CURS VI

FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

1 – FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A

FEMURULUI
2 – FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
3 – FRACTURILE GENUNCHIULUI
4 – FRACTURILE GAMBEI
5 – FRACTURILE GLEZNEI
6 – FRACTURILE PICIORULUI

1. F R A C T U R I L E E X T R E M I T Ă Ţ I I
SUPERIOARE A FEMURULUI

Clasificarea fracturilor epifizei superioare ale femurului se face pe

criterii anatomo-clinice în:
 Fracturi la nivelul capului femural
Sunt foarte rare şi de obicei, se însoţesc o luxaţie coxofemurală,
atunci când marginea posterioară a cotilului izbeşte capul femural şi
desprinde din el un fragment osos;
 Fracturi ale colului femural;

 Fracturile zonei trohanteriene şi zonei subtrohanteriene;

Vom prezenta cele mai frecvente variante ale fracturilor extremităţii

superioare a femurului.

1.1. FRACTURA COLULUI FEMURAL

S-a scris foarte mult despre această fractură, ea având o importanţă

deosebită deoarece:
▪ este o fractura intraarticulară;
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

▪ afectează cu precădere persoanele vârstnice, cu tare organice sau

funcţionale caracteristice vârstei a treia;
▪ este o fractură care consolidează deosebit de greu;
▪ se însoţeşte adesea de complicaţii generale redutabile, uneori cu risc
vital.
▪ pune probleme speciale de tratament

1.1.1. Clasificare
Traiectul de fractură poate fi localizat:
▪ traiectul este plasat imediat sub capul femural - fractura subcapitală,
asimilată fracturilor mediocervicale, având cel mai prost pronostic.
▪ la limita cu regiunea trohanteriană, adică la baza colului - fractură
bazicervicală cu tratament similar fracturilor pertrohanteriene cu cel mai
bun pronostic între cele trei situaţii.
▪ Între cele două limite, la mijlocul colului - fractura mediocervicală

De asemenea, în funcţie de deplasarea capului femural şi de alţi

parametri au fost formulate diferite clasificări, dintre care o prezentăm pe cea
mai folosită în practică (cu valoare diagnostică, prognostică şi de indicatie
terapeutică)
CLASIFICAREA GARDEN. Este clasificarea cel mai des folosită. Pe
lângă deplasări, ea sugerează şi gradul de afectare al surselor vasculare ale
capului femural. Se aplică fracturilor mediocervicale şi celor subcapitale.
Această clasificare împarte fracturile colului femural în patru grade.
Fiecare grad are un corespondent radiologic care ţine cont de
deplasările capului femural şi de poziţia traveelor osoase, de o parte şi
de cealaltă parte a fracturii:
- tipul I Garden (Fig. 1-a), este o fractură incompletă şi angrenată prin deplasare
în abducţie. Radiologic traveele osoase de la nivelul capului nu mai sunt în
continuarea celor de la nivelul colului. Ele au o orientare mai verticala. Are
pronosticul cel mai bun
- tipul II Garden (Fig. 1-b), este o fractură completă dar fără deplasare. Radiologic
traveele osoase ale capului sunt în continuarea celor de la nivelul colului. În tipul
I şi în tipul II capsula sinovială nu este ruptă şi se păstrează sursele vasculare
sinoviale, din acest motiv având indicaţia de fixare chirurgicală;
- tipul III Garden (Fig. 1-c), este o fractura completă, cu deplasare parţială în
adducţie. Radiologic traveele capului nu mai sunt în continuarea celor de la
nivelul colului, ele sunt orientate mai orizontal. În acest tip, fragmentele rămân
solidarizate prin sinoviala posterioară, păstrandu-se totuşi o sursă vasculară
astfel încât, după reducerea prin manevre externe se poate practica fixarea
chirurgicală;
- tipul IV Garden (Fig. 1-d), este o fractură completă şi cu deplasare totală.
Radiologic traveele au o direcţie normală, dar nu continuă pe cele ale colului, ci
sunt paralele cu acestea. Reducerea prin manevre externe se face cu mare
dificultate iar sinoviala este complet ruptă, capul rămânând fără surse vasculare.
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

Din acest motiv fixarea chirurgicală nu are pronostic favorabil, preferându-

se endoprotezarea in cazul pacientului vârstnic.

1.1.3. Simptomatologie
Tabloul clinic cuprinde:
SUBIECTIV
▪ durere spontană localizată în zona triunghiului femural sau, mai rar, în
zona trohanteriană;
▪ impotenţa funcţională totală;
OBIECTIV
▪ scurtarea membrului pelvin, asociată cu o poziţie tipică de rotaţie
externă la planul patului;
▪ durerea provocată prin mobilizare şi prin palpare în zona triunghiului
femural. Palparea în această zonă poate sesiza şi prezenţa colului femural
fracturat şi rotat anterior.

Examenul radiologic, confirmă suspiciunea clinică de fractură şi

stabileşte tipul de deplasare.

1.1.4. Evoluţie - prognostic

Timpul de consolidare este mai lung decât la alte fracturi, respectiv 10 –
14 săptămâni şi depinde de foarte mulţi factori. Cel mai grav dintre aceşti
factori este excluderea vasculară, care poate fi parţială (tipul I – III), sau totală
(tipul IV Garden).

Prognosticul este cu atât mai bun cu cât:

deplasarea este mai mică;
fractura este mai stabilă;
reducerea este mai precoce şi este mai bună;
fractura este plasată mai aproape de baza colului;
pacientul este mai tânăr.

1.1.5. Complicaţii
Complicaţiile imediate locale au o importanţă mai mică.
Cele generale însă, apărute pe fondul imobilizării la pat1, de multe ori
pun viaţa în pericol.
Din aceste considerente, bolnavii, şi în special cei vârstnici vor
beneficia de un tratament al fracturii care să permită o mobilizare precoce şi

1
vezi complicaţiile generale ale fracturilor
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

de un tratament general, inclusiv de asistenţa profesorului de gimnastică

medicală, pentru prevenirea complicaţiilor de imobilizare.

Complicaţiile tardive pot fi:

▪ pseudartroza, foarte frecventă atât la fracturile operate, cât şi la cele
neoperate;
▪ necroza aseptică de cap femural, determinată de excluderea vasculară
a capului. Riscul de necroză persistă câţiva ani de la accident, chiar dacă
fractura a consolidat;
▪ coxartroza posttraumatică, este generată de necrozele parţiale ale
capului femural, cu pierderea sfericităţii lui.

1.1.6. Tratament
Tratamentul este în funcţie de forma clinică, dar şi în funcţie de vârsta şi
statusul biologic al bolnavului:

Tratamentul funcţional:
Se adresează pacienţilor cu afecţiuni generale grave cu contraindicaţii pentru
tratamentul chirurgical şi la care imobilizarea tratamentului ortopedic ar duce
la complicaţii generale cu pronostic nefast. Constă în mobilizarea precoce a
bolnavului cu evoluţia deliberată spre pseudartroză.

Tratamentul ortopedic se poate aplica în fracturile stabile - fractura tip I

Garden. Constă în repaus absolut la pat, 4-6 saptamani, urmat de
interzicerea sprijinului pe membrul pelvin bolnav timp de trei luni (mers cu
contact podal, fara incarcare).

Tratamentul chirurgical este recomandat astăzi în majoritatea cazurilor de

fracturi de col, datorită atât complicaţiilor generale grave care apar la bolnavii
trataţi ortopedic, cât şi complicaţiilor locale tardive.
Fixarea chirurgicală – în general prin şuruburi în axul colului sau
complex DCS. Se aplică în fracturile Garden I şi II, şi rar în fracturi Garden III
si IV– la tineri - după reducerea fracturii prin manevre externe - urmărită pe
ecranul multiplicatorului Rx de imagini (Rx – Tv).
Endoprotezarea
Modern, în special pentru fracturile Garden III şi Garden IV se
înlocuieşte capul femural fracturat cu o endoproteză (proteza totală sau
proteza parţială bipolara sau Moore).

1.2. F R A C T U R I L E T R O H A N T E R I E N E
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

Fracturile zonei trohanteriene, comparativ cu cele de col, sunt fracturi

extraarticulare, nu pun probleme de excludere vasculară a fragmentelor de
fractură şi consolidează într-o perioada mult mai scurtă.

1.2.1. Mecanism de producere

În majoritatea cazurilor, mecanismul este direct şi constă din căderea
pe marele trohanter.

1.2.3. Simptomatologie
Tabloul clinic cuprinde:
SUBIECTIV
▪ durere spontană localizată în zona marelui trohanter;
▪ impotenţa funcţională totală;
OBIECTIV
▪ deformarea accentuată a şoldului, cu ascensionarea marcată a marelui
trohanter (în fracturile cu deplasare);
▪ scurtarea membrului pelvin asociată cu poziţia de rotaţie externă;
▪ durere provocată de palparea marelui trohanter sau de tentativa de
mobilizare pasivă a membrului pelvin afectat;
▪ mobilitate anormală însoţită de crepitaţie osoasă;

1.2.4. Investigaţia radiologică confirmă suspiciunea clinică de fractură şi

stabileşte dacă este una simplă, stabilă, sau una cominutivă, instabilă.

1.2.5 Evoluţie-complicaţii
Deoarece sunt extraarticulare, fracturile trohanteriene au o capacitate
de vindecare mult mai mare decât fracturile de col. Ele consolidează în patru
– cinci săptămâni.
Ca şi în cazul fracturilor de col, deoarece majoritatea pacienţilor sunt de
vârsta a treia, imobilizarea îndelungată la pat poate genera anumite
complicaţii generale grave: pneumonii, infecţii urinare sau escare.
Scopul imediat al osteosintezei este ca, prin fixarea osoasă, să permită
mobilizarea imediată a pacientului şi să prevină astfel aceste complicaţii ale
imobilizării.
Complicaţiile tardive cel mai des întâlnite sunt: consolidarea vicioasă şi
calusul hipertrofic, dar aceste sunt bine suportate.

1.2.6. Tratament
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Tratamentul ortopedic se poate admite doar la persoanele tarate cu fracturi

fără deplasare.

Tratamentul chirurgical
Rezolvarea acestor fracturi este aproape exclusiv chirurgicală şi constă
din fixarea cu complex tip gamma, șurub dinamic cervico-cefalic tip DHS.
Istoric, metoda cel mai des folosită era fixarea centromedulară cu mai multe
tije elastice dispuse în “mănunchi”, după metoda Ender.

2. F R A C T U R I L E D I AF I Z E I F E M U R A L E

2.1. MECANISMUL DE PRODUCERE

Se produc prin traumatisme violente, de obicei prin mecanism direct.

2.2. CLASIFICARE ( vezi Cap. Generalităţi )

2.3. SIMPTOMATOLOGIE
SUBIECTIV
Tabloul clinic prezintă, subiectiv: sindromul dureros şi impotenţă funcţională,
care este întotdeauna totală.
OBIECTIV
La inspecţie se constată deformarea „în crosă”, caracteristică fracturilor
de femur cu deplasare.
Palpator, deoarece femurul este bine învelit de muşchi, durerea
provocată, “în punct fix”, este greu de precizat.
Deplasarea caracteristică fracturilor diafizare de femur, este cea de
“încălecare” a fragmentelor. De aceea, membrul pelvin afectat prezintă o
scurtare evidentă.
Mobilitatea anormală este prezentă întotdeauna, dar crepitaţia osoasă,
datorită “încălecării” şi a interpoziţiei musculare, uneori este greu de
perceput.

2.4. EVOLUŢIE – COMPLICAŢII

În lipsa tratamentului, deşi pot exista vindecări spontane, acestea se fac
întotdeauna cu sechele (scurtări şi angulări).
Complicaţia imediată cea mai gravă este reprezentată de leziunea
vasculară .
Complicaţiile tardive pot fi consecinţa tratamentului neadecvat şi
constau din: pseudartroze, osteite sau consolidări vicioase.
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

2.5. TRATAMENT
Predomină rezolvarea chirurgicală, constând din osteosinteze cu
diverse mijloace metalice. Cele mai frecvente osteosinteze sunt cele făcute
cu tije centromedulare blocate; mai rar se aplica fixarea placă înşurubată.

3. F R A C T U R I L E G E N U N C H I U L U I

În acest subcapitol vom studia:

 fracturile extremităţii distale a femurului,
 fracturile rotulei şi
 fracturile extremităţii superioare a tibiei.

3.1 FRACTURILE EXTREMITĂŢII INFERIOARE A FEMURULUI

Aceste fracturi se pot produce atât prin mecanism direct, cât şi prin mecanism
indirect. Fragmentele de fractură, la cea mai mică deplasare, produc
“denivelarea” suprafeţelor articulare.

3.1.1. Clasificare În funcţie de poziţia traiectului de fractură, pot fi:

▪ fracturi supracondiliene pure Desi nu au un traiect de fractură care să
intereseze suprafaţa articulară, ele sunt fracturi articulare deoarece
interesează fundul de sac sinovial subcvadricipital. Prin intermediul acestui
reces sinovial, focarul de fractură comunică direct cu cavitatea articulară;
▪ fracturi supra şi intercondiliene Acestea au, pe lângă traiectul
supracondilian şi unul intercondilian;

3.1.2. Complicaţii
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Complicaţia imediată cea mai gravă este reprezentată de lezarea

formaţiunilor vasculo – nervoase din spaţiul popliteu. Leziunile vasculare de
la acest nivel impun repararea chirurgicală de urgenţă.
Alta complicaţie imediată majoră este deschiderea focarului de fractură,
care înseamnă, de fapt, şi deschiderea articulaţiei.
Complicaţia tardivă cea mai des întâlnită este artroza posttraumatică,
generată de reducerile imperfecte.

3.1.3. Tratament
Tratament ortopedic
Tratamentul ortopedic se admite doar în fracturile articulare cu
deplasări sub doi milimetri, sau la persoanele cu tare deosebite.
Tratament chirurgical
Este tratamentul de elecţie. Deoarece majoritatea fracturilor sunt cu
deplasare, fixarea chirurgicală este soluţia de preferat. Cea mai bună fixare
se obţine prin complexului DCS (surub dinamic condilian) placii insurubate
aplicate prin procedeu minim invaziv LISS su centromedular cu ajutorul tijei
retrograde femurale. Istoric cea mai utilizata metoda de fixare a fost cu lama
– placă monobloc.

3.2. FRACTURILE ROTULEI

3.2.1. Mecanism de producere

Fracturile rotulei se pot produce prin mecanism direct, în căderile pe
genunchi, sau prin mecanism indirect, în contracţiile violente ale muşchiului
cvadriceps.
În majoritatea cazurilor, deplasarea fragmentelor este foarte mare,
realizându-se o “diastază” intefragmentară.

3.2.3. Simptomatologie
SUBIECTIV
Sindromul dureros este localizat în compartimentul anterior
Impotenţa functională este completă pentru extensia genunchiului.
OBIECTIV
Tabloul clinic este dominat de marea deplasare a fragmentelor, care se
simte la palpare ca intrerupere a continuitatii osului - „semnul creionului”. Se
însoţeşte de o hidartroza accentuată. Durerea este accentuată de palpare şi
de mobilizare.

3.2.4. Complicaţii
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

Complicaţia imediată cea mai gravă este deschiderea fracturii.

Complicaţia tardivă cea mai frecventă este artroza posttraumatică
generată de consolidarile vicioase, cu “trepte” la nivelul suprafeţelor
articulare.

3.2.5. Tratament
Tratamentul ortopedic
Este rezervat fracturilor fără deplasare. Constă în imobilizarea în burlan
gipsat pentru 4 săptămâni, urmat de tratament recuperator.
Tratamentul chirurgical
În fracturile cu deplasare ale rotulei refacerea suprafeţei articulare
trebuie sa fie perfectă. La nivelul cartilajului articular nu se admit “trepte” mai
mari de doi milimetri.
Pentru fracturile cu deplasare tratamentul este exclusiv chirurgical.
Fixarea modernă a acestor fracturi se face după tehnica Weber, cunoscută şi
sub denumirea de “tehnica hobanului”. Aplicată corect, această tehnică
permite mobilizarea imediată.

3.3. FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A TIBIEI

Sunt fracturi articulare care interesează suprafaţa portantă a extremităţii

superioare a tibiei (platoul tibial).

3.3.2. Clasificare
După poziţia focarului de fractură:
▪ fractură unituberozitară1 internă;
▪ fractură unituberozitară externă;
▪ fractură bituberozitară.

După tipul de deplasare:

▪ fractură cu înfundare
▪ fractură cu separare
▪ fractură mixtă, cu separare şi înfundare

3.3.3. Simptomatologie
SUBIECTIV
1
Tuberozităţile tibiale internă/externă sunt sinonime condililor tibiali omonimi.
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Durerea este spontană sau

Impotenţa funcţională este parţială.
OBIECTIV
Deformarea regiunii genunchiului domină examenul obiectiv,
prezentând o deviere asociată în varus pentru fracturile tuberozitare interne,
sau în valgus pentru fracturile tuberozitare externe. Durerea provocata de
palparea în dreptul focarului şi de mobilizarea genunchiului, este însoţită de
mobilitate anormală şi crepitaţii osoase.

3.3.4. Complicaţii
Complicaţiile imediate cele mai grave sunt:
▪ fractura deschisa
▪ lezarea formaţiunilor vasculo – nervoase de vecinătate.
Complicaţii tardive:
▪ calusul vicios cu deviere în varus sau în valgus;
▪ redoarea articulară şi artroza posttraumatică.

3.3.5. Tratament
În fracturile fără deplasare tratamentul este ortopedic. Se face o
imobilizare gipsată de patru – şase săptămâni, apoi tratament recuperator
pentru mobilizarea genunchiului.
În fracturile cu deplasare tratamentul este chirurgical, constând din
reducerea minuţios anatomică a fragmentelor articulare şi din fixarea lor cu
şuruburi sau placă înşurubată.

4. F R A C T U R I L E G A M B E I

Acest subcapitol se ocupă de prezentarea fracturilor de peroneu şi de

tibie. Importanţa cea mai mare o are fractura de tibie.

4.1 FRACTURILE TIBIEI sunt de referinţă, şi, în general, când se discută

despre fractură de gambă, referirile se fac de fapt la FRACTURILE DIAFIZEI
TIBIALE.

4.1.1. Mecanism de producere

Sunt posibile ambele mecanisme.
Mecanismul direct produce de obicei un traiect cominutiv şi se însoţeşte
de leziuni tegumentare. Acest mecanism este favorizat de poziţia superficială
a tibiei.
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

Mecanismul indirect produce fractură ca urmare a unei flexii, rezultând

o fractură transversală sau oblică, sau ca urmare a unei torsiuni, rezultând o
fractură spiroidă.

4.1.2. Clasificare (vezi Cap. Generalităţi)

4.1.3. Simptomatologie
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt: durerea spontană şi impotenţa funcţională.
Impotenţa funcţională este totală doar în fracturile ambelor oase.
OBIECTIV
Gamba apare deformată şi angulată, cu piciorul rotat extern, sprijinindu-
se cu marginea lui externă pe pat.
Deoarece este un os superficial, palparea ne poate da multe elemente
de diagnostic:
▪ durere în punct fix;
▪ mobilitate anormală însoţită de crepitaţie osoasă;
▪ senzaţia de “întrerupere a continuităţii osului”
▪ netransmiterea mişcării
În fracturile fără deplasare simptomatologia este mai discretă.

4.1.4. Diagnosticul se pune pe baza datelor din examinarea clinică şi

pe baza examinării radiologice.

4.1.5. Complicaţii
Complicaţia imediată cea mai des întâlnită este fractura deschisă.
Deschiderea focarului este favorizată de situaţia superficiala a osului.
Complicaţiile tardive:
▪ calusul vicios cu devieri de ax în varus sau în valgus. Aceste devieri au
un răsunet funcţional grav, determinând apariţia artrozei secundare de
gleznă;
▪ întârzierea de consolidare;
▪ pseudartroza este cea mai gravă complicaţie tardivă, mai ales când se
însoţeşte şi de infecţie.

4.1.6. Tratament
În funcţie de poziţia şi de forma traiectului, prezenţa sau absenţa
deplasării, vârsta bolnavului şi starea tegumentelor, atitudinea terapeutică va
fi diferită:
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Tratament ortopedic (rar):

▪ în fracturile fără deplasare
▪ în unele situaţii de fracturi cu deplasare, dar stabile – care pot fi reduse
extemporaneu - tratamentul este ortopedic şi constă din imobilizare
gipsată pentru 10-12 săptămâni.
▪ în unele fracturi instabile, intens cominutive, constând din reducerea
progresivă prin extensie continuă (3 săptămâni), urmată de imobilizare
gipsată.

Tratament chirurgical:
Se adresează majorităţii fracturilor cu deplasare ale tibiei, constând din
reducere şi fixare cu tijă centromedulară cu alezaj(fracturi stabile) sau tija
blocata fară/cu minim alezaj (fracturi instabile).
În fracturile deschise, indiferent de tipul traiectului, tratamentul va fi
exclusiv chirurgical. Se preferă rezolvarea chirurgicală în mai multe etape.
Fixarea initiala se va face cu fixator extern sau cu tijă centromedulară
blocata, fara alezaj.

4.2. FRACTURILE PERONEULUI

Fracturile peroneului au o importanţă mai mică, deoarece peroneul nu este
un “os de sprijin”, iar fracturile lui nu necesită întotdeauna reducerea.
Probleme deosebite pun doar fractura de col de peroneu, care poate
interesa nervul sciatic popliteu extern şi fractura maleolară externă. Aceasta
din urmă va fi prezentată în cadrul fracturilor de gleznă.

5. F R A C T U R I L E G L E Z N E I

Fracturile gleznei sunt reprezentate de fracturile pilonului tibial1 şi de

fracturile maleolelor internă (tibială) şi externă (peronieră).

5.1. FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

5.1.1. Mecanism de producere

1Epifiza distala a tibiei, cu excepţia maleolei tibiale, este cunoscuta şi sub numele de “pilon tibial”. El
incepe cam la cinci centimetri deasupra interliniului articular.
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

Fracturile de pilon tibial se produc prin mecanism indirect, de

compresie. În căderile de la înălţime pe picior, capul astragalului percutează
pilonul şi îl fracturează.
După poziţia în care este surprins piciorul în cădere , vor exista mai
multe variante ale traiectului de fractură.

5.1.2. Clasificare
▪ fractura marginală anterioară , se produce prin cădere cu piciorul în
flexie dorsală. Fragmentul marginal anterior fracturat se va deplasa înainte
şi în sus;
▪ fractura marginală posterioară , se produce prin cădere cu piciorul în
flexie plantară. Fragmentul marginal posterior fracturat se va deplasa în
sus şi posterior;
▪ fractura cominutivă , se produce prin cădere cu piciorul la 90 grade.
Aspectul radiografic arată fragmente multiple cu deplasări complexe.

5.1.3. Simptomatologie
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt reprezentate de durerea spontană şi de
impotenţa funcţională parţială sau totală a gleznei.

OBIECTIV
Deformarea regiunii gleznei poate avea aspecte variate în funcţie de
varianta de fractură şi de gradul de deplasare a fragmentelor.
Palparea provoacă “durere în punct fix” , în dreptul focarului de fractură
şi percepe crepitaţie osoasă la mobilizare.
Mobilitatea anormală este evidentă doar în formele cominutive.

5.1.4. Complicaţii
Complicaţii imediate:
▪ fractura deschisă;
▪ asocierea cu subluxaţia sau luxaţia piciorului;
▪ leziuni vasculare – nervoase.
Complicaţii tardive.
Cea mai frecventă complicaţie tardivă este artroza posttraumatică. Este
determinată de imperfecţiunea în reducerea fragmentelor de fractură, cu
persistenţa unor “trepte” pe suprafaţa articulară a pilonului.

5.1.5. Tratament
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate ortopedic sau chirurgical.
Tratament ortopedic
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Se aplică (rar):
▪ fracturilor fără deplasare sau reductibile marginale,
▪ fracturilor cominutive în care, după aplicarea unei extensii de 3
săptămâni, se aplică aparatul gipsat.
Tratament chirurgical
Se aplică oricărei fracturi la care nu se poate obţine refacerea
suprafeţelor articulare prin manevre externe, extemporanee sau progresive.
După reducerea chirurgicală, se fixează fragmentele cu şuruburi sau cu
placă înşurubată şi şuruburi.

5.2. FRACTURILE MALEOLARE

În cadrul fracturilor maleolare se studiază întregul complex lezional

osteo – ligamentar al gleznei, complex care contribuie la forma anatomică a
“scoabei tibio – peroniere”1.

5.2.1 MECANISM DE PRODUCERE. Este întotdeauna indirect, sub

două forme:
▪ mecanism de eversiune
▪ mecanism de inversiune
Eversiunea reprezintă o asociere de abducţie – rotaţie externă a
piciorului, iar inversiunea o adducţie – rotaţie internă.

Figură 1
Mecanism de eversiune (A) şi inversiune (B)

5.2.2. Clasificare

Fracturi unimaleolare:
▪ fractură izolată a maleolei tibiale;
▪ fractură izolată a maleolei peroniere.

Fracturi bimaleolare:
▪ fracturi bimaleolare pure;

1 “Scoaba tibio – peroniera” este alcătuită din:

- maleola tibială, intern;
- plafonul tibial, superior;
- maleola peronieră, lateral;
- ligamentul tibio – peronier, care uneşte extremitatea distală a peroneului de faţa laterală
a pilonului tibiei;
- ligamentul colateral extern al gleznei; ligamentul colateral intern al gleznei.
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

▪ fracturi bimaleolare asociate cu fracturi de marginală posterioară de

pilon tibial;
▪ fracturi bimaleolare asociate cu diastazis tibio – peronier (ruptura
ligamentului tibio – peronier).

Fracturi “echivalente” bimaleolare, sunt fracturi în care fractura unei

maleole se asociază cu ruptura ligamentului colateral de cealaltă parte a
gleznei.

5.2.3. Simptomatologie
SUBIECTIV
Acuzele subiective sunt reprezentate de durere şi impotenţa
funcţională, care poate fi totală sau parţială.
OBIECTIV
La inspecţia regiunii constatăm o deformare a gleznei, în grade variate,
în functie de amplasarea deplasărilor.
Palpator, sesizăm “durere în punct fix” în dreptul focarului.
Mobilitatea anormală este evidentă în fracturile bimaleolare şi se
însoţeşte întotdeauna de crepitaţie osoasă. În fracturile unimaleolare,
mobilitatea anormală este mai greu de apreciat, iar crepitaţia de obicei
lipseşte.
În “echivalentele” de fracturi bimaleolare, crepitaţia este doar de partea
fracturii.

5.2.4. Complicaţii
Dintre complicaţii, mai frecvente sunt complicaţiile locale tardive
Complicaţii imediate:
▪ fractură deschisă, de obicei pe partea maleolei interne;
▪ leziuni ale elementelor vasculo – nervoase sau tendinoase de
vecinătate.
Complicaţia tardivă cea mai des întâlnită este artroza posttraumatică.
Principala cauză a ei este reducerea imperfectă a fragmentelor de os cu
suprafaţa articulară. O alta cauză poate fi reprezentată de nerecunoaşterea şi
nerepararea aparatului ligamentelor în fracturile “echivalente” bimaleolare sau
în fracturile asociate cu diastazis tibio – peronier.

5.2.5. Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical:
Tratament ortopedic:
▪ în fracturile unimaleolare fără deplasare
▪ fracturi bi-sau trimaleolare la vârstnici, daca s-a reuşit şi se menţine
reducerea ortopedică
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Tratament chirurgical
▪ fracturi unimaleolare care nu pot fi tratate ortopedic (treapta de peste 2
mm)
▪ majoritatea fracturilor bimaleolare sau care asociază marginală
posterioară
▪ fracturi maleolare care asociază leziuni ligamentare
▪ Tratamentul chirurgical constă din fixarea de obicei cu şuruburi
maleolare, broşe, hoban şi refacerea ligamentelor rupte în funcţie de
situaţie la nivelul maleolei interne; placuta insurubata sau brose
centromedulare la nivelul maloelei peroniere; suruburi maleolare(de
compresiune) la nivelul marginalelor pilonului.

6. F R A C T U R I L E P I C I O R U L U I

Dintre oasele care alcătuiesc piciorul, cel mai frecvent se fracturează:

astragalul, calcaneul, metatarsienele şi falangele.

6.1. FRACTURILE ASTRAGALULUI

6.1.1. Mecanism de producere

Se produc întotdeauna prin mecanism indirect. În funcţie de poziţia
traiectului de fractură se clasifică:
▪ fractura colului astragalian (Fig. 12);
▪ fractura corpului astragalian.

6.1.2. Simptomatologia este frustă, nespecifică. Dacă fractura se

asociază cu luxări sau subluxări ale gleznei, atunci deformarea regiunii este
evidentă, iar impotenţa funcţională poate fi totală.
Diagnosticul se pune în special pe examinarea radiologică.

6.1.3. Complicaţii
Complicaţia imediată cea mai frecventă este asocierea cu luxarea sau
subluxarea piciorului, iar cea mai gravă este fractura deschisă.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de artrozele posttraumatice şi de
necrozele osoase produse prin întreruperea surselor vasculare ale
astragalului.
FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

6.1.4.Tratamentul este predominant chirurgical şi presupune o

reducere minuţios anatomică urmată de fixarea cu şuruburi.

6.2. FRACTURILE CALCANEULUI

Fiind primul os al piciorului care ia contact cu solul în majoritatea

căderilor de la înălţime, calcaneul se fracturează frecvent. În astfel de căderi,
calcaneul este “comprimat” între sol şi astragal.

6.2.1 Clasificare (fig.13)

▪ fractura corpului calcaneului;
▪ fractura tuberozităţii posterioare;
▪ fractura apofizei anterioare.

6.2.2. Simptomatologia este dominată de durerea subiectivă sau

provocată de apăsarea ori sprijinul pe călcâi.
În fracturile cu deplasare, deformarea regiunii este evidentă, călcâiul
mai lat, cu relieful maleolei externe şters şi cu diminuarea boltei plantare.
Frecvent, în zona centrală a plantei, apare o echimoză caracteristică
(echimoza numulară).

6.2.3. Examenul radiologic este decisiv atât pentru precizarea

diagnosticului, cât şi pentru stabilirea indicaţiei operatorii. Cel mai important
lucru, este să apreciem gradul de “înfundare” al apofizei talamice1.

6.2.4. Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt rare. Dintre acestea cea mai gravă este
fractura deschisă.
Complicaţii tardive:
- piciorul plat posttraumatic, datorat lipsei de reducere a
înfundării apofizei talamice şi însoţit de dureri permanente;
- artroza subastragaliană dureroasă, rebelă la tratament.

6.2.5. Tratament
Tratament ortopedic
1
apofiza talamică reprezintă regiunea calcaneană compusă din suprafaţa articulară talamică posterioară şi masa osoasă
subiacentă.
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Este aplicat în fracturile fără deplasare. El constă din imobilizare

gipsată pentru şase săptămâni.
Tratamentul chirurgical
În fracturile cu deplasare, tratamentul este chirurgical. Cel mai
important lucru este să reducem deplasarea apofizei talamice. Fixarea se
face cu placi înşurubate, şuruburi sau broşe.

6.3 FRACTURILE METATARSIENELOR

6.3.1. Mecanism de producere

Se produc atât prin mecanism direct, în căderile de greutăţi pe picior,
cât şi prin mecanism indirect, în căderile pe vârful piciorului.

6.3.2. Clasificarea se face în funcţie de poziţia traiectului:

▪ fractura capului metatarsian;
▪ fractura colului metatarsian;
▪ fractura diafizei metatarsiene;
▪ fractura bazei metatarsiene;

6.3.3. Simptomatologia este dominată subiectiv de durere şi de

impotenţa funcţională, care de obicei este parţială.
Obiectiv, constatăm tumefierea şi echimoza secundară.
Palparea va evidenţia durerea în punct fix, mobilitatea anormală şi
crepitaţia osoasă, prezente în fractura cu deplasare.

6.3.4. Tratamentul este ortopedic, pentru fracturile fără deplasare şi

chirurgical, constând din fixarea cu broşe, şuruburi sau placi înşurubate
pentru fracturile cu deplasare.