15.

FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

TRAUMATISMELE PRIMELOR DOUĂ VERTEBRE CERVICALE

FRACTURILE ATLASULUI

Sunt rezultatul unei solicitări axiale combinată cu mecanism de flexie sau extensie în cadrul unor
traumatisme de înaltă energie. In 25% din cazuri fracturile atlasului sunt însotite de fracturi la alt
nivel al coloanei cervicale; in general nu determină leziuni neurologice.

Clasificare

Se pot intalni 4 tipuri de discontinuitate la nivelul atlasului: tip I- fractura de arc posterior - cel mai
frecvent intalnita; tip II - fractura masei laterale al carei traiect trece prin suprafata articulara,
anterior sau posterior de ea (poate asocia fractura arcului posterior de partea opusa), tip III – fractura
cominutiva prin explozie - Jefferson - cu patru fragmente delimitate prin doua traiecte de fractura in
arcul anterior si doua in arcul posterior, tip IV -smulgerea inelului anterior.

Diagnostic

Radiografia in incidenta laterala poate pune in evidenta fracturile de arc posterior in timp ce
incidenta transorala permite aprecierea raporturilor maselor laterale fata de suprafetele articulare
C2. Translatia maselor laterale peste 6,9 mm semnifica leziunea ligamentului transvers si impune
efecturea unui examen computer tomograf. Tomografia computerizata mai permite explorarea
inelului vertebral si vizualizarea eventualelor leziuni de artera vertebral a mai ales in fracturile de la
nivelul santului arterei, considerat un punct slab in structura vertebrei.

Tratament

Fractura de arc posterior este considerata o fractura stabila si se va trata prin imobilizare intr-un
guler cervical timp de 6-12 saptamani. Pseudartroza este foarte rara in acest tip de fractura. Fractura
Jefferson si fractura de masa laterala fara deplasare sunt considerate leziuni stabile si se trateaza cu
imobilizare in orteza cervicala sau halo-vesta, dar riscul de pseudartroza este mai mare decat in cazul
fracturilor tip I. Fracturile cu deplasare, instabile necesita tractiune craniana in vederea reducerii timp
de 6 saptamani, urmata de imobilizare in halo-vesta pentru alte 6 saptamani sau tractiune si fixare
transarticulara Cl-C2 tip Magerl. Daca s-a optat pentru tratamentul conservator, dupa obtinerea
vindecarii osoase este necesara testarea stabilitatii C1-C2 prin radiografii in dinamica.

Daca aceasta nu s-a obtinut se recurge la fixare transarticulara CI-C2 Magerl.

Fracturile prin smulgerea inelului anterior se imobilizeaza in guler cervical pana la disparitia durerilor
6-12 saptamani. Daca este asociata si o fractura a procesului odontoid se practica artrodeza CI-C2 si
fixare proces odontoid cu un surub anterior.

In 80% din cazuri pacientii cu fracturi de C 1 prezinta dureri reziduale.\

RUPTURA IZOLATA A LIGAMENTULUI TRANSVERS

Leziune destul de rara dar foarte grava prin instabilitatea rezultata si posibilitatea comprimarii
continutului medular intre dens si arcul posterior Cl.
Se produce printr-o cadere pe spate cu o lovitura puternica in occiput. Spatiul normal intre dinte si
arcul anterior este de 3 mm pe radiografia de profil, iar daca ligamentul se rupe apare o subluxatie
anterioara si intervalul creste la 5 si apoi la 10-12 mm ceea ce dovedeste o instabilitate grava a
aparatului ligamentar adiacent. Daca dintele este atrofic sau se fractureaza (fractura salvatoare)
riscul de compresiune devine mai mic.

Diagnosticul

Analiza mecanismului de producere, echimoza peretelui anterior al faringelui si radiografia permit

orientarea cat mai precisa a diagnosticului catre leziune. Imaginea radiologica ce arata un spatiu mai
mare de 5 mm pe profil sugereaza o instabilitate grava ce se reduce prin extensie.

Tratament - ca toate leziunile ligamentare are evolutie imprevizibila si atunci data fiind instabilitatea
creata de regula se opereaza dupa tehnica lui Gallie.

INSTABILITATI ATLANTO-AXIALE

Stabilitatea articulatiei atlanto-axiale este asigurata de ligamentul transvers si secundar de

ligamentele: apical, alare si accesorii. Se descriu doua tipuri de instabilitate la acest nivel: in flexie -
apare prin leziunea ligamentelor transvers, apicale, alare si accesorii si instabilitatea rotationala care
asociaza pe langa leziuni ligamentare si pe cele osoase. Instabilitatea atlanto-axiala in flexie poate fi
asimptomatica sau poate determina durere la nivelul gatului mergand pana la tetraplegie sau
sindrom Brown-Sequard. Diagnosticul pozitiv are la baza investigatiile imagistice: radiografii de
coloana cervicala de fata si de profil, in flexie si extensie numai daca pacientul nu prezinta deficit
neurologic si examen RMN. Examenul RMN permite aprecierea integritatii ligamentului transvers: o
translatie sub 3 mm presupune un ligament transvers integru in timp ce o translatie peste 3-5 mm
este sugestiva pentru o leziune a ligamentului transvers.

Ca tratament se practica artrodeza C I-C2 tip Gallie sau Brooks.

Instabilitatea atlanto-axiala rotationala se manifesta cu torticolis, durere, asimetrie faciala si prezenta

unei curburi compensatorii cervicala joasa sau atlanto-occipitala. Este important de stiut ca aceasta
instabilitate poate aparea la copii si adultii tineri in urma unui proces inflamator in regiunea
faringiana. Radiografia in incidenta laterala arata orientare oblica a arcului posterior C1 si cresterea
distantei atlas-proces odontoid. Pe radiografia transorala se observa disparitia spatiului articular C l-
C2 si una din masele laterale pare mai mare si mai spre medial, iar pe radiografia de fata procesul
spinos este rotat inapoia masei laterale Cl - sernn Sudek .

In functie de integritatea ligamentului transvers instabilitatea atlanto-axiala rotational a poate fi de

patru tipuri dupa Fielding si Hawkins:

I- cu ligament transvers intact,

II- cu ligament transvers insuficient – distanta atlas proces odontoid - 3-5 mm

III - cu Iigamente transverse si alare rupte, distanta atlas-proces odontoid > 5 mm, ambele mase
laterale sunt spre anterior, una apare in fata celeilalte

IV - cu subluxatie posterioara a uneia sau ambelor mase laterale.

Ca tratament se practica tractiunea pe halou - 6 saptamani pentru copii, 8 saptamani pentru adulti
urmata de imobilizare cu guler moale in tipul I, rigid in tipuI II si pe halo-vesta in tipurile III si IV. Daca
pacientul prezinta de la debut deficit neurologic, nu mentine reducerea sau simptomatologia persista
in ciuda tratamentului corect se practica fuziune C1-C2 sau decompresia arcului posterior C2 si
fuziune occipito-cervicala. La terminarea tratamentului se vor efectua obligatoriu radiografii in flexie-
extensie pentru verificarea stabilitatii.

FRACTURILE AXISULUI

Reprezinta 15% din totalul fracturilor cervicale si in 25% din cazuri determina leziuni neurologice.
Mecanismul raspunzator este incarcarea axiala la care se poate asocia hiperflexie determinand si o
subluxatie anteriora sau hiperextensie ceea ce determinii subluxatia posterioara.

Procesul odontoid impreuna cu ligamentul transvers al atlasului, ligamentele alare si ligamentul

apical sunt principalii stabilizatori ai articulatiei atlanto-axiale. Fractura procesului odontoid ca si
ruptura ligamentului transvers

determina o instabilitate locala acuta insotita leziuni neurologice. Aparitia fracturii permite luxatia
atlasului fata de axis.

CLASIFICAREA

Clasificarea cea mai utilizata in practica este Anderson si D'Alonzo care impart fracturile de axis in trei
tipuri in functie de localizarea traiectului de fractura:

• tip I - fractura oblica a varfului dinetelui produsa prin smulgerea insertiilor Iigamentelor alare.
Destul de rara iar in urma traumatismului nu rezulta instabilitate cervicala;

• tipul II - este eel mai frecvent intalnit traiectul de fractura fiind la jonctiunea dintre procesul
odontoid si corpul axisului. Este cea mai frecventa forma intalnita cu rata de pseudartroza de 36% la
ambele tipuri de fracturi cu sau fara deplasare;

• tipul III - este fractura bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul axisului, este tipul care se
vindeca fara interventie chirurgicala in 90% din pacienti.

DIAGNOSTIC

Pacientul prezinta durere occipitala sau suboccipitala, nu poate efectua miscari ample cu capul si isi
sustine capul cu ambele maini. La examenul neurologic prezinta parestezii si diminuarea fortei
musculare la nivelul membrelor superioare si hiperereflectivitate la nivelul membrelor inferioare.
Examenul radiologic in incidente antero-posterioara, laterala si transorala arata traiectul de fractura,
gradul de deplasare sau de angulare a fragmentelor si pozitia dintelui fata de masele laterale.

TRATAMENT

Pentru fracturile tip I si III care sunt considerate fracturi stabile se aplica tratament conservator cu
imobilizare in orteza cervicala pentru 6-8 saptamani; daca mecanismul de producere a fost tractiunea
se practica de la inceput artrodeza C l-C2. In fracturile tip II cu deplasare peste 5 mm datorita riscului
mare de pseudartroza, se prefera tratamentul chirurgical, respectiv artrodeza Cl-C2 tip Gallie sau
Brooks. Acelasi tip se poate trata prin osteosinteza cu surub printr-o tehnica cu abord transbucal.
Daca este asociata si o fractura a arcului posterior C1 se practica somatodeza anterioara C1-C2 sau
fixare transarticulara C1-C2 tip Magerl.

SPONDILOLISTEZISUL TRAUMATIC AL AXISULUI

Este produs in urma unui traumatism care determina un traiect de fractura la jonctiunea pars
articularis - parte posterioara corp vertebral. De obicei nu este insotit de deficit neurologic deoarece
in urma leziunii se mareste diametrul canalului medular. Diagnosticul se pune pe baza examenului
radiologic: radiografii cu pacientul in decubit lateral pentru ca in decubit dorsal spondilolistezisul se
poate reduce si radiografii de profil in flexie/extensie doar daca pacientul este constient, cooperant,
nu prezinta deficit neurologic si poate executa voluntar flexia capului. Examenul CT cu reconstructie
permite o vizualizare mai buna a fatetelor articulare si este util mai ales in tipurile IIA si III.

Din punct de vedere al clasificarii se descriu urmatoarele tipuri dupa Levine si Edwards:

- Tipul I presupune existenta unui traiect de fractura la jonctiunea corp-pedicul ca urmare a unui
mecanism de incarcare axiala asociat cu hiperextensie; fractura nu este insotita de deplasarea sau
angularea fragmentelor.

- Tipul II asociaza angularea fragmentelor fracturate si translatie minima C2-C3. In acest tip de
spondilolistezis nu se aplica tractiune in scopul reducerii pentru ca riscul de leziuni neurologice este
crescut.

- Subtipul IIA- fractura spanzuratilor – asociaza traiecte de fractura la nivelul corpului si pediculului,
cu spargerea zidului posterior care ramane atasat la pedicul determinand compresie medulara intre
zidul posterior si inelul C1; poate fi insotit de leziuni ale arterelor vertebrale daca traiectul de fractura
intereseaza foramen vertebrale.

- Tipul III asociaza C2-C3 uni- sau bilaterala si este produs printr-un mecanism combinat:
flexie/distractie care determina luxatia si extensia care determina listezisul; este insotit de leziuni
neurologice.

Principii de tratament: in tipul I - se practica imobilizarea cu guler 6-12 saptamani. In tipul II fara
deplasare se practica reducerea prin tractiune si imobilizarea cu halo-vesta 12 saptamani, iar daca
deplasarea este mai mare de 6-7 mm se aplica tractiune 6 saptamani si halo-vesta pentru alte 6
saptamani. In tipul III este recomandat de la inceput tratamentul chirurgical, reducerea fiind dificila si
riscanta prin metode ortopedice; se practica stabilizare cu placuta si suruburi transpedicular C2-C3
urmata de imobilizare cu guler pentru 6-8 saptamani. Preoperator este recomanadata evaluarea
discului C2-C3 prin examen RMN.

In tipul I vindecarea se obtine in 98% din cazuri cu conditia sa nu asocieze fracturi de proces odontoid
sau de arc posterior. In 10% din cazuri se observa tardiv leziuni degenerative la nivelul discului C2-C3.
In tipul II riscul de pseuartroza este mai mare si de aceea este indicat daca deplasarea fragmentelor
este peste 5 mm sa se practice de la inceput fuziune anterioara C2-C3. In tipul III se obtine vindecarea
locala dar prognosticul depinde de leziunile neurologice initiale.

FRACTURA "IN LACRIMA"

Presupune un traiect de fractura in arcul posterior al atlasului si spondiloilstezis axis, produs prin
flexie in coloana cervicala joasa sau estensie in coloana cervicala inalta.

Examenul radiologic arata pe radiografia de profil pastrarea pozitiei corpului vertebral C2 fata de C3
cu rotatia anterioara a fragmentului fracturat; este o fractura stabila, fara deficit neurologic care
necesita imobilizare in guler pentru 8 saptamani.

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE INFERIOARE

Recunosc trei cauze majore: accidente rutiere, cadere de la inaltime si accidente de sport. Tabloul
lezional este foarte variat de la leziuni ligamentare pure prin mecanism de hiperextensie - whiplash si
pana la fracturi - dislocatii grave cu implicatii neurologice majore. Cheia succsesului in aceste leziuni
este diagnosticul precoce urmat de masuri de stabilizare a coloanei cervicale cu scopul de a prezerva
sau recupera functiile medulare.

Sunt 6 mecanisme majore implicate in acest tip de traumatisme: flexie/compresie, flexie/distractie,

extensie/compresie, compresie verticala, flexie laterala si extensie/distractie. Aceste mecanisme sunt
de altfel incluse in clasificarea lui Allen si Ferguson din 1982 dupa cum urmeaza:

- flexie - compresie;

- compresie verticala;

- flexie - distractie;

- compresie - extensie;

- flexie laterala.

Traumatismele prin flexie/compresie pot produce 5 tipuri de leziuni:

1 - fractura corpului vertebral in suprafata antero-superioara,

2 - fractura corpului vertebral fara afectarea ligamentului longitudinal posterior,

3 - fractura corpului vertebral cu traiect care strabate ambele platouri vertebrale dar fara deplasare,

4 - fractura cu deplasarea in canal a fragrnentului posterior, mai mica de 3 mm,

5 - fractura cu deplasare in canal peste 3 mm insotita de leziunea ligamentului longitudinal posterior

si subluxatia fatetelor articulare.

Tipurile 1 si 2 sunt considerate stabile.

Compresia verticala determina trei tipuri de leziuni:

1 - fractura la nivelul unui singur platou vertebral, de obicei cel superior,

2 - fractura in ambele platouri vertebrale fara deplasare sau cu deplasare minima si

3 - fractura in ambele platouri vertebrale cu deplasare si leziunea ligamentului longitudinal posterior.

Tipul 3 necesita interventie chirurgicala cu decompresie si stabilizare, in timp ce in tipurile 1 si 2 este

recomandat tratamentul conservator.

In cazul traumatismelor prin flexie-distractie vectorul de forta actioneaza dinspre anterior asupra
coloanei' cervicale aflata in pozitie de flexie. Se pot produce 4 tipuri de leziuni:
1 - leziunea ligamentului longitudinal posterior, subluxatia fatetelor articulare, cresterea distantei
interspinoase,

2 -luxatia unilaterala a fatetelor,

3 -Iuxatia bilaterala a fatetelor,

4 - luxatia anterioara a corpului vertebral.

Toate cele mentionate mai sus sunt leziuni instabile care necesita tratament chirurgical.

Traumatismele prin cornpresie-extensie prezinta 5 grade de gravitate:

1 - fractura de arc vertebral unilateral cu sau fara deplasare,

2 - fractura de arc vertebral bilateral,

3 , 4 - fractura corninutiva a lamelor vertebrale cu deplasare si

5 - luxatia anterioara completa a corpului vertebral.

Tipurile 1 si 2 sunt stabile si necesita tratament conservator in timp ce tipurile 3, 4 si 5 sunt instabile
si presupun tratament chrirurgical pentru stabilizare.

Mecanismul de distractie-extensie produce:

1 - fractura transversa a corpului vertebral si sau leziunea ligamentului longitudinal posterior;

2 - leziune de ligament longitudinal posterior cu protruzia corpului vertebral in canalul medular.

Prin mecanism de flexie laterala se pot produce doua tipuri de leziuni:

1 - fractura de corp si arc vertebral fara deplasare si

2 - cu deplasare.

Indiferent de mecanismul lezional este important de stabilit gradul de instabilitate al coloanei lezate.
White si Panjabi definesc instabilitatea ca fiind pierderea capacitatii coloanei vertebrale de a-si
mentine raporturile normale intre vertebre ceea ce poate determina leziuni medulare, diformitati
sau durere. Pentru stabilirea gradului de instabilitate se acorda cate 2 puncte pentru: angulare
fragmente mai mare de 11 grade, translare sagitala peste 3,5 mm, test de elongare a nervului pozitiv
sau prezenta de leziuni medulare si cate 1 punct in caz de leziuni radiculare prezente sau cresterea
spatiului intervertebral pe imaginile radiologice; daca suma elementelor mentionate depaseste 5
puncte coloana este considerata instabila.

Tratamentul ortopedic se aplica pacientilor care nu prezinta semne de instabilitate sau deficit
neurologic si consta in imobilizare in orteza cervicala timp de 6-12 saptamani. In aceasta categorie se
incadreaza fracturile prin compresie si fracturile izolate ale elementelor posterioare.

Tratamentul chirurgical are ca scop prezervarea sau recuperarea functiilor medulare si stabilizarea
coloanei. In afara de evaluarea instabilitatii, urmatoarele au indicatie chirurgicala: deficitul neurologic
progresiv, bloc complet pe mielografie prin hematom, fragmente discale sau osoase la nivelul
canalului medular si in scopul stabilizarii pentru a facilita tratamentul leziunilor asociate. Nu este
indicat in cazul pacientilor care prezinta de la inceput deficit neurologic complet.

Tehnica folosita depinde de tipul leziunii si de experienta chirurgului. Se va face abord anterolateral
tip Robinson pentru leziunile ligamentului longitudinal anterior, corpului sau discului intervertebral si
posterior pentru leziunile elementelor posterioare si ale ligamentului longitudinal posterior sau
combinate.

Se poate folosi fix area cu placute si suruburi tip Roy-Camille sau Magerl, fixare la nivelul fatetelor
articulare tip Callahan, fixare la nivelul spinoaselor tip Roger sau in cazul in care sunt asociate si
leziuni ale coloanei toracolombare fixare cu suruburi transpediculare. Este important de mentionat
ca in cazul leziunilor instabile la care nu se realizeaza fixarea leziunii cu implante metalice, riscul de
pierdere a corectiei este de 64%.

Complicatiile posibile in aceste leziuni sunt:

• pulmonare - cu pareze de muschi intercostali si diafragm - hipoxie, atelectazie, pneumonie,

• vasculare - tromboflebite, tromembolism pulmonar - folosirea profilactica a anticoagulantelor este

controversata,

• gastro-intestinale de tip hemoragii digestive mai ales in zilele 10-14 post-trauma si mai ales la
pacientii care au primit preparate cortizonice.

Ca si complicatii postoperatorii se pot inregistra infectii - osteita, meningita, leziuni de esofag (fistule,
infectii, disfagie), leziuni de artera carotida mai ales in cazul abordului anterolateral.

Complicatiile de imobilizare de tip escare sunt si ele redutabile si pot compromite rezultatul final.

TRAUMATISMELE COLOANEI TORACO-LOMBARE

Datorita particularitatilor anatomice si biomecanice ale acestei zone, patologia traumatica a coloanei
toraco-lombare este diferita fata de cea cervicala. Coloana toracala prezinta o cifoza relativ rigida de
10-40 de grade in timp ce regiunea lombara are o conformatie lordotica, mai mobila de aproximativ
60 de grade. Anatomic si biomecanic se definesc trei regiuni: toracala T1 –T10, jonctiunea
toracolombara T1l-Ll si lombara.

Datorita trecerii de la o regiune fixa la una mobila, jonctiunea toracolombara este regiunea cu cel mai
crescut risc traumatic asa numitul centru traumatic; de la acest nivel frecventa scade in ambele
directii, regiunile cel mai putin implicate fiind toracala superioara si lombara inferioara.

Cauzele cele mai frecvente implicate in producerea acestor leziuni sunt: accidentele rutiere - 45%,
caderile de la inaltime - 45%, accidentele sportive - 10%. Mecanismele de producere actioneaza
direct sau indirect - rotational sau cel mai frecvent combinat.

Prima incercare de clasificare a acestor fracturi folosita multi ani la rand, a fost facuta de Nicoll si a
fost in fracturi stabile si instabile.

Holdsworth a preluat si extins clasificarea lui Nicoll tinand cont de mecanismul de producere:

1. flexie pura: ce determina cuneiformizarea anterioara si o fractura stabila;

2. prin flexie si rotatie: ce produce o fractura luxatie instabila cu ruperea complexului ligamentar
posterior, separarea procesului spinos, fractura parcelara a platoului superior al vertebrei inferioare
si luxatia articulatiilor inferioare ale vertebrei superioare;

3. extensia: ce produce cel mai frecvent ruperea discului intervertebral si a ligamentului longitudinal
anterior cu smulgerea unui mic fragment osos din marginea anterioara a vertebrei luxate; de regula
se reduc spontan si sunt stabile in flexie;
4. prin compresie verticala: ce produce o fractura a platourilor vertebrale, fragmentele osoase
deplasandu-se centrifug, iar ligamentele raman de regula intacte; din cauza cominutiei acest tip de
fractura este instabil;

5. prin forfecare: ce duce la o fractura instabila prin fracturarea proceselor articulare sau a
pediculilor.

Stabilitatea coloanei toraco-Iombare dupa Kelly si Whitesides se realizeaza prin doua coloane de
rezistenta in plan sagital: coloana anterioara care actioneaza in compresie, formata din corpii
vertebrali, discuri intervertebrale, ligamente longitudinale anterior si posterior - suporta 70% din
greutatea corpului si coloana posterioara care actioneaza ca o banda de tensiune, formata din arcuri
vertebrale, articulatii intervertebrale, ligament galben, ligamente supra- si infra-spinos – suporta 30%
din greutatea corpului.

Denis a dezvoltat conceptul celor trei coloane in leziunile de coloana toracolombara folosind peste
400 de tomografii computerizate.

Coloana anterioara contine ligamentul anterior longitudinal, jumatatea anterioara a corpului

vertebral si portiunea anterioara a inelului fibros.

Coloana mijlocie cuprinde jumatatea posterioara a inelului fibros si a corpului vertebral si ligamentul
longitudinal posterior.

Coloana posterioara contine arcul neural, ligamentul galben, capsulele articulare si ligamentele
interspinoase. Denis a remarcat ca de regula pentru a stabili ca avem o fractura instabila cel putin o
coloana trebuie sa fie afectata.

Este important de apreciat daca traumatismul a produs instabilitatea coloanei toracolombare; in caz
de instabilitate, forte normal tolerate anterior pot determina miscari anormale. Daca instabilitatea
este de cauza osoasa sansele de vindecare si respeetiv de refacere a stabilitatii sunt crescute; daca
instabilitatea este de cauza ligamentara riscul de evolutie spre instabiliate cronica sunt crescute.

Se considera ca o pierdere de peste 50% din inaltimea corpului vertebral sau o angulatie a regiunii
toraco-lombare mai mare de 15-20 de grade duce la destabilizare sub actiunea greutatii corpului.

Evaluarea instabilitatii coloanei toracolombare rezulta din sinteza examenului clinic si a investigatiilor
imagistice.

Date despre tipul accidentului se pot obtine de la pacient daca este constient sau de la apartinatori.
Inspectia pacientului in decubit lateral cu coloana cervicala imobilizata poate evidentia zone de
echimoze, edem, escoriatii, denivelari in treapta pe linia proceselor spinoase sau marirea spatiului
interspinos. Pacientul constient poate da informatii asupra caracterului si sediului durerii.

Examenul motricitatii si al sensibilitatii este important atat pentru localizarea leziunii neurologice cat
si pentru monitorizarea evolutiei acesteia. Examenul functiei reflexe (cremasterian - T12-Ll, anal - S2-
S4, bulbo-cavernos - S3-S4) si a reflexelor patologice (Babinski sau echivalente) orienteaza asupra
existentei unui sindrom de neuron motor central sau periferic.

Deficitul neurologic este cel mai frecvent consecinta compresiei canalului medular prin fragmente
osoase protruzionate din zidul posterior; mai rar sunt implicate edemul, ischemia, leziunea de artera
spinal a anterioara sau de sistem venos epidural.

Investigatia radiologica incepe dupa imobilizarea coloanei cervicale sau dupa excluderea unei leziuni
cervicale cu imagini antero-posterioare si laterale; este important de urmarit modificarile la nivelul
mediastinului care pot sugera leziuni de vase mari asociate cu fractura-dislocatie la nivelul coloanei
toracale.

Cornputer-tomografia vizualizeaza mai bine arcurile vertebrale, articulatiile zygapofizare si canalul

vertebral. Indicatia pentru investigatia CT este reprezentata de: leziunile coloanei posterioare si
deficitul neurologic fara leziuni osoase decelabile pe radiografia standard.

RMN-ul permite vizualizarea edemului, hematomului sau a chisturilor intramedulare si permite

emiterea unui prognostic realist fata de recuperarea leziunilor medulare.

La ora actuala cea mai utilizata clasificare in traumatologia spinala, toraco-lombara este cea
conceputa de Magerl care in 1994 a luat si denumirea de clasificarea AO, bazata pe notiunea celor
doua coloane de rezistenta la nivelul coloanei vertebrale. Avantajul principal al acestei clasificari este
faptul ca permite o apreciere corecta a severitatii leziunii si a terapiei corespunzatoare.

Tipul A cuprinde leziunile coloanei anterioare prin mecanism de compresie; sunt leziuni relativ stabile
datorita pastrarii integritatii elementelor posterioare. Prezinta trei subtipuri principale:

• Al - leziune prin compresie a corpului vertebral,

• A2 - leziune coronara a corpului vertebral cu protruzia discului intervertebral,

• A3 - fractura explozie a corpului vertebral.

Leziunile de tip B sunt leziuni care afecteaza ambele coloane de rezistenta. Tipurile B 1 si B2 sunt
produse prin hiperflexie:

• B 1 - sunt leziuni care afecteaza coloana anterioara si ligamentele coloanei posterioare;

• B2 - sunt leziuni care afecteaza coloana anterioara si elementele osoase ale coloanei posterioare -
arc, procese articulare, pediculi.

• B3 - sunt leziuni produse prin hiperextensie si afecteaza discurile intervertebrale din coloana
anterioara si elementele osoase si ligamentare din coloana posterioara.

Tipul C cuprinde leziuni ale ambelor coloane de rezistenta, produse prin mechanism combinat dar
obligatoriu insotite de rotatie:

• flexie cu rotatie - C 1,

• extensie cu rotatie - C2

• flexie sau extensie cu translare rotatie - C3.

Sunt leziuni instabile.

Principala critica adusa acestei clasificari este legata de faptul ca tipul A3 cuprinde diferite grade de
cominutie si in functie de gradul de cominutie se aleg tratamente diferite; din acest motiv in tipul A3
se foloseste clasificarea McCormack care are la baza examenul CT ~i in functie de numarul de
fragmente fracturate din corpul vertebral se acorda un numar de puncte - daca pacientul intruneste
peste 7 puncte se recomanda reconstructia coloanei anterioare.

TRATAMENT
Este indicat tratamentul conservator in fracturile Al si posibil A2, A3 si B2. Pentru fracturile B 1, B3 si
C este indicat de la inceput tratamentul chirurgical. In tipurile AI, A2 fara dislocare si A3 cu reducerea
inaltimii corpului vertebral de cel mult 1/3 din inaltime se recomanda repaus la pat, antialgice,
fizioterapie pentru musculatura membrelor si cea abdominala si mobilizare rapida dupa ameliorarea
durerii.

In tipul A3 se recomanda reducere prin hiperextensie si imobilizare in corset cu 3 puncte de sprijin

pentru 3 luni (metoda Bohler). Reducerea se va face sub anestezie generala; corsetul va avea puncte
de sprijin la nivelul sternului, simfizei pubiene si vertebral; acest tratament este indicat mai ales
pentru fracturile A3 cu localizare T9- L3; pe toata perioada imobilizarii se recomanda fizioterapie si
gimnastica respiratorie. Principala complicatie a acestui tip de tratament este ileusul paralitic prin
compresia duodenului sau arterei mezenterice superioare; se practica pozitionarea pacientului in
decubit lateral stang si insertia de SNG; daca ileusul nu se remite dupa aceste manevre este necesara
indepartarea corsetului.

Tratamentul chirurgical are ca scopuri: decompresia medulara, reducerea fracturii, stabilizarea ei si

obtinerea fuziunii in zona afectata.

In cazul in care exista afectare medulara se va administra 30 mg/kgc metilprednisolon in bolus si apoi
5 mg/kgc in urmatoarele 23 ore de la traumatism, ca si protocol de trauma.

Tehnica chirurgicala folosita depinde de tipul leziunii: in fracturile B si C se va folosi un abord

posterior pe care se va face decompresie si stabilizare posterioara cu instrumentatie segmentara; in
fracturile de tip A este totusi dificil de exclus o eventuala leziune de elemente posterioare si se va
practica refacerea corpului vertebral cu sau fara implant metalic si stabilizare posterioara cu
instrumentatie segmentara; structura corpului vertebral poate fi refacuta si prin abord posterior cu
grefa osoasa introdusa transpedicular-dupa tehnica lui Daniaux.

Complicatiile cele mai frecvente sunt hemoragiile masive in momentul decompresiei, pozitionarile
gresite ale suruburilor transpediculare 5-24% din cazuri (spre lateral - montajul va fi instabil, spre
medial - leziuni ale continutului canalului medular, spre caudal - leziuni radiculare), efractii durale -
necesita sutura si antibioterapie, infectii.

Este important ca mobilizarea pacientilor sa inceapa din a doua zi postoperator, sa se practice

profilaxia complicatiilor trombembolice si a infectiilor urinare.

Pentru pacientii cu deficit neurologic restant mobilizarea pasiva va incepe tot in a doua zi
postoperator pentru a preveni spasticitatea.