CAPITOLUL 3.

Fracturile humerusului proximal

3.1.Generalități privind fracturile humesurului

Humerusul sau osul brațului este un os lung și pereche ce formează scheletul brațului.
Prezintă o diafiză și două epifize (proximală, distală). Diafiza sau corpul humerusului are 3
fețe (antero-laterală, antero-medială, posterioară), 3 margini (anterioară, laterală, medială).
Epifiza sau extremitatea proximală (superioară) se articulează cu scapula și prezintă câteva
formațiuni anatomice (capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic,
șanțul intertubercular, colul chirurgical). Epifiza sau extremitatea distală (inferioară) se
articulează cu radiusul și ulna și prezintă o parte articulară - condilul humerusului (pe care se
află capitulul, trohleea, 3 fose: radială, coronoidă, olecraniană) și o parte nearticulară -
epicondilii (epicondilul medial și lateral) [34].

Fig. 3.1. Vederea frontală humerusului.

Fracturile humerusului proximal reprezintă 4-5% din totalul fracturilor. Incidența
crește la vârstnici, 71% dintre fracturile humerusului proximal fiind întâlnite la persoanele
peste 60 de ani. Distribuția femei – barbați este de 3:1, dar poate atinge 7:1 la populațiile
îmbătrânite [35].
Fractura de humerus proximal este a doua cea mai frecventa fractura a extremitatii
superioare, si a treia cea mai comuna fractura la pacientii peste 65 de ani, dupa sold si fractura
distala de radius. In trecut, tratamentul chirurgical se impunea in 20% din cazuri. In prezenta,
indicatiile chirurgicale sunt din ce in ce mai numeroase.
80% dintre aceste fracturi sunt fara deplasare (tratate ortopedic). 20% sunt cu
deplasare, aceasta insemnand peste 1cm din pozitia anatomica, sau peste 45 grade, angulatie
[36].
 3.2. Mecanisme de producere ale fracturii

1. Fracturile se pot produce la nivelul oaselor sănătoase, ca urmare unui

traumatism important;
2. Fracturile oaselor bolnave constituie un alt mecanism de producere, prin
scăderea rezistenţei osului in diverse patologii, ca osteopozora, tumorile primare
sau secundare;
3. Fracturile de oboseală, numite și de stres, sunt cauzate de mișcari repetitive, al
căror efort despus este unul submaximal. Acestea apar cel mai frecvent la
sportivi sau la militari, de exemplu, in cazul marșurilor prelungite, pot aparea
fracturi la nivelul oaselor metatarsiene [37].

3.3 Clasificarea fracturilor humerale

Fracturile humerale pot fi :
 stabile sau instabile;
 deschise sau închise;
 deplasate sau nedeplasate.
O fractură humerală poate să se producă:
 la nivelul epifizei proximale;
 la nivelul diafizei;
 la nivelul epifizei distale.
Cea mai frecvent folosită clasificare pentru fracturile epifizei proximale
este clasificarea Neer, ce ține cont de numărul de fragmente fracturate, dar și de
deplasarea fracturii. Componentele extremității superioare ale humerusului ce
pot fi fracturate sunt capul humeral, tuberozitatea mică, tuberozitatea mare și
metafiza. În ceea ce privește deplasarea, se consideră că o fractură este deplasată
dacă angulația acesteia este mai mare de 45 de grade sau dacă deplasarea
propriu zisă este mai mare de un centimentru. Dacă aceste două criterii nu sunt
îndeplinite, se consideră a fi o fractură cu minimă deplasarem [37]
Clasificarea Neer poate fi sintetizată astfel:
 Neer 1 – fractura este nedeplasată, reprezintă 70-80% din totalul
fracturilor de humerus;
 Neer 2 – fractura implică două fragmente, dintre care unul singur este
deplasat, reprezentând aproximativ 20% din totalul fracturilor de
humerus; fragmentele implicate în acest tip de fractură pot fi: colul
chirurgical, cel mai frecvent, tuberozitatea mare, colul anatomic, iar cel
mai rar este implicată mica tuberozitate;
 Neer 3 – fractura implică trei fragmente, cu deplasarea a două dintre
acestea, astfel: cel mai frecvent diafiza humerală și marea tuberozitate
sunt deplasate, fără implicarea micii tuberozități, iar articulația umărului
rămâne integră sau diafiza humerală și mica tuberozitate sunt deplasate,
fără implicarea marii tuberozități și cu articulația umărului neafectată.
Acest tip de fractură apare în aproximativ 5% din totalitatea fracturilor
humerusului.
 Neer 4 – fractura implică 4 fragmente, trei dintre ele fiind deplasate. Acest
tip de fractură apare în mai puțin de 1% din cazuri [38]

Fig. 3.2. Tipuri de fracturi ale humesurului proximal conform clasificării Neer.
3.4.Semne și simptome
Pacienții cu fractura humerusului acuză frecvent următoarele simptome:
- durere locală, exacerbată de mobilizare, ceea ce determină impotență funcțională;
- edem local;
- tumefiere locală;
- echimoze, iar în cazul unei fracturi humerale la nivelul epifizei proximale, la examenul clinic
se evidențiază echimoze atât la nivelul brațului și antebrațului, cat și la nivelul pieptului;
- caracteristică „de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în flexie şi
antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă;
- deformarea regiunii afectate, de exemplu în cazul fracturii epifizei proximale, pacientul va
prezenta umărul căzut antero-inferior, iar membrul superior care nu este afectat va sprijini
antebrațul membrului afectat [39,40,41].
2.5 Diagnostic
Diagnosticul unei fracturi se bazează pe simptomatologia acuzată de pacient, pe examenul fizic și pe
investigații. Primele două etape îndrumă medicul spre un diagnostic ipotetic, însă diagnosticul final
este confirmat prin examenele radiologice. Examenul fizic al unei persoane ce prezintă o fractură va
evidenția la inspecție deformarea regiunii, tumefacție, echimoze, netransmisibilitatea mișcărilor, iar la
palpare se pot simți crepitații osoase. În plus, trebuie indentificate precoce semnele unei necroze
osoase, unei fracturi deschise și evaluarea nervilor regiunii respective.

Examenul radiologic, în două incidențe, antero-posterioară și de profil, este extrem de important

pentru diagnosticarea corectă a unei fracturi, pentru a o clasifica și pentru a stabili un plan de tratament
adecvat. O computer tomografie ar putea fi indicată în cazul unei fracturi intra-articulare cominutive,
unei poziții incerte a capului humeral sau a marii tuberozități. Pentru excluderea unui traumatism cu
implicarea părților moi, este necesară efectuarea unui RMN [39,40,41].
Tratamentul fracturii extremității superioare
Indicațiile pentru alegerea unui tratament ortopedic, nechirurgical sau a unui tratament chirurgical sunt
într-o continuă evoluție, astfel încât, dacă în trecut algoritmul planului de tratament se baza în
exclusivitate pe investigațiile imagistice și pe clasificarea Neer, în prezent a devenit din ce în ce mai
importantă concentrarea asupra caracteristicelor fiecărui pacient în parte, ținându-se cont astfel de
vârstă, de așteptările sale, de stilul său de viață. De exemplu, pentru o persoana vârstnică scăderea
mobilității unui membru poate să nu îi scadă nivelul calității vieții, însă pentru un tânăr activ, stilul de
viață ar fi afectat într-o masură mai mare, ceea ce necesită optimizarea rezultatelor finale, dar și o
comunicare adecvată medic-pacient.
Astfel, tratamentul fracturii extremității proximale a humerului poate fi ortopedic (nechirurgical) sau
chirurgical. Tratamentul ortopedic este indicat în cazurile în care fractura este nedeplasată sau cu
deplasare minimă (deplasarea este sub 1 cm și angulația sub 45 de grade), și constă în imobilizarea
membrului superior cu un bandaj toraco-brahial timp de 14 zile, urmând după această perioadă
mobilizarea treptată și fizioterapie, care poate începe după 2, 3 săptămâni de la accidentare.
Tratamentul nechirurgical este des folosit deoarece majoritatea fracturilor sunt nedeplasate, interesând
persoanele vârsnice, cu oase afectate de osteoporoză, susceptibile la fracturare prin energie mică,
determinată cel mai adesea de căzături. Alte măsuri importante sunt reprezentate de controlul durerii,
astfel încât pacienții necesită antialgice, dar și de recuperarea ulterioară, cu respectarea indicațiilor de
fizioterapie. Acestea au un rol primordial în vindecarea completa a fracturii, cu cât mai puține sechele.
Tratamentul chirurgical are drept scop restabilirea continuității osoase și constă în reducere închisă
urmată de fixare, care poate fi percutanată sau intraoperatorie, cu șuruburi, plăci, tije intramedulare, în
funcție de tipul fracturii, localizare, stadiul Neer, existența osteoporozei, osteoartritei și nu în ultimul
rând de fiecare pacient în parte, de vârstă, stil de viață, patologii asociate. Pacienții care prezintă
leziuni vasculare, ale nervilor sau o fractură deschisă necesită intervenție chirurgicală imediată. De
asemenea, dacă pacientul prezintă leziuni pre-existente la nivelul membrului afectat, apărute în urma
unui atac cerebral sau o leziune traumatică a măduvei spinării, se renunță de cele mai multe ori la
intervenția chirurgicală.
Reducerea ortopedică și fixarea percutanată prin broșaj este preferată pentru fracturile deplasate de col
chirurgical și de col anatomic, existând un risc scăzut de necroză avasculară și o recuperare mai
rapidă. Aceste tipuri de fracturi beneficiază, de asemenea, de posibilitatea alegerii unui tratament
chirurgical ce constă în reducere sângerândă, adică intraoperatorie, urmată de fixarea cu o placă sau cu
o tijă intramedulară. În ambele cazuri, atunci cand fractura este de tip Neer III sau IV, mai ales la
vârstnici, se recurge la artroplastie. În plus, artroplastia este utilă în cazul fracturilor cominutive, când
capul humeral nu mai poate fi reconstruit sau când cavitatea glenoidă este afectată, atunci când există
riscul osteonecrozei capului femural ca umare a întreruperii aportului vascular sau în situațiile în care
pacienții se prezintă tardiv la medic. Artroplastia devine uneori ultima soluție în cazul unui tratament
chirurgical sau conservator care nu a dat rezultatele dorite [42,43].

CAPITOLUL 4.
Studii de caz privind  fracturilor humerale proximale

4.1 Studiul de caz privind eșecul precoce al unei plăci de titan blocate într-o fractură a
humerusului proximal: studiu de caz
Introducere
Plăcile de blocare cu stabilitate unghiulară sunt frecvent utilizate în fracturile de humerus
proximal.
Aceste plăci sunt concepute special cu scopul de a reduce complicațiile majore și de a obține
o fixare mai stabilă.
Aceste implanturi prezintă rezultate foarte bune la monitorizarea la jumătatea perioadei, în
termeni de stabilitate și rata de unire [44], chiar dacă această procedură este solicitantă din
punct de vedere tehnic și pot apărea multe complicații intra și perioperator [45].
4.1.1 Studiu de caz
O femeie în vârstă de 72 de ani a raportat o fractură de humerus proximal extrem de dislocată
de sub colul chirurgical: 1.1.A.3 fractură conform clasificării AO sau fractură în două părți
conform clasificării Neer ( Fig. 4.1.1).
 Fi
g 4.1.1. Fractură de humerus proximal dislocată din două părți la o femelă de 72 de ani.
Radiografie antero-posterioară și vedere coronală la CT-Scan.
Fractura a fost tratată prin fixare internă de reducere deschisă (ORIF) cu o placă Philos
(Synthes® Gmbh, Solothurn, Elveția), care a fost implantată printr-o abordare deltopectorală (
Fig. 4.1.2 ).

Fig. 4.1.2 . Radiografie postperativă care prezintă ORIF cu o placă Philos

După operație, pacientul a utilizat un sistem de sustinere a brațului timp de trei săptămâni,
înainte de a începe un protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active și pasive.
După operație, pacientul a îmbrăcat o slingă timp de trei săptămâni, înainte de a începe un
protocol standard de reabilitare, cu creșterea mișcării active și pasive. Cele patru săptămâni de
control radiografic au arătat o reducere bună și o fixare stabilă a fracturii.
La trei luni de la operație, pacientul a suferit de durere locală acută și pierderea completă a
funcției, fără niciun traumatism.
Radiografia X a arătat o rupere completă a plăcii lângă locul fracturii, la nivelul colului
humeral chirurgical ( Fig. 4.1.3 ).

Fig. 4.1.3 . La trei luni după operație: ruperea completă a plăcii în apropierea locului
fracturii, radiografie și vedere intraoperatorie
Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de revizuire: placa a fost îndepărtată și fractura a
fost redusă și stabilizată cu un șurub/cui humeral proximal (T2-Styker®) ( Fig. 4.1.4 ).

Fig. 4.1.4 La opt luni de la intervenția chirurgicală de revizuire: controlul radiografiei care
arată vindecarea fracturii cu fixare intramedulară
Matricea osoasă demineralizată (DBM) (Allomatrix-Whright®) a fost utilizată ca adjuvant la
locul fracturii.
La 2 ani de urmărire, rezultatele funcționale excelente au fost demonstrate prin evaluări VAS
(0 mm.), SF-12 (40) și RA Constant Score (81 vs. 81).
La momentul revizuirii chirurgicale, s-a constatat ruperea plăcii și imposibilitatea unirii
oasoase. Cele două părți ale plăcii rupte au fost supuse pentru analiză structurală
metalografică.
4.1.2 Rezultatele analizei structurale și Interpretarea lor
Examinarea suprafeței de rupere a plăcilor a fost realizată folosind un stereomicroscop
OLYMPUS echipat cu soft de prelucrare imagini QuickMicroPhoto 2.2 și apoi au fost
analizate la un microscop electronic cu baleiaj PHILIPS.
Ruperea plăcii a avut loc în secțiunea caracterizată prin prezența a două găuri filetate situate la
același nivel (găurile E). Analiza s-a concentrat pe suprafața de rupere a celor două poduri
marcate A și B ( Fig. 4.15 ).

Fig. 4.1.5. Aspectul macroscopic al tijei intramedulare dupa revizie: suprafața frontala
(schiță- dreapta), aspectul real al tijei rupte (stânga)

Imaginea realizată la o putere de mărire scăzută a suprafeței de rupere a podului central A a

fost caracterizată de o structură ondulată globulară, caracteristică ruperii la oboseală (Fig. 6).

Fig. 4.1.6. Aspectul macroscopic al suprafeței rupere, la stereomicroscop

Analiza SEM a suprafeței de rupere în secțiunea AB prezintă un model ondulat ( Fig. 7 A) și
dovezile izvorăsc punct în colțul din stânga ridicat al secțiunii podului ( Fig. 7 B). Striația
remarcată pe suprafețele fracturii intragranulare este tipică ruperii de oboseală.
Nu au fost observate defecte, incluziuni sau porozități metalurgice sau de scule în ambele site-
uri de inițiere a fracturii. Inspecția stereomicroscopică a celorlalte punți ale plăcii a evidențiat
o altă fisură deja dezvoltată într-un al treilea sit, între orificiul anterior în poziția C și gaura D.
Fisura traversează podul într-o parte. Câteva alte crăpături mai mici de inițiere ale oboselii au
fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii.

Fig.4.1.7. Analiza la microscopul electronic cu baleiaj a placutelor rupte aparținând unei tije
intramedulare după revizie

4.1.3 Discuții
Sistemele de placare pentru fracturi de humerus proximal sunt puternic dezbătute din cauza
numeroaselor complicații descrise în literatura de specialitate.
Fixarea rigidă permisă de plăcile de blocare a fost sugerată pentru a îmbunătăți stabilitatea
mecanică și ar trebui să conducă la rezultate mai bune în comparație cu fixarea plăcii
tradiționale fără sistem de blocare [46].
Cu toate acestea, placarea fracturilor humerale proximale este o procedură chirurgicală
solicitantă și chiar în cazul unei indicații chirurgicale corecte pot apărea erori tehnice [47].
Alte complicații sunt legate de proiectarea specifică a implantului [48]. morfologia
fracturilor sau osteonecroza secundară . În puținele alte eșecuri raportate, linia de fractură
humerală a fost oblică, de la lateral la medial, instabilă cu un anumit grad de comminuție, iar
luxația a fost în varus. În plus, eșecul a fost la nivelul zonei E și linia de fractură a fost la
același nivel, ca în cazul lucrării prezente [49].
Lungimea suficientă a plăcii ar trebui să prevină eșecul implantului din cauza fracturii de stres
[50]. Toate orificiile șuruburilor trebuie umplute pentru a reduce la minimum momentele de
îndoire pe plăcile de blocare [51].
Numărul crescut de șuruburi în capul humeral poate afecta vindecarea fracturilor și perfuzia
capului humeral, chiar dacă ar crește rezistența de fixare. Rigiditatea optimă a implanturilor
pentru fixarea fracturilor de humerus proximale este controversată în literatura de specialitate
[ [52].
Implanturile rigide permit reabilitarea precoce și mai agresivă la pacienții tineri cu o calitate
bună a oaselor. Cu toate acestea, la vârstnici, acestea pot eșua din cauza insuficienței interfeței
os-metal în timpul încărcării ciclice, în timp ce mai multe implanturi elastice pot reduce
încordarea de pe interfață prin absorbția unei părți a energiei.
Hertel afirmă că o reducere optimă este problema esențială pentru îmbunătățirea longevității
fixării [53]. În opinia noastră, reducerea și refacerea anatomică a suportului cortical medial
ar putea fi mai importante decât caracteristicile hardware. În cazul nostru, stabilitatea fixării,
reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial au fost explorate intraoperator sub
amplificare dinamică fluoroscopică și confirmate cu raze X postoperatorii.
În acest caz, forțele care acționează asupra fragmentului proximal au provocat momente de
îndoire pe placă la nivelul fracturii. Încărcarea ciclică peste limita de oboseală a aliajului de
titan a determinat fractura plăcii. Tolat a descris o eroare de oboseală fără niciun defect de
fabricație [49].
Studiul nostru a confirmat aceste rezultate și a constatat o ruptură de oboseală caracterizată
printr-o structură ondulată globulară; în principal combinația a doi factori a dus la eșecul
plăcii: tipul de fractură și poziționarea găurilor E ale plăcii la același nivel al liniei de fractură.
Designul plăcii cu două găuri pentru șuruburile la același nivel determină o secțiune de
rezistență scăzută în dispozitiv. Atunci când linia de fractură se opune acestei secțiuni poate
apărea oboseală, în special în fracturile instabile humerale.
Reducerea anatomică și refacerea suportului cortical medial sunt cruciale pentru a reduce la
minimum sarcina mecanică pe interfața os-metal.
Pentru a îmbunătăți rezistența implantului poate fi adecvat să se evite poziționarea celor două
orificii de șurub la același nivel al fracturii. Este clar că o lipsă de suport medial va lăsa placa
laterală expusă unor efecte mari de îndoire.
4.4 Concluzii ale studiului de caz 1
În prezentul studiu de caz a fost investigată o tijă intramedulară după revizie, care s-a fisurat.
Ruperea s-a pozitionat în dreptul unei găuri. Aspectul macroscopic investigat la
stereomicroscop, la putere de mărire de 56 ori a evidențiat o structură ondulată globulară,
caracteristică ruperii la oboseală. Analiza SEM a suprafeței de rupere în secțiunea AB a
prezentat un model ondulat, identificându-se zona de inițiere a ruperii punct în colțul din
stânga ridicat al secțiunii podului. Striația remarcată pe suprafețele ruperii a evidențiat o
rupere intragranulară, tipică ruperii de oboseală, lucru confirmat și de analiza preliminară
macroscopică la stereomicroscop.
Nu au fost observate defecte, incluziuni sau porozități metalurgice sau de scule în ambele site-
uri de inițiere a fracturii. Inspecția stereomicroscopică a celorlalte punți ale plăcii a evidențiat
o altă fisură deja dezvoltată într-un al treilea sit, între orificiul anterior în poziția C și gaura D.
Fisura traversează podul într-o parte. Câteva alte crăpături mai mici de inițiere ale oboselii au
fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii
Chirurgii ar trebui să fie conștienți de riscul de eșec al fixării la pacienții vârstnici cu BMD
scăzută și în fractură de gât, instabilă și oblică a humerusului . Pentru a preveni o posibilă
rupere a plăcii, chirurgul trebuie să plaseze secțiunea slabă a plăcii (zona E) ușor deasupra sau
sub linia fracturii. Dacă acest lucru nu este posibil, vă trebui utilizată o altă metodă de fixare.

4.2 Cuie intramedulare pentru humerusul proximal: evoluție, tehnică și rezultate.

Studiu de caz 2

Introducere
O varietate de tehnici chirurgicale pentru tratarea fracturilor humerale au fost dezvoltate.
Cu toate acestea, nicio tehnică nu a demonstrat o superioritate bazată pe dovezi în tratamentul
fracturilor humesurului proximal [54]. În plus, mai multe rapoarte recente pun sub semnul
întrebării valoarea tratamentului chirurgical al acestor fracturi în ansamblu [55,56] în ciuda
utilizării pe scară largă a acestor tehnici diferite.
Tehnicile și implanturile de cuie humerale anterograde au suferit o inovație semnificativă în
ultimii 40 de ani. Scopul cuielor este de a oferi stabilitate unei fracturi reduse care permite
mișcarea timpurie pentru reabilitarea umărului și îmbunătățirea rezultatelor pacientului care,
altfel, ar fi fost teoretic obținute cu un management conservator.
Anumite perle tehnice sunt esențiale în gestionarea acestor fracturi dificile cu cuie; acestea
includ gestionarea coafelor rotative, respectarea țesuturilor moi, poziția anatomică a
tuberozității, menținerea alimentării cu sânge, cunoașterea forțelor deformante asupra
humerusului proximal, reducerea fracturilor și strategiile de reabilitare.
Scopul acestei recenzii este de a descrie istoricul, rezultatele, noile proiectări și tehnicile care
fac modern cuiul intramedular al fracturilor de humerus proximal si o opțiune viabilă de
tratament.
4.2.1 Evoluţia devoltării cuielor de fixare
„ Primă generație” de cuie de fixare
Evoluția cuielor humerale proximale anterograde a început cu scopul de a realiza o fixare
sigură a fracturilor de humer proximal deplasate cu o tehnică minim invazivă.
Cu toate acestea, utilizarea de tije sau cuie intramedulare precoce nu a fost găsită pentru a
asigura o fixare adecvată pentru a neutraliza forțele deformante în acest tip de fractură și a dus
adesea la malunion sau neuniune.
 Primul dispozitiv intramedular încercat a fost Rush. Cu toate acestea, aceste ace nu au fost
suficiențe pentru a asigura o fixare adecvată a fragmentelor deplasate și nu au oferit niciun
control de rotație. Migrarea proximala a tijei a dus adesea la un contact acromial, necesitând o
a doua procedură pentru îndepărtare.
Problemele majore ale cuielor humerale proximale din prima generație au fost incapacitatea
de a asigura fragmente de fractură instabile și lipsa controlului de rotație, ducând adesea la
eșecul fixării .
„A doua generație” de cuie de fixare
Pentru a stabiliza mai bine fragmentele de fractură deplasate, modelele de cuie humerale
proximale anterograde au evoluat din experiențe ale cuielor blocate ale extremității inferioare.
Modelele de cuie cu închidere humerală proximală timpurie au inclus cuiul Polarus (Acumed,
Beaverton, OR, SUA), cuiul Telegraph (FH Ortopedics, Heimsbrunn, Franța), Targon PH
(Aesculap AG, Tuttlingen, Germania) și Austofix PHN (Nord Plympton, SA, Australia).
Cuiul original Polarus a fost un cuiblocat intramedular, gol, realizat din aliaj de titan, cu
caracteristici specifice.
Acestea au inclus o serie spirală de șuruburi de blocare, ghidare de direcționare radiolucentă,
fereastră nervoasă axilară pentru a evita rănirea nervilor, burghie calibrate și ghidaje de foraj
și canulare pentru implantarea tijei percutane peste un fir de ghidare.
O altă caracteristică unică a cuiului Polarus a fost îndoirea proximală pentru a permite o
intrare laterală mai ușoară.
Dezavantajul major al acestei generații de cuie humerale proximale a fost securitatea
inadecvată a șuruburilor de blocare proximale. Deși erau șuruburi de blocare, acestea nu
permiteau construcții care erau fixate în cuiele stabile. Deoarece aceste șuruburi cuplează doar
osul osteoporotic al humerusului proximal, fixarea a fost adesea pierdută. Backup-ul cu șurub
a fost obișnuit, necesitând o procedură chirurgicală secundară pentru îndepărtare.
Cuie „de-a treia generație”
Cuiele de a treia generație au evoluat pentru a rezolva problema slăbirii proximale a
șuruburilor și defectarea finală a fixării.
Aceasta au dus la apariția unor mecanisme de blocare mai sigure pentru fixarea proximală a
șuruburilor, care să permită construcții stabile unghiulare fixe ( tabelul 4.2.1 ).

Tabelul 4.2. 1. Modele moderne de unghii humerale anterioare, disponibile în comerț

Telegraf Cui Targon Trigen MultiLo Cui Polarus
humeral H / PH c Centro
T2 (doar (numai
UE) internațio
nal)
Scurt: 150 140, 160, Scurt: Scurt: 160 mm Scurt: Scurt: 150 Scurt:
mm 180 mm 150 mm (îndoire dreaptă 160 mm mm 150 mm
Lungime: 190-320 Lungime și proximală) Lungime Lungime: Lungime
210, 230, × 10 mm : 200, Lung: 180-280 : creșteri 185-320 × : 200-
250, 270 220, × 20 mm de 180- 15 mm 280 mm
 mm 235, 315 × 15
250, mm
265, 280
mm
Scurt: 7, 8, 7, 8 și 9 Scurt: 8 Scurt: 7 mm Scurt: 8 7, 8 și 9 8 mm
9 mm (10 mm mm Lungime: 7, și 9,5 mm
mm la Lungime 7,5, 8,5 mm mm
cerere) : 7 mm Lungime
Lung: 7 și : 7 și 8,5
8 mm mm
Oțel Ti ELI Aliaj de Titan Titan Titan Titan
inoxidabil titan 6%,
316RSV (Ti6Al4 aluminiu
V) 7%, aliaj
niobiu
(TAN)
Un Canulare 4 ° cotă 4 ° îndoire Șuruburi 15 ° Profil de
poziționant de 2,2 proximă proximă; recom distale curbare unghii
intermediar mm, (H); 2 andă renunțarea divergent proximala conice,
funcționea îndoire găuri de arborelui e (25 °) șuruburi
ză ca un proximă arbore pentru unghiile de
stabilizator 6 ° și intermed lungi șuruburi
pentru îndoire iar (PH) proximal
țintirea distală 4 e
distală ° spiralate
O atașare Nici o Nici o Nici o Nici o O atașare Dispoziti
metalică direcțion direcțion direcționare direcțion metalică vul de
este atașată are are distală a jig- are este atașată direcțion
pe distală a distală a ului distală a pe are distal
dispozitivu jig-ului; t jig-ului;  jig-ului; t dispozitivu Polaru
l cu o ehnica fără ehnica l cu o Plus
combinație recoman manșon perfectă combinație Cane
de șuruburi dă o de găurit a de șuruburi este
și abordare pentru cercului și utilizat
sloturi; teh deschisă abordare descrisă sloturi; teh pentru a
nica limitată la mână în nica viza
recomandă pentru a liberă tehnica recomandă găurile
ghidarea evita chirurgic ghidarea de
fluoroscop afectarea ală fluoroscop șuruburi
ului nervilor ului distale

Cuiele Proximale humerale Stryker T2 (Stryker, Kalamazoo, MI, SUA), de exemplu, a fost
proiectat pentru a încorpora o serie de caracteristici incluzând un diametru mic, versiuni
stânga și dreapta, capace de capăt de diferite înălțimi și găuri de blocare proximale cu filet
bucșă din nylon pentru o rezistență îmbunătățită.
Cuiul humeral Synthes Proximal (Synthes, West Chester, PA, SUA) a oferit o lamă în spirală
pentru blocarea unghiulară stabilă în proximitate, oferind o suprafață crescută pentru fixarea
capului humeral în comparație cu șuruburile cu un plan de fixare. În acest proiect, capacul
extrem de proxim a fost utilizat pentru a asigura mecanismul de blocare unghiular stabil
pentru lamă.
Sistemul de cuie humeral MultiLoc Synthes oferă tehnologia șurub în șurub pentru fixarea
îmbunătățită a oaselor osteoporotice. Șuruburile de blocare proximale vizează regiunea
posteromedială cu densitate minerală osoasă puternică, reducând potențial riscul de colaps
varus. Șurubul ascendent proximal asigură o fixare suplimentară a calcarului pentru suport
medial.
Cuie Torneral Aequalis Proximal Humeral (Tornier, Bloomington, MN, SUA) prezintă un
diametru al miezului mai mic, cu o lungime mai scurtă, pentru a evita angajarea istmului
arborelui humeral proximal, bucși de polietilenă în găurile proximale pentru a angaja
șuruburile proximale și pentru a preveni spargerea șuruburilor, și șuruburi proximale mai
divergente proximal pentru fixarea proximală „bazată pe tubeozitate”.
Mai mult decât atât, cuiul de fixare este dreapt și a fost proiectat pentru a fi plasat cu un loc
parțial de intrare articulară.
Multe caracteristici ale celei de-a treia generații de design de cuie se adresează introducerii și
fixării.
Modificarea șuruburilor de blocare proximale în unele proiecte include vârfuri de șuruburi
rotunde pentru a reduce riscul de perforație secundară, orificiile de sutură ale capului de șurub
pentru a permite atașarea manșetei rotatorilor și capetele de șurub înfundate pentru a reduce
contactul acromial.
Curba proximală ofera opțiuni de inserție laterală, chiar în interiorul tuberozității mai mari sau
central, prin suprafața articulară din partea superioară a capului humeral. Inserția centrală
îmbunătățește fixarea prin interferența dintre osul subcondral din punctul de intrare și
extremitatea proximă a cuiului.
Găurile de blocare proximale strategice permit blocarea tuberozității mai mici, a tuberozității
mai mari și a capului humeral. Orificiile de blocare proximale filetate permit o rezistență
crescută de ținere a cuiului, analog cu placa de blocare și fixarea cu șurub.
Aceste șuruburi unghiulare stabile în cuie intramedulare pot asigura o ancorare fermă pentru
mărirea suturii fragmentelor de tuberozitate.
Șaibele pot fi utilizate împreună cu șuruburile pentru fixarea tuberozităților fragmentate,
permițând compresiunea osului din jur împotriva cuielor. Cuiele sunt de obicei mai scurte
pentru a permite ghidajele cu șuruburi distale care nu necesită foraj manual cu control
radiografic. Majoritatea au opțiuni mai lungi de cuie pentru fractura care se extinde în axul
humeral. În cele din urmă, configurația de blocare distală pentru versiunile mai scurte poate
permite moduri de blocare statice sau dinamice.
4.2 Evaluare preoperatorie a studiul de caz 2
Imagistica preoperatorie
Înainte de a lua în considerare reparația chirurgicală a unei fracturi de humerus proximal
utilizand cuie humerale scurte stabile unghiular, trebuie efectuate radiografii standardizate.
Acestea includ adevărate vederi anteroposterior, axilar și Y scapulare.
În timp ce mișcarea poate apărea la locul fracturii în timpul procesului de obținere a
radiografiilor, acestea oferă linii de bază cu care se pot compara și un standard cu care se
poate compara alinierea cu humerusul netraumatizați.
Vederile anteroposterioare adevărate standard permit evaluarea alinierii coronale.
Vederile axilare permit evaluarea extensiei de flexie la locul fracturii și, în special, a
tuberozității mai mici și a implicării sale posibile.
Mai mult, relațiile glenohumerale sunt ușor vizualizate pe o vedere axilară. Vederea scapulară
Y permite evaluarea alinierii anteroposterior a arborelui în ceea ce privește capul humeral cu
brațul în lateral, cea mai comună poziție de imobilizare. Deși scanările tomografiei
computerizate pot ajuta la diferențierea cazurilor complexe și pot fi utilizate de la caz la caz,
imaginile radiografice simple sunt elementul principal pentru diagnosticul și tratamentul
fracturilor de humer proximale [57].
Clasificare și indicații
Există o mare variabilitate în ceea ce privește considerațiile chirurgicale, deoarece indicațiile
operative variază pe baza variabilelor pacientului și fracturii. În mod tradițional, clasificarea
Neer a fost și rămâne standardul în descrierea de bază a fracturilor de humerus proximal,
definind „părțile” humerusului ca cap, tuberozitate mai mare, tuberozitate mai mică și arbore
humeral ; 1 cm de deplasare și 45 ° de angulație definesc părțile separate și mulți chirurgi
continuă să folosească această clasificare pentru a-și încadra indicațiile pentru a sprijini
intervenția operativă la pacienții activi altfel, cu orice altceva decât o fractură dintr-o parte.
Alte sisteme de clasificare au fost dezvoltate drept clasificări alternative sau modificări ale
clasificării Neer în încercarea de a perfecționa indicațiile operative preferate [55,58].
Cu toate acestea, rezultatele fiabilității interobserverului în ceea ce privește clasificarea
fracturilor humerale proximale au fost, în general, slabe [57,59] iar deciziile de tratament
chirurgical și acordul dintre chirurgi sunt și mai puțin clare.
Complexitățile inerente ale problemelor de clasificare a fiabilității interobserverului și acordul
asupra indicațiilor operative sunt cu mult dincolo de domeniul de aplicare al acestui
manuscris.
4.3 Tehnica chirurgicală utilizată in studiul de caz 2
Configurație chirurgicală
Ca în orice procedură, chirurgii au prejudecăți în ceea ce privește amenajarea sălii de operație
pentru tratamentul fracturilor humerale proximale în mod deschis.
Am descoperit că se poate folosi o poziție „laterală leneșă” a pacientului cu imagini cu brațele
C care se apropie de partea contralaterală a mesei atunci când se folosesc cuie humerale scurte
pentru aceste fracturi.
Unii preferă o poziție a scaunului de plajă, cu brațul C care se apropie de partea contralaterală
a mesei sau de capul patului, facilitând adevărate imagini anteroposterior pentru alinierea
coronală și poziția cuiului medial-lateral.
Cu rotirea umerilor, se poate evalua alinierea fracturilor și poziția cuiului în plan
anteroposterior. Fluoroscopia dinamică poate fi adesea utilă pentru a confirma reducerea
fracturilor și plasarea optimă a șuruburilor fără o încălcare intra-articulară.
Abordare chirurgicală
Scopul nostru prin abordarea unei fracturi de humer proximal cu un cui humeral scurtă este să
intrăm în capul humeral la marginea articulară laterală.
Acest lucru diferă de abordarea tradițională de împărțire a tendonului supraspinos lateral la
amprenta sa.
Mai degrabă, preferăm să sacrificăm un pic din cartilajul articular al capului humeral lateral
superior, pentru a evita complicarea sau potențarea afecțiunii de coafa rotatorie și pentru a
evita potențialele surse de durere reziduală la umăr după tratamentul cu fractură (Fig. 4.2.1,
A). Cu un punct de plecare mai medial, mușchiul supraspinatus este mai probabil să fie
încălcat decât tendonul și, prin urmare, are un potențial mai mare de vindecare.
Încălcarea coafei rotatorie apare cu fiecare artroscopie a umărului și pare foarte probabil că
plasarea cuielor de dimensiunea canulelor prin mușchi are sens practic.

Fig. 4.2.1 . Cuiele humerale drepte folosesc un punct de plecare mai medial care sacrifică o
parte a suprafeței articulare a capului humeral superior , dar mușchiul supraspinos este mai
probabil să fie încălcat decât tendonul ( A ). Un instrument de reducere percutanată poate fi
 utilizat printr-o incizie mică separată pentru a ajuta la „ridicarea” capului humeral din
poziția lui varus tipică ( B ). Punctul optim de pornire al pinului de ghidare trebuie confirmat
atât pe radiografiile anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte de a trece la cuie. C, D ).

În efortul de a atinge punctul de plecare mai medial, se poate efectua o abordare standard de
divizare a deltoidului la raphe între treimea anterioare și mijlocie a deltoidului.
 Frecvent, în funcție de dimensiunea medial-laterală a acromionului sau proiecția acestuia, un
loc de inserție mai medial poate fi dificil de inițiat și de realizat. Cu o ușoară extensie a
umărului, punctul de plecare mai medial poate fi ușor accesat anterolateral la acromion fără a
sacrifica ligamentul coracoacromial. În plus, alți autori au identificat portalul lui Neviaser atât
în laborator [60] cât și clinic [61] ca o cale de intrare pentru a naviga mai bine pe site-ul mai
medial fără a deteriora structurile tendonului.
Aceste abordări pot fi utilizate în mod percutan pentru instrumentarea cuielor cu sau fără
incizii de reducere a accesoriilor. Indiferent de abordare, chirurgul trebuie să rămână conștient
de cursul nervului axilar. În timp ce anatomia nervului axilar este relativ previzibilă, [62]
rămâne supus riscului în timpul plasării șuruburilor de blocare proximale.
Reducere
Pentru unele reduceri mai simple, cum ar fi fracturile de gât chirurgicale în două părți , cuiul
în sine poate fi plasată prin cap și apoi prin ax, folosind cuiul în sine pentru reducere.
În această situație, optimizarea punctului de plecare a cuiului în fragmentul proximal este
esențială pentru a evita o malreducție varus. Dacă se realizează printr-o abordare percutanată,
un instrument de reducere percutană poate fi utilizat printr-o incizie mică separată pentru a
ajuta la „ridicarea” capului humeral din poziția lui varusă tipică ( Fig. 4.2.1, B ).
Într-o abordare deschisă, se poate utiliza o fixare provizorie a firului K, plasând firele în
planuri care nu vor interfera cu trecerea eventuală a cuielor.
Pentru modele de fractură mai complexe, există diferite instrumente și tehnici de reducere,
inclusiv suturile plasate în tendoanele coafei pentru a facilita „tragerea” capului din varus și
un cârlig pentru umeri pentru a realiza același lucru; pot fi utilizate aceleași unelte utilizate în
reducerea percutană. Prin reducerea fracturii de „sus”, se permite un control mai bun al
tuberozităților, spre deosebire de funcționarea „după colț”, așa cum se întâmplă frecvent cu
aplicarea plăcii printr-o abordare anterioară.
Dacă fractura este expusă, se pot folosi suturi de reducere. În această situație, chirurgul poate
vedea unde ar trebui să fie plasate fragmentele, dar poate fi dificil să se mențină o reducere cu
o clemă sau un fir K, având în vedere anatomia uneori asemănătoare cu ouă a osului cortical
al humerusului proximal. Găurile de găurit sunt plasate în pozițiile corespunzătoare de-a
lungul fracturii. Cu această abordare, ei pot „introduce” și o sutură din 8 poate fi plasată prin
fractura în sine.
Această configurație previne supra-reducerea și poate facilita pregătirea și plasarea mai ușoară
cuielor. Indiferent de tehnicile utilizate, trebuie confirmat un punct de plecare optim al
ghidajului atât pe radiografiile anteroposterior, cât și pe cele laterale, înainte de a incepe
prcocesul referitor la cuie ( Fig. 1, C, D).
Prin neutralizarea mai bună a pectoralilor majori și deltoizi și cu proprietățile lor de împărțire
a sarcinii, aceste cuie pot permite, de asemenea, reduceri mai previzibile ale arborelui capului.
Mai mult decât atât, vor crea probabil mai puține traume și, prin urmare, mai puțin rigiditate
chirurgicală postoperatorie și probleme de hardware ( Fig. 4.2.2 ).

Fig.4.2.2 . Radiografia anteroposterioră finală a unghiei definitive demonstrează că o ușoară

reducere a fracturii de coafa humerala se realizează cu reconstituirea excelentă a relației
cap-coafa. Este esențial să evitați poziționarea prin varus sau distragerea fracturii.

Înălțimea cuielor
Înălțimea subacromială a cuielor poate fi înșelătoare. Trebuie să cunoaștem în permanență
traiectoria fasciculului de raze X, rotația umărului și schimbarea potențială a acestuia prin
procedură și poziția pacientului. Modificările în oricare dintre acestea pot schimba
semnificativ înălțimea cuielorr subacromiale.
Înălțimea cuielor în capul humeral poate afecta, de asemenea, apropierea șuruburilor de
blocare a capului humeral. În special cu șuruburile lateral-mediale, trebuie să fie întotdeauna
cunoscător al nervului axilar. Lama cuțitului trebuie folosită numai pentru piele, disecția
contondentă (blunt dissection) fiind efectuată prin mușchiul deltoid până la os.
De la marginea laterală a acromionului, distanța medie până la nervul axilar sau ramurile sale
este de 58 mm (38-70 mm) [62].
Cuiele mult mai adânci prezintă un risc mai mare de deteriorare a nervilor cu șuruburile de
blocare lateral-medială. Șuruburile oblice în cap plasează de asemenea nervul și ramurile
acestuia. Șuruburile posterolaterale au un risc scăzut de deteriorare a nervilor și nici
șuruburile de blocare distală pentru cuie scurte.

4.4 Rezultate experimentale ale studiului de caz 2

În 2002, Cuny și colab. au raportat despre utilizarea unghiei Telegraph pentru fracturi de
humerus proximale. Spre deosebire de proiectele și tehnicile anterioare ale unghiilor, aceasta
a fost dreaptă, iar autorii au recomandat o abordare anterolaterală prin partea medială și bine
vascularizată a cafei.
Acești autori au raportat și rezultatele primelor 64 de cuie introduse în primul an (1998-1999).
Rezultatele au fost „favorabile”, inclusiv cele cu fracturi de 3 și 4 părți [63].
Srám et al au descris beneficiile cuielor lungi Targon PH (Aesculap) care au combinat fixarea
lungă a cuielor cu șuruburi stabile unghiular în studiul lor de urmărire clinică din 2007 [64].
Füchtmeier și colab. Au urmărit acest lucru cu un raport din 2008 a 36 de pacienți tratați cu un
cui Sirus folosind șuruburi cu unghi fix introduse într-o tehnică de blocare pentru fracturi de 2
și 3 părți dislocate.
Rezultatele au fost evaluate folosind scorul constant; 75% rezultate bune până la rezultate
foarte bune au fost obținute cu o medie de 79,2 în medie 12,1 luni postoperator [61].
În 2009, Popescu și colab. Au descris utilizarea cuiului de humerus proximal T2. Media
scorului constant în cele 28 de fracturi ale acestora, dintre care 7 au implicat axul, a fost 65,7,
iar scorul mediu ajustat la vârstă a fost de 76,1 [66].
Un raport american din 2009 privind fractura de humer proximală deplasată acută tratată cu
cuie humerale anterograde blocate proximal (Polarus) i-a determinat pe autori să
concluzioneze că cuiul intramedular blocată proximal închisă în tratamentul fracturilor de
humerus proximal deplasate a avut ca rezultat unirea previzibilă și o aliniere bună.
Zhu și colab. Au specificat în Journal of Shoulder and Elbow Surgery din 2010 că 22 de
cazuri operative ale acestora au fost la pacienți cu fracturi de coafe chirurgicale în două părți
tratate cu cuie humerale blocate proximal. Creșterea medie activă înainte a fost de 147 °, toate
unificate de 8 săptămâni. Toți pacienții au fost mulțumiți [67].
În 2009, Blum et atii au introdus și au subliniat termenul de cuie intramedulare stabile
unghiular a fracturilor de humerus proximal în raportul lor despre 151 de fracturi de humerus
proximal tratate în acest mod pentru a-l distinge de interblocarea standard.
Pacienții lor au avut scoruri constante medii de 75,3 la nivelul umărului rănit și 89,9 la nivelul
umărului neîngrijit [68].
Konrad și colaboratorii au găsit rezultate similare între 211 de cuiei lungi și cuiele de
humerus proximal ale pacientilor pentru fracturi de humerus proximale în 3 părți deplasate și
instabile [54].
În legătură cu aceasta, Hatzidakis și colab. Au raportat rezultatele lor clinice după un cui
intramedular scurtă stabil unghiula a fracturilor coafa chirurgicale în 2 părți cu punct de
plecare medial.
Deși nu a fost inovativ în ceea ce privește punctul de plecare, studiul s-a limitat la 1 tip de
fractură cu un dispozitiv unghiular stabil. Toate fracturile lor s-au vindecat în primul rând cu o
urmărire a scorului mediu constant de 71, o înălțare medie înainte de 132 ° și toate
vindecările, cu excepția unui unghi a axului coafei ≥125 °. Media scorului constant al durerii a
fost de 13 (interval posibil, 0-15 puncte, cu 15 puncte reprezentând nicio durere) [69].
Hessmann et al au confirmat rezultate clinice bune prin utilizarea cuiului MultiLoc care are
opțiuni de cuie scurte și lungi, cu fixare unghiulară stabilă în capul humeral. Pentru fracturile
lor de 2 până la 4 părți, scorul constant la urmărire a fost de 66,16. Freynik și colab. Au
raportat dispozitive unghiulare stabile pentru fixarea internă a fracturilor de humerus proximal
cu un scor constant postoperator de 67,4, notând cele mai bune rezultate clinice cu unghi post-
operator arbore cap între 141 și 150 ° [70].
Cu toate acestea, nu toate rezultatele raportate ale tehnicilor moderne de cuie humerale au
avut succes. Nolan și colab. au raportat despre utilizarea cuielor Polarus în tratarea a 12
pacienți cu 2 părți și 6 pacienți cu fracturi de humerus proximale cu 3 părți.
Folosind aceaste cuie scurte, acest studiu a raportat o rată mare de complicații; 9 din 18 umeri
aveau cuie finale ale coafei-arbore <120 °, în timp ce unghiul axului coafei se prăbușea în
varus cu o medie de 11 °.
Media scorurilor constantă și americană pentru umeri și coturi au fost 61 și respectiv 67;
altitudinea înainte a fost medie de 118 °. Pacienții aveau 5 din 8 semne cu coafa rotativă
pozitivă. Șapte pacienți au suferit operații pentru pierderea fixării sau a hardware-ului
proeminent și 1 a necesitat revizuirea unei hemiartroplastii [71].
Aceste studii ilustrează faptul că multe variabile afectează rezultatul final al pacientului în
tratamentul operativ al fracturilor de humerus proximale. Așa cum s-a subliniat, o serie de
complicații pot apărea la utilizarea cuielor intramedulare la aceste fracturi. Cu toate acestea,
cu o selecție adecvată a pacienților și o tehnică operativă adecvată, literatura de specialitate
pare să sprijine eficacitatea cuielor moderne anterograde pentru fracturile de humerus
proximal.
Complicații
Complicațiile cuielor anterograde ale fracturilor de humerus proximal sunt similare cu cele ale
altor modalități de tratament obișnuite.
Având în vedere varietatea și evoluția designului și tehnicilor cuielor, este dificil să definiți cu
exactitate ratele de complicații publicate.
Lanting și colab. au efectuat o revizuire sistematică a 2155 de pacienți din 66 de studii tratate
pentru fracturi de humerus proximale cu o varietate de metode [72].
În compilarea datelor lor pe toate tipurile de fracturi, a existat o rată de complicație de 11,9%
pentru cuiele humerale. A existat o incidență de 5% a neuniunii sau a maluniei și a unei
incidențe de 3,2% a slăbirii implanturilor sau a migrației cuielor.
Viteza osteonecrozeia fost de 4,5%, dar s-a ridicat la 19,2% în fracturile de 3 și 4 părți.
Durerea din umăr este o complicație bine descrisă a cuielor humerale anterograde pentru
fracturile de arbore humeral, adesea atribuite leziunii cu coafa rotativă iatrogene [73,74].
Cu toate acestea, există atât de multe cauze ale durerii de umăr după fracturi de humerus
proximal, încât este dificil să se atribuie dureri de umăr postoperatorii cuiului în sine. 
Leziunile nervoase au fost descrise după fixarea cuielor humerale și de obicei sunt atribuite
șuruburilor de apropiere sau de blocare, dar este rară. Rigiditatea este, de asemenea, o
complicație frecventă după fixarea fracturii humerale și este un risc universal în urma acestor
fracturi, indiferent de tratament.
Concluzii ale studiului de caz 2
Îmbunătățirile în proiectarea implantului și tehnicile proximale de unghii humerale continuă
să evolueze. Principiile de bază implică reducerea fracturilor pentru a restabili relațiile
anatomice, stabilitatea, așa cum este cerută de natura și localizarea fracturii, păstrarea
alimentării cu sânge și mobilizarea timpurie.
Noua generație de proiectare și tehnică a cuielor humerale proximale respectă aceste principii
și pot duce la rezultate îmbunătățite în tratamentul acestor fracturi problematice. Există în
mod clar pacienți care beneficiază în mod semnificativ de cuiele humerale proximale pentru
fracturi traumatice deplasate, dar încă sunt definite indicații chirurgicale uniforme.
Concluzii

Concluzii desprinse din cercetările documentare

Prin urmare, fracturile, care reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un
dezechilibru între rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care este supus osul [1], se pot
produce pe un os cu structură normal pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferinţă
anterioară. [2]
Alături de os sunt afectate, în cazul unei fracturi şi părţile moi adiacente care răspund printr-o
reacţie inflamatorie. Imobilizarea obișnuită necesară vindecării va duce la suferinţa părţilor
moi (atrofie musculară, vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă articulară (contractură
ligamentară, atrofie a cartilajului şi aderenţe intraarticulare).[2]
Osteosinteză este procesul de reducere și fixare internă a unei fracturi osoase cu dispozitive
implantabile din metal sau cu material resorbabil care sunt de obicei indepărtate după
producerea consolidării osoase (osteosinteză temporară).[7]
Aceasta poate fi poate fi cu șuruburi, cu broșe Kirschner, osteosinteză prin hobanaj ,
osteosinteză cu placă și șuruburi , osteosinteză centromedulară.
Materialele utilizate la realizarea procedurilor de osteosinteză, artroplastie sau fixare
ligamentara sunt realizate din materiale compatibile cu ţesuturile umane, acestea fiind
denumite biomateriale. [30]
Materialele de osteosinteză sunt confecționate in general din oțeluri austenice, titan sau aliaje
de titan care au avantajul de a fi bine tolerate de organism și care nu suferă procese de
coroziune în mediul intern. [8]
Pentru a crește stabilitatea implantului se recurge la procesul de acoperire a materialelor
pentru creşterea rezistenţei la uzură şi coroziune sau pentru îmbunătăţirea osteointegrării.
Dintre fracturile extremității superioare, fractura humesurului proximal este a doua cea mai
frecventa fractura. Tratamentul pentru astfel de fracturi poate fi atat unul nechirurgical căt și
unul chirurgical
Au fost prezentate două studii de caz privind aceste tipuri de fracturi.
Concluzii desprinse din studiul de caz 1
În prezentul studiu de caz a fost investigată o tijă intramedulară după revizie, care s-a fisurat.
Ruperea s-a pozitionat în dreptul unei găuri. Aspectul macroscopic investigat la
stereomicroscop, la putere de mărire de 56 ori a evidențiat o structură ondulată globulară,
caracteristică ruperii la oboseală. Analiza SEM a suprafeței de rupere în secțiunea AB a
prezentat un model ondulat, identificându-se zona de inițiere a ruperii punct în colțul din
stânga ridicat al secțiunii podului. Striația remarcată pe suprafețele ruperii a evidențiat o
rupere intragranulară, tipică ruperii de oboseală, lucru confirmat și de analiza preliminară
macroscopică la stereomicroscop.
Nu au fost observate defecte, incluziuni sau porozități metalurgice sau de scule în ambele site-
uri de inițiere a fracturii. Inspecția stereomicroscopică a celorlalte punți ale plăcii a evidențiat
o altă fisură deja dezvoltată într-un al treilea sit, între orificiul anterior în poziția C și gaura D.
Fisura traversează podul într-o parte. Câteva alte crăpături mai mici de inițiere ale oboselii au
fost găsite pe jantele zonei mai subțiri ale altor poduri ale plăcii
Chirurgii ar trebui să fie conștienți de riscul de eșec al fixării la pacienții vârstnici cu BMD
scăzută și în fractură de gât, instabilă și oblică a humerusului . Pentru a preveni o posibilă
rupere a plăcii, chirurgul trebuie să plaseze secțiunea slabă a plăcii (zona E) ușor deasupra sau
sub linia fracturii. Dacă acest lucru nu este posibil, vă trebui utilizată o altă metodă de fixare.

Concluzii desprinse din studiul de caz 2

Îmbunătățirile în proiectarea implantului și tehnicile proximale de cuie humerale continuă să
evolueze. Principiile de bază implică reducerea fracturilor pentru a restabili relațiile
anatomice, stabilitatea, așa cum este cerută de natura și localizarea fracturii, păstrarea
alimentării cu sânge și mobilizarea timpurie.
Noua generație de proiectare și tehnică a cuielor humerale proximale respectă aceste principii
și pot duce la rezultate îmbunătățite în tratamentul acestor fracturi problematice. Există în
mod clar pacienți care beneficiază în mod semnificativ de cuiele humerale proximale pentru
fracturi traumatice deplasate, dar încă sunt definite indicații chirurgicale uniforme.