.
Ţesutul glandular este distribuit, mai ales, în porţiunile laterale şi posterioară ale
prostatei, iar în partea anterioară este dezvoltat mai bine ţesutul muscular, care
contribuie la formarea sfincterului intern al uretrei masculine (sfincter
involuntar) şi a stratului muscular al fundului vezicii urinare.

II.2. Funcţiile prostatei


1 – funcţia motorie, contribuie la eliminarea spermei în ejaculaţie şi are rol
de sfincter involuntar al vezicii urinare;

2 – funcţia de protecţie, stopând pătrunderea microorganismelor din uretră


în căile urinare superioare; această funcţie se datorează lizozimului din secretul
prostatic;

3 – de secreţie, producând prostatin, acid citric, spermin ş.a. Secreţiile


prostatei şi ale veziculelor seminale formează partea lichidă a spermei. La copii
prostata este constituită numai din ţesut conjunctiv şi muscular, partea
glandulară fiind foarte slab dezvoltată. În perioada maturizării sexuale, sub
influenţa hormonilor masculini, are loc creşterea intensă a prostatei, în special
pe contul ţesutului glandular.

Vascularizaţia şi inervaţia prostatei. Irigaţia arterială este dată de arterele


vezicale inferioare (vezicalis inferior) şi de arterele rectale mijlocii(rectalis
media). Venele se deschid în plexul venos prostatic, ce înconjoară glanda şi
apoi drenează în vena ruşinoasă internă. Legătura între plexul venos prostatic şi
plexul venos vertebral este importantă din punct de vedere clinic. Venele
avalvulare din plexul venos prostatic drenează în venele vertebrale avalvulare.
Limfa merge în limfonodulii iliaci interni, externi şi sacrali. Deoarece sângele
curge în ambele direcţii, el poate fi împins, în cursul tusei, strănutului sau unui
efort din plexul venos prostatic în venele vertebrale. Odată ajuns în plexul
venos vertebral, sângele poate trece şi în venele intervertebrale segmentare şi de
acolo în sistemul venos azigos. Deci sângele din uretră şi vezica urinară poate
ajunge la inimă prin vena cavă superioară în loc să treacă prin vena cavă
inferioară. Plexul venos vertebral intern este suficient de mare pentru a
transporta sângele pelvian, dacă vena cavă este obturată. Celulele canceroase
dintr-o tumoare de prostată pot metastaza pe această cale în coloana vertebrelor,
invadând vertebrele şi generând tumori canceroase secundare (metastaze).

In acest fel se aplică frecvenţa mare a metastazelor vertebrale după cancere


de prostată. Inervaţia este dată de plexul prostatic, ramificaţie a plexului
hipogastric inferior ce conţine fibre simpatice şi parasimpatice. Cancerul de
prostată metastazează atât prin vasele sangvine(diseminarea hematogenă)cat şi
prin venele limfatice (diseminarea limfogenă). Principalele conexiuni sunt prin
venele pelviene şi vena iliacă, comunică spre vena lombară ascendentă. S-a
arătat că efortul pentru a urina, deoarece cancerul prostatei împiedică fluxul
urinar, face că sângele care drenează plexul venos prostatic să-şi inverseze
fluxul urinar şi să treacă prin venele lombare în plexurile venoase vertebrale.
Celulele tumorale din prostată pot trece, de asemenea, prin venele pelviene.
Celulele canceroase prostatice tind în mai mare măsură să producă metastaze
osoase decât metastaze organice şi provoacă cu mai mare posibilitate o creştere
a densităţii osoase decât destrucţie osoasă. Faţa posterioară a prostatei este
palpabilă prin rect. Numai peretele anterior al rectului şi septul recto-vezical
despart degetul înmănuşat al examinatorului de prostată.

II.3. Fiziologia prostatei


Glandele prostatice produc un lichid lăptos, fluid şi tulbure care constituie
cea mai mare parte a spermei. Au un miros care da mirosul specific ejaculatului.
Reacţia slab alcalină a secreţiei prostatice, favorizează motilitatea
spermatozoizilor. Este bogată în fosfataza acida, acid citric, zinc. Enzimele
(fibrinogeneză, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea
ejaculatului şi prin aceasta permit spermatozoizilor sa-si desfăşoare motilitatea.
Lichidul prostatic poate fi obţinut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.
Lichidul prostatic este depozitat în glandele propriu-zise, mai ales în segmentul
lor alveolar, şi de aici este expulzat în timpul ejaculării printr-o contracţie
puternica a substanţei musculare, căreia i se adăugă şi acţiunea muşchilor
perineali. Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puţin la animale), le
reduce capacitatea reproducătoare. După vârsta de 20-25 de ani în alveolele
prostatice se constituie concreţiuni formate din straturi concentrice, uneori
calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie aşa – numitul
„nisip prostatic”. Sunt formaţi din proteine (cristale de sparmina) şi numărul lor
creste odată cu înaintarea în vârsta. Prostata este o glanda hormonodependentă
fiind puternic influenţată de hormonii sexuali.

Cancerul este o boală caracterizată de creșterea și diviziune necontrolată a


celulelor. În unele cazuri, aceste celule se pot acumula, formând o masă numită
tumoare. Tumorile pot fi fie benigne (necanceroase), fie maligne (canceroase).
În cursul îmbătrânirii normale și în cazul multor bărbați în jurul vârstei de 45 de
ani, prostata începe să-și mărească dimensiunile. Aceasta este, în general, o
afecțiune necanceroasă, cunoscută sub numele de hiperplazie prostatică. Rareori
pune în pericol viața pacienților, însă poate cauza probleme precum urinare
frecventă sau flux redus de urină.

Cu toate acestea, în unele cazuri se poate dovedi malignă, devenind invazivă


și distrugând țesuturile sănătoase.
III. EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa standardizată în funcţie de vârstă a cancerului de prostată în
Uniunea Europeană (UE) a fost de 65/100 000 de bărbaţi în anul 2008, variind în
diverse state membre între 18/100 000 în Grecia şi 126/100 000 în Irlanda, în
special în funcție de prevalenţa screening-ului antigenului specific al prostatei
(PSA). Mortalitatea standardizată în funcţie de vârstă este cuprinsă între 15 şi 37
la 100 000. Este cel mai frecvent cancer la bărbaţi, în Europa înregistrându-se un
număr estimat de 382 000 de cazuri în anul 2008. În UE, mortalitatea anuală este
30,6/100 000 de bărbaţi/ an, iar în anul 2008 s-au înregistrat aproape 90 000 de
decese, situându-se astfel pe locul trei în clasamentul deceselor cauzate de cancer
la bărbaţi. Formele subclinice de cancer prostatic sunt frecvente la bărbaţii cu
vârsta > 50 ani. Screeningul populaţional al bărbaţilor sănătoşi cu vârste între 55 şi
69 de ani, prin dozarea PSA, reduce mortalitatea prin cancer de prostată cu 20%.
Au fost publicate şase studii clinice şi o metaanaliză care au evaluat rolul
screening-ului, iar trei dintre acestea au avut iniţial un design de evaluare a
mortalităţii cauzate de cancerul de prostată. După o perioadă mediană de urmărire
de 11 ani, studiul clinic european de evaluare a screening-ului a demonstrat o
reducere relativă a riscului de deces cauzat de cancer prostatic cu 21% în populaţia
evaluată (29% după ajustarea în funcţie de noncomplianţă). Totuşi, a fost necesară
evaluarea prin screening a 1055 de bărbaţi şi aplicarea tratamentului la 37 de
bărbaţi pentru împiedicarea decesului cauzat de cancer prostatic la un pacient.
După 11 ani de urmărire, nu s-a constatat o reducere a mortalităţii generale dacă s-
a comparat populaţia monitorizată cu ajutorul PSA cu populaţia nemonitorizată.
Într-o analiză ulterioară a studiului european de screening, s-a demonstrat că
beneficiile screening-ului au fost diminuate de reducerea numărului de ani-viaţă
ajustaţi în funcţie de calitate. Recomandare: Screening-ul populaţional pentru
identificarea cancerului de prostată reduce mortalitatea cu preţul unei rate mari de
aplicare a unui tratament excesiv.

În anul 2008, incidența cancerului de prostată în România a fost de


30,67/100000 de locuitori, cu frecvența cea mai mare înregistrată la grupa de
vârstă 45-64 de ani.
IV. ETIOLOGIE
IV.1. Factorii de risc principali sunt:

• vârsta - prevalenta cancerului de prostată creste cu vârsta, iar după 50 de ani


incidenţă şi mortalitatea cresc simultan exponenţial

• istoricul familial - riscul unui bărbat care are un frate sau tata bolnav de
cancer de prostată de a dezvolta boala este de 7 ori mai mare;

• rasa - negrii din „Statele Unite" au o incidenţă mult mai mare decât albii (cu
50%), formele clinice sunt mai agresive, diagnosticul se face mai tardiv iar
supraveţuirea este mai mică.

IV.2. Factori probabili de risc:

• dieta bogată în grăsimi - japonezii, a căror dietă este foarte săraca în grăsimi
au o incidenţă mult mai mică decât vesticii a căror dietă este bogată în grăsimi
(10%). Japonezii a căror dieta se modifică spre tipul vestic prezintă o incidenţă a
cancerului de prostată care se aliniază americanilor şi vesticilor;

• factorii hormonali - au fost incriminaţi datorită observaţiilor că neoplasmul


prostatic nu apare la eunuci şi că celulele tumorale prostatice sunt
hormonosensibile şi se dezvoltă rapid sub influenţa hormonilor androgeni. Negrii
americani au nivelul testosteronului seric cu 15% mai mare decât albii, ceea ce ar
putea explica riscul crescut de dezvoltare a bolii în populaţia de culoare.

IV.3. Factori potenţiali de risc:

• vasectomia - reprezintă un subiect de controversa, existând autori care o


incriminează, şi alţii care o disculpa în rolul acesteia de a influenta incidenţa
cancerului de prostată;

• expunerea la Cadmium - (Elghany - 1990) este suspectată în etiologia bolii;

• vitamina A - este bănuită că creşte incidenţa bolii, totuşi studiile recente pun
această influenţă pe baza asocierii dintre aportul crescut de vitamina A odată cu
dieta bogata în grăsimi naturale;
• vitamina D - în SUA, mortalitatea prin cancer prostatic este invers
proporţionala cu expunerea la ultraviolete (necesare pentru sinteza vitaminei D).

În concluzie, se apreciază că atât factorii genetici, cat şi cei de mediu au un rol


important în etiopatogenia cancerului de prostată, în timp ce hormonii androgeni
reprezintă promotorul indispensabil în geneza acestui tip de cancer. Reieşind din
aceşti factori, specificăm pe scurt unele particularităţi a fiecăruia separat.
Schimbările hormonale din organism, cunoscută că ipoteza hormonală în etiologia
cancerului de prostată conform studiului lui Hagins (1982) sa constatat că
testosteronul şi metabolitul acestuia DHT sunt indispensabile pentru creşterea şi
dezvoltarea normală a prostatei.
V. DIAGNOSTICUL
Diagnosticul precoce nu este ușor, mai ales din cauza lipsei de simptome în
stadiile incipiente ale bolii. De obicei, leziune focale prostatice sunt situate în
regiunile periferice posterioare ale prostatei, care sunt relativ îndepărtate de
uretra prostatică și astfel nu dă naștere la simptome. Carcinoamele care apar în
porțiunea internă a prostatei sunt mai rare și, în general mai puțin agresive.

De asemenea, pacientul cu o formă localizată sau local avansată poate


prezenta simptome similare cu cele determinate de hipertrofia prostatica
benignă, și anume adenomul de prostată.

Cancerul de prostată se poate prezenta sub 4 forme clinice:

1. CANCERUL DE PROSTATĂ LATENT – neoplazie diagnosticată


fortuit prin biopsie.
2. CANCERUL DE PROSTATĂ INCIDENTAL – neoplazie diagnosticată
anatomopatologic, prin examinare țesutuli excizat chirurgical.
3. CANCERUL DE PROSTATĂ CLINIC MANIFEST –simptome și
semne prezente depistate la examenul rectal
4. CANCERUL DE PROSTATĂ OCULT –manifestări legate de prezența
metastazelor (aproape în exclusivitate osoase), fără evidențierea tumorii
prostatice.

Principalele metode clinice, de laborator şi imagistice, pentru diagnosticul


cancerului de prostată sunt reprezentate de:

a) Tuşeul rectal (DRE);


b) Nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA);

c) Ecografia transrectală (TRUS);

d) Puncţia biopsie prostatică (PBP);

e) Urografia intravenoasă;

f) Computer tomografia;

g) Rezonanţa magnetică nucleară;


h) Scintigrafia osoasă;

i) Markerii genetici, atât cei ADN cât şi cei ARN.

a) Tuşeul rectal (DRE). Tuşeul rectal, metodă de screening, inofensivă,


trebuie să fie obligatorie pentru orice pacient de sex masculin peste 45
de ani. Cancerul de prostată se localizează în mod obişnuit în zona
periferică, fiind accesibil examenului clinic. Tuşeul rectal detectează
clinic aproximativ 50% din tumorile prostatice cu volum mai mare de
0,2 m3 . Brawer şi colab. au arătat că doar 39% din puncţiile biopsie
prostatică efectuate pe baza informaţiilor furnizate de tuşeul rectal au
avut rezultate histologic pozitive. Această tehnică permite analiza
morfologică a prostatei, apreciază conturul, prezenţa sau nu a unor zone
nodulare, indurate care ar putea fi suspecte de malignitate. Aceasta
tehnică are şi limite şi anume nu toate leziunile maligne sunt palpabile şi
nu reușește să detecteze un număr semnificativ de leziuni incipiente ci
doar în stadiu avansat.

Figura 3. Tușeu rectal

b) Nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA). Antigenul specific


prostatic (PSA), analizat pentru prima oară în 1979 de către Wang, a
revoluţionat diagnosticul cancerului de prostată. PSA este o glicoprotein-
serin-protează produsă exclusiv de către celulele epiteliale prostatice ce
se elimină în sânge şi spermă. Markerul are o specificitate de organ, fără
a fi specific, putând avea deci nivele ridicate şi în hipertrofia benignă de
prostată, afecţiuni inflamatorii - prostatite sau în alte condiţii benigne
(după manevre chirurgicale la nivelul uretrei sau chiar după tuşeul rectal
etc.). Nivelul PSA depinde de volumul tumorii prostatice (Stamey 1987)
dar este influenţat şi de alţi factori. Creşterea nivelului seric pentru PSA
mai mult de 4ng/l, mai ales la persoanele cu risc ridicat, constituie
indicaţii pentru biopsia de prostată. Carter şi colab. au demonstrat că o
schimbare în PSA de peste 0,75 ng / ml pe an poate fi un marker specific
pentru prezenţa cancerului de prostată.
Asociaţia Română de Urologie şi Consiliul Naţional al Prostatei, în
conformitate cu protocolul Asociaţiei Europene recomandă ca orice
bărbat peste 50 de ani să facă tuşeul rectal şi dozarea serică a PSA-ului
seric total, iar la cei cu istoric familial să se înceapă de la 40 de ani. Dacă
PSA-ul este mai mic de 1ng/ml determinarea se poate face la 2ani, dacă
are o valoare între 1-2,5ng/ml se face anual iar peste 2,5ng/ml se face
puncţie biopsie prostatică. [1]. O constatare anormală la tuşeul rectal,
respectiv o induraţie focală sau difuză, un contur neregulat asimetric este
o indicaţie pentru biopsie de prostată, indiferent de valoarea PSA a
pacientului.
c) Ecografia transrectală (TRUS). Ecografia transrectală a fost folosită
iniţial în evaluarea patologiei rectale iar în 1963 Takahashi şi Ouchi au
folosit-o şi la nivelul prostatei. Imaginile au fost îmbunătățite de
Watanabe şi colab. în 1967 folosind un transductor de 3,5 MHz, iar în
1980 a fost folosită sonda de 7 MHz care a permis o analiză mai clară a
arhitecturii prostatei şi a devenit un instrument standard de
diagnosticare. Ecografia transrectală (TRUS) este indicată în examinarea
prostatei şi a veziculelor seminale, în cazul unor modificări ale prostatei
la tuşeul rectal sau valori crescute ale PSA seric. Poate evidenţia leziuni
potenţial maligne ale prostatei chiar şi de dimensiuni mici. Este dificil de
făcut diferenţa între leziuni de adenocarcinom şi cele focale benigne.
Sub ghidaj ecografic se poate efectua biopsia prostatei, sau a veziculelor
seminale, sau în cazul suspectării unei recidive după operaţia
prostatectomie radicală, pentru explorarea unor cazuri de hiperplazie
benignă, explorarea unor infecţii urinare complicate, evaluarea anumitor
tipuri de infertilitate, precum şi la bărbaţii cu simptomatologie pelvină de
etiologie neclară. Ecografia transabdominală este indicată, în plus, în
evaluarea invaziei limfonodulilor şi pentru detectarea eventualelor
determinări secundare şi monitorizarea răspunsului la tratament.

Figura 4. Ecografia transrectală a prostatei

d) Puncţia biopsie prostatică (PBP). Ferguson a efectuat prima biopsie la


nivelul prostatei în 1930, abordare transperineală, iar Astraldi a efectuat
prima biopsie transrectală în 1937. Apariţia unor dispozitive moderne la
mijlocul anilor 1980 au permis corelarea directă a examenului ecografic
al leziunilor focale prostatice cu rezultatul histologic al acestor leziuni.
În 1987 a apărut pentru prima descriere a TRUS cu biopsia transrectală a
prostatei. Pe măsură ce tehnologia cu ultrasunete a evoluat această
tehnică a fost descrisă ca o metodă superioară pentru efectuarea biopsiei.
De la studiile făcute de Wild privind sonda pentru examinarea prostatei
s-au făcut progrese tehnologice, astfel folosirea sondei de 5-8 MHz,
portabilă, de înaltă rezoluţie, a permis achiziţionarea de imagini
multiplanare, transversal şi sagital, în timp real. Sonda poate fi echipată
cu un adaptor care are ataşat acul de un pistol cu arc pentru biopsie,
permiţând achiziţionarea de mai multe nuclee de ţesut în diferite regiuni
de interes. Cancerul de prostată este suspicionat prin tuşeul rectal, PSA
şi ecografia transrectală (TRUS), dar diagnosticul de certitudine este
furnizat de examenul anatomo-patologic, acesta fiind obligatoriu în
vederea obiectivării bolii înaintea începerii tratamentului. Se utilizează
puncţia citologică aspirativă cu ac fin, puncţia biopsie prostatică sau
examinarea piesei de rezecţie endoscopică a prostatei (TUR-P).
Protocolul clasic descris de Hodge şi colab. prelevează probe de la
nivelul leziunilor hipoecogene suspecte, puncționează prostata la nivelul
apexului, median şi la bază, pe linia medio-sagitală între limita laterală şi
linia mediană a prostatei (sextant biopsy), astfel creşte rata detectării
cancerului de prostată. Change şi colab. au adăugat în plus biopsiile
laterale ale zonei periferice crescând astfel rata de detectare a cancerului
de la 82% la 96%. Metodele noi privind puncţia biopsie prostatică
utilizează 6 biopsii orientate lateral în zona periferică a permis
îmbunătăţirea ratei de obţinere a diagnosticului pozitiv. Modelul folosit
astăzi pentru precizarea numărului maxim de puncţii, pe baza vârstei
pacientului, a volumului prostatei, la pacienţi cu PSA între 2-10 ng/ml
este nomograma Viena (NV), ce are ca rezultat rate mai mari de
detectare a cancerului prostatic, în special la nivelul zonei periferice la
pacienţii mai tineri cu un volum mare al prostatei, şi în acelaşi timp,
evitarea detectării unor cancere nesemnificative clinic, în special la cei
vârstnici. Când primele puncţii sunt negative se utilizează rebiopsie după
protocol standard sau număr crescut de puncţii biopsie prostatice.

Figura 5. Puncție ecoghidată a prostatei


e) Urografia intravenoasă poate evalua obstrucţia uretrală şi
modificările vezicii urinare determinate de patologia prostatică .
f) Computer tomografia este indicată în detectarea leziunilor prostatei,
extinderea cancerului la nivelul trigonului vezical sau spre rect. Nu poate
preciza cu exactitate modificări la nivelul capsulei dar poate pune în
evidenţă modificări care să ateste invazia ţesutului adipos periprostatic a
veziculelor seminale. Permite evaluarea adenopatiilor regionale şi la
distanţă.
g) Rezonanţa magnetică nucleară este indicată în diagnosticul
diferenţial dintre leziunile benigne şi cele maligne ale prostatei,
evaluarea leziunilor prostatice, extinderea tumorii la vezica urinară, rect.
Constituie metoda imagistică cea mai importantă în stadializarea
pacienţilor cu cancer de prostată a pacienţilor confirmaţi histopatologic
prin puncţie biopsie, detectarea invaziei pericapsulare, modificările
veziculelor seminale, evaluarea metastazelor regionale şi la distanţă
h) Scintigrafia osoasă este investigaţia care permite evaluarea
metastazelor la nivelul osului, cancerul de prostată determinând cel mai
frecvent metastaze osoase, mai ales la nivelul coloanei vertebrale.
i) Markerii genetici, atât cei ADN cât şi cei ARN. Urina poate
reprezenta un mediu lichid bogat în biomarkeri şi care conţine celule
neoplazice exfoliate sau componenţi prostatici care pot indica prezenţa
cancerului de prostată.
Markeri genetici ai ADN sunt:
• gena glutation-S transferază P1 (GSTP-1)
• 8-OhdG (8 hidroxideoxiguanozina) – concentraţii crescute au fost
evidenţiate prin metoda Elisa în urina pacienţilor cu cancer de prostată
sau de vezică urinară.
Markeri genetici ai ARN sunt:
 DD3 (PCA3) – localizată la nivelul cromozomului 9, apare exclusive în
celulele epiteliale prostatice. Poate fi prezentă în peste 95% dintre tumorile
primare de prostată sau în determinările secundare.
 Agentul AMACR (α metil acilcoenzima A racemaza) sau P504S, localizată
pe cromozomul 5.
 Beta 15 timozina (TB – 15) – o proteină urinară, detectarea ei este un marker
ţintă lipsind la adultul sănătos, marker ce se multiplică în cancerul de
prostată sau în cel de sân.

Diagnosticul precoce (SCREENING-UL) cancerului de prostată la bărbatul


asimptomatic se va realiza prin:

 Evaluarea periodică a PSA;


 Examinarea rectală digitală a prostatei și/sau examinarea ecografica
endorectală.

Valorile serice ale PSA trebuie evaluate la pacienții care se prezintă cu simptome
urinare. Dacă valorile serice ale PSA sunt 0-2 µg/l, probabilitatea de a avea CP este
de 1%; dacă PSA este > 10 µg/l, probabilitatea de CP este de 50%.

Evaluarea de rutină a cancerului de prostată va cuprinde:

 HLG, fosfataza alcalină, creatinina și dozarea PSA;


 EXAMINAREA CLINICĂ se va face prin tușeu rectal;
 EXAMINĂRILE IMAGISTICE vor include:
 Examinarea ecografică – pentru aprecierea mărimii, formei, structurii
glandulare și a posibilei invazii a capsulei și/sau a veziculelor
seminale;
 Radiografia toracică standard.
VI. STADIALIZARE
Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2002 a CP

T (tumora primară)

Tx tumora primară nu poate fi evaluată

To fără evidenţa tumorii primare

Tis carcinom in situ (prostatic in situ neoplasia, PIN)

T1 tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau neidentificabilă imagistic

 T1a tumoră incidentală, formaţiune < 5% din volumul biopsiat


 T1b tumoră incidentală, formaţiune > 5% din volumul biopsiat
 T1c tumoră identificată prin puncţiebiopsie (creşteri ale valorilor
PSA, etc.)

T2 tumoră limitată la prostată

 T2a tumoră invadând ½ dintr-un singur lob sau mai puţin


 T2b tumoră invadând mai mult de ½ dintr-un singur lob
 T2c tumoră invadând ambii lobi

T3 tumoră cu invazie depăşind capsula prostatei

 T3a extensie extracapsulară


 T3b afectarea veziculelor seminale (s)
 T4 tumoră fixată sau invadând structurile adiacente: colul vezicii urinare,
sfincterul extern al rectului, muşchii ridicători anali, peretele pelvin

N (adenopatiile loco-regionale) – ganglionii pelvini de sub bifurcaţia arterelor


iliace comune

Nx adenopatiile regionale nu pot fi evaluate

No adenopatii regionale absente

N1 adenopatii regionale prezente


M (metastazele la distanţă)

Mx metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

Mo metastaze la distanţă absente

M1 metastaze la distanţă prezente

 M1a metastaze în ganglionii limfatici non-regionali


 M1b metastaze osoase
 M1c metastaze în alte sedii

pTNM Clasificarea histologică

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor clinice T, N, M. Nu există o


categorie pT1, datorită insuficienţei ţesutului prelevat.

Grading histologic
Gx gradul histologic nu poate fi evaluat

G1 bine diferenţiat (Gleason 2-4)

G2 moderat diferenţiat (Gleason 5-6)

G3-4 slab diferenţiat (Gleason 7-10)

Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading de preferinţă; utilizarea


termenilor „clasici” (bine diferenţiat, moderat diferenţiat şi puţin diferenţiat) nu se
recomandă.

Gruparea pe stadii

Stadiul I Tis-1a No Mo G1

Stadiul II T1a No Mo G2-4

T1b-c No Mo orice G

T2 No Mo orice G
Stadiul III T3 No Mo orice G

Stadiul IV T4 No Mo orice G

orice T N1 Mo orice G

orice T orice N M1 orice G

Stadiul I. În stadiul I, cancerul este evidenţiat numai la nivelul prostatei prin:

• biopsie în cazul unui nivel ridicat PSA sau în timpul unei intervenţii chirurgicale
pentru alte motive cum ar fi de exemplu hiperplazia benignă de prostată. Nivelul
de PSA este mai mic decât 10 şi scorul Gleason este de 6 sau mai mic;

• se găseşte într-un singur lob sau mai puţin de un lob de prostată. Nivelul de PSA
este mai mic decât 10 şi scorul Gleason este de 6 sau mai mic;

• sau nu poate fi depistat în timpul unui examen rectal digital şi nu este vizibil de
nici o investigaţie imagistică. Leziunea este descoperită într-un lob sau mai puţin
de un lob de prostată. Nivelul PSA şi scorul Gleason nu sunt cunoscute.

Stadiul II. Stadiu II este împărţit în două etape, şi anume IIA și IIB, leziunea se
află numai în prostată şi nu este răspândit înafara ei.

În stadiul IIA, cancerul se caracterizează prin:

• poate fi depistat prin biopsie în cazul unui nivel ridicat PSA sau în timpul unei
intervenţii chirurgicale pentru alte motive cum ar fi de exemplu hiperplazia
benignă de prostată. Nivelul de PSA este mai mic decât 20 şi scorul Gleason este
de 7.

• sau poate fi depistat prin biopsie în cazul unui nivel ridicat PSA sau în timpul
unei intervenţii chirurgicale pentru alte motive cum ar fi de exemplu hiperplazia
benignă de prostată. Nivelul de PSA este de cel puţin 10, dar mai mic decât 20 şi
scorul Gleason este de 6 sau mai mică;

• sau se găseşte într-un singur lob sau mai puţin de un lob de prostată. Nivelul de
PSA este de cel puţin 10, dar mai mic decât 20 şi scorul Gleason este de 6 sau mai
mic;
• sau se găseşte într-un singur lob sau mai puţin de un lob de prostate. Nivelul de
PSA este mai mic decât 20 şi scorul Gleason este de 7sau mai mic.

• sau într-un singur lob sau mai puţin de un lob de prostată. Nivelul PSA şi scorul
Gleason nu sunt cunoscute.

In stadiul IIB, cancerul:

• se găseşte în părţi diferite ale prostatei. PSA poate fi orice nivel şi scorul Gleason
poate variază de la 2 la 10;

• sau nu poate fi palpat în timpul unui examen rectal digital şi nu poate fi


evidenţiat de imagistică iar tumora nu prezintă extindere în afara prostatei. PSA
nivel este de 20 sau mai mare şi scorul Gleason poate varia de la 2 la 10;

• sau nu poate fi palpat în timpul unui examen rectal digital şi nu poate fi


evidenţiat de imagistică, iar tumora nu prezintă extindere în afara prostatei. PSA
poate fi orice nivel şi scorul Gleason este de 8 sau mai mare.

Stadiul III. În stadiul III, cancerul prezintă extindere spre capsula prostatei şi
poate fi extins la nivelul veziculelor seminale. PSA poate fi orice nivel şi scorul
Gleason poate varia de la 2 la 10.

Stadiul IV. În stadiul IV, PSA poate fi de orice nivel şi scorul Gleason poate varia
de la 2 la 10. Cancerul prezintă extindere dincolo de veziculele seminale spre alte
organe, cum ar fi rectul, vezica urinară, sau la nivelul pereţilor pelvisului. Nodulii
limfatici perilezionali sunt implicate, cancerul este răspândit şi la distanţă în alte
părţi ale corpului care pot include noduli limfatici sau oase. Cancerul de prostată
prezintă frecvent extindere la nivelul oaselor. Pentru stabilirea conduitei
terapeutice este importantă includerea leziunii într-un grup de risc şi anume:

• risc scăzut – cancerul de prostată nu creste sau se extinde în următorii ani;

• risc mediu - cancerul de prostată este puțin probabil să crească sau să se extindă
în următorii ani;

• risc crescut - cancerul de prostată este posibil să crească sau să se extindă în


următorii ani.
În majoritatea cazurilor, cancerul de prostată are totuşi o evoluţie lentă şi nu
este o urgenţă medicală astfel este suficient timp pentru analizarea situaţiei şi
efectuarea stadializării pentru stabilirea conduitei terapeutice. Pacienţii trebuiesc
informaţi despre mijloacele de diagnostic şi tratament al cancerului de prostată.
Identificarea cancerului de prostată la tineri este importantă mai ales în faza în care
tratamentul curativ este posibil. Întârzierea diagnosticului reduce speranţa de viaţă.
În prezent diagnosticul cancerului de prostată este stabilit în proporţie de 95% de
medicul urolog şi în celelalte cazuri de oncolog. În ceea ce priveşte tratamentul
depinde de stadiul tumorii pacientul fiind tratat de către medicul urolog, oncolog
şi/sau radioterapeut.
VII. TRATAMENT
Principii de tratament:
VII.1. Tratamentul loco-regional
VII.1.1. CHIRURGIA:
Prostatectomia pe cale retropelvină, asociată cu limfadenectomia pelvină, este
preferată de mulţi chirurgi.

• Abordul suprapelvin constă din limfadenectomie de stadializare şi


prostato-veziculectomie.

• Disecţia ganglionilor pelvini nu este necesară la pacienţii cu tumori T1c ale


căror nivele de PSA sunt < 10 ng/ml, cu un scor Gleason < 7.

• Formula de apreciere a riscului de pozitivitate a ganglionilor pelvini este:


% ganglioni pelvini pozitivi = 2/3 x PSA + (scor Gleason 5-6) x 10

Deşi utilizată larg în tratamentul CANCERULUI DE PROSTATĂ localizat,


prostatectomia radicală rămâne controversată în ceea ce priveşte beneficiul de
supravieţuire. Se înregistrează reduceri cu 26% ale mortalităţii generale, cu 44%
ale mortalităţii specifice prin cancerul de prostată, cu 40% ale riscului de boală
metastatică şi cu 67% ale riscului de progresie locală la pacientul cu prostatectomie
radicală comparativ cu monitorizarea activă (watchful waiting), dar acest beneficiu
a fost observat numai la pacienţii cu vârste < 65 ani. Complicaţiile chirurgiei
includ: mortalitate perioperatorie (2%), impotenţă (35-60%), stricturi uretrale,
incontinenţă urinară (> 30%) şi pentru materii fecale (10-20%).

VII.1.2. Tratamentul loco-regional: Radioterapia


Radioterapia (RT) externă este utilizată pentru tratamentul formelor localizate
de cancer de prostată (T1, T2 şi chiar T3).
Pacienţii cu tumori pT3 sau cu margini chirurgicale pozitive trebuie să
primească RT adjuvantă. RTE determină rezultate comparabile cu prostatectomia
radicală în termenii supravieţuirii la 5-10 ani. Controlul local al tumorii este
obţinut în 80-90% din cazuri. Recidivele survin local în 10% din cazuri, la distanţă
în 50-65% din cazuri şi ambele în 25-30% din cazuri. Se utilizează o tehnică de
iradiere pe 4 câmpuri care protejează structurile normale. RTE curentă standard
utilizează doze totale (DT) de 70 Gy în 7-8 săptămâni. • RT externă
conformaţională creează o prezentare tridimensională a structurilor ţintă ce permite
o structurare ţintită a unui volum destinat unor doze de iradiere crescute faţă de RT
clasică (DT ≤ 80 Gy) [2,9]. Rezultatele preliminarii ale utilizării RT
conformaţionale indică o reducere a morbidităţii acute şi precoce.

• Brahiterapia interstiţială cu palladium (103Pa) sau iod radioactiv (125I)


este utilizată la pacienţii cu tumori T1-2, PSA < 10 ng/ml, scor Gleason < 6, ca: −
boost după RTE, prin metodele de afterloading (implante de iridium pe cale
perineală); − terapie unică, doză crescută locală via implante de 125I sau 103Pa în
prostata lăsată pe loc.

• Radioterapia cu scop paliativ (simptomatic), DT 20-30 Gy, în special pe


segmentele osoase cu metastaze dureroase, fracturi patologice sau semne de
compresiune. Supravieţuirea la 10 ani după radioterapia cu intenţie curativă în CP
este în funcţie de stadiul bolii: T1 – 79%, T2 – 66%, T3 – 55% şi T4 – 22% [8].

Complicaţiile radioterapiei pot fi:

• acute (în cursul tratamentului): cistite, proctite, enterite şi astenie.

• pe termen lung: impotenţă, incontinenţă (3%), motilitate intestinală crescută


(10%) şi stricturi uretrale (RT trebuie amânată 4 săptămâni după rezecţia
transuretrală a prostatei – TUR-P) [9].

VII.2. Tratamentul sistemic:


VII.2.1. Hormonoterapia
Deoarece cancerul de prostată este o tumoră dependentă de androgeni chiar şi în
stadiile iniţiale, hormonoterapia precoce reprezintă tratamentul de elecţie în toate
stadiile de boală. Iniţial, hormonoterapia (HT) a fost medicaţia stadiilor avansate
de cancer de prostată, când pacientul dezvoltă metastaze detectabile clinic sau
radiografic. Actual, datele disponibile sugerează că hormonoterapia administrată
imediat la pacientul presimptomatic ameliorează calitatea vieţii şi prelungeşte
supravieţurea. Hormonoterapia imediată la pacienţii cu cancer de prostată
metastatic ameliorează supravieţuirea cu 3-4 luni, dar cu preţul unei toxicităţi
secundare mai pronunţate. A fost identificat un beneficiu de supravieţuire de 3-4
luni şi la pacienţii cu cancer de prostată non-metastatic (7% în metanalize) atunci
când hormonoterapia a fost administrată precoce, vs. tratamentul tardiv.

Privarea de androgeni:

► Orhiectomia bilaterală • Castrarea chirurgicală reprezintă „standardul de


aur” pentru reducerea nivelului de testosteron circulant.

► Analogii de hormoni gonadotropinici hipofizari (analogii LH-RH) •


Leuprolid acetat (Lucrin® 7,5 mg S.C. lunar), goserelin acetat (Zoladex® 3.6 mg
S.C. lunar) sau triptorelin (Diphereline® 3.75 mg lunar I.M.) reglează eliberarea
hormonului luteinizant (LH) şi determină castrarea chimică. • Aceşti agenţi
menajează pacientul de traumatismul psihic al castrării chirurgicale, dar reprezintă
o medicaţie cu un preţ de cost crescut, cu administrare permanentă.

► Blocarea receptorului de testosteron Antiandrogenii (steroidieni/


nesteroidieni) blochează intrarea dihidrotestosteronului (DHT), metabolit al
testosteronului, în nucleul celular prostatic.

• Antiandrogenii steroidieni, dintre care mai cunoscuţi sunt megestrol acetat


(Megace®), ciproteron acetat (Androcur®) şi bicalutamid (Casodex®), au acţiune
predominant antiandrogenică şi variabil progestinică şi glucocorticoidă. Mai
frecvent utilizat, Androcur® 4-6 capsule de câte 50 mg/zi a determinat în studii
comparative o acţiune terapeutică echivalentă cu orhiectomia şi estrogenii.

• Antiandrogenii nesteroidieni cuprind antiandrogenii „puri” (fără acţiune


gonadică, ce acţionează mai mult periferic decât testicular şi suprarenal), cum ar fi
flutamid şi nilutamid. Flutamid® (250 mg x 3/zi) prezintă o eficacitate identică cu
dietilstilbestrol (DES) – răspuns terapeutic 80%, cu avantajul unei toxicităţi mai
reduse (conservarea libidoului).

Nilutamid (Anandron®) (50 mg x 3/zi) este un antiandrogen nesteroidian cu


proprietăţi similare cu flutamida.
► Blocajul androgenic total (BAT)

La pacienţii trataţi prin castrare chirurgicală sau inhibitori de LHRH, asocierea


unui antiandrogen poate determina răspunsuri la 30-40% din cazuri. • BAT prin
orhiectomie (sau analogi de GnRH) plus ciproteron acetat 2 tb x 2/zi (sau flutamid
1 cp x 3/zi) nu este probat ca tratament de linia I, dar este rezonabil ca terapie de
linia a doua la pacienţii cu simptome minime de boală şi status de performanţă bun.
Metaanalizele actuale au demonstrat că BAT nu este mai eficace decât castrarea
chirurgicală sau medicală. Blocajul androgenic total nu este recomandat ca
tratament standard în CP metastatice: nu creşte supravieţuirea, dar creşte costurile !
Castrarea hormonală are efecte secundare importante: impotenţă, scăderea
libidoului, bufeuri, osteoporoză, astenie musculară, ginecomastie, diaree,
tromboembolism.

Estrogenii.

Alături de orhiectomie, estrogenii au reprezentat tratamentul de elecţie în CP


metastatic. Principalul mecanism de acţiune este blocarea secreţiei hipofizare de
LH şi reducerea consecutivă a producţiei de testosteron din celulele Leydig
testiculare, prin inhibarea secreţiei de 5-α-reductază şi scăderea cu 30% a sintezei
androgenilor suprarenali.

• Dietilstilbestrol (DES) 1-3 mg/zi este uşor de administrat, relativ ieftin, şi


determină scăderea nivelelor serice de testosteron în decurs de 1-2 săptămâni. − În
unele situaţii de urgenţă, când se intenţionează scăderea rapidă a valorilor
testosteronului seric (dureri osoase severe, simptome de compresiune medulară), se
poate recurge la DES difosfat 1 mg/zi I.V. sau P.O. 1-3 mg/zi, 2-4 săptămâni. −
DES asociază, numai la doze medii/mari, toxicitate cardiovasculară (edeme,
insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, tromboembolism, flebite); ginecomastia
este frecventă.

• Estramustin (Emcyt®, Estracyt®) – produs combinat, care asociază un agent


alkilant şi estradiol – este utilizat în prezent mai mult duăpă eşecul altor terapii
hormonale. • Clortrianisen (Clanisen®, Tace®) – estrogen de sinteză – administrat
continuu în doze de 24-48 mg/zi (1-2 cp/zi), a fost terapia de elecţie înaintea
apariţiei antiandrogenilor; efectele secundare reduse preţul de cost mic îl fac în
continuare accesibil. Utilizarea estrogenilor a căzut în desuetudine datorită
profilului efectelor secundare (frecvenţa crescută a complicaţiilor cardio-vasculare,
fenomenelor tromboembolice, tulburărilor gastrointestinale şi, ocazional, retenţie
lichidiană) şi mortalităţii ridicate, mai ales la pacienţii cu predispoziţie la boli
cardio-vasculare.

Progestinele (progestativele)

• Agenţii progestativi (medroxiprogesteron acetat: Provera®, DepoProvera® 1


g/zi P.O., megestrol acetat: Megace®) inhibă eliberarea de LH din hipofiză şi scad
capacitatea de legare a DHT de receptorul pentru androgeni. Rolul agenţilor
progestinici în CP este limitat, datorită rezultatelor inferioare.

Terapia de linia a doua.

După eşecul primei linii de tratament hormonal, indicaţia celei de-a doua linii
de hormonoterapie sau a chimioterapiei va fi stabilită numai pe baza simptomelor
clinice şi nu pe baza măsurării valorilor PSA ! Odată ce CP „scapă” controlului
mijloacelor hormonale de primă intenţie, pacientul prezintă o durată medie de
supravieţuire de circa 9-12 luni, în funcţie de tratamentul secundar aplicat. Există
un număr de modalităţi terapeutice paliative care pot fi utilizate în cazul progresiei
bolii după HT ablativă: manipularea hormonală secundară, chimioterapia
citotoxică, radioterapia externă, terapiile izotopice şi bisfosfonaţii.

Prima modalitate de abord terapeutic a unui pacient cu CP care a devenit


refractar la ablaţia hormonală este de obicei o a doua manevră hormonală:
administrarea unui antiandrogen / prednisolon 5 mg/zi (determină supresia glandei
corticosuprarenale, care continuă să sintetizeze nivele reduse de androgeni după
orhie4ctomie). O altă manevră eficace, dar mai toxică, este utilizarea de estrogeni.
• Estramustin (400-600 mg/zi P.O. utilizat singur, sau 280 mg/m2 /zi P.O. în
asociaţie cu alţi agenţi, în 2 prize zilnic, zilele 1-5, la fiecare 3 săptămâni este o
combinaţie de estradiol legat la un radical nitrogen muştar la C17 şi funcţionează
atât ca estrogen, cât şi ca inhibitor al fusului mitotic şi al genei MDR1.
Răspunsurile cu acest medicament sunt evaluate la 80% la cei netrataţi anterior şi
de 20% la cei hormonorezistenţi. Este cotat cu activitate modestă dar este asociat
cu toxicitate semnificativă gastro-intestinală.
• Mitoxantron (Novantron®) în doză de 12 mg/m2 asociat cu prednison
determină rezultate superioare faţă de prednison singur în termenii combaterii
durerii, dar nu şi ai răspunsului valorilor PSA sau supravieţuirii [12]. • Taxanii (în
special docetaxel) prezintă activitate în CP.

• La pacienţii trataţi anterior prin BAT, sistarea administrării flutamidei poate


determina remisiuni parţiale în 29% din cazuri, cu o durată medie de 2-6 luni
(efectul iniţial antagonist devine agonist).

• Ketoconazol (Nizoral®), derivat imidazolic cu acţiune antimitotică în doze


mari, provoacă inhibarea complexului CYP450 ce intervine în funcţionarea
sistemelor enzimatice ale steroidogenezei şi modularea metabolismului acidului
retinoic. Ketoconazol P.O. 200 mg x 3/zi, apoi 400 mg x 3/zi + hidrocortizon 20
mg P.O. x 2/zi determină rate de răspuns (RR) de 35-50%. Efectele secundare ale
ketoconazol sunt: intoleranţă gastro-intestinală, uscăciunea pielii şi creşterea
transaminazelor hepatice, tulburări trofice unghii, insuficienţă suprarenală.

Bicalutamid (Casodex®) 150 mg/zi simultan cu orhiectomia sau analogii LH-


RH, se recomandă în CP avansate. Prezintă un profil farmacologic mai favorabil,
dar este semnificativ mai scump. Reacţiile adverse pot fi: bufeuri, prurit,
mastodinie, diaree, greţuri, vărsături şi diaree.

• Aminoglutetimid 250 mg x 2/zi (asociat cu hidrocortizon 20 mg/zi P.O. x 2/zi)


este un anticonvulsivant ce s-a dovedit eficace în blocajul transformării
colesterolului în pregnenolon. Pacienţii pretrataţi hormonal pot beneficia de
aminoglutetimid, remisiunile obiective fiind totuşi rare (< 20%). Efectele
secundare sunt: tulburări digestive, hipotensiune ortostatică, astenie, ataxie,
hipotiroidism, edeme periferice, stări depresive, rash cutanat şi perturbări ale
funcţiei hepatice.

• Prednison 10-20 mg/zi a demonstrat o ameliorare simptomatică şi remisiuni în


20% din cazuri (reducerea valorilor PSA la pacienţii hormonorezistenţi) [8,10].
Chiar după sistarea anti-andogenilor, unii pacienţi pot prezenta beneficii prin
schimbarea claselor de antiandrogeni sau iniţierea tratamentului cu
aminoglutetimid, ketoconazol sau glucocorticoizi, un eventual răspuns trebuind
aşteptat după o lună.
VII.2.2. Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Cancerul de prostată a fost iniţial recunoscut ca neresponsiv la chimioterapie
(CHT), paliaţia bolii simptomatice rămânând scopul principal al CHT.
Monochimioterapia, Un număr mare de citostatice au fost testate de-a lungul
timpului în diverse studii. Cel mai frecvent au fost utilizate în monoterapie
cisplatin, ciclofosfamid, 5-FU, metotrexat, şi respectiv docetaxel, paclitaxel,
epirubicin, vinorelbin dintre noii agenţi.

Mitoxantron 12 mg/m² (DT cumulativă 140 mg/m2 ) I.V. ziua 1

Prednison 5 mg x 2 /zi P.O. zilele 1-14

Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

RR 33%

Ameliorează calitatea vieţii, dar nu şi supravieţuirea fără semne de boală


(DFS) sau supravieţuirea generală (2 studii randomizate vs. steroizii singuri).

Docetaxel 80-100 mg/m² I.V. ziua 1

Prednison 5 mg x 2/zi P.O. zilele 1-14

Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

Toxicitate de grad III-IV: leucopenie (32%), infecţii (5.7%), anemie


(4.9%), astenie (4.5%).

Supraveţuirea vs. mitoxantron/ prednison creşte de la 16.5 luni la 18.9 luni,


reducând ricul de deces cu 24%.

Docetaxel 60 mg/m2 I.V. ziua 1

Estramustin 280 mg/m2 P.O. ziua 1

Se repetă la fiecare 3 săptămâni.


RR 50%

Estramustin 280 mg/m2 x 2/zi P.O. ziua 1

Paclitaxel 120 mg/m2 I.V. (perfuzie 96h) ziua 2 sau

Docetaxel 70 mg/m2 I.V. (perfuzie 1h) ziua 2 Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

RR 65% (rezultate similare)

Estramustin 15 mg/kg/zi x 2/zi P.O. zilele 1-21

Etoposid 50 mg/m2 /zi P.O. zilele 1-21

Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

VII.2.3. Tratamentul sistemic: Noi agenţi

• Sunt reprezentaţi de epotilone, o nouă clasă de stabilizatori ai microtubulilor


fusului de diviziune care prezintă rezultate promiţătoare pe liniile de cultură
celulară de CP, inclusiv pe liniile androgen-rezistente. Un studiu randomizat cu un
analog semisintetic de epotilone, cu sau fără estramustin, este în curs de evaluare,
cu rezultate preliminare încurajatoare.

Concluzii practice

• Iniţial s-a considerat că CHT prezintă un efect minim în CP


hormonorefractar. − 1990 – asocierea mitoxantron cu prednison ameliorează
calitatea vieţii, comparativ cu steroizii singuri, dar nu şi supravieţuirea. − 2004 –
asocierea docetaxel cu prednison induce beneficii de supravieţuire, determinând de
asemenea un mai bun control al durerii şi scăderea PSA la un procent crescut de
pacienţi.

• Tratamentul de linia a doua la pacienţii cu CP hormonorefractar nu este foarte


clar. Mitoxantron poate induce răspunsuri la 6-15% din pacienţii în eşec la
docetaxel, iar docetaxel poate determina RR de 44-85% după eşecul mitoxantron.

• Alte chimioterapice (satraplatin, inhibitorii de microtubuli) prezintă o oarecare


activitate în CP hormonorefractare, dar locul acestora rămâne de precizat.
VII.3. Terapia moleculara tintita. Bevacizumab (Avastin) este in prezent in
curs de experimentare in cancerul prostatei in trialuri de faza III, in care au fost sau
nu asociate la tratamentul citostatic (de ex. Docetaxel + Prednison).

VII.4. Terapia vaccinala. Celulele maligne ale prostatei antigene asociate care
au permis realizarea de vaccinuri tintite organ-specifice. Provenge(APC8015)
utilizeaza fosfataza acida prostatica inalt exprimata in peste 90%din tumorile
prostatei. Pacientii cu cancer al prostatei hormonorefractar
metastazat,asimptomatic au fost randomizati, primind vaccin Provenge versus
placebo. Rezultatele prezentate recent arata o supravietuire globala de 25,9 luni
comparativ cu 21,4 luni pentru placebo; 34% din pacientii care au primit Provenge
erau in viata la 3 ani comparativ cu 11% cei cu placebo. Bifosfonatii in cancerul
prostatei avansatmetastazat osos inhiba activitatea osteoclastelor. Acidul
zoledronic (Zometa) a diminuat considerabil sd.algic datorat metastazelor osoase
in cc.prostatei hormono-refractar.

VII.5. Radioterapia paleativa in metastazele osoase asigura controlul sd.algic


asociat metastazelor osoase in cc.prostatei; 30Gy in 10 sedinte asigura un control
rapid si de durata al simptomatologiei dureroase,reducand dependenta de
antialgice. In cazul extensiei osoase mai mari se poate apela la administrarea
sistemica de izotopi radioactivi cu captare osoasa: strontiu-89 ,samariu-153. In
concluzie, progresele realizate in cunoasterea mecanismelor implicate in progresia
cancerului prostatic au identificat multiple tinte potentiale pentru terapia
moleculara. Aceasta ar putea imbunatati atat supravietuirea cat si calitatea vietii
pacientilor diagnosticati cu aceasta afectiune.