MECANISMUL DE PRODUCERE.
Aceasta insotire a fost demonstrata
CLASIFICARE
Primele clasificari au fost anatomice, descriind
localizarea focarului de fractura (figura 4.8). Se
descriau astfel leziuni anterioare, fracturi ale
ramurilor ilio- sau ischiopubiene, conjunctii sau
disjunctii ale simfizei pubiene i leziuni posterioare
constand din fracturi ale sacrului sau ale paf!ii
posterioare a aripii iliace sau disjunctii sacroiliace.
Urmatoarea etapa de dezvoltare a clasificarilor
a fost generata de con tientizarea structurii de inel
a bazinului i implicit a faptului ca leziunile
anterioare sunt intotdeauna insotite de leziuni
Figura 4.8. Clasi ficarea fra ctu ril or bazin u lui dupa loc alizarea ana tom ica .
posterioare.
prin scintigrafie cu Tc [5], Gertzbein �1
Chenoweth (1977) aratand ca pe o serie de
pacienti ce prezentau leziuni anterioare aparent
izolate, scintigrafia prezenta intotdeauna o
hipercaptare in zona posterioara a bazinului.
Bucholz [6] (1981) a autopsiat 32 cazuri cu
fracturi de bazin i a constatat ca leziuni anterioare
aparent rara deplasare erau insotite in fiecare caz
de leziuni posterioare nedetectabile radiografic,
constand din fracturi ale sacrului sau avulsionarea
ligamentelor sacroiliace anterioare. Aceste noi
concepte au dus la abandonarea unei intregi
literaturi despre fracturile de bazin izolate i la
aparitia unor noi clasificari cum ar fi cea a lui
Penna) [7] sau cea a lui Bucholz, clasificare in
funqie de mecanismul de producere i anume:
prin compresiune antero-posterioara, compresiune
latero-laterala sau forfecare verticala.
Tile [8] este eel care adauga la clasificare
notiunea de stabilitate inteleasa drept capacitatea
bazinului fracturat de a suporta forte fiziologice
rara o deplasare semnificativa i a clasificat
fracturile de bazin in: A - stabile, B - instabile
rotational, dar cu stabilitatea verticala pa.strata i C
- instabile rotational i vertical. Clasificarea Tile
care asociaza localizarea anatomica, mecanismul
de producere i gradul de stabilitate este o
clasificare didactica utilizata i in prezent, motiv
pentru care o vom prezenta in continuare.
H
 IT
, •
•:.
' - 'lt··
XL . -

,· ' '
(,:, f
, .,-·

Figura 4.9. Fracturi ale bazinului ce nu afecteaza structura inelului pelvin .

I
' ..1 ' ,,,

' y ',
- . . •-
.. .'l'I> < ; ".i;i:;,
Jt_,, - -Ji(,;-...
• ... . . ;,
.,
Ffigura 4.10. Fracturi cu minima deplasare ce nu afecteaza stabilitatea inelului pelvin.
( ti _ " :
'· ·)
'\
,· i 1 11 - \

,, .,- "-- ·
CLASIFICAREA TILE ,
TIPUL B -ROTATIONAL INSTABILE,

TIPUL A - STABILE .
VERTICAL STABILE

Bl - Fractura in carte deschisa (open book

Al - Fracturi ale bazinului ce nu afecteaza inelul fracture) (figura 4.11)
pelvin (figura 4.9). Sunt reprezentate de diverse Este o fractura produsa prin mecanism de
smulgeri apofizare in urma unor contraqii musculare compresiune antero-posterioara. Bazinul care are
violente, fracturi de aripa iliaca sau fracturi o structura de inel pufin deformabil cedeaza
I.
transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi anterior, continuarea actiunii agentului traumatic
este ca nu intereseaza structura de inel a bazinului i duce la producerea fracturii sau luxatiei sacro
nu afecteaza posibilitafile biomecanice de susfinere iliace posterioare , realizand acest tip de fractura
i transmisie a greutatii corpului. dubla verticala.
A2 - Fracturi ale inelului pelvin (figura 4.10),
cu minima deplasare ce nu afecteaza stabilitatea
inelul pelvin.
Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian,
survenite de regula la varstnici , 1n urma unor
traumatisme de foarte mica energie (caderi in
casa) i care nu compromit capacitatea bazinului
de a- i 1ndeplini 1n continuare functia de sustinere
a greutatii corpului. Pacientii cu acest tip de
fractura nu trebuie condamnati la repaus la pat sau
diverse imobilizari gipsate ci Ii se va permite
reluarea activita til or, pe masura ce lini tirea
Figura 4.11. Fractura 1n carte deschisa.
durerilor pennite acest lucru.
B2 - Fractura cu pelvisul ce se suprapune Este o fractura produsa prin
(incalecat) de aceea i parte (over/aping pelvis) mecanism de compresiune latero
(figura 4.12) laterala, rezultand de regula o
fractura dubla verticala, hemibazinul fracturat
suprapunandu-se peste restul bazinului.
Figura 4.12. Fractura cu pelvisul incalecat.
B3 - Fractura in maner de galeata - contra
laterala (bucket handle)
Este o fractura produsa tot prin mecanism de
compresiune antero posterioara, la care 'insa
leziunea posterioara este de partea cont ralaterala
leziunii anterioare.
TIPUL C - ROTATIONAL
$1 VERTICAL INSTABILE
Cl - Fractura prin forfecare verticala
(vertical shear fracture). Rotational i vertical
instabile (figura 4.13)
Sunt fracturi care in mecanismul de producere
cuprind i o forta de forfecare verticala. Se produc
in cazul aterizarilor asimetrice.
i fractura prin compresiune de aceea i parte a
/ sacrului (figura 4.14).
j
_,/ '--
..)
,/
Figu ra 4.13. Fractura prin forfecare
" verticala.
Apar in urma unei forJ:e ce comprima inelul
C2 - Bilateral Aceea i fractura la care insa
leziunea este bilaterala
C3 - Asociata cu o fractura acetabulara
in cazul fracturilor de tip ,,C", bazinul i-a
pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea
in plan vertical. Determinarea stabilitatii este
importanta prin prisma tratamentului ce trebuie
aplicat.
0 alta clasificare ceva mai complicata i mai
putin didactica, dar se pare mai acceptata de cei ce se
ocupa cu tratamentul fracturilor de bazin este cea
propusa de Young i Burgess in I 990. in aceasta
clasificare, stabilitatea fracturilor este judecata in
functie de tipul de fractura, direqia de actiune a
fortei traumatice i cunoa terea anatom1e1
ligamentare a bazinului. Clasificarea incearca sa dea
de asemenea o orientare terapeutica, descriind i
leziunile cele mai frecvente ale partilor moi asociate
fiecarui tip de fractura.
CLASIFICAREA YOUNG I BURGESS [9]
Are meritul de a cuantifica gravitatea
leziunilor din cadrul fiecarui mecanism de
producere, descriind leziuni anatomopatologice
specifice pentru fiecare treapta de gravitate.
FRACTURI PRIN
COMPRESIUNE LATERALA
Fracturi izolate de ram ilio sau ischiopubian
sau fractura unilaterala a ambelor ramuri, asociate
sau nu cu conjunqia simfizei pubiene.
Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral i
LCI
Figura 4.14. Fractura de tip LC!.
pelvin latero- lateral $i sunt de obicei
stabile.
Ram ilio-ischio-pubian unilateral $i fractura
posterioara a aripii iliace de aceea$i parte (figu ra
4.15).
LC2
Figura 4.15. Fractura de tip LC2.
Apare fo urma unor forte ce comprima inelul
pelvin latero -late ral $i sunt de obicei stabile .
Este o leziune de tip LC l sau 2 de o parte,
combinata cu o leziune de tip compresiune antero
posterioara de partea opusa (figura 4.16).
LC3
Figura 4.16 . Fractura de tip LC3.
Apare in cazul victimelor prinse $i ,,rulate" intre
doua suprafete rigide. Sunt de obicei instabile.
FRACTURI PRIN
COMPRESIUNE ANTERO-POSTERI OARA
Apar prin comprimarea antero posterioara a
inelului pelvin in urma unei forJ:e directe antero
posterioare (figura 4.17).
Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau
fractura verticala a ramului ilio-ischio $i intinderea
ligamentelor sacro-iliace anterioare.
API
Figura 4.17. Fractura de tip AP I.
Apar in urma unor traumatisme de energie joasa
sau moderata (in timpul activitatilor spo rtive).
De obicei sunt stabile.
Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractura
de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de
2 cm, impreuna cu ruperea ligamentelor sacro iliace
anterioare $i a ligamentelor plan$eului pelvin
sacro tuberozitar $i sacro spina l (figu ra 4.18).
AP2
Figura 4.1 8. Fractura de tip AP2.
Apar fo urma unor traumatisme de mare
energie , sunt echivalentul fracturii in ,,carte
deschisa" ( open book).
Sunt fracturi instabile.
Diastazis al simfizei pubiene sau fractura a
ramului ilio ischio pubian, impreuna cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare $i poste rioare
(figura 4.19).
Apar in urma unor traumatisme de mare
energie , in urma carora hemibazinul fracturat se
roteaza extern pana cand partea posterioara a aripii
iliace ia contact cu partea posterioara a sacrului;
prezinta incidenta cea mai ridicata a hemoragiilor
majore.
Foarte instab ile .

AP3
Figura 4.19. Fractura de tip AP3.
FRACTURI PRIN FORFECARE VERTICALA
(VERTICAL SHEAR - VS)
Fracturile prezinta deplasare verticala atat
anterior cat $i posterior (figura 4.20). Apar in urrna
unor traumatisme ce prezinta $i o importanta
componenta verticala, cum ar fi caderi de la
inaltime, aterizari asimetrice. Sunt fracturi instabile.
vs
Figura 4.20. Fractura de tip VS.
FRACTURI PRIN MECANISME COMBINATE
(COMBINED MECHANICAL - CM)
Combinat ie a diferitelor mecanisme de aqiune
(figura 4.21).
Sunt fracturi instabile.
CM
Figura 4.21. Fractura de tip CM.
EXAMENUL CLINIC
Fracturile de bazin cuprind o gama larga de
gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaza
viata pacientului $i in afara disconfortului cauzat
de durere nu au o rasfrangere asupra starii
generale a acestuia (exemplu, smulgeri apofizare),
pana la leziuni severe, care prin ele insele sau prin
alte leziuni concomitente (toracice, abdominale
etc.) pun in pericol viata pacientului $i sunt
asociate cu o mortalitate ridicata. Din aceasta
cauza, examinarea pacientului cu fractura de bazin
trebuie adaptata de la caz la caz, neexistand reguli
universal valabile.
In cadrul examenului clinic al pacientului
traumatizat ne preocupam de starea generala a
acestuia, pri- vindu-1 in totalitate $i incercand sa
decelam $i sa acordam prioritate terapeutica
leziunilor care ii pun in pericol viata, dupa
protocoale bine stabilite (spre exemplu mai
vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS [10] -
Advanced Trauma Life Support etc.).
ANAMNEZA
Examenul clinic incepe de cate ori este posibil
cu anamneza pacientului. Ne interesam (in cazul
unui pacient con$tient) de circumstantele
producerii traumatismului, de acuzele principale,
de zonele dureroase etc. Pe baza datelor obtinute,
putem incadra pacientul in una din cele doua mari
grupe epidemiologice [11]: fracturi datorate unui
traumatism de mare energie, eel mai adesea in
urrna unor accidente rutiere, caderi de la inaltime
sau zdrobiri $i fracturi datorate unui traumatism
de mica energie, simple caderi la domic iliu, de
regula in cazul pacientilor varstnici cu
osteoporoza. Este important sa aflam daca
pacientul a urinat sau nu dupa traumatism, data
fiind frecventa mare a eventualelor leziuni
urologice asociate. La barbati, prezenta sangelui la
nivelul meatului uretral sugereaza o ruptura de
uretra, in timp ce la femei, prezenta sangelui
provenind din uretra sau vagin sugereaza mai
degraba o fractura deschisa oculta, deschiderea
fiind intema in organele amintite. Aceeati
semnificatie poate sa o aiba $i prezenta unei
rectoragii chiar nesemnificative din punct de
vedere volemic insa cu consecinte dezastruoase in
cazul unei fracturi deschise intern care este trecuta
cu vederea.
 INSPECTIA
Pentru evaluarea stabilitatii verticale a bazinului,
putem face cu ajutorul unui asistent manevre de
- Plagile: toate plagile din zona bazinului mai
traqiune pulsiune incercand sa vedem daca
ales din zona perineului $i zona posterioara sacroiliaca trebuie atent
hemibazinul palpat cu o miina pe creata iliaca se
evaluate pentru a exclude prezenta unei fracturi deschise.
deplaseaza in timpul manevrelor de tractiune
- Diformitati sau scurtari: in absenta unei
pulsiune efectuate de asistentul ce manevreaza
fracturi a oaselor lungi ale membrului inferior,
membrul inferior. Toate aceste manevre se vor
prezenta unor diformitati de scurtare sau rotatie
face cu discernamant, oportunitatea efectuarii !or
interna sau externa a membrului se datoreaza
fiind apreciata de la caz la caz.
fracturii de bazin cu deplasare.
La inspeqie pot fi remarcate $i alte sernne
clinice cu o valoare relativa in epoca explorarilor EXAMENUL NEUROLOGIC
imagistice care au primit numele autorilor ce le-au
descris: incepe cu cercetarea sensibilitatii $i motricitatii
- Semnul Destot: hematom superficial membrelor inferioare precum $i a reflexelor
deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul osteotendinoase de la acest nivel. Examenul
scrotului sau al coapsei; neurologic include $i examinarea sfincterului anal
- Semnul Roux: o scadere a distantei dintre pentru tonusul spontan $i capacitatea maxima de
marele trohanter $i spina pubiana de partea contractie voluntara, prezenta sensibilitatii pe
afectata in fracturile prin compresiune laterala; dermatomerele perianale concentrice S2-S 5,
- Semnul Earle: o proeminenta osoasa, sau un examinarea cutelor perianale i testarea reflexelor
hematom, sau sensibilitate la tu$eul rectal; cremasterian $i bulbocavernos.
- Leziunea Morel Lavallee: leziune inchisa de
dezmanu$are ce apare de obicei deasupra marelui EXAMENUL VASCULAR
trohanter sau in zona sacrala; tesutul celular
subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta, incepe cu cercetarea prezentei pulsului
creand o cavitate ce se palpeaza subcutanat ca o periferic la diverse nivele ale membrelor se face
masa fluida; existenta acesteia prezinta riscuri de ori de ciite ori este posibil la in temare .
infectie $ilsau vindecare dificila [12].
TU EUL RECTAL I VAGINAL
PALPAREA
Trebuie facute pentru a determina comunicarea
Palpam cu atentie simfiza pubiana, creasta fracturii de bazin cu aceste structuri , tu eul rectal
iliaca, ramurile ilio $i ischio pubiene , zona sacro ne da relafii i despre eventuala prezenta a unui
iliaca cautand existenta eventualelor puncte sindrom de coada de cal.
dureroase - durerea la palpare in punct fix putand
indica o fractura.
Putem sa cautam producerea durerii la distanta, EXAMENUL IMAGISTIC
prin compresiunea sau indepartarea bimanuala a AL FRACTURILOR DE BAZIN
crestelor iliace, abduqia sau adduqia $Oldului,
producand durere la distanta de locul palpat, la
Examenul imagistic al fracturilor de bazin
nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului in
trebuie sa clarifice tipul fracturii i gradul de
cazul existentei unei fracturi la nivelul respectiv.
instabilitate al acesteia . Examinarea incepe
Aceste manevre testeaza $i stabilitatea rotati
intotdeauna cu incidenta antero posterioara - care
onala a bazinului, putiind simti in timpul palparii
face parte $i din cele 4 radiografii obligatorii (Rx
apropierea sau indepartarea hemibazinului testat.
torace, Rx bazin fata, Rx coloana cervicala profil,
Problema determinarii gradului de stabilitate al
Rx abdomen) ce trebuiesc facute oncaru1
bazinului este importanta prin prisma tratamentului
politraumatizat in cadrul protocolului ATLS.
ce urmeaza a fi aplicat.
Pe aceasta incidenta pot fi diagnosticate
majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea
mai detailata a fracturilor sunt utile i alte Conturul anterior 1 posterior al articulatiei
incidente cum ar fi incidentele oblice Judet pentru sacroiliace. Partea anterioara a articulatiei
fracturile acetabulare sau incidentele de intrare i sacroiliace se vede lateral in timp ce partea
ie ire din bazin pentru fracturile de bazin. posterioara se vede medial. Interliniul articular
Examenul imagistic contribuie i la trebuie sa fie simetric i sa nu depa easca 5 mm.
determinarea gradului de instabilitate al fracturii • Linia sacrogluteala
respective, existiind semne radiologice de • Conturul gaurilor sacrate
instabilitate verticala: deplasarea craniala a
hemibazinului fracturat pe incidenta de ie ire din
bazin sau deplasarea posterioara a hemibazinului
fracturat pe incidenta de intrare in bazin cu eel
putin 1- 1,5 cm, existenta unei distante mai mari
de 1 cm intre fragmentele fracturate posterior,
fractura procesului transvers al celei de-a cincea
vertebre lombare [13] - peel se prinde ligamentul
iliolombar sau avulsia ligamentului
sacrospinal sau sacrotuberozitar impreuna
cu un fragment osos desprins de pe sacru sau de
pe coxal-spina ischiatica sau tuberozitatea
ischiatica.

INCIDENTA ANTERO-POSTERIOARA.
ABAZINULUI 5
6
• arata osul iliac, osul sacrum, pubisul,
Figura 4.22. Schema cu linii radiologice osteocondensate
ischionul, capetele i extremitatea femurala vizibile pe incidenta anteroposterioarii.:
proximala. I. linia iliopectinee, 2. linia ilioischiatica, 3. ,,U"-ul radiologic,
• pentru evidentierea mai buna a colurilor 4. domul (acoperi ul) acetabular, 5. marginea anterioarii. a
acetabulului, 6. marginea posterioarii. a acetabulului, 7. aripa
femurale, pacientul este poz1t10nat cu iliacii., 8. gaura obturatorie.
picioarele in u oara rotatie intema - 15°,
• raza centrala este directionata vertical i
median spre marginea superioara a simfizei
pubiene;
• in cazurile cu contractura severa in flexie a
oldurilor, imaginea rezultata seamana cu
incidenta de intrare in bazin i pentru a
obtine o incidenta antero posterioara intr-un
asemenea caz, pacientul trebuie pozitionat
cu oldurile flectate.
Pe radiografie observam diverse linii condensate
ce au urmatoarea semnificatie (figurile 4.22, 4.23):
• linia iliopectinee: arata limitele coloanei
anterioare;
• linia ilioischiatica: arata limitele coloanei
posterioare; Figura 4.23. Fracturii. de bazin prin compresiune antero
• marginea anterioara a acetabulului; posterioarii. cu urmii.toarele repere radiografice:
integritatea primei gii.uri sacrate, diastazis sacroiliac stiing ,
• marginea posterioara a acetabulului;
integritatea liniei sacrogluteale, disjunc;ie pubianii., fractura
• suprafaJ:a superioara a acetabulului, domul ram ilio- i ischiopubian stiing.
acetabular care constituie suprafaJ:a portanta.

307
 PROIECTII SPECIALE
PENTRU FRACTURILE DE BAZIN
Proiecfia caudala
(Inlet View sau vederea de intrare in bazin)
(figura 4.24)
Demonstreaza eel mai bine configurafia de
inel a bazinului, ingustarea sau largirea
acestuia fiind imediat vizibile;
Totodata proiectia evidentiaza eel mai bine
deplasarea posterioara a hemibazinului frac
turat (figura 4.25) prin intreruperea liniei sacro
gluteale sau deschiderea simfizei pubiene.
._, ··•·,(
. •,. .. ..
----,.. <(
- -- --
,.................,.,._.--, - ""·v--
Tubul de raze X inclinat 45• caudal
Figura 4.24. Schema cu modul de obtinere i imaginea
rezultata in incidenta de intrare in bazin (caudala)_
Figura 4.25. Fractura prin mecanism de forfecare verticala in
incidenµ de intrare in bazin (caudala) cu:
fractura parpi posterioare a aripii iliace cu luxatie sacroiliaca de
partea dreapta, intreruperea liniei sacrogluteale de partea dreapta
care eviden aza translarea posterioara a hemib azinului, fractura
bilaterala de ram ilio i ischiopubian.
Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X
este indreptat la 45°, dinspre cranial spre caudal,
paralel cu planul osului sacral, sacrumul fiind
vazut cu corpul vertebral anterior i lamina sacrala
posterior.
Proiectia cefalica
(Outlet View sau vederea de ie ire din bazin)
(figura 4.26)
Proieqia cefalica, numita i exterioara sau
tangentiala, arata inelul anterior suprapus pe
inelul posterior;
Tubul de raze X inclinat 45' cranial
Figura 4.26. Schema cu modul de ob\inere i imaginea
rezultata in incidenta de ie ir e din bazin.
Figura 4.27. Fractura de bazin prin forfecare verticala in
incidenta de ie ire din bazin pe care se observa:
conjunqia simfizei pubiene, fractura luxatie a articulatiei
sacroili ace drepte, ascensionarea hemibazinului drept, sacrul
in intregime cu in tegritatea gaurilor sacrate.
 Eviden!iaza eel mai bine ascensionarea
verticala a hemibazinului fracturat
Deplasarile proximale sau distale ale
portiunii anterioare a inelului sunt eel ma1
bine evidentiate in aceasta proiec!ie;
Sacrumul este vazut pe intreaga sa lungime cu
foramenele neurale evidente (figura 4.27).
Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X
este inclinat la 45°, dinspre caudal spre cranial,
perpendicular pe planul osului sacral.
INCIDENT E MAI RAR UTILIZATE
Radiografii in pozitii
de impingere-tractiune (Push-Pull)
Sunt utilizate pentru a obiectiva deplasarea
dinamica a bazinului i pentru testarea unei
eventuale instabilitii!i verticale a hemibazinului
fracturat. Aceste proiectii sunt ob!inute ca i in
cazul examenului clinic de testare a instab il itii!ii
verticale, examinatorul impingand femurul pentru
o proieqie i tragandu-1 pentru cealalta.
Pozitionarea pacientului este ca pentru radiografia
antero posterioara de bazin. Se poate executa i
sub control cu Roentgen televizorul.
Proiecfia Iaterala:
este ceruta in cazul in care se banuie te o
fractura sacrala;
tehnica radiografiei este identica cu cea a
proiectiei laterale a regiunii lombare exceptand
faptul ca raza este centrata pe sacrum.
Figura 4.28. Imagine comparativa Rx i CT care demonstreaza vizualizarea mai buna pe CT a leziun ilor posterio are.
Tomografia computerizata
Radiografia antero-posterioara de bazin
evidentiaza doar 30% din fracturile sacrului [14]
fiind ecesare pe langa incidentele speciale
descrise i efectuarea unor examene imagistice
mai performante (CT sau RMN), care evidentiaza
mai bine paf!ile posterioare ale bazinului i
fracturile sacrale (figura 4.28).
Gill [15] recomanda utilizarea tomografiei
computerizate pentru: fracturi duble verticale ale
bazinului in care radiografia standard nu ofera
informatii suficiente care sa permita judecarea
stabilitatii bazinului, fracturi de bazin cu extensie
acetabulara, fracturi de bazin care urmeaza a fi
tratate chirurgical.
Reconstructia tridimensionala da o imagine
globala buna; fracturilor de bazin. Totu i este
lipsita de detalii i nepractica in urgenrele majore.
LEZIUNI ASOCIATE
Fracturile de bazin sunt de regula consecin!a
unor traumatisme de mare energie, apar frecvent
in cadrul politraumatismelor, motiv pentru care
sunt deseori asociate cu alte leziuni care le
complica evolutia i prognosticul.
Dupa cum au aratat Slatis i Huittinen [16,17]
eel mai frecvent - in 85% din cazuri, sursa
sangeraru masive o constitme fragmentele
fracturate de os spongios. Dupa spongioasa
oaselor fracturate, a doua sursa de sangerare o
constituie plexul venos presacrat.
,,,
Figura 4.29. Vase ce pot fi lezate cu ocazia fracturii.
LEZIUNILE VASCULARE
In cadrul fracturilor de bazin leziunile
'II vasculare sunt cele care genereaza cea mai mare
parte a deceselor din perioada post traumatica
imediata, fiind in consecin!a cele mai severe.
Sangerarea se poate produce prin efractia
arteriala sau venoasa a oricaruia din numeroasele
vase sangvine ce tree la acest nivel prin lacerarea
!or de catre fragmentele osoase fracturate (figura
4.29). Sangerarile prin lezarea unei artere de
calibru mediu sau mare cum ar fi iliaca interna nu
sunt uzuale, apar de obicei in cadrul fracturilor de
bazin deschise, eel mai frecvent in fracturile
produse prin mecanism de compresiune antero
posterioara de tip II sau III. Cu o oarecare
frecventa, pot fi lezate artera gluteala superioara
sau ramurile anterioare ale arterei iliace interne.
Lezarea arterei gluteale superioare apare datorita
rela!iilor ei stranse cu articulatia sacro-iliaca.
Lezarea arterei ru inoase interne apare prin
forfecarea ei de catre fascia piriformului, mai
rareori apare lezarea arterei sacrate laterale in
leziunile cu deplasare ale pof!iunii posterioare a
inelului pelvin.
Gravitatea hemoragiei este deseori incorect
apreciata. In fracturile inchise sangele se
acumuleaza 1Dtr-un spatiu virtual, spatiul
retroperitoneal (figura 4.30) iar sangerarea se
opre te ID momentul ID care presiunea de
perfuzie
- de obicei presiunea arteriolara - este egalizata
de presiunea din hem atom, fie prin scaderea
primei fie prin cre terea celeilalte, prin
mecanismul de tamponada. Nu trebuie uitat in
Figura 4.30. Hematomul retroperitoneal.
timpul manevrelor de reechilibrare volemica
faptul ca hipotensiunea nu este numai o
consecinta a sangerarii ci i un mecanism de
aparare. Hipotensiunea favorizeaza formarea
cheagului de fibrina i face ca egalarea presiunii de
perfuzie cu presiunea din hemat om, implicit
oprirea sangerarii sa se faca mai repede. Umplerea
patului vascular cu cantitati mari de solutii
cristaloide inainte de oprirea sangerarii are efecte
contrarii [18], intr-un asemenea caz, dupa o cre
tere pasagera a tensiunii arteriale, urmand
accentuarea sangeraru i prabu irea consecutiva
a tensiunii arteriale. in cazul in care pacientul
supravietuie te traumatismului, hematomul
retroperitoneal poate evolua spre inchistare,
ducand la scleroza spatiului retroperitoneal cu
stenoza ureterala, spre resorbtie sau se poate
infecta.
SJ.NGERAREA DIN ALTE SURSE
Nu trebuie uitat ca pana la 40% din pacientii
cu fracturi de bazin prezinta i o alta sursa a
hemoragiei: extema, abdominala, toracica, sau in
jurul oaselor lungi fracturate, de aceea in
protocolul de evaluare i tratament al acestor
fracturi nu trebuiesc omise i aceste posibili tati,
ma1 ales in cazul pacientilor instabili
hemodinam ic . lstoric, pentru diagnosticarea
hemoragiei intra-abdominale, lavajul peritoneal
(sensibilitate 100%, specificitate 84%) [18] era
procedura standard in cele mai multe centre de
traumatologie i constituie in continuare procedura
de eleqie in cazul pacientilor hemodinamic
instabili ce nu pot efectua examenul CT in condi!
310
i i
de siguranfiL Pentru pacientii hemodinamic
stabili, acesta a fost inlocuit in mare parte de
examenul CT (sensibilitate 95%, specificitate
95%) in Statele Unite, in timp ce in Europa
investigatia de electie o constituie ecografia
(sensibilitate 90%, specificitate 95%).
MIJLOACE DE OPRIRE A SANGER.ARI!
in afara stabilizarii fracturii de bazin de care ne
vom ocupa la tratament i in afara laparotomiei
exploratorii de care se ocupa chirurgii , o metoda
moderna chiar daca nu lipsita de riscuri in
tentativa de oprire a sangerarii prin efraqie
arteriala din cadrul fracturilor de bazin o
constituie angiografia selectiva unnata de
embolizare (figura 4.31). Angiografia reu e te sa
identifice sursa sangerarii in 10-15% din cazuri.
Exista autori ce propun embolizarea iliacei inteme
i altii ce propun o embolizare mai selectiva.
A B
Figura 4.31. Angi ografie selectiva urmata de embolizare.
Angiografie a arterei iliacei stangi, imaginea
initiala (A), cu iliaca externa intacta dar cu o
decolare a intimei ili acei interne (vezi sageata), se
observa extravazarea substantei de contrast i
imagine secventiala (B) care evidentiaza lezarea
arterei gluteale superioare (sageata inchisa) S-a
practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce
a fost urmata de oprirea hemoragiei i stabilizarea
starii pacientului.
LEZIUNI UROLOGICE
Sunt cele mai frecvente leziuni asociate,
intalnindu-se in pana la 20% din fracturile de
bazin, motiv pentru care nu trebuie sa uitam,
atunci cand facem anamneza traumatizatului , sa
intrebam daca acesta a urinat sau nu din momentul
traumatismului.
311
 Leziunile urologice se intalnesc cu preciidere
in fracturile produse prin mecanism de
compresiune antero posterioara cu diastazis al
simfizei pubiene sau fracturi de ram iliopubian in
care se poate produce ,,explozia" vezicii (figura
4.32) i in cele prin mecanism de forfecare
verticala in care vezica poate fi dilacerata in urma
violentei traumatismului. in fracturile prin
compresiune latero-laterala - pelvisul ce se
suprapune, vezica poate fi intepata de fragmentele
osoase fracturate (figura 4.33).
Lipsa miq iunilor , insotite de uretroragie i
prezenta globului vezical semnifica o leziune de
uretra in timp ce lipsa miqiunilor insotita de
uretroragie i lipsa globului vezical ne face sa ne
gandim la o leziune vezical a.
Ruptura intra-peritoneala de-a lungul domului
vezical, necesita de obicei reparare chirurgicala.
Figura 4.32. Explozia vezicii pline
in urma compresiunii anteroposterioare.
Figura 4.34. Portiunile uretrei masculine.
Ruptura extra peritoneala a vez1cu este mai
frecventa i apare in urma laceratiei vezicii de
catre ramurile iliopubiene fracturate. Se poate trata
in cele mai multe cazuri prin drenaj urinar
suprapubian.
Datorita particularitatilor anatomice , leziunile
uretrei asociate fracturilor de bazin, sunt frecvente
la barbat, la care pot atinge o incidenta de 15% i
rare la femeie.
Uretra masculina este impartita in patru pof!
iuni: prostatica, ce coboara de la colul vezical fiind
inconjurata de glanda prostata, membranoasa,
inconjurata de un man on de mu chi neted la
trecerea prin diafragmul uro genital, bulboasa i
peniana (figura 4.34). Sediul eel mai frecvent al
leziunilor se afla la jonctiunea dintre portiunile
membranoasa i bulboasa ale uretrei (figura 4.35).
Figura 4.33. lnteparea peretelui vezical
de un fragment osos fracturat.
Figura 4.35. Sediul predilect de producere a leziu nil or.
 Uretra feminina este mai scurta i relativ fixata
de peretele vaginal pe intregul parcurs, diafragmul
urogenital la femeie permitand o mai mare
mobilitate atat a vaginului cat i a uretrei, ceea ce /
face uretra feminina mai putin susceptibila \
,
leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor
uretrale se afla la femeie la nivelul colului vezical.
in cazul in care, la un pacient cu fractura de bazin
suspicionam o ruptura uretrala, este necesar sa -(' )
,

efectuam o cistouretrografie retrograda, inainte de ,.I,_ ,,,

a incerca sa trecem prin uretra o sonda Foley
pana in vezica. Figura 4.36. Leziuni neurologice ce pot aparea in cadrul
fracturilor de bazin.
La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde
trebuie sa tinem cont ca posibila ie ire a substantei
de contrast in spatiul peri vezical poate obstructiona
efectuarea ulterioara a angiografiei selective.

LEZIUNI NEUROLOGICE

Datorita contactului intim pe care ii realizeaza

elementele nervoase cu structura osoasa a
bazinului in cadrul fracturilor de bazin, pot aparea
leziuni asociate la nivelul radacinilor, plexurilor
lumbosacral L4-S 1 i sacral SrS4, sau trunchiurilor
nervoase (figura 4.36). Radacina Ls este situata pe
fata anterosuperioara a corpului S1 i a aripioarei
sacrale. Radacinile nervoase S1 i S 2 au un
diametru de 1/3-1/4 din diametrul gaurilor sacrale
in timp ce diametrul radacinilor S3 i S4 este de 1/6
din eel al gaurilor sacrale corespu nzatoare. Prin
urmare riscul lezarii este mai mare pentru S1-S 2
decat pentru Sr S4. Nervii parasimpatici primesc
contributii de la ramurile anterioare SrSs i ru inos sau nervul cutanat femural lateral.
contribuie la buna funqionare a rectului, vezicii
urinare i la asigurarea functiei sexuale [19].
Lantul de ganglioni simpatic1 ai plexului
hipogastric inferior i i au traseul pe suprafata
anterolaterala a corpilor vertebrali Ls - S 1 i se
extind caudal de-a lungul marginii mediale a
gaurilor sacrale S2 - S4. Posterior radacinile sacrale
trimit ramuri senzitive ce intra in alcatuirea
nervilor cluneali.
Denis a clasificat fracturile longitudinale ale
sacrului in functie de zona anatomica de localizare
i anume: zona 1 - lateral de gaurile sacrale, zona
2 - prin gaurile sacrale i zona 3 medial de gaurile
sacrale (figura 4.37). Sunt mai frecvente fracturile
din zona 1 (50%) insa incidenta complicatiilor
neurologice crqte de la 6% pentru fracturile din
zona 1, la 28% pentru fracturile din zona 2 i la
60% pentru fracturile din zona 3.
Figura 4.37. Clasificarea Denis a fracturilor sacrate.
Leziunile radiculare pot aparea in urma unei
lezari directe consecutive unei fracturi sacrate sau
indirect, in urma tractiunilor consecutive deplasarii
fragmentelor fracturate, la nivelul radacinilor, cele
mai periclitate fiind LS i S1.
Nu este rara nici lezarea nervului femural, alti
nervi ce pot fi lezati fiind nervul obturator, nervul
Este important ca functia acestor nervi sa fie
evaluata de 'indata ce este posibil in camera de
garda, deoarece este posibila le zarea iatrogena a
acestora, prin pozitionarea pe masa ortopedica sau
in timpul interventiei chirurgicale, iar existenta
examenului neurologic la intemare elimina
eventualele discutii ulterioare.
LEZJUNI DIGESTIVE
Apar in mai putin de 1% din fracturile de bazin i
pot consta din laceratii ale rectului, perforatii ale
intestinului subtire sau ale celui gros, deseori
laceratiile rectale fiind insotite i de plagi perineale.
Prezenta rectoragiei ridica suspiciunea existentei
unei leziuni asociate a tubului digestiv, care
nefiind steril, agraveaza substantial prognosticul
fracturii de bazin transformand-o 111tr-o ,,fractura
 deschisa intern". in timpul tu eului rectal,
!
examinatorul poate palpa cu blandete sacrul,
pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea
:i I
acestuia. in cazul i'n care tu eul rectal ridica
I
suspiciuni se poate recurge la examen radiologic
cu clisma baritata, iar atunci cand sunt prezente
laceratii rectale, intra in discutie colostomia de
derivatie, insotita de toaleta primara i debridarea
fracturilor ce comunica cu lacerarea rectala.
Tu eul rectal evalueaza i starea nervilor
sacrali inferiori i poate confirma sau infirma
prezenta unui sindrom de coada de cal.
Consecintele unei leziuni rectale omise este
contaminarea i infectarea hematomului retroperi
toneal.
Perforatia rectala este o leziune asociata
severa , care trebuie luata in considerare i in zilele
urmatoare traumatismului la orice pacient cu
fractura de bazin i febra neexpl ic ata, leucocite
crescute sau sensibilitate abdominala.
LEZIUNI GINECOLOGICE
Pot consta din laceratii ale vaginului ce rezulta
in urma luxatiei simfizei pubiene sau fracturi ale
ramurilor pubiene; acestea se pot asocia i cu
leziuni ale perineului sau ale rectului [20].
FRACTURI ASOCIATE
Nu trebuie uitat ca fracturile de bazin apar in
urma unor traumatisme de mare energie , existand
posibilitatea existentei unor fracturi asociate, a
caror simptomatologie sa fie mascata initial de
evolutia mai zgomotoasa a fracturii de bazin.
Trebuiesc evaluate sub acest aspect cu predileqie
coloana vertebrala i femurul.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR DE BAZIN
TRATAMENTUL DE RESUSCITARE
$1 STABILJZARE A FUNCTIILOR VITALE
Spectrul de gravitate al fracturilor de bazin este
foarte variat , deaceea tratamentul va fi adaptat de
la caz la caz. Tratamentul se adreseaza initial
Ieziunilor asociate ce pun in pericol viata
traumatizatului i doar apoi fracturii propriu-zise.
Prima dintre aceste leziuni cu rise vital o
constituie hemoragia i ocul hemoragic. Spatiul
retroperitoneal este un spatiu virtual ce poate
acumula pana la 4 litri de sange. inainte ca
mecanismul de tamponada sa intre in aqiune i sa
opreasca sangerarea. Fracturile asociate cu
hemoragii severe sunt insa de regula fracturi
instabile, care permit deplasarea in continuare a
hemibazinului fracturat, ceea ce duce la marirea
volumului spatiului retroperitoneal i implicit la
acurnularea de noi i noi cantitati de sange pana la
aparitia tamponadei (sau a decesului pacientului).
Sangerarea mas1va ce are Joe in spatiul
retroperitoneal poate duce la coagulopatie de
consum i /sau exanghinare. Decesul precoce in
fracturile de bazin se produce prin
exanghinare, iar decesul tardiv prin sechelele
ocului prelungit, coagulopatie in urma
transfuziilor masive, hipotermie, acidoza,
MSOF.
in tratamentul de urgenfa, problema
principala este cea a stabilitafii hemodinamice.
Un pacient cu hemoglobina sub 8 g/dl, tensiune
arteriala sistolica scazuta la un pacient
tahicardic, trebuie sa atraga atenfia asupra
unui pacient cu rise crescut.
Masurile de oprire a hemoragiei se iau de
urgenta i anume: bandajul pelvin, fixatorul
extern, clema C, tamponamentul pelvin.
Fi ele fixatorului extern se pot introduce
intre cele doua corticale ale iliacului la nivelul
crestei iliace cu anse destul de mari de a
realiza traiecte false sau se pot introduce
supraacetabular, unde au o fixare mai ferma
dar i un rise mai mare de infecfie i interferare
cu flexia oldului.
0 scadere sernnificativa a mortalitatii de cauza
hemoragica prin fracturi de bazin s-a produs la
sfar itul anilor ' 60, odata cu introducerea
stabilizarii fracturii de bazin prin fixator extern.
Wild [21] constata ca la nici unul dintre pacientii
sai nu au mai fost necesare transfuzii masive dupa
aplicarea fixatorului extern i diminuarea
dramatica a sangerarii la pacientii ce necesitasera
transfuzii intre 12 i 24 de unitati inainte de
aplicarea acestuia (figura 4.38). Wild, la fel ca i
Muller [22) au constatat de asemenea ameliorarea
durerilor pacientilor i imbunatatirea posibilitatilor
de 10grijire. in ciuda 10cercarilor de a cre te
diametrul fi elor de la 4 la 5 mm pentru a spori
rigiditatea fixatorului , studiile biomecanice au
aratat ca fixatoarele exteme existente nu reu esc
sa stabilizeze leziunea posterioara in cazul in care
fractura prezinta i instabilitate verticala.
 Figura 4.38. Fixatorul extern utilizat de Wild i modalitatea de inser{ie anteroposterioara a fi elor intre spinele iliace ant.
Figura 4.39. Schema cu clema Ganz i radiografie a unui pacient cu clema instalata.
De aceea incepiind cu 1990 in unele centre se
folose te clema Ganz [23], care ca o menghina
uria a incearca sa stabilizeze bazinul cu ajutorul unor
pini plasati posterior (figura 4.39). Folosirea ei
presupune integritatea partii posterioare a iliacelor
bilateral. Plasarea pinilor se face la intersectia dintre
linia ce une te spina iliaca antero-superioara cu cea
antero-inferioara i linia ce continua marginea
posterioara a femurului de aceea i parte.
Astazi tratamentul definitiv al fracturilor de
bazin se face rareori cu fixator extern, acesta
prezentiind 'in continuare o indicatie maJora m
urgenta nu pentru tratarea fracturii, ci pentru
stabilizarea bazinului cu scop de oprire a
siingerarii i resuscitare a pacientului. La locul
accidentului stabilizarea bazinului se poate realiza
cu ajutorul pantalonilor pneumatici anti oc (figu ra
4.40), sau in lipsa acestora, daca traumatizatul
trebuie transportat in alta localitate chiar cu
ajutorul unui pantalon gipsat! Mai modern, se
practica strangerea bazinului intr-o centura
sau chiar cu ajutorul unui cearceaf. La nivelul
centrului specializat, stabilizarea se face de regula
cu ajutorul unui fixator extern. Tentativele de a
interveni chirurgical i de a opri siingerarea sunt
sortite, e ecului din cauza ca in majoritatea
cazurilor .sursa siingerarn este suprafata
spongioasa a oaselor fracturate sau plexul venos
presacrat de joasa· presiune, in plus, deschiderea
spatiului retro-peritoneal duce rapid la pierderea
efectului de tamponada, accentuarea siingerarii i
eventual la deces.
Se practica insa me ajul cavitatii pelvine
printr-o incizie mica verticala subombilicala, ca
masura de stabilizare hemodinamica a
pacientului.

Figura 4.40. Pantalonii pneumatici anti- oc.
TRATAMENTUL PROPRIU-ZIS
ALFRACTURIIDEBAZIN
?stein functie de tipul acesteia.
In fracturile stabile Al sau A2, tratamentul
consta din repaus la pat piina la ameliorarea
durerilor, urmat de mobilizare progresiva. Este o
mare gre eala sa condamni un viirstnic cu o
fractura de tip A2 la imobilizare la pat sau sa ii
imobilizezi in aparat gipsat pelvipodal doar pentru
ca are o ,,fractura de bazin".
Tratamentul fracturilor instabile de tip B sau C
este nu numai in functie de tipul fracturii, ci
Figura 4.41. Tratament ortopedic constand din suspensie 1n hamac i traq iu ne .
trebuie sii tinii cont i de performantele serviciului
i ale chirurgului care trateaza pacientul i nu in
ultimul rand de starea biologica a pacientului.
Trebuie :facuta de asemenea o apreciere corecta a
leziunilor, fiind posibil, datorita reculului elastic
al tesuturilor, ca o fractura cu mare deplasare i
instabilitate la momentul producerii sa apara pe
radiografie cu o deplasare mult mai mica. Din
punct de vedere istoric a existat o perioada de
tratament exclusiv ortopedic, ce consta din
suspensie in hamac, traqiuni i diverse imobilizari
gipsate, a urmat, in anii '60, introducerea
fixatoarelor externe, epoca moderna fiind epoca
stabilizarii chirurgicale prin reducere i
osteosinteza. Cu riscul de a repeta, subliniez ca
tratamentul trebuie adaptat posibilitatilor
biologice ale pacientului, ale serviciului i ale
chirurgului, un tratament ,,modern", aplicat
intempestiv putand duce la rezultate dezastruoase.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Suspensia in hamac a fost propusii de Sir
Ashley Cooper [24] i a fost pusa la punct i
perfeqionatii de Bohler [25] (figura 4.41). Pare un
tratament logic pentru fracturile in carte deschisa,
B1, metoda incercand sa apropie progresiv i sa
mentina in pozitie hemibazinul fracturat. Dintre
aceste fracturi se considera astazi ca doar cele cu
un diastazis sau o deplasare mai mare de 2,5 cm
necesita tratament, cele cu o deplasare mai mica
fiind suficient de stabile.
316

_,-
)
f hemibazinul fracturat, in acela i timp apiisiind pe
·/)\.
\ ·-- l
/
i pentru cre terea rigiditatii fixiirii, dar chiar i a a,
Figura 4.42. Manevra Ross de reducere a fracturilor B2.
in fracturile de tip C la care se adaugii i un
element de instabilitate verticalii, la suspensia in
hamac se adaugii i o tractiune supracondilianii in
axul membrului cu o greutate in jur de 15 kg pe
membrul afectat i o contratractiune, mult mai
mica 3-4 kg pe celalalt membru [26]. Membrele
inferioare sunt a ezate pe atele Brown-Bohler
pentru a evita rotatia externa a acestora i a
influenta favorabil focarul de fracturii.
Tratamentul presupune imobilizarea la pat timp de
6 siiptiimiini, urmata de imobilizare in pantalon
gipsat alte 6 siiptamiini; este greu de suportat de
ciitre pacient atiit prin durata lungii cat i prin
dificultatile de ingrijire, daca ne giindim doar la
dificultatea de introducere a plosciii.
Fracturile B2 cu bazinul inciilecat au i ele un
grad de stabilitate. in aceste fracturi membrul de
partea afectatii apare mult scurtat 3-4 cm, chiar
dacii nu este vorba de o translare vertic alii.
Anomalia principala este una rotationalii i daca
este considerata necesara reducerea, aceasta se
poate face cu manevra descrisii de Ross in 1957
(figura 4.42).
Figura 4.43. Schema, radiografie i imagine clinica a tratamentului unei fracturi BI cu fixator extern.
Aceasta folose te femurul drept brat de piirghie
i mu chii abductori i flexori ai oldului ca i
elemente de tractiune. Cu oldul in extensie, se
face abduqia progresivii, incerciind sii derotiim
ramul iliopubian.
Fixatoarele exteme au fost introduse in anii
'60, au cunoscut o epocii de glorie i intra i astiizi
in discutie pentru tratarea fracturilor de bazin B1,
cu diastazis sau deplasare mai mare de 2,5 cm.
Diametrul fi elor se recomandii a fi de 5 mm
neajunsul !or este acela ca nu reu esc sii
stabilizeze leziunea posterioarii, de aceea in cazul
unei fracturi cu instabilitate verticalii pe care ne
hotiiriim sa o tratiim cu fixator extern, este
necesarii imobilizarea pacientului la pat i
adiiugarea unei tractiuni.
Modalitatea de introducere a fi elor poate fi in
plan anteroposterior intre spina iliacii
anterosuperioarii i cea anteroinferioarii (figura
4.38), fie, dupa cum propunea Tile, cu un grup de
1-2 fi e introduse anteroposterior i un alt grup
introdus prin creasta ili acii, aproape de spina
iliacii anterosuperioarii, orientate la 45° fata de
primul grup. 0 alta posibilitate consta din
introducerea fi elor prin creasta iliacii, intre cele
doua tiiblii ale iliacului, profitiind de zona
tuberculului fesierului mijlociu care permite o
bunii priza a fi ei introdusa la acest nivel (figura
4.43). Introducerea fi elor se face rara inciz ie ,
dupii penetrarea crestei iliace, fi a este liisata sii- i
giiseascii singura drumul intre cele douii tablii ale
iliacului.
Abordul poqiunii anterioare a fracturii este
relativ simplu, dupa reducere, fixarea se poate face
cu placa i uruburi, placa fiind plasatii fie pe fata
superioara, fie pe fata anterioarii, fie folosind douii
pliici, la 90° una fata de cealalta (figura 4.44).
317
 Tratamentul modern al fracturilor de bazin
consta in reducerea singeranda, urmata de
osteosinteza.
Abordul fracturii posterioare este ceva mai
delicat i pana recent, au existat voci autorizate
(Connolly [27] 1989) care sfatuiau neviolarea
spafiului retroperitoneal al bazinului fracturat
datorita consecinfelor dezastruoase potenfiale.
Figura 4.44. Fixarea leziunii anterio are.
Fractura posterioara poate fi abordata anterior
sau posterior de articulafia sacro iliaca . Abordurile
posterioare deschise ofera o lumina buna asupra
fracturii insa in condifiile unor fesuturi moi
traumatizate, complicafiile legate de dehiscenta
plagii sunt inacceptabil de frecvente. Se poate face
fixarea disjuncfiei sacroiliace sau a fracturii
sacrate cu doua bare ce fixeaza paf!ile posterioare
ale iliacului [28] (figura 4.45).
0 metoda mai modema o constituie fixarea
percutana cu uruburi sub control radiologic.
Figura 4.45. Fixarea poster ioara cu bare sacrate schema i imagine radiografica.
Pericolul este destul de mare de a intra in canalul
neu ral, de a leza plexurile nervoase sau de a trece
anterior de sacru i a realiza o fixare insuficienta
[29] (figura 4.46).
Gardner [30) i col. au studiat incidenta
dismorfismului sacrului i a consecintelor
acestuia asupra introducerii uruburilor
iliosacrale pe imagini CT de la pacienfi
traumatizafi. Au constatat o incidenta a
acestuia de 44%, pacienti la care zona de
siguranta a segmentului superioar era mai
mica decat normal dar permitea totu i
introducerea unui urub oblic care sa treaca de
linia mediana fara a permite insa introducerea
unui urub trans sacral. Zona de siguranta a
celui de-al doilea segment era destul de mare
incat sa permita plasarea unui urub
transsacral.
Pe langa fixarea percutanata cu uruburi a
fracturilor sacrate sau a disjuncfiilor sacro iliace
exista posibilitatea de a folosi aceea i fixare
percutana pentru alte fracturi de bazin sau
acetabul [31) i anume ram ilio-pubian sau
fractura de aripa iliaca (figura 4.47, fixarea
percutana cu uruburi a ramului ilio-pubian i
figura 4.48 fixarea unei fracturi posterioare de
aripa iliaca).
In fine, se pare ca abordul anterior i fixarea cu
placute i uruburi ar asigura o buna stabilitate i
ar fi mai lipsit de riscuri (figura 4.49).
318
 lncidenta caudala

lncidenta anteroposterioara

lncidenta cefalica

i ' _. "'
"' f A I ,
"' ,, '-I,
, _ _,""\v-'

'_,,.
Figura 4.46. Fixarea corecta i posibile erori de plasare a uruburilor percutane.

)
,//
//_/
I
- .. .,...
,,,,,.,J...

Figura 4.47. Fixarea percutanata cu urub retrograd a unei fracturi de ram ilio-pubian.
 Figura 4.48. Fixarea percutanata cu un urub retrograd a unei fracturi de aripa iliaca.

I'
I

Figura 4.49. Fixarea: fractura dubla verticala pre i postoperator.

COMPLJCA TII TARDIVE. PROGNOSTIC BIBLIOGRAFIE

 Atunci cand tratam o fractura de bazin trebuie sa ne intereseze nu numai complicafiile imediate legate de ocul
hemoragic, tromboza venoasa profunda sau embolia grasoasa, ci i rezultatele la distanfa. Acestea pot fi apreciate
cu ajutorul scorului Majeed [32]. Acesta atribuie 30 puncte pentru durere, 20 puncte pentru reluarea activitafii
anterioare, 10 puncte pentru posibilitatea de a edea, 4 puncte pentru activitatea sexuala i 36 de puncte pentru
mers.
Rezultatele tardive sunt grevate de calusuri vicioase cu scurtari sau deformari ale memb rului , pseudartroze,
entorse sacroiliace cromce dureroase. Acestora Ii se adauga sechelele leziunilor urologice sau neurologice
asociate.
Tratamentul fracturilor de bazin a facut progrese indiscutabile in ultimii ani, dar ele ramanand totu i o
provocare serioasa.

ACETABULARE

LUCIAN MARINCA

INTRODUCERE este dictata de cerinta de a realiza maximum de

Fracturile acetabulare sunt relativ rare insa
intrucat ele afecteaza o articulatie majora a
membrului inferior care trebuie sa sustina
greutatea corpului, semnificatia lor clinica este
majora. Principiul de tratament pentru o astfel de
fractura este acela i ca pentru orice fractura
intraarticulara cu deplasare de la nivelul
membrului inferior i anume ca reducerea
anatomica este esentiala pentru a putea a tepta o
funqionalitate buna a oldului pe termen lung. In
afara reducerii anatomice necesare restabilirii
congruentei articulare, un alt determinant major al
prognosticului articular este stabilitatea articulara.
in unele cazuri aceasta reducere anatomica poate
fi obtinu ta prin tratament ortopedic insa de cele
mai multe ori pentru obtinerea ei este necesara
reducerea chirurgicala urmata de osteosinteza.
Pentru ca rezultatul functional sa fie bun in urma
tratamentului chirurgical , osteosinteza realizata
trebuie sa permita reluarea rapida a mi carilor
active i pasive ale oldului. Optiunea intre
tratamentul ortopedic i eel chirurgical trebuie sa
tina cont nu numai de tipul fracturii , de resursele
biologice ale pacientului ci i de perfomrnntele
chirurgului i ale serviciului in care este tratata
fractura respectiva.
rezistenta cu minimum de material (figura 5.1).
S-au descris trei sisteme trabeculare:
1. sistemul sacro-ilio-cotiloidian (SIC) cu doua
fascicule: a anterior , ce se continua la nivelul
capului femural cu traveele evantaiului de
compresiune i b posterior, ce se continua la
nivelul capului femural cu traveele evantaiului de
tractiune;
2. sistemul sacro ischiatic (SI) suporta
greutatea corpului in pozitie ezanda;
3. sistemul sacro pubian (SP) neutralizeaza
fortele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.
La nivelul acetabulului, aceste travee osoase
sunt condensate in doua mase osoase pe care din
punct de vedere chirurgical le denumim coloana
anterioara sau ilio pubiana i coloana posterioara
sau ilio ischiatica (figura 5.2).
MECANISMUL DE PRODUCERE
Forta traumatica se poate transmite la nivelul
acetabulului fie in lungul axului colului femural,
a a cum se intampla in cazul unor leziun·i cu
impact pe marele trohanter, sau in lungul axului
diafizei femurale, a a cum se intampla in cazul
transmiteri·i fortei vulnerante in axul membrului
ELEMENTE DE
ANATOMIE
323

La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul
intregului schelet, tesutul osos este organizat in
travee osoase orientate dupa liniile de forta ce
actioneaza la nivelul respectiv. Aceasta organizare
blocat pe pedala de frana in momentul
accidentului sau prin impact la nivelul
genunchiului in cazul lovirii de tabloul de bord.
Zona de acetabul care se va fractura depinde pe
langa axul in lungul caruia se transmite impactul, de
pozitia de rotatie intema sau extema a capului
femural in cotil [1], de abductia sau adductia diafizei
femurale in momentul impactului (figura 5.3).
324
 nul sciatk .._,

ul•
Ketabulare
(2 )

Figura 5.1. Sisteme trabeculare Figura 5.2. Coloana anterioara i coloana posterioara .
la nivelul bazinului.

Rota\ie externa
25 grade Rota\ie externa
fractura de maxima 50 grade
coloana anterioara ' , fractura de perete
anterior ,
'
Rota\ie neutra
fractura de
coloana anterioara
si posterioara _
hemitransversa

Rota\ie interna
20 grade fractura
transversala _
sau de ambe
coloane

Rota\ie interna
maxima 50 grade
fractura transversala
!?i de perete posterior

Figura 5.3. Pozitia capului femural i zona fracturata.

La nivelul acetabulului, nu toate zonele 0 fracturii ce afecteazii in principal domul

acestuia au aceea i importanta in transmiterea acetabular afectezii din punct de vedere functional
greutatii corpului existiind zone de importanta articulatia mai mult deciit o altii fracturii ce trece
majorii - zone portante - mai ales domul aceta bular
prin zonele neportante.
i zone neportante (figura 5.4).
Datoritii mecanismului indirect de transmitere
Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare i
a fortei traumatice, de obicei nu existii leziuni
prognosticul lor este in primul rand eel articular,
majore ale tesuturilor moi periarticulare , este insa
legat de gradul de afectare al suprafetei portante i
frecventii asocierea cu alte leziuni de la nivelul
de mentinerea raporturilor dintre aceasta i capul
membrului respectiv. Sunt frecvente leziunile
femural.
osteocondrale sau ale ligamentelor incruci ate de
la nivelul genunchiului , fracturile femurului sau
cele de la nivelul piciorului.

Figura 5.4. Domul acetabular.
CLASIFICARE
Clasificarea larg acceptata actual a fracturilor
de bazin este cea propusa de Judet i Letournel.
Figura 5.5a. Robert Judet (1909 - 1980).
Ambii au pus bazele tratamentului chirurgical
al acestor fracturi [1] i au comunicat impreuna
cea mai mare cazuistica de peste 900 de cazuri [1]
(figura 5.5).
Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor
fracturi i cinci tipuri ce reprezinta asocieri ale
celor cinci tipuri principale (figura 5.6).
Cele cinci tipuri principale sunt:
A: fractura de perete posterior
B: fractura de coloana posterioara
C: fractura de perete anterior
D: fractura de coloana anterioara
E: fractura transversala.
Cele cinci tipuri de fracturi asociate sunt:
F: fractura de coloana posterioara i de perete
posterior
G: fractura transversala i de perete posterior
H: fractura in ,,T"
I: fractura de coloana anterioara i hemitransversa
posterioara
J: fractura de ambe coloane.
Dupa ce vom descrie incidentele radiologice,
vom reveni asupra tipurilor principale de fracturi
din aceasta clasificare pentru a le descrie
principalele aspecte anatomice i radiologice.
Figura 5.5b. Emile Letournel (1927 - 1994).
 Pentru descrierea mai detailata a fracturilor
sunt utile $i alte incidente cum ar fi incidentele
oblice Judet.
0 alta examinare imagistica complementara
este tomografia computerizata, pe care o efectuam
mai ales cand ne propunem refacerea chirurgicala
a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau
acetabulului.

INCIDENTA ANTERO-POSTERJOARA
ABAZINULUI

•arata osul iliac, osul sacrum, pubisul,

ischionul , capetele femurale $i extre
mitatea femurala proximala.
• pentru evidentierea mai buna a colurilor
femurale, pacientul este pozitional , cu
:1
I
picioarele in U$Oara rota!ie intema - 15°,
!' • raza centrala este direqionata vertical $i
median spre margmea superioara a
I,1' simfizei pubiene;
Pe radiografie observam diverse linii condensate
ce au urmatoarea semnifica!ie (figura 5.7).
Ii
II

2 3

Figura 5.6. Clasificarea Judet-Letoumel.
EXAMENUL IMAG ISTJC
AL FRACTU RILOR ACETABULARE
Examenul imagistic al fracturilor acetabulare
trebuie sa clarifice tipul fracturii $i gradul de
stabilitate sau instabilitate artic ulara . Examinarea
incepe intotdeauna cu incidenta antero posterioara,
care reu$e$te sa puna diagnosticul de fractura
acetabulara $i in multe cazuri sa precizeze
$i tipul acesteia.
\
Figura 5.7. lncidenra ante ro-posterioara:
I. linia ili opectinee, 2. linia ili oisc hiatica, 3. ,,U"-ul radiologic,
4. domul (acoperi ul) acetabu lar, 5. marginea anterioara a
acetabu lulu i, 6. marginea posterioara a acetabu l ul ui, 7. aripa
ili aca, 8. gaura obturatorie.
• linia iliopectinee: arata limitele coloanei
anterioare ;
• linia ilioischiatica: arata limitele coloanei
posterioare;
• marginea anterioara a acetabului;
• marginea posterioara a acetabului;
• suprafata superioara a acetabului, domul
acetabular care constituie suprafap portanta.
 Coloana
itio-
ischiatici\

Figura 5.8. Inciden{a oblica obturatorie.

INCIDENTELE OBLICE JUDET

Sunt utile pentru descrierea mai corecta a

fracturilor acetabulare i mai buna evidentiere a
paqilor anterioare i posterioare ale cotilului.
Jncidenta oblica obturatorie (figura 5.8) -
denumita astfel pentru ca arata gaura obturatorie
desfa urata.
Evidentiaza:
- linia iliopectinee
- coloana anterioara (iliopubiana) a bazinului
- marginea posterioara a cotilului.
Se obtine ridiciind partea afectata a bazinului cu
45° i direqioniind fascicolul de raze X vertical spre
oldul afectat.
l nc identa oblica alara sau iliaca (fig ura 5.9)
denumita astfel pentru ca arata aripa iliaca
desfa urata
Evidentia za:
- linia ilioischiatica,
- coloana posterioara i
- marginea anterioara a cotilului.
Se obtine ridicind cu 45° partea neafectata a
bazinu lu i i direqiontnd fasciculul de raze X
vertical, spre oldul afectat (figura 5.9).
Figura 5.9. Incidenta oblica alara.
in cele trei incidente: antero-posterioara,
oblica alara i oblica obturatorie am descris ase
linii i anume: iliopectinee, ilioischiatica, u-ul
radiologic, domul acetabular, marginea
anterioara i marginea posterioara a cotilului.
Din analiza integritatii sau intreruperii
radiologice a acestor linii i a integritatii sau
fracturarii ramului ischiopubian, putem formula
chiar un mic ghid de diagnostic asupra tipului de
fractura acetabulara dupa cum urmeaza:
· linia iliopectinee intactii. implica
neafectarea coloanei sau a peretelui
anterior, fracturile ce pot exista intr-un
asemenea caz putand fi de perete posterior,
coloana posterioara sau coloana
posterioara i perete posterior. Daca
marginea poste rioara a cotilului este
intrerupta i se evidentiaza un fragment din
peretele posterior, atunci avem de a face cu
o fractura de perete posterior. De o
fractura de coloana posterioara vorbim
 atunci cand linia ilioischiatica este
intrerupta. in cazul in care atat peretele
posterior cat i linia ilioischiatica sunt
intrerupte putem diagnostica o fractura
de coJoana posterioara i de perete
posterior.
linia iliopectinee intrerupta, linia ilioischi
atica intacta implica o fractura de perete
anterior sau de coloana anterioara. Pentru
a diagnostica o fractura de coloana
anterioara condifia este ca ramul
ischiopubian sa fie fracturat, altfel este
vorba doar de o fractura de perete anterior
linia iliopectinee intrerupta, linia ilioischi
atica intrerupta, ramul ischiopuhian intact
Avem de a face in acest caz cu o fractura
transversala. Daca exista i un fragment de
perete posterior atunci diagnosticam o
fractura transversala i de perete posterior.
linia iliopectinee intrerupta, linia ilioischi
atica intrerupta, ramul ischiopuhian fractu
rat ne orienteaza spre o fractura in T, o
fractura de ambe coloane sau o fractura de
coloana anterioara cu hemitransversa
I
I
posterioara.
i' Yorn trece 'in revista principalele caracteristici
anatomice i radiologice ale fracturilor ma1
frecvente din clasificarea Judet i Letournel.
J) I
\
)
Figura 5.10. Fractura de perete posterior.
A. Fractura de perete posterior (figura 5.10)
. Implica separarea prin fractura a unei pof!iuni
din suprafata articulara posterioara. Coloana
posterioara este 111 cea mai mare parte integra. De
obicei se asociaza cu luxatii posterioare ale
capului femural.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
intreruperea marginii acetabulare posterioare i
eventual luxarea capului femural. Fragmentul
fracturat este de obicei rotat la 90°, pe imaginea
radiologica aparand ,,semnul pescaru ului" (figu ra
5.11)
Pe incidenta oblica obturatorie se evidentiaza
mai bine deplasarea fragmentului fracturat in timp
ce in incidenta alara se observa integritatea
coloanei posterioare i a peretelui anterior.
Fractura peretelui posterior este cea mai
frecventa varianta a fracturilor acetabulare de
aceea vom descrie i o subclasificare a acesU:i tip
de fractura in trei varietati i anume: tipul I - cu
un singur fragment, tipul 2 - cu doua sau mai
multe fragmente, tipul 3 - cu un fragmentul
osteocondral deta at din peretele posterior in
momentul traumatismului de capul femural care
se luxeaza i infundat in substanta spongioasa
alaturi de locul sau de provenienta [2] (fig ura
5.12).
Figura 5.11. Semnul pesciiru ului.
 traverseaza suprafata retroacetabulara iese la
nivelul gaurii obturatorii i se continua la nivelul
ramului ischiopubian care este fracturat. Are loc
deplasarea mediala a capului femural.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
Tipul 1 intreruperea liniei ilioischiatice, deplasarea mediala a
coloanei posterioare, linia iliopectinee intacta. Pe
incidenta oblica obturatorie se observa coloana
anterioara integra i fractura ramului ischiopubian.
Pe incidenta oblica iliaca se evidentiaza fractura
coloanei posterioare (figura 5.14).

C. Fractura de perete
Tipul 2 anterior (figura
5.15)
lmplica deta area prin :fracturare a unei m1c1
poqiuni din poqiunea anterosuperioara a aceta
bulului.
Mare parte din coloana anterioara este neafectata
iar ramul ischio-pubian nu este fracturat.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
Tipul3 1ntreruperea in doua puncte a liniei iliopectinee i
Figura 5.12. Subcl asificarea fracturil or de perete posterior.
intreruperea marginii anterioare a acetabulului.
Capul femural este subluxat anterior i rotat
B. Fractura de coloana extern. Linia ilioischiatica este intacta.
posterioara (figura Pe incidenta obturatorie se evidentiaza mai
5.13) bine fractura peretelui anterior (figura 5.16) in
Implica fracturarea ischio nului . Linia de timp ce pe incidenta alara se confinna integritatea
fractura pome te de la marea incizura sciatic a, coloanei posterioare.

Figura 5.13. Fractura de coloana posterioara. Figura 5.14. Fracturii de colo ana posterioarii 111 in ciden\ ii alarii.
•I'
I
Figura 5.15. Fractura de perete anterior.
D. Fractura de coloana anterioara
(figura 5.17)
Fractura prezinta mai multe subtipuri in functie
de locul de unde porne te. Ea poate avea o origine
inalta, de la nivelul crestei iliace sau poate porni
foarte jos, imediat deasupra domului acetabular.
Ramu! ischiopubian este fracturat.
Figura 5.17. Fractura de coloana anterioara.
Figura 5.16. lncidenra obturatorie a fracturii de perete anterior.
Pe radiografia antero-posterioara se observa
intreruperea liniei iliopectinee i fractura ramului
ischiopubian. Incidenta oblica obturatorie
evidentiaza mai bine fractura i demonstrea za
deplasarea coloanei anterioare de catre capul
femural. Incidenta alara poate demonstra
extinderea fracturii la nivelul lamei quadrilatere.
Figura 5.1 8. Fract ura transversala.
 E. Fractura transversala (figura 5.18)
Sunt fracturi ce intereseaza ambele coloane i
sunt subc\asificate in functie de nivelul traiectului
de fractura in: transtecale, juxtatecale
infratecale. De regula apar asociate cu o fractura
de perete posterior.
Pe radiografia antero-posterioara se poate
observa intreruperea liniei iliopectinee i ilioischi
atice, intreruperea marginii anterioare i poste
rioare a acetabulului. lncidenta oblica obturatorie
confinna integrit atea ramului ilio i ischiopubian,
iar incidenta alara evidentiaza deplasarea
suprafetei posterioare.
F. Fractura de coloana i perete posterior
(figura 5.19)
Asocierea dintre o fractura de coloana
posterioara i una de perete posterior imparte
coloana posterioara intr-un segment mai mare
de coloana posterioara i un segment mai mic
de perete posterior asociat.
G. Fractura transversala i de perete posterior
(figura 5.20)
Asocierea dintre o fractura transversala i o
fractura de perete posterior combina aspectul
uzual al fracturii transversale cu unul sau mai
multe fragmente separate de perete posterior.
i H. Fractura in T (figura 5.21)
Este similara unei fracturi transversale la
care se adauga in plus o linie de fractura
verticala de-a lungul suprafetei quadrilatere i
a fosei acetabulare ce separa coloana
anterioara de coloana posterioara. Exista in
acest caz i fractura ramului ilioischiatic.
I. Fractura anterioara
i hemitransversa posterioara (figura 5.22)
Fractura anterioara i hemitransversa
posterioara combina o fractura de perete sau
coloana anterioara cu o componenta
orizontala transversala ce intretaie coloana
posterioara la un nivel inferior i traverseaza
marginea posterioara a osului in vecinatatea
spinei ischiatice. in mod tipic, componenta
anterioara se situeaza la un nivel mai ridicat i
este mai deplasata decat componenta
posterioara.

.. r .i-,· .
' /7 l\
1

, '
"'' "
.
I
1 , .
/.
•
,
:..-
V

, \ ·- .
r I,

:
I
- ,

r ,

,
..
'J •
. .f.

.
y \ .,
. ,

- ---- - .-
- _ L=

� ....
=-
F igur a 5.I 9. Fractura de coloana i perete posterior. Figura 5.20. Fractura transversa la i de perete posterior.
. _

.
 Figura 5.21. Fractura in T. Figura 5.22. Fractura anterioara i hemitransvers a poster ioara.

J. Fractura de ambe coloane (figura 5.23) Jncidentele oblice Judet se folosesc i pentru
Fractura de ambe coloane formeaza o masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire,
categorie aparte din cauza ca toate segmentele descrise de Matta [4), element de decizie
articulare sunt deta ate fata de osul iliac, care important in hotararea tratamentului ortopedic sau
la randul sau ramane ata at de sacru. Zona chirurgical al fracturilor acetabulare.
ramasa intacta din osul iliac depinde de
traiectul fracturii de coloana anterioara. Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire
Aceasta zona este maxima atunci cand fractura Unghiul arcului de acoperire este definit ca
de coloana anterioara este situata anterior intre unghiul subintins intre o verticala ce trece prin
spina iliaca antero-superioara i cea antero
centrul de rotatie al acetabulului (care in cazul
inferioara. in cele mai multe cazuri insa,
unei articulatii concentrice coincide cu centrul
fractura de coloana anterioara ajunge la
geometric al capului femural) i o linie indreptata
creasta iliaca. Cazul de afectare maxima a
spre locul unde fractura intersecteaza domul
osului iliac este in situatia in care fractura
radiografic al acetabulului.
coloanei anterioare sau a celei posterioare
Este o metoda utila de determinare a
ajunge la articulatia sacroiliaca. Fractura
oportunitatii tratamentului chirurgical, prin
transversala, transversala i de perete
determinarea marimii zonei intacte a domului
posterior, in T i fractura anterioara i
acetabular i implicit a manm11 suprafetei
posterior hemitransversa implica ambele
portante. Unghiurile se obtin trasind o vert ic ala
coloane acetabulare, dar nu pot fl definite ca
prin centrul geometric al capului femural,
fracturi de ambe coloane intrucat o parte din
intersectand domul acetabular i o a doua linie ce
suprafata articulara acetabulara ramane
trece prin centrul geometric al capu l u i femural i
ata ata de osul iliac intact.
prin focarul de fractura.

Figura 5.23. Fractura de ambe coloane.
- unghiul arcului medial: se masoara pe o
radiografie antero-posterioara (figura 5.24);
- unghiul arcului anterior: se masoara pe o
radiografie oblica obturatorie (figura 5.25);
- unghiul arcului posterior: se masoara pe o
radiografie oblica iliaca (figura 5.26).
Pentru a putea trata ortopedic cu succes o
fractura acetabulara, toate cele trei unghiuri
trebuie sa fie mai mari de 45°.
Explorarea imagistica a fracturilor acetabulare
trebuie sa cuprinda i examenul computertomografic
cu reconstructii tridimensionale, care aduce
informatii suplimentare i ajuta la planificarea
actului operator.
Evaluarea stabilitatii articulare
Fracturile de perete posterior sunt cele mai
frecvente i in ciuda aparentei lor simplitati,
operate due la o incidenta crescuta a artrozei
post-traumatice. in alegerea optiunii terape
utice intre tratamentul ortopedic i eel
chirurgical, elementul hotiirator ii constituie
stabilitatea articulara. Tradiponal, dimensiunea
fragmentului fracturat de perete posterior
masurata pe CT a fost considerata ca fiind
predictiva asupra stabilitatii articulare.
Metodologia de masurare difera in functie de
diver i autori, prin urmare i manmea
fragmentului fracturat din peretele posterior
de la care fractura se considera a fi instabila
variaza intre 40% i 65, 7% l5-7) in functie de
metoda de miisurare folositii. intre valorile
considerate ca predictive pentru o articulatie
stabila i cele predictive pentru una instabilii
existii o zonii gri in care nu se pot face
prevmuni i chiar i a a, o parte din
articulatiile considerate stabile dupa analiza
imagistica s-au dovedit a fi instabile. Tornetta
(8) a examinat prin fluoroscopie dinamica 41
de fracturi acetabulare considerate ca
indeplinesc criteriile unui tratament
conservator: unghiul de acoperire de eel putin
45° i congruenta articulara pe cele trei
incidente, o lungime de eel putin 10 mm a
arcului subcondral pe CT i o dimensiune a
fragmentului fracturat de mai putin de 50%
din peretele posterior. A constatat ca 3 dintre
acestea erau de fapt instabile i au fost
reorientate ciitre tratament chirurgical.
Evaluarea dinamicii a stabilitapi acestor
fracturi prin fluoroscopie sub anestezie este
consideratii astazi utilii i poate pune o indicatie
de tratament conservator cu rezultate mai bune
decat tratamentul chirurgical in cazul in care
fractura este stabila [9]. Instabilitatea dinamica
consta in evidenperea subluxatiei capului femural
evidentiata prin largirea spatiului medial sau
pierderea paralelismului suprafetelor articulare
evidentiata pe oricare din incidentele antero
posterioara sau oblice la manevrele de mobilizare
articulara.
LEZIUNI ASOCIATE
Fracturile acetabulare sunt deseori asociate cu
alte leziuni care le complica evolutia I
prognosticul.
Din punct de vedere ortopedic nu trebuie sa
uitam sa examinam intreg membrul inferior, fiind
frecvent asociate fracturi de femur, entorse grave
de genunchi sau fracturi la nivelul piciorului.
333
 Figura 5.24. Unghiul arcului medial. Figura 5.25. Unghiul arcului anterior.
EXAMENUL CLINIC
Ne fumizeaza pufine informatii asuprea
fracturii propriu-zise. Semnele de ascensionare
ale marelui trohanter sau durerile locale sunt
desuete in epoca explorarilor im agis tice .
Examenul clinic trebuie sa deceleze i sa ne atraga
atentia asupra altor fracturi sau leziuni asociate
care nu trebuiesc omise. Examenul neurologic
trebuie sa consemneze starea pacientului la
intemare , tiut fiind ca leziunile nervului sciatic
sunt frecvente atat ca urmare a traumatismului cat
i consecutiv interventiei chirurgicale sau
manevrelor de reducere ortopedice.
TRATAMENTUL
FRACTURILOR ACETABULARE
Scopul urmarit este realizarea unei articulatii
congruente concentrice i stabile. 0 articulatie
concentrica este aceea la care centrul sferei 10
care se inscrie cavitatea acetabulara este acela i cu
eel in care se inscrie capul femural. Daca dupa
reducerea une1 fractui sau fracturi luxatii
acetabulare, aceasta reducere nu este concentric a,
este obligatoriu de efectuat o tomografie
computerizata , deoarece , cu mare probabilitate
cauza lipsei de concentricitate o constituie un
fragment osos blocat in cavitatea articulara.
Figura 5.26. Unghiul arcului posterior.
Succesul tratamentului presupune o articulatie
congruenta - adica existenta unor raporturi normale
'intre capul femural i suprafata articulara acetabulara
pe care imagistic le vedem ca un paralelism intre
cele doua suprafete eel putin pe o zona suficient de
extinsa 'in zona portanta. Cealalta conditie a
succesului este reprezentat de articulatia stabila.
Fragmentul fracturat trebuie sa fie suficient de mic
pentru ca acetabulul ramas sa nu permita luxarea sau
subluxarea capului femural. Examenul sub
anestezie a stabilitatii articulare a devenit in
unele centre o investigatie standard.
Tratamentul ortopedic intra in discutie i in
cazul fracturilor cominut ive, cu portiuni infundate
ale suprafetei articulare, la care acetabulul restant
mentine totu i o articulatie stabila i la care
tratamentul chirurgical nu ar reu i sa refaca
satisracator suprafata articulara . Artroza post
traumatica in aceste cazuri este aproape sigura i
in a teptarea artroplastiei dupa consolidarea
fracturii nu este bine sa supunem pacientul
riscurilor inutile legate de tratamentul chirurgical.
Pe de alta parte, in cazul fracturilor cominutive,
insa in acela i timp i instab ile , osteosinteza
acestora poate fi considerata ca pregatind un teren
mai bun pentru instalarea viitoarei proteze.
Realizarea chirurgicala a congruentei articulare
este complicata de existenta fragmentelor
articulare infundate, in mod particular in cazul
fracturilor de perete posterior, motiv pentru
care reconstructia fracturii se realizeaza la
 dona nivele: ridicarea fragmentelor osteocon
drale infundate, plombarea cu grefa i fixarea
cu mini uruburi urmata de osteosinteza
fragmentelor mari ale fracturii [10]. Pentru a
imbunatati calitatea reducerii, pe langa
abordurile clasice: Kocher-Langenback descris
de Langenback in 1874 i apoi de Kocher in
1907 pentru coloana posterioara, ilio-inghinal
descris de Letournel in 1960 sau iliofemural
dezvoltat i modificat dupa Smith Petersen
1917 pentru coloana anterioara, Hirvensalo
[11] i Cole r121 propun un abord anterior
preperitoneal prin incizie mediana printre drepfii
abdominali care sa ofere un acces direct asupra
suprafetei quadrilatere, abordul ilio
anterior. Are dezavantajul ca trebuie
ligaturata corona mortis i ca trebuie date
la o parte
pachetul vascular iliac extern i obturator
(figura 5.27).
Siebenrock [15] propune reducerea la
vedere dinspre acetabul a fragmentelor articu
lare prin luxarea capului femural urmata de
repunerea acestuia (figura 5.28). Rezultatul
tratamentului chirurgical depinde in primul
rand de acuratetea reducerii, dar chiar i o
reducere perfecta nu constituie o garanfie a
obtinerii unui bun rezultat. Apoptoza
co drocitara [16] poate fi un rezultat direct al
traumatismului i poate compromite rezultatul
la distanfa. Factori umorali sistemici [17]
existenti in serul politraumatizatului pot de
asemenea compromite un rezultat chirurgical
radiologic foarte bun.
Artroplastia cu proteza totaJa de old poate
fi luata in considerafie atat in cazuri acute, cu
predilectie la pacientii varstnici cat i ca un al
doilea timp dupa consolidarea ortopedica a
unei fracturi acetabulare.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Exist a situatii in care dupa reducere se mentin
raporturi bune intre capul femural $i suprafata
portanta acetabulara $i in care tratamentul poate fi
ortopedic , constand din tractiune la planul patului
tirnp de 6 saptamani, urmat de mers cu sprijin
partial alte 6 saptamani. in cazul fracturilor cu
subluxatie centrala este necesara adaugarea pe
langa traqiunea Ill axul diafizei femurale, o a doua
traq iune in axul colului femural.
Figura 5.29 prezin ta cazul unei paciente
intemata cu fractura acetabulara. Incidenta
obturatorie arata intreruperea liniei iliopubiene $i
fractura ramului ischi opubian, leziuni ce
sugereaza o fractura de coloana anterioara. De
asemenea, se observa intreruperea margm11
posterioare a acetabulului. Incidenta alara arata $i
intreruperea marginii anterioare a acetabulului.
Ambele incidente arata subluxarea capului
femural.
Tomografia computerizata a aceleia$i paciente
(figura 5.30) evidentiaza mai bine fractura
coloanei anterioare, cu un fragment intermediar
infundat precum $i fractura peretelui posterior.
Tomografia arata $i o buna centrare a capului
femural in acetabul in plan transversal.
S-a optat pentru un tratament ortopedic
constand din reducere $i stabilizare prin tractiune
continua .
Datorita subluxatiei capului femural, traqiunea
s-a facut in doua directii $i anume in axul
femurului cu ajutorul unei bro$e supracondiliene
$i in axul colului femural cu ajutorul unui $Urub
trecut in axul colului.
Imaginea din figura 5.31 arata pacienta la pat
cu tractiunea instalata in lungul axului diafizei
femurale $i in axul colului femural (sagetile TO$ii)
$i controlul radiologic.
Se observa o reducere acceptabila a
subluxatiei, o congruenµ buna intre cap $I
acetabul aparent fara treapta (sageata albastra).
Evolutia clinica a pacientei pare sa fi fost
favorabila intrucat nu a revenit inca pentru
artroplastie (chiar daca nu poate fi exclusa
efectuarea unei artroplastii intr-un alt serviciu).
Indicatiile tratamentului ortopedic ar putea fi
sintetizate dupa cum urmeaza:
• Fracturi cu minima deplasare cu treapta
articulara de sub 2- 3 mm.
• Fracturi la care suprafata domului
acetabular ramasa intacta dupa fractura
evidentiata prin cele trei unghiuri de
acoperire, care trebuie sa fie fiecare mai
mare de 45°, este suficienta pentru a asigura
o buna transmitere a greutatii corpului
• Fracturi in zone neportante - transversale
joase, unele fracturi de coloana anterioara
• Fracturi cu deplasare, transversa le, de ambe
coloane, dar cu congruenta secundara.
Pacientii ce prezinta contraindicatii medicale
sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical:
ruptura de vez1ca, leziuni cutanate, febra,
osteoporoza etc.
Figura 5.27. Abordul ilio anterior [13]. Figura 5.28. Abordul i refacerea intraarticulara [14].

Figura 5.29. Incidenta obturatorie i alara a unei paciente cu fractura acetabu lara.

Figura 5.30. Tomografia computerizata a aceleia i pacient e.

Figura 5.31. lmaginea clinica a pacientei sub tractiune pe doua axe i controlul radiografic sub tractiune .

Figura 5.32. Radiografii i tomografii computerizate ale unui pacient cu fractura de perete posterior.
 Tratamentul chirurgical i refacerea la vedere a fragmentelor
Judet i Letournel au revolutionat impactate. Durata de recuperare
tratamentul fracturilor acetabulare i au impus postoperatorie este de 3-6 luni in care
tratamentul chirurgical al acestora ca prima mobilizarea cu carje poate incepe la 2 zile
optiune terapeutica. Tratamentul chirurgical al postoperator daca leziunile asociate o permit.
fracturilor acetabulare este insa pretentios din Mersul fara sprijin pana la 8-12 saptamani,
punct de vedere tehnic i prezinta numeroase urmat de incarcare progresiva in urmatoarele
complicatii potentiale [18]. Scopul tratamentului 2 saptamani.
este de a realiza congruenta i stabilitatea
articular a, rezultatele postoperatorii fiind strans
corelate cu calitatea reducerii [19]. Matta a
I!I, analizat procentele in care calitatea reducerii a
fost cu o dimensiune a treptei articulare de
0- 1 mm (71%), 2-3 mm (20%) i peste 3 mm
(7%) in paralel cu rezultatele clinice bune i
foarte bune la distanta care au fost in cele trei
grupe de 83%, 68% i respectiv 50%. La un
interval de 6 ani, rezultatele pacientilor cu o
deplasare reziduala sub I mm sunt mai bune decat
cele ale pacientilor cu o deplasare reziduala de
1- 3 mm [19). Chiar i in mainile celor mai
experimentati chirurgi, o reducere cu o treapta de
sub 1 mm se realizeaza in 55- 75% din cazuri [20).
Figura 5.32 prezinta radiografiile i tomografia
computerizata ale unui pacient cu fractura de
perete posterior. Pacientul a fost tratat prin Figura 5.33. Radiografie postoperatorie.
reducere i osteosinteza (figura 5.33). Rezultatul
I
ii'! radiologic postoperator este aparent bun in afara Complicatii generale
I
unei subluxari laterale reziduale a capului ale interventiilor chirurgicale
femural. Rezultatul clinic nu a fost satisfacator,
pacientul necesitand o proteza totala de old la mai • Infecfia
putin de I an de la operatie. Este probabil cea mai devastatoare complicatie
Putem sintetiza indicatiile tratamentului a chirurgiei ortopedice. Incidenta infectiei poate fi
chirurgical: minimalizata prin manipularea cu blandete a
• Fracturi ce nu indeplinesc criteriile trata tesuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu
mentului ortopedic antibiotice , hemostaza atenta i drenajul aspirativ .
• Politraumatizati care au i alte fracturi • Tromboflebita profunda
i trebuie Cu corolarul ei sumbru - embolia pulmonara.
mobilizati Pentru profilaxia ei se folosesc mijloace fizice -
• Fracturi ce prezinta o reducere neconcentrica mobilizarea rapida a bolnavulu i, ciorapi elastici
• Orice corp liber intraarticular evidentiat prin sau fe i elastice pe membrele inferioare , precum i
CT mijloace farmacologice - diverse heparine sau
• Pentru prevenirea pseudartrozelor inhibitori de vitamina K (trombostop).
• Fracturi de perete posterior >50%.
Fracturile de coloana anterioara se Complicatii specifice
opereaza prin abord ilioinghinal, iliofemural, ale fracturilor acetabulare
iliofemural extins sau ilioanterior, iar cele de
coloana posterioara prin abord posterior • Paralizia de nerv sciat ic
Kocher Langenback, Ia care se poate asocia Paralizia nervului este cauzata fie de
luxarea intraoperatorie a capului femoral traumatismul initial, fie in urma tractiunilor din
pentru o mai buna vizualizare a reducerii timpul interventi i chirurgicale. intr-u studio de
meta analiza, Giannoudis [21] arata ca rata
fragmentelor mari
 globala a paraliziilor de sciatic in fracturile acetabulare este de 16,4%,
ajungand la 40% in cazurile asociate cu luxatia posterioara a capului
femural. Dintre aceste paralizii, 8% sunt iatrogene.
• Osificarile heterotopice
Apar rareori in cazul tratamentului ortopedic, dar in cazul tratamentului
chirurgical apar cu o incidenta de pana la 90%, fiind deosebit de suparatoare in
20% din cazuri. Ca factori de rise suplimentari pentru osificari heterotopice sunt
traumatismele cranio cerebrale $i pacientii polit raumatizafi .
Sunt mai frecvente dupa abordul iliofemural largit. Pot fi diminuate cu
indometacin sau doze mici de radiatii administrate postoperator. Daca sunt
masive i impiedica mi dirile $Oldului se vor exciza la 12- 18 !uni de la
interventia chirurgicala initiala, cand ansele de recidiva sunt mai mici.
• Necroza avasculara de cap femural
Artera foveolara i arterele circumflexe pot fi lezate in timpul
traumatismului ceea ce duce la necroza de cap femural sau in timpul
abordului posterior Kocher-Langenback. Ramura profunda a circumflexei
femurale mediale traverseaza posterior fata de tendonul oblicului extern
i continua cranial anterior de ceilalti rotatori externi. lncidenfa necrozei
avasculare variaza in lucrarile publicate intre 3% i 53% [22]. i aici in
cazul unor chirurgi neexperimentati, necroza iatrogena poate atinge
valori mari prin lezarea pachetului vascular al capului femoral odata cu
secfionarea rotatorilor externi sau prin manevrarea excesiva a
tesuturilor din jurul pachetului vascular.

• Artroza post-traumatica
Este cauzata de modificarea anatom1e1 i biomecanicii de la nivelul oldului.
Este alterata distribufia presiunii pe suprafata articulara cu zone de cre$tere
excesiva a presiu nii, ceea ce duce la aparitia modificarilor artrozice. Pentru a ne
a$tepta la un prognostic bun, treapta articulara trebuie redusa la sub 3 mm.
Incidenta artrozei la 8,5 ani, pe un lot de 350 pacienti comunicati de
Letournel a aratat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate
proaste $i 84% rezultate bune sau foarte bune. in
funcfie de calitatea reducerii, artroza post traumatica poate atinge chiar
i 30% in cazul unor reduceri nesatisfacatoare.
Necesitatea unei artroplastii de old consecutive este in jur de 10-15% i
dopa cum a aratat Mears [23] prezinta doua varfuri de
incidenfa: primul in primii doi ani de la fractura, iar eel de-al doilea la 10-15 ani de la
aceasta. Este de notat ca incidenta artroplastiei este mai mica decat incidenta comunicata
pentru artroza i cea pentru necroza de cap femural.