Recuperare medicală în patologia ortopedico-

traumatică CURS I

SCURT ISTORIC
Primele referiri scrise, legate de tratamentul unor diformități ale aparatului
locomotor și al unor fracturi, au apărut în lucrarea ,, Corpus hippocraticum ,, scrisă
se pare de elevii lui Hippocrat (sec. V î.e.n).
Mai târziu, Galenus (sec. II e.n) care s-a ocupat de diformitățile coloanei
vertebrale, a introdus termini noi cum ar fi: lordoză, cifoză sau scolioză.
În anul 1741 medicul francez Nicolas Andry, a introdus în terminologia
medicală cuvântul ,, ORTOPEDIE ,, pe care a definit-o ca fiind ,, arta de a preveni
și corecta la copii, diformitățile corpului ,, . Cuvântul provine de la orthos-drept și
paidos-copil.
Cu timpul, aria de interes a acestei specialități medicale s-a extins, cuprinzând
și leziunile traumatice ale aparatului locomotor, acestea fiind studiate
de ,, traumatologie ,, .
 EXAMENE PARACLINICE FOLOSITE ÎN ORTOPEDIE
1. Examenul radiografic
Examenul radiografic reprezintă investigația paraclinică cea mai importantă în
ortopedie. De cele mai multe ori ea este suficientă pentru stabilirea unui diagnostic
pozitiv corect.
Radiografiile sunt folosite în cazul entorselor, luxațiilor și fracturilor. Ele pun
în evidență leziunile posttraumatice ce apar la nivelul oaselor.
De cele mai multe ori sunt suficiente radiografiile efectuate în incidențe
standard, de față și de profil.
Există și cazuri în care aceste incidențe sunt relevante și sunt necesare
radiografii în incidențe specifice, cum ar fi radiografia cu mâna în “poziție de
scris”, pentru desfășurarea osului scafoid carpian sau incidențele ’’ alară ’’ și
’’obturatorie’’ , pentru vizualizarea mai bună a osului coxal, etc.
2. Ecografia
Ea se realizează cu ajutorul ultrasunetelor.
Se poate folosi ecografia standard sau ecomiografia.
Ecomiografia se folosește mai ales în traumatologia sportivă și ne dă informații
privind integritatea mușchilor și tendoanelor.

3. Termografia
Măsoară și vizualizează repartiția temperaturilor superficiale la nivelul unui
segment.
Se face bilateral comparativ, considerându-se semnificativă numai în cazul
diferențelor mai mari de 0,5-0,6⁰ C.
În cazul leziunilor severe, diferența de temperatură poate ajunge și la 4 ⁰ C.
 În cazul elongațiilor și contuziilor minore răspunsul termografic este absent.
În leziunile traumatice recent majore, apare hipertermia.
Hipertermia poate fi foarte bine localizată și adesea este însoțită de o hipotermie
regională sau globală a membrului. Hipertermia apare datorită unei vasodilatații
locale reflexe posttraumatice.

4. Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Reprezintă o metodă imagistică de investigație modernă și foarte valoroasă.

Metoda constă în obținerea unor imagini seriate, reprezentând secțiuni la
diferite niveluri ale segmentului sau zonei analizate.
Imaginile se obțin cu ajutorul unui magnet foarte mare prevăzut cu un orificiu
prin care alunecă corpul uman, al unui radiotransmițător și al unui radioreceptor,
reprezentat de un computer.
Prin RMN sunt culese ecourile undelor care stimulează atomii de hidrogen, din
structura anatomică cercetată, atomii puși în rezonanță de un camp magnetic
determinat.
Metoda permite estimarea precisă a leziunilor, mai ales ale părților moi, este
foarte valoroasă dar este deocamdată scumpă.

5. Termografia axială computerizată (TAC).

Este o investigație imagistică complexă, foarte bună și modernă.
Se obține cu ajutorul unor fascicule foarte fine de raze X, prin care se
explorează pe secțiuni subțiri suprapuse, o regiune a corpului.
Secțiunile prezintă diferențe minimale de opacitate, în funcție de opacitatea
țesuturilor transversate de razele X.
Coeficientul de absorbție al razelor X este calculat de computer care transformă
variațiile de densitate în variații de luminozitate pe un ecran catodic.
Analiza permite și realizarea cu ajutorul unor programe speciale de imagini
bidimensionale sau tridimensionale, ale zonei anatomice studiate.
 Aceste programe sunt folosite în traumatologie realizându-se reconstrucții
tridimensionale ale zonei osoase fracturate, imagini care ne ajută să vedem foarte
clar numărul de fragmente osoase, mărimea și deplasarea lor, lucru de mare
importanță în stabilirea unei tehnici de osteosinteză cât mai adecvată tipului de
fractură.
Prezintă același dezavantaj cu RMN-ul, fiind pentru moment scumpă.
Acesta radiază omul.

6. Scintigrafia osoasă
Este o investigație paraclinică la care se recurge mai ales în cazul tumorilor
maligne osoase primitive sau al metastazelor osoase.
Se face la nivelul întregului schelet și ne poate da informații importante despre
extinderea unui proces tumoral sau despre metastazele pe care acesta le-a predat.

7. Arteriografia selectivă
Reprezintă vizualizarea radiografică, cu ajutorul unei substanțe de contrast, al
unui anumit traiect arterial.
Se folosește, ca și scintigrafia, în cazul tumorilor maligne osoase, preoperator,
pentru a vedea care este raportul pe care îl au arterele importante din zona studiată,
cu formațiunea tumorală.
Este indispensabilă pentru stabilirea unui protocol operator cât mai sigur, pentru
abordarea unei formațiuni tumorale maligne.
 LEZIUNILE TRAUMATICE ALE TENDOANELOR

Leziunile traumatice ale tendoanelor se clasifică în:

- Secțiuni ale tendoanelor
- Rupturi ale tendoanelor

1. Secțiunea tendoanelor
Este mai frecventă la nivelul tendoanelor situate imediat sub tegument cum ar
fi: tendoanele de la nivelul 1/3 distale a antebrațului, de la nivelul mâinii și
degetelor, tendonului rotulian sau tendonului achilian.
Secțiunea este cauzată de un agent traumatic extern tăios.
Poate fi parțială sau totală.
Poate avea un traiect oblic sau transversal.
Secțiunea parțială. Fiind incompletă, poate fi doar presupusă. Este descoperită
în cazul plăgilor profunde, atunci când sunt îndepărtate buzele plăgii, pentru a se
face explorarea acesteia.
Secțiunea totală. Se diagnostichează clinic relativ ușor datorită poziției
anormale a segmentelor membrului interesat și a imposibilității realizării mișcării
active specifice tendonului secționat.
Cele două capete ale tendonului se comportă diferit. Capătul proximal care se
continuă cu corpul muscular se retractă, lipsind de cele mai multe ori din plagă, în
timp ce capătul distal, inserat pe os, rămâne în plagă.
Cele mai frecvente secțiuni sunt ale flexorilor superficiali ai degetelor mâinii și
ale extensorilor comuni ai degetelor mâinii.
În primul caz, pacientul nu poate efectua flexia activă a falangei medii pe
falanga proximală, în al doilea caz, nu poate efectua extensia activă a falangei
unghiale pe falanga medie.
 2. Rupturile de tendon
Sunt destul de frecvente, mai ales în activitatea sportivă sau postsportivă(în
inactivitate).
Ele se pot produce pe un tendon cu o structură normală sau pe un tendon cu o
structură degenerată.
În activitatea sportivă, ruptura se produce de cele mai multe ori pe un tendon cu
o structură alterată progresiv, datorită microtraumatismelor locale și a
suprasolicitării tendonului.
Ruptura poate să apară în timpul unui antrenament sau a unei competiții,
pe ,,cer senin,, la o contracție de cele mai multe ori obișnuită.
Ruptura poate fi totală sau parțială și se poate produce în unul sau doi timpi.
Ruptura este însoțită de un zgomot caracteristic( de bici) care apare în
momentul rupturii, urmat de o durere vie, sincopală și de o impotență funcțională
marcată.
La examenul clinic TENDON se observă în zona tendonului rupt:
- Edem
- Modificarea reliefului regiunii cu apariția unei depresiuni caracteristice
- Atitudinea vicioasă a segmentului interesat
- Imposibilitatea efectuării mișcării active ce este realizată de tendonul
secționat.
Cele mai frecvente rupturi sunt cele ale tendonului mușchiului biceps brahial,
tendonului rotulian și tendonului lui Achile.
a. Rupturile tendoanelor mușchiului biceps brahial.
Se produc în momentul în care contracția mușchiului biceps brahial este
violentă.
Ruptura se produce proximal la nivelul capului scurt sau lung al mușchiului
biceps brahial.
De cele mai multe ori se rupe capul lung al mușchiului biceps brahial, în ,, culisa
bicipitală,, .
 Semnul patognomonic al acestei variante de ruptură este apariția unei formațiuni
tumorale în 1/3 medie- 1/3 distală a brațului, dată de retracția corpului muscular.
Distal, ruptura tendonului este mai rară, având ca semn caracteristic apariția unei
formațiuni tumorale în 1/3 proximală a brațului.
Tratamentul acestor rupturi este chirurgical.
În ruptura capului lung al mușchiului biceps brahial se poate practica operația
Gilcreest, ce constă în sutura capului lung al capul scurt al mușchiului biceps
brahial, sau tehnica Fraimson.
În ruptura tendonului distal, se practică operația Boyd, în care se reinseră
tendonul rupt pe tuberozitatea radială.
Ambele tehnici sunt urmate de o imobilizare a umărului în aparat Desault,
pentru o perioadă de 3 săptămâni.
După suprimarea imobilizării, se începe tratamentul kinetic care va continua
până la recuperarea funcțională completă.

b) RUPTURA DE TENDON ROTULIAN

Aparatul extensor al genunchiului este format din :
 mușchiul cvadriceps femural
 rotulă
 tendonul rotulian.
O contracție puternică a cvadricepsului poate duce la o ruptură completă a
tendonului rotulian.
La examenul clinic se observă ascensionarea rotulei,se poate palpa prin
tegument trohleea femurală. În timp ce extensia gambei pe coapsă este
incompletă.

Tratamentul – corect este cel chirurgical.

El constă în tenorafia ( teno- tendon rafie- sutura) tendonului rotulian, este
urmată de imobilizarea genunchiului în atelă gipsată femuro gambieră, sau în
burlan gipsat ( aparat gipsat circular femuro gambier) pentru o perioada de 3
săptămâni.

Recuperarea functionala – obligatorie .

Aceasta are ca rol redarea unui tonus normal al mușchiului cvadriceps pentru
ca genuchiul să aibă o stabilitate normală și prevenirea hidrartrozelor secundare
( creșterea cantității de lichid sinovial din art. genunchiului.)
****Când avem patologie care afectat genunchiul atunci articulația are o
cantitate mai mare de lichid sinovial .
Reintegrarea în activitatea sportiva nu se va face decât atunci cand genunchiul
are stabilitate, este nedureros iar mobilitatea este fiziologica.
c) RUPTURA DE TENDON AHILIAN
- Cea mai frecventă ruptură tendinoasă
- Mecanism de producere - flexie plantară bruscă și exagerată produsă de
contracția violentă a tricepsului sural.
- Se produce mai frecvent în 1/3 distală care este mai slab vascularizată.
- Apare de cele mai multe ori pe un tendon cu o structură degenerată fie la
sportivi sau la postsportivi.
La examenul clinic se observă o depresiune ușor de palpat situată imediat sub
tegument, ce corespunde zonei rupte a tendonului, însoțită de imposibilitatea
flexiei plantare active a piciorului.
TESTUL THOMPSON ESTE POZITIV, strângerea manuală a masei
musculare a tricepsului sural, neproducând flexia plantară a piciorului.
Tratamentul rupturii de tendon achilian este chirurgical.
Se efectuează sutura tendinoasă, urmată de imobilizarea piciorului în equin
într-un aparat gipsat circular femuro-podal pentru 4-6 săptămâni și apoi într-un
aparat circular gambiero-podal pentru înca 4 săptămâni.
Recuperarea funcțională a articulației gleznei este foarte dificilă deoarece
perioada de imobilizare este destul de lungă la ea adaugându-se fibroza
periarticulară, trecerea de la atitudinea de equin a piciorului în poziție de flexie
dorsală necesitând un tratament kinetic intens și foarte bine condus.
 În cazul sportivilor de performanță se pot încerca diferite variante de tehnică
chirurgicală în care sutura se face cu alungiri tendinoase în așa fel încât
imobilizarea postoperatorie să se poată face cu piciorul la 90⁰ pe gambă, ceea
ce va scuta perioada de recuperare funcțională.
Reluarea activității sportive de performanță va fi permisă doar când
examenul ecografic va arăta cicatrizarea completă a rupturii.
 ENTORSELE
Entorsa reprezintă o leziune traumatică banală extrem de frecventă.
Reprezintă o leziune traumatică articulară, produsă printr-o solicitare a
aparatului capsulo-ligamentar ca urmare a unei mișcări care depășește limita
amplitudinii normale, fără pierderea contactului permanent între suprafețele
articulare.
Etiopatogenie.
Mecanismul de producere este mai frecvent prin mecanism indirect. Foarte
rar acțiunea se materializează în sensul depărtării suprafețelor articculare între
ele .
Anatomie patologică.
În funcție de tipul de leziuni produse de entorsă, la nivelul aparatului
capsulo-ligamentar aceastea se clasifică în:
- Entorse de gr. I
- Entorse de gr II
- Entorse de gr. III

Entorsa de gradul I presupune o întindere a aparatului capsulo- ligamentar al

articulației.
Entorsa de gradul II este caracterizată de ruptura parțială a aparatului capsulo –
ligamenetar.
Entorsa de gradul III este o entorsa gravă în care apar rupturi totale ale
aparatului capsulo ligamentar.
Rupturile pot fi nete sau neregulate
Uneori apar și dezinserții ligamentare cu smulgerea unui fragment osos mai mic
sau mai mare.
Capsula articulară poate fi deșirată mai ales la nivelul la care ligamentul rupt
aderă de capsura articulară.
Periarticular țesutul subcutanat prezintă rupturi vasculare ce dau naștere la
echimoze superficiale.
 Acest tip de entorsă (gr III) este însoțit întotdeauna de un edem voluminos local
și de atrofie musculară secundară.
Fiziopatogenie.
În urma unei entorse, punerea în tensiune mai mica sau mai mare a aparatului
capsulo -ligamentar al articulației, duce la excitarea receptorilor proprioceptivi care
sunt foarte numeroși în aceste structuri.
Apare astfel durerea care determină o vasodilatație locală reflexă cu creșterea
permeabilității vasculare și edem posttraumatic reflex (Leriche) .
Vasodilatația duce la o hiperemie locală, care de cele mai multe ori dureaza 8-
10 zile.
În cazul în care aceasta este tranzitorie ea are o influență pozitivă facilitând
vindecarea leziunilor.
Dacă se cronicizează ea determină apariția unei sinovite viloase, care este
responsabilă de hidartroză recidivantă, care nu răspunde la tratament, și a
osteoporozei localizate la nivelul extremităților osoase ce participă la formarea
articulației.

Clinic
În urma unei entorse apar următoarele semne și simptome:
- Durerea.

CURS 2

Diagnostic pozitiv
Se pune prin anamneză, examen clinic local și examene paraclinice.
Examenele paraclinice folosite sunt de tip imagistic:
- Rx standard (față și profil)
- Rx în ,, poziții forțate ,,
 - TAC
- RMN
Tratamentul
Este diferit în funcție de gravitatea entorsei.
În entorsa de gradul I, nu se imobilizează articulația.
Local se aplică gheață sau clorură de etil datorită efectului antalgic imediat și
vasoconstrictor, se aplică o fașă elastică compresivă care combate edemul
posttraumatic, se așează membrul respectiv în poziție proclivă și se pot administra
antalgice, antiinflamatorii și decontracturante musculare.
În entorsa de gradul II, se imobilizează articulația într-un aparat gipsat.
Dacă edemul local nu este mare, atunci se preferă un aparat gipsat circular.
Dacă edemul este mare, atunci, în timpul 1 se aplică o atelă gipsată pentru
câteva zile, pentru a putea supraveghea evoluția locală și pentru ca imobilizarea
gipsată să nu aibă nici un efect constrictiv.
Când edemul s-a rezorbit, în timpul 2, se înlocuiește atela gipsată cu un aparat
gipsat circular, pentru încă câteva zile.
În general, imobilizarea gipsată, într-o entorsă de gradul II, nu trebuie să
depășească 10-14 zile.
La imobilizarea gipsată se adaugă o medicațiea antalgică, antiinflamatorie și
decontracturantă.
În entorsele de gradul III, mai ales la sportivi, tratamentul chirurgical se
impune.
Tratamentul conservator lasă întotdeauna sechele, mai mici sau mai mari,
incomparabile cu performanța sportivă.
Pacientul trebuie transportat de urgență la spital, unde se va practica o
intervenție chirurgicală prin care se vor sutura toate structurile capsulo-ligamentare
rupte.
Postoperator, articulația va fi imobilizată în aparat gipsat, o scurtă perioadă de
timp, 2-3 săptămâni, perioadă ce va fi urmată de un tratament kinetic intensiv.
 Trebuie subliniat că, perioada de imobilizare gipsată este strict legată de tehnica
chirurgicală folosită, ea putând ajunge și la 6 săptămâni iar programul de
recuperare este extrem de important.
După suprimarea imobilizării gipsate se poate face electroterapie care are un
efect antalgic foarte bun.
!!!!!!! Ca regulă generală, recuperarea funcțională poate fi începută atunci când
la mobilizarea articulară, nu mai apare durere iar tonicitatea și forța musculară sunt
recuperate în proporție de 50%.
În general, pentru o recuperare kinetică totală sunt necesare cam 4-6 săptămâni.
În cazul sportivilor, reluarea activității se face după dispariția completă a
simptomatologiei, după recuperarea totală a stabilității articulare și a 80% din forța
musculară.
În sportul de performanță entorsele afectează mai ales articulațiile gleznei,
genunchiului, pumnului și cotului.
Dintre toate, statistic, entorsele genunchiului sunt cele mai grave.

1. ENTORSELE DE GENUNCHI !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Entorsele de genunchi sunt extrem de frecvente.
Articulația genunchiului are o mare stabilitate dată de un aparat capsulo-
ligamentar puternic și foarte bine reprezentat.
Capsula articulară este întărită în toate planurile de ligamente puternice.
Entorsele pot afecta acest aparat capsulo-ligamentar în diferite grade care merg
de la o simplă întindere, până la ruperea completă a capsulei sau ligamentelor.
Mecanism de producere
Aceste entorse se produc printr-un mecanism indirect, în timpul unor mișcări
foarte simple, în valgum, varum, prin hiperflexie, hiperextensie, sau prin
exagerarea mișcărilor de rotație internă și rotație externă.
 În sport, mecanismul de producere este puțin diferit, entorsele de genunchi
apărând în urma unor mișcări de amplitudine exagerată, de obicei combinate care
asociază: abducția, flexia și rotația externă sau adducția, flexia și rotația internă.
Anatomie patologică
Entorsele de gradul I
Sunt entorse ușoare.
Produc numai tulburări vasomotorii locale, așa cum a arătat foarte bine Leriche.
Acestea duc la apariția durerii, a edemului localizat și al hidartrozei.
Entorsele de gradul II
Sunt entorse mai grave decât cele de gradul I deoarece în cazul lor se produc
rupturi parțiale ale structurilor capsulo-ligamentare ale genunchiului.
Deși din punct de vedere anatomo-patologic, aceste entorse par mai ușoare
decât cele de gradul III, în realitate, ele sunt foarte periculoase deoarece se pretează
la confuzii de diagnostic cu entorsele de gradul I.
Dacă se face această confuzie, ele sunt tratate ca atare iar rupturile incomplete,
în lipsa unei imobilizări articulare, se pot transforma în rupturi complete, cu un
prognostic funcțional mult mai grav.

Entorsele de gradul III

Sunt entorse grave, în care apar rupturi totale ale capsulei articulare sau ale
ligamentelor.
Cea mai frecventă ruptură este cea a ligamentului colateral intern, care se poate
rupe la mijloc sau la capete, acolo unde poate smulge o pastilă osoasă din locul său
de inserție.
Ligamentul colateral extren se rupe mai rar, în entorsele de genunchi prin
hipervarus, urmate de multe ori de fracturi de cap de peroneu loc în care se inseră
ligamentul colateral extern și mușchiul biceps femural.
Tendonul rotulian și ligamentele poplitee se rup mult mai rar ca și ligamentul
încrucișat posterior.
 Ligamentul încrucișat anterior se rupe relativ frecvent, fie la mijloc, fie la
extremități, fie smulgând o pastilă osoasă din zonele de inserție.
Pe lângă leziunile amintite, în entorsele de genunchi de gradul III se produc
destul de frecvent, rupturi de menisc.
De cele mai multe ori, aceste leziuni nu se produc separat ci apar asocieri
lezionale de tipul ,, triadei nefaste ,, sau ,, pentadei nefaste ,, .
Triada nefastă constă în ruptura de ligament colateral intern, ruptura de
ligament încrucișat anterior și ruptura de menisc ( O’Donoghue ).
Pentada nefastă se caracterizează prin ruptura de ligament colateral extern,
ruptura capsulei articulare în dreptul ligamentului colateral extern, ruptura de
menisc extern, ruptura de ligament încrucișat anterior și ruptura de ligament
încrucișat posterior.
S-au comunicat și cazuri de pentadă internă, dar ele sunt mult mai rare.
Clinic
Tabloul clinic al entorselor de genunchi variază în fucție de gravitatea leziunilor.
Indiferent de gradul entorsei clinic întâlnim:
- Durere
- Edem periarticular
- Hipertermie locală
- Hidartroză
- Impotență funcțională parțială
!!! În cazul unor entorse de genunchi de gradul III, putem întâlni în plus:
- Hemo-hidartroză (sânge + lichid sinovial în cantitate crescută)
- Impotență funcțională accentuată
- Echimoze
- Instabilitate articulară acută
- Blocaj articular
Examenul local
Este de cele mai multe ori elocvent sugerându-se diagnosticul pozitiv al
leziunilor, în entorsele de gradul III.
 În entorsele de gradul I și II, diagnosticul diferențial se face mult mai greu
clinic. De aceea, se apelează la investigațiile de tip imagistic, TAC și RMN,
singurele ce pot evidenția o ruptură parțială a unei structuri capsulo-ligamentare
sau a unui menisc.
În cazul entorselor de gradul III, au fost imaginate diferite manevre prin care să
se poată obține semne patognomonice pentru leziunea aproape a tuturor structurilor
capsulo-ligamentare și meniscale.
Examen local
Este de cele mai multe ori elocvent deoarece cu ajutorul lui putem pune un
diagnostic pozitiv concret pentru entorsele de gradul 3 , dar pentru entorsele de
grad 1 si 2 diagnosticul diferential se face mult mai greu clinic. Pentru acestea se
apeleaza la investigatiile de tip imagistic TAC si RMN, singurele ce pot evidentia
o ruptura partiala a unei structuri capsulo-ligamentare sau a unui menisc.
In cazul entorselor de gradul 3 au fost imaginate diferite manevre prin care sa se
poata obtine semne patognomonice pentru leziunea aproape a tuturor structurilor
capsulo-ligmanetare si meniscale.
Cele mai importante dintre semne sunt:
- varusul exagerat, pune in evidenta ruptura sau dezinsertia ligamentului
colateral extern.
- valgusul exagerat, pune in evidenta ruptura sau dezinsertia de ligament
colateral intern.
- semnul “sertarului anterior” pozitiv (deplasarea anterioara exagerata a tibiei
fata de femur), pune in evidenta ruptura de ligament incrucisat anterior.
- semnul Lachman pozitiv (10-15 grade) (deplasarea anterioara exagerata a
tibiei fata de femur, la o flexie a genunchiului, pune in evidenta o ruptura de
ligament incrucisat anterior.
- semnul “sertarului posterior” pozitiv (deplasarea posterioara exagerata a
tibiei fata de femur), pune in evidenta ruptura de ligament incrucisat
posterior.
- “strigatul meniscului” semnul lui Oudart (palparea genunchiului in zona
meniscului rupt produce o durere vie), poate decela o ruptura recenta de
menisc.
- semnul lui Bohler pozitiv (durerea apare in zona meniscala la o miscare de
hipervarus sau de hipervalgus), poate indrepta diagnosticul catre o ruptura de
menisc intern sau extern.
- semnul Rocher pozitiv (extensia fortata a genunchiului produce o durere in
zona cornului posterior al meniscului), ne poate sugera o ruptura a cornului
posterior a meniscului intern sau extern.
Examene Paraclinice
La orice entorsa de genunchi, se face in mod obligatoriu o radiografie de
genunchi, in doua incidente, fata si profil, cu scopul de a face un diagnostic
diferential al acesteia, cu o fractura a extremitatilor osoase articulare sau a
rotulei.
Tot radiografia ne arata in ce masura leziunile ligamentare intereseaza strict
ligamentul sau suntem in fata unei smulgeri ligamentare, cu pastila osoasa,
leziune mult mai favorabila din punct de vedere al prognosticului functional
articular postoperator.
Pe langa radiografie care se face de rutina, in functie de caz, se mai pot face:
TAC, RMN sau ecografie articulara.
Aceste tehnici imagistice pot pune in evidenta si leziunile capsulo-
ligamentare sau meniscale, structuri ce nu pot fi observate pe imaginea
radiografica.
La sportivi, in cadrul leziunilor ce pot aparea in urma entorselor de
genunchi, de departe cele mai frecvente sunt rupturile de ligamente incrucisat
anterior si de menisc. In ambele cazuri, leziunile posttraumatice apar pe
structuri degenerate in timp, datorita microtraumatismelor repetate din timpul
antrenamentelor sau concursurilor.
Rupturile de menisc se pot produce prin doua mecanisme: Flexie sau
Extensie Brusca
La flexia brusca se asociaza rotatia interna si varusul exagerat sau rotatia
externa si valgusul exagerat.
La miscarea de extensie brusca se pot asocia aceleasi combinatii de miscari
descrise anterior.
In functie de timpul scurs, rupturile de menisc se clasifica in:
- rupturi proaspete
- rupturi vechi
In functie de localizare, rupturile de menisc se clasifica in:
- ruptura de corn anterior
- ruptura de corp
- ruptura de corn posterior
In functie de forma rupturilor de menisc, acestea se clasifica in:
- ruptura longitudinala (in toartă de coș)
- ruptura frontala (in cioc de papagal)
- ruptura transversala (clivaj)
Blocajul articular, se produce numai in rupturile longitudinale de menisc
prin luxarea intercondiliana a langhetei meniscale.
Genunchiul se va debloca numai atunci cand, prin manevre externe, langheta
meniscala se va deplasa la locul sau de domiciliu.
Tratament
La pacientii obisnuiti, tratementul consta de cele mai multe ori in imobilizare
articulara in aparat gipsat circular femuro-gambier (burlan gipsat) pentru o
perioada de 10-14 zile si tratament medicamentos cu antalgice si
antiinflamatorii,
La sportivi tratamentul se face in functie de gradul entorsei:
- la entorsa de genunchi de grad 1 se aplica o atela gipsata femuro-gambiera,
timp de 7 zile, se mentine membrul in pozitie procliva, se aplica gheata local
si se administreaza AINS, DECONTRACTURANTE MUSCULARE SI
ANTALGICE
- la entorsa de gradul 2 se pune burlan gipsat 14 zile, restul tratamentului fiind
acelasi
- la entorsa de gradul 3 tratamentul difera in functie de tipul leziunilor
decelate la examenul clinic si paraclinic.

A.Pentru ruptura de ligament colateral extern, se aplica un burlan

gipsat timp de 21 de zile.
De cele mai multe ori, prin tratamentul conservator, ortopedic, este
suficient ducand la rezultate foarte bune.
 Atunci cand ruptura ligamentului colateral extern este insotita de o ruptura
a capsulei articulare, in partea laterala, instabilitatea laterala acuta de
genunchi este mare, in acest caz, tratamentul chirurgical fiind obligatoriu.

Aceasta consta in ligamentorafie primara, asociata cu capsulorafie.

B. Ruptura de ligament colateral intern, atitudinea terapeutica este

similara cu cea din ruptura de ligament colateral extern.
C. Ruptura de ligament incrucisat anterior, este mult mai frecventa si mai
grava.

Exista numeroase tehnici chirurgicale care au fost imaginate in timp, prin

care se poate face reconstructia acestul ligament.

Acest ligament nu se sutureaza.

Tehnica 1

In momentul de fata, una din cele mai folosite tehnici de ligamentoplastie

prin procedeul os-tendon-os in prelevarea unui autogrefon format dintr-o
pastila osoasa din rotula, portiunea mediana din tendonul rotulian si o pastila
osoasa din tuberozitatea tibiala anterioara.

Grefonul este fixat apoi pe cale artroscopică intraarticular, in femur si in

tibie, cu doua suruburi speciale, numite suruburi de interferenta (pot fi
metalice sau resorbabile), in pozitia anatomica aligametului incrucisat
anterior rupt.

Avantajul acestei tehnici chirurgicale este faptul ca ea nu mai este urmata

de imobilizare gipsata, asa cum se intampla in cazul tehnicilor clasice de
ligamento-plastie, realizate prin artrotomie larga.

Tehnica 2
 Se preia o grefa din tendonul m gracilis, semitendinos, din acestea se face
un singur tendon, cusute, fixate pe pozitia vechiului ligament incrucisat
anterior.

Ambele tehnici se fac pe cale artroscopica, minim invaziv, minima

durere, mini complicatii secundare.

AVANTAJ 2 Recuperarea incepe a doua zi postoperator,cu orteza de

genunchi cu unghi de flexie reglabil.

Fizioterapia este contraindicata datorita materialului de sinteza de la

nivelul genunchiului (in cazul in care suruburile de interferenta sunt
metalice)

Programul de kinetoterapie are un rol determinant in recuperarea

rapida si corecta a functiei articulare. El trebuie sa inceapa in prima zi
postoperator, sa fie intensiv si sa fie condus de un specialist in domeniu.
Chiar si in aceste conditii, tratamentul kinetic este dificil si anevoios,
durand aproximativ 5-6 luni, pana cand sportivul poate sa-si reia activitatea
de performanta.

CURS 3
D. Ruptura de menisc, reprezintă și ea un eveniment frecvent, mai ales în
sport.
Atitudinea terapeutică, în cazul rupturii de menisc, a fost diferită în timp.

Inițial, când sportivul se prezenta la medic, se punea un aparat gipsat

circular femuro-gambier, pentru 10-14 zile, până când simptomatologia
locală dispărea după care era suprimată imobilizarea gipsată și se începea
recuperarea funcțională a genunchiului.

Dacă simptomatologia durereoasă nu dispărea după imobilizarea gipsată,

se făcea o meniscectomie clasică.
 Meniscectomia clasică constă în excizia meniscului lezat, în totalitate sau
parțial, printr-o capsulotomie de 3-4 centimetri. Ea este urmată de
imobilizarea genuchiului operat, într-o atelă gipsată femuro-gambieră pentru
10-14 zile.

!!!!!!!!!!!!! Acest tip de tratament prezintă două mari dezavantaje. În

primul rând, meniscul se scotea în totalitate, dezechilibrând din punct
de vedere biomecanic genuchiul, lucru ce s-a dovedit că duce în mod
inxorabil la o gonartroză secundară severă, invalidantă, adică
gonartroză stadiul 3-4. Imobilizarea gipsată era urmată de o hipotonie
musculară, mai ales a mușchiului cvadriceps femoral care necesita o
perioadă de recuperare medie de 2-3 luni.

Astăzi, tratamentul de elecție în rupture de menisc este meniscetomia

segmentară pe cale artroscopică.

Această tehnică chirurgicală modern prezintă câteva avantaje majore față

de tehnica clasică. În primul rând, meniscul nu se mai excizează în totalitate
ci se scoate numai zona din menisc care este ruptă, restul meniscului
rămânând pe loc iar tehnica este mai putin traumatizantă deoarece nu se face
o capsulotomie mare ci doar două butoniere capsulare, nu mai este urmată de
imobilizare gipsată, recuperarea începând a doua zi după operație.

Dacă tratamentul recuperator este bine condus, sportivul își va putea

relua activitatea de performanță în 3-4 săptămâni de la operație.

În ultimii ani plecându-se de la rezultatele obținute după meniscectomiile

clasice s-a ajuns la concluzia că rolul meniscurilor în articulația
genunchiului este mult mai important decât s-a crezut initial, motiv pentru
care s-a încercat conservarea, pe cât posibil, a acestora.

Astfel, a apărut o tehnică noua, numită meniscorafie. Ea constă în sutura

zonei rupte de menisc, pe cale artroscopică. La prima vedere, pare o tehnică
promițătoare, dar trebuie așteptate rezultatele postoperatorii la distanță care
vor arăta în ce măsură poate fi folosită sau nu, în viitor. Oricum, trebuie
reținut că recuperarea funcțională după meniscorafie, începe a doua zi după
 operație dar reîntoarcerea în activitatea de performanță se face după 4-6 luni
postoperator, sau chiar mai târziu.
S-a mai încercat și transplantul de menisc, cu menisc prelevat de la
catavru sau menisc artificial, însă rezultatele nu sunt relevante.

2. ENTORSELE DE GLEZNĂ

Datorită faptului că articulația talo-crurală este stabilizată lateral și

medial, de structuri osoase, mai precis de maleolă tibială și maleola peronieră,
entorsele de gleznă sunt mai puțin grave decât cele de genunchi.
Mecanism de producer
Entorsele de gleznă se produc printr-un mecasnism indirect, prin exagerarea
mișcării de inversiune sau eversiune a piciorului.
În primul caz, sunt puse în tensiune cele trei fascicule ale ligamentului colateral
extern al gleznei: peroniero-astragalian anterior, peroniero-calcanean și peroniero-
astragalian posterior.
În al doilea caz, este pun în tensiune ligamentul colateral intern al gleznei,
numit și ligamentul deltoidian, cu cele două fascicule ale sale: superficial și
profund.
Clinic
Semnele și simptomele entorselor de gleznă sunt asemănătoare cu cele descrise
în capitolul generalități.
Localizarea semnelor, intern sau extern, la nivelul gleznei, ne arată care a fost
mecanismul entorsei și unde sunt localizate leziunile mai importante.
Diagnostic pozitiv
De cele mai multe ori, diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic și
al examinării radiografice standard, cu excepția entorselor de gradul 3 unde este
necesar să se facă și radiografii în poziții forțate cu anestezie locală.
Tratament
Ca și în cazul celorlalte entorse, tratamentul depinde de gradul entorsei.
 În entorsa de gradul 1, nu este necesară imobilizarea gipsată a articulației
Se aplică un bandaj compresiv, se menține membrul în poziție proclivă și se
aplică gheață local.
La acestea se adaugă un tratament medicamentos cu AINS, miorelaxante și
antalgice.
!!!!!!!Bandajul comresiv sau glezniera, se mențin până la remiterea simptomelor
dureroase.
Entorsa de gradul 2 se tratează printr-o imobilizare gipsată a articulației gleznei,
cu o atelă gambiero-podală, pentru 7-10 zile.
Dacă edemul gleznei și piciorului este mare, se menține atela gipsată până la
rezorbția edemului și apoi, se poate pune o cizmă gipsată cu toc, mai rezistentă și
mai sigură decât atela, care nu permite nici o mișcare a articulației.
La imobilizarea gipsată se adaugă aplicațiile locale reci și medicația adjuvantă
descrisă mai sus.
Entorsa de gradul 3 se tratează printr-o imobilizare gipsată a articulației gleznei,
pe o perioadă mai lungă, de 14-21 de zile.
Atunci când leziunile capsulo-ligamentare sunt grave, și duc la o instabilitate
mare articulară, tratamentul chirurgical devine obligatoriu.
Tratamentul chirurgical constă în investigarea chirurgicală cât mai amănunțită a
leziunilor de părți moi și refacerea lor prin sutură.
Kinetoterapia recuperatorie trebuie să înceapă încă din perioada de imobilizare
prin contracții izometrice a musculaturii ce mobilizează glezna și să continue în
mod intensive, după suprimarea imobilizării gipsate, până la recuperarea
funcțională complete a articulației.

3. ENTORSELE DE PUMN

Aceste entorse sunt foarte frecvente.

Mecanism de producere
 Este indirect. Se realizează prin hiperflexia sau hiperextensia articulației radio-
carpiene, mai des sau prin exagerarea mișcărilor de înclinare lateral sau medial,
mai rar.
În primul caz, au loc întinderi sau rupture ale capsule articulare, volar sau
dorsal, în al doilea, se pot produce întinderi sau rupture ale ligamentului colateral
extern sau intern, ale pumnului.
Simptomatologia
Este asemănătoare cu cea din toate entorsele iar diagnosticul pozitiv se pune pe
seama acesteia și a examenului radiografic.

Tratament
Entorsa de gradul 1 se tratează prin aplicarea unei feșe elastic, pentru 7 zile.
Obligatoriu, se ține mâna în poziție proclivă, se ține gheață local și se
administreză calmante.
Entorsa de gradul 2 ne oblige la o imobilizare de aproximativ 10 zile, cu o atelă
gipsată antebrahio-palmară.
Entorsa de gradul 3 este o entorsă gravă, ce presupune un tratement diferit.
De cele mai multe ori este suficientă o imobilizare gipsată antebrahio-palmară,
de 21 zile.
Se menține mâna în poziție proclivă până la rezorbția edemului, se pune gheață
local și se administreză AINS, antalgice și decontracturante.
Dacă instabilitatea articulară este mare, se recurge la intervenția chirurgicală,
prin care sunt saturate toate structurile capsule-ligamentare rupte.
În toate tipurile de entorse, tratamentul kinetic trebuie să înceapă odată cu
începerea tratamentului medical și să continue și după scoaterea feșei elastic sau
gipsului.
În faza de imobilizare, se fac contracții izometrice, se mobilizează activ
articulațiile cotului și umărului, se practică un masaj ce favorizează drenajul
limfatic.
 În momentul în care se poate mobiliza articulația se fac initial mobilizări pasive
ale articulației, urmate de mobilizări active. Tot în această perioadă, se trece de la
contractile izometrice la cele izotonice.
Trebuie spus că, de cele mai multe ori, entorsele de pumn tratate corect, se
recuperează foarte bine, nelăsând sechele.
 Luxațiile

Luxația reprezintă o deplasare a extremităților osoase ce vin in contact intr-o

articulatie, deplasare ce are drept consecinta modificarea permanenta a raportului
dintre ele.
Luxatiile apar mai frecvent la tineri, la sportivi si la muncitori.
La sportivi luxatiile au devenit mai frecvente datorita suprasolicitarii aparatului
locomotor, in conditiile unor performante din ce in ce mai ridicate.
Aparitia luxatiilor este favorizata de exagerarea amplitudinii fiziologice articulare,
de dezechilibru de forta intre muschii antagonisti si cei agonisti, in cazul sportivilor
de lipsa unui antrenament specific sau de o incalzire insuficienta inaintea
antrenamentelor sau concursurilor.
Clasificare

A. In functie de raportul dintre suprafetele articulare, luxatiile se clasifica

in:
- luxatii incomplete, in care suprafetelearticulare raman partial in contact,
se mainumesc si “subluxatii”.
- luxatii complete, in care suprafetele articulare nu mai sunt in contact.

B. In functie de modul in care se deplaseaza o suprafata articulara:

- luxatii regulate. Sunt luxatiile in care deplasarea unei suprafete articulare
se face intr-un mod previzibil, fiind impusa de zonele slabe ale capsulei
articulare si de pozitia ligamentelor fata de directia de miscare.
- luxatii neregulate. Sunt luxatiile in care deplasarea unei suprafete
articulare se face intr-un mod imprevizibil, sensul deplasarii fiind atipic.

C. In functie de integritatea tegumentului:

 - luxatii inchise, in care tegumentul este integru.
- luxatii deschise, in care tegumentul este lezat.

D. In functie de vechimea luxatiei:

- luxatii recente
- luxatii vechi
- luxatii inveterate (foarte vechi).

E. In functie de posibilitatea de a fi reduse:

- luxatii reductibile. Se pot reduce prin manevre ortopedice.
- luxatii ireductibile. Nu se pot reduce prin manevre ortopedice, necesitand
o reducere sangeranda, chirurgicala.

F. In functie de frecventa cu care se produc:

- luxatii recidivante. Se produc din cand in cand, la intervale mai mici sau
mai mari de timp.
- luxatii habituale. Se produc la fiecare miscare de un anumit tip din
articulatie.

G. In functie de etiologie, se clasifica in:

- luxatii congenitale. Aceste luxatii se produc datorita unor modificari de
forma ale suprafetelor articulare, de natura congenitala, care favorizeaza
deplasarea suprafetelor articulare una fata de cealalta.
- luxatii posttraumatice. Cauza acestor luxatii este traumatismul.

Mecanism de producere

Luxatiile se pot produce printr-un mecanism direct, in cazul caderilor pe articulatie

sau printr-un mecanism indirect, mult mai frecvent, cand traumatismul actioneaza
la distanta de articulatie.
Anatomie patologica
Intr-o luxatie recenta, se pot produce leziuni capsulare, ligamentare, osoase si de
parti moi. Leziunile capsulare si ligamentare sunt mai frecvente, in timp ce
leziunile de parti moi si leziunile osoase sunt mai rare si apar in general in luxatiile
grave.

1. Leziunile Capsulare

In timpul deplasarii unui cap articular acesta poate rupe capsula articulara in
sensul deplasarii, creand o „bresa capsulara” care de cele mai multe ori este
longitudinala, paralela cu axul lung al articulatiei, in directia orientarii
fibrelor capsulare.
RASPUNS EXAMEN: Ruptura capsulara e intotdeauna insotita de ruptura
sinovialei la acelasi nivel si de aceeasi dimensiune cu ea.

2. Leziuni Ligamentare

Ligamentele suprasolicitate in timpul producerii luxatiei pot fi dezinserate

sau rupte, in timp ce ligamentele antagoniste raman indemne.

Ligamentele rupte impreuna cu capsula articulara rupta reprezinta

cauza instabilitatii articulare cronice, in cazul in care leziunile lor nu se
vindeca corect.

Ligamentele ramase indemne impun membrului o pozitie caracteristica,

patognomonica pentru fiecare tip de luxatie.

3. Leziuni Osoase

Sunt mai rare in cazul luxatiilor.

Ele pot merge de la fracturi parcelare (doar o portiune) ale suprafetelor

articulare sau smulgeri de pastile osoase la nivelul zonelor de insertie a
capsulei articulare sau a ligamentelor pana la tasări ale suprafetelor
articulare sau chiar fracturi-luxatii.

4. Leziuni de Parti Moi

In timpul deplasarii suprafetelor articulare una fata de cealalta, se pot
produce leziuni de parti moi de tipul contuziilor sau dilacerărilor (material
vechi întins, sfâșiere) sau pot sa apara luxatii ale tendoanelor.

In functie de pozitia arterelor, venelor si nervilor fata de sensul de deplasare

al extremitatilor osoase se mai pot produce contuzii sau elongatii arteriale,
venoase sau nervoase care pot duce la tulburari de circulatie periferica, de
drenaj venos sau la parestezii si paralizii in teritoriul nervului traumatizat.

In leziunile de parti moi, leziunea tegumentului reprezinta o complicatie de

temut, ea transformand o luxatie inchisa intr-o luxatie deschisa, cu un
prognostic functional mult mai rezervat.

Clinic

Examenul clinic al sportivului scoate in evidenta urmatoarele semne si

simptome:
- Durerea. In momentul producerii luxatiei durerea este violenta. Cu
trecerea timpului ea se atenueaza si devine difuza.
- Impotenta functionala. Initial este completa, datorita contracturii
musculare reflexe, generate de durere. Treptat, odata cu diminuarea
durerii impotenta functionala devine partiala.
- Atitudinea vicioasa. Este de multe ori patognomonica pentru fiecare tip
de luxatie.

Este permanenta si nu poate disparea decat odata cu reducerea luxatiei.

Caracteristic unei luxatii este reproductibilitatea atitudinii vicioase.

Aceasta se reproduce constant daca se incearca reducerea ei, in
comparatie cu fractura, in care manevra de reducere duce la
modificarea pozitiei segmentului interesat.

- Deformarea articulara. Este un alt semn clinic caracteristic al unei

luxatii.
Este semnul care indruma catre un diagnostic de probabilitate in cazul
luxatiilor articulatiilor superficiale, in timp ce, in cazul articulatiilor
profunde, atitudinea vicioasa ne face sa ne gandim la o luxatie.
 CURS 4

Diagnostic
In general, este simplu.Examenul clinic este ce cele mai multe ori sugestiv.
Diagnosticul de certitudine este pus insa de examenul radiografic.
RADIOGRAFIILE SE FAC INAINTE DE REDUCEREA LUXATIEI SI
DUPA, ELE REPREZENTAND UN DOCUMENT MEDICO-LEGAL CARE
ATESTA CA LUXATIA A FOST REDUSA.
Acest lucru este necesar, deoarece, in unele cazuri, luxatia se poate reproduce sub
aparatul de imobilizare, chiar daca initial ea a fost redusa.
Examenul radiografic este obligatoriu inaintea reducerii luxatiei, nu numai pentru a
vedea ce tip de luxatie avem in fata dar si pentru a putea surprinde eventualele
fracturi asociate, ce pot schimba atitudinea terapeutica imediata si tardiva.
Complicatii
NOTA BENE Complicatiile trebuiesc cautate, in mod obligatoriu, inainte de
incercarea de reducere ortopedica a luxatiei.
Acest lucru este important din punct de vedere medico-legal, deoarece conteaza
cand au aparut aceste complicatii odata cu producerea luxatiei sau la manevrele de
reducere ortopedica a acesteia.
Complicatiile luxatiilor pot fi: nervoase, vasculare, osoase si cutanate.
Luxatie de umar redusa extemporaneu (la momentul producerii)
Cel mai frecvent, apar complicatii nervoase date de compresiunea unui nerv de
catre o extremitate osoasa, compresiune ce duce la aparitia unor parestezii sau
paralizii temporare, in teritoriul nervului interesat.
Celelalte complicatii apar mai rar, manifestandu-se precum complicatii
caracteristice numai in anumite tipuri de luxatii.
Tratament
Tratamentul luxatiilor reprezinta o urgenta medicala.
A) Reducerea luxatiei

Poate fi ortopedica sau chirurgicala.

Reducerea ortopedica se face prin manevre externe si este prima care se

tenteaza.

Reducerea chirurgicala se face de necesitate numai atunci cand manevrele de

reducere ortopedica nu sunt eficiente.

Ca regula generala, orice luxatie trebuie redusa in primele 6 ore de la

producerea ei, pentru a se reduce usor si pentru a nu aparea complicatii
postreducere.

Manevrele de reducere ortopedica trebuie sa urmeze drumul invers al

deplasarii capului articular luxat.

Trebuie subliniat ca, exista manevre clasice de reducere ortopedica, pentru

fiecare tip de luxatie.

B) Mentinerea reducerii

Este obligatorie, pentru a da timpul necesar partilor moi sa se vindece.

In functie de tipul de luxatie, mentinerea reducerii luxatiei se face prin

bandaje speciale, aparate gipsate sau extensii continue transosoase.
 In medie, timpul necesar vindecarii leziunilor partilor moi, capsulo-
ligamentare, este de aproximativ 3 saptamani.

C) Recuperarea functionala

In cazul unui pacient obisnuit, ea incepe dupa ce perioada de imobilizare a

luat sfarsit si de cele mai multe ori nu i se mai acorda prea multa atentie.

In cazul sportivilor, aceasta etapa a tratamentului este cel putin la fel de

importanta ca celelalte, recuperarea perfecta si reintoarcerea in activitatea
sportiva, fiind scopurile ei.(restitutio ad integrum si reintoarcerea in
activitatea functionala)

Aceasta incepe din prima zi de imobilizare, cu contractii izometrice ale

musculaturii membrului imobilizat si prin mobilizarea activa a articulatiilor
vecine.

In perioada de imobilizare se administreaza AINS, antalgice,

decontracturante musculare si se aplica gheata local.

Se mentine segmentul afectat in pozitie procliva.

Se poate face masaj ce faciliteaza drenajul limfatic la radacina membrului.

NOTA BENE Masajul local e contraindicat, doarece masajul zonei

luxate faciliteaza cresterea hematomului local si a calcificarilor
secundare

Dupa terminarea perioadei de imobilizare, recuperarea incepe cu mobilizari

pasive articulare care insa nu trebuie sa aiba o amplitudine exagerata
deoarece sunt dureroase si in acelasi timp, pot duce la aparitia unor
hematoame locale care se calcifica in timp, generand calcificari
periarticulare.

Aceste calcificari periarticulare sunt principala cauza a redorilor articulare

secundare unei luxatii reduse.
Mobilizarile pasive sunt urmate de mobilizari active si apoi de mobilizari
active cu rezistenta.

In mod obligatoriu trebuie insistat pe muschii antagonisti sensului in care s-a

produs luxatia, obtinandu-se astfel un control activ pe articulatie.

Electrostimularea. Se face cu curenti de joasa sau inalta frecventa, pulsatil.

Impreuna cu crioterapia, poate contribui la combaterea edemului
posttraumatic.

Electroterapia antalgica. Se poate aplica in toate etapele de tratament. Se

face cu curenti de joasa si medie frecventa. Se folosesc in general, curenti cu
o frecventa de 80-100 Hz.

Ultrasonoterapia. Are efect favorabil, in sensul mentinerii elasticitatii

partilor moi si facilitarii mobilizarii precoce.

Acupunctura. Poate fi utila in scop antalgic, atat in perioada de imobilizare,

cat si imediat dupa suprimarea acesteia, cand se reiau miscarile active.

Hidrokinetoterapia. Areefecte antalgice, decontracturante, facilitand

miscarile active.

In cazul luxatiilor, la sportivi, recuperarea functionala articulara este un

proces complex care are mai multe scopuri:
- controlul procesului inflamator nespecific, posttraumatic.
- controlul durerii
- refacerea mobilitatii articulare si a flexibilitatii partilor moi
- ameliorareafortei si a rezistentei musculare
- dezvoltarea fortei musculare a musculaturii antagoniste, ce se poate
opune unei eventuale recidive
- refacerea coordonarii musculaturii specifice sportului practicat
- ameliorarea capacitatii de efort a sportivului
- revenirea in activitatea sportiva

1. LUXATIA ACROMIO-CLAVICULARA
 Acest tip de luxatie este frevent intalnita, atat la sportivi cat si in viata
obisnuita.

Mecanism de producere

Luxatiile acromio-claviculare se produc printr-un mecanism direct, prin

caderea pe umar, insotita de contractia violenta a muschilor
sternocleidomastoidian si trapez.

Actiunea agentului traumatic asupra articulatiei acromio-claviculare

poate duce la:
- disjunctia acromio- claviculara de gradul I
- disjunctia acromio- claviculara de gradul II
- disjunctia acromio- claviculara de gradul III

Fiziopatologie

Disjunctia acromio-claviculara de gradul 1 este de fapt, o entorsa de

gradul 1, in care sunt elongate capsula articulara si ligamentele acestei
articulatii fara insa ca ele sa fie lezate.

In fisjunctia de gradul 2, in urma agentului traumatic este rupta capsula

articulara si ligamentul AC, ligamentele coraco-claviculare(trapezoid si
conoid) raman indemne.

Datorita ruperii capsulei, extremitatea acromiala a claviculei se

subluxeaza, de cele mai multe ori superior fata de acromion.

Disjunctia AC de gradul 3 este forma cea mai grava, reprezentand o

entorsa de gradul 3, in care agentul traumatic, actionand cu o forta mare,
produce ruptura capsulei articulare, ligamentului acromio-clavicularsi a
ligamentelor trapezoid si conoid.
 Datoritaacestor leziuni, extremitatea acromiala a claviculee se luxeaza,
deplasandu-se superiorfata de acromion (de cele mai multe ori)
pierzandu-si complet contactul cu acesta.

Se poate spune in concluzie ca, disjunctia acromio-claviculara degradul 1

este o entorsa banala, ceade gradul 2 este o sublixatie iar cea de gradul 3
este o luxatie.

Clinic
Tabloul clinic al disjunctiei acromio-claviculare cuprinde:

- Durerea. Este localizata la nivelul articulatiei si are o intensitate redusa.

Miscarea si palparea produc exacerbarea ei.

- Impotenta functionala. Este partiala.

- Semnul ``clapei de pian`` este patognomonic. Este dat de ascensionarea

capatului acromial al claviculei. Se numeste asa pentruca deplasarea se
reduce usor prin apasare dar se reface spontan, dupa ce aceasta inceteaza.

Revenirea claviculei in pozitia initiala, dupa ce apasarea ei inceteazam

deosebeste disjunctia acromio-claviculara de gradul 2-3, de fractura cu
deplasare a 1/3 externe a claviculei, in care reducerea ortopedica a
fracturii nu mai este urmata de reascensionarea claviculei.

Diagnostic

Se face cu ajutorul radiografiei de fata de umar si a examenului clinic.

Trebuie subliniat ca radiografia de umar se face intotdeauna atunci

candbanuim ca avem de a face cu o disjunctie acromio-claviculara,
punand pacientul satina o greutate in mana, in felul acesta, dincauza
greutatii, distanta dintre clavicula si acromion crescand.

O alta regula debaza a investigatiei radiografice a disjunctiei acromio-

claviculare este aceea ca radiografia se face in mot obligatoriu, in
picioare.
 Tratament

Acesta este diferit in functie de gradul disjunctiei.

Disjunctia de gradul I, fiind o entorsa banala se trateazala fel ca orice

entorsa de gradul 1

Disjunctia de gradul II, necesita o imobilizare scurta a articulatiei

umarului de 7-10 zile. Ea se realizeazacu un bandaj Desault.

La tratamentul ortopedic se asociaza un tratament medicamentos cu

AINS, antialgice si decontracturante musculare.

In cazul disjunctiei de gradul III , fiind vorba de o luxatie cu leziuni

importante capsulo-ligamentare, tratamentul este diferit. Poate fi
ortopedic sau chirurgical.

La sportivi, atitudinea terapeutica corecta este cea chirurgicala, datorita

faptului ca tratamentul ortopedic dureaza mai mult si este urmat in mod
constant de sechele functionale mai mici sau mai mari, cel mai frecvent
acestea constand in dureri ce apar la mobilizarea umarului, dureri ce
devin suparatoare in timp si pot duce la o impotenta functionala marcata.

2. LUXATIA SCAPULO-HUMERALA

Luxatia de umar se poate produce atat prin mecanism direct cat si prin
mecanism indirect.

Prin mecanism direct se produce atunci cand pacientul cade pe partea

posterioara a umarului.

In cazul mecanismului indirect, caderea se face pe mana, cu bratul in

abductie, rotatie externa si flexie.
 Totprin mecanism indirect, se poate produce printr-o miscare de
amplitudine exagerata, ce asociaza abductia, rotatia externa si flexia
bratului.

Dupa Jumacev, luxatia de umar este cea mai frecventa dintre toate
luxatiile, reprezentand aproximativ 60% dintre ele.

**Acest tip de luxatie este favorizata de :

- forma suprafetelor articulare.
- disproportia dintre suprafetele articulare.(cap humeral- cavitate
glenoida a capului) cap humeral > cavitatea glenoida
- aparatul capsulo-ligamentar lax.
- marea mobilitate articulara a umarului.

Clasificare

In functie de pozitia ocupata de capul humeral fata de cavitatea glenoida

a scapulei, luxatiile de umar se clasifica in:

- luxatiile antero-interne
- luxatiile posterioare
- luxatiile superioare(insotite intotdeauna de fractura de acromion, cu
deplasare).
- luxatiile inferioare(``luxatia erecta``)

Clinic

Tabloul clinic este asemanator cu cel din alte luxatii.

Apar:
- durerea
- impotenta functionala partiala
- atitudinea vicioasaa bratului, asezat in abductie si rotatie externa.

Caracteristic este faptul ca atitudinea vicioasa a bratului este ireductibila,

elastica,(semnul Berger pozitiv) incercarea de a apropia bratul de torace
fiind foarte dureroasa pentru pacient.
- semnul``epoletului``, este un semn patognomonic pentru luxatia de umar,
varietatea antero-interna. El consta in proeminenta acromionului sub
tegument, sub el ramanand o depresiune marcata, aspectul umarului fiind
foarte asemanator cu cel al unui epolet.

- abductia marcata a bratului. Este un semn clinic care apare intr-o

varietate mai rara de luxatie de umar, numita ``luxatie erecta``. In cazul
ei, capul humeral se deplaseaza inferior de cavitatea glenoida a scapulei,
ceea ce face ca bratul sa se aseze intr-o pozitie curioasa, aproape paralel
cu capul.

Complicatii

In luxatiile de umar pot aparea urmatoarele complicatii:

- osoase. Cele mai frecvente complicatii osoase sunt fractura de trohiter,

fractura marginala a cavitatii glenoide a scapulei si fractura colului
chirurgical al humerusului.
Dintre ele, cea mai periculoasa este fractura de col chirurgical de
humerus, deoarece in aceasta asociere, numita ``fractura-luxatie de
umar``, reducerea ortopedica este extrem dedificila, de multe ori,
reducerea atat a luxatiei cat si a fracturii, putandu-se realiza numai pe
cale sangeranda, chirurgicala.

- vasculare. Sunt rare. Este posibila ruptura vaselor axilare, mai ales in
luxatia scapulo-humerala anteroi-interna, intracoracoidiana.
Datorita aceste posibilitati, in cazul in care se diagnosticheaza o luxatie
de umar, in mod obligatoriu, la examenul clinic, se cauta pulsul la artera
radiala.

- nervoase. Sunt mai frecvente decat cele vasculare.

Este posibila leziunea de nerv circumflex, urmata de paralizia secundara
a muschiului deltoid si de anestezie tegumentara, pe fata externa a
umarului,.
 Dupa reducerea ortopedica apare pe radiografia de control, imaginea
clasica de ``drop head`` data de capul humeralcare este situat mai jos fata
de cavitatea glenoida a scapulei decat in conditii fiziologice.

Aceasta complicatie posibila impune ca inainte de reducerea ortopedica

aluxatiei, sa se testeze si sensibilitatea cutanata in teritoriul nervului
axilar(circumflex)

- cutanate. Sunt cele mai rare.

In cazul existentei unei comunicari intre cavitatea articulara a umarului si
mediul extern, avem de a face cu o luxatie deschisa de umar, varietate
rara dar foarte grava deoarece se poate complica in timpul doi(ulterior),
cu o artrita, ceea ce intuneca foarte tare prognosticul functional tardiv.

Tratament

Luxatia scapulo-humerala poate fi tratata ortopedic sau chirurgical.

Tratamentul de electie este cel ortopedic.

CURS 5

Reeducarea chirurgicală a luxației se face numai atunci cand ea nu poate fi

redusă prin manevre extrene.
Reducerea ortopedică este indicată să se facă în primele 6 ore de la producerea
luxației, deoarece se face usor, edemul local fiind scăzut și reacția de apărare a
pacientului fiind mai mică iar complicațiile postreducere, sunt în general, minime.
 Există mai multe manevre clasice de reducere ale luxației de umăr : tehnica lui
Hipocrate, tehnica lui von Arlt, tehnica lui Mothes, tehnica lui Bohler, etc.
Indiferent de tehnica folosită, reducerea este urmată de imobilizarea umărului
întru-un bandaj Desault, pentru 2-3 săptămâni.
În mod obligatoriu, după imobilizarea umărului, se face o radiografie de
control, pentru a controla rezultatul reducerii.
Trebuie subliniat că recuperarea umărului după o luxație nu este întotdeauna o
sarcină ușoară, fiind necesare multă răbdare și perseverență, pentru că rezultatul să
fie optim.

3. LUXAȚIA DE COT

Ca frecvență, luxația de cot se situează pe locul doi după luxația de umăr,

raportul dintre ele fiind de aproximativ 1/8.
MECANISM DE PRODUCERE
Luxația de cot se poate produce atât printr-un mecanism direct, cât și indirect.
Cel mai frecvent se produce prin mecanismul indirect, prin căderea pe mână, cu
cotul în hiperextensie.
Luxația prin mecanism direct, se produce atunci cand agentul traumatic
acționează direct asupra cotului.
CLASIFICARE
În funcție de poziția ocupată de antebraț față de braț, luxațiile de cot se împart
în:
1- Luxații posterioare de cot. Antebrațul este deplasat posterior față de braț.
2- Luxațiile laterale, cele doua variante:
- Interne(antebratul este deplasat medial față de braț)
 - Externe(antebrațul este deplasat lateral față de braț)
3- Luxatiile anterioare. !!!!!!!!!Antebrațul este deplasat anterior față de braț.
!!!Aceste luxații se însoțesc în mod obligatoriu de fractura olecranului.

CLINIC
Tabloul clinic al luxațiilor de cot cuprinde:
- Durerea
- Impotența funcțională totală
- Deformarea regiunii cotului
- Atitudinea caracteristică a bolnavului. Se cheamă ,, atitudine umilă ,,.
Constă într-o atitudine sugestivă pentru acest tip de patologie, în care
bolnavul se prezintă la medic, stând cu capul aplecat de aceeași parte cu
luxația, hipercifotic, cu un facies suferind, cu umărul de partea luxației
căzut, antebrațul fiind susținut de mâna controlaterală.

COMPLICAȚII
Luxațiile de cot pot avea două tipuri de complicații: imediate și tardive.
a. Complicațiile imediate pot fi osoase și vasculo-nervoase.
Complicațiile osoase constau în asocierea luxației cu fractura de epitrohlee, de
epicondil, de olecran sau de cupușoară radială.
Complicațiile vasculo-nervoase constau în contuzia de nerv cubital și elongarea de
arteră brahială.
b. Complicațiile tardive ce pot apărea după o luxație de cot sunt
osteomul de mușchi brachial anterior și redorile de cot.
TRATAMENT
Reducerea luxației de cot este o urgență medicală.
 Tratamentul de elecție este reducerea ortopedică urmată de imobilizarea
articulară. Reducerea trebuie făcută cât mai repede posibil, deoarece edemul de
cot, care apare în câteva ore de la producerea luxației, este impresionant și
îngreunează foarte mult reducerea. Acesta se face în felul următor: medicul face
tracțiunea pe antebraț iar ajutorul face contraextensie pe braț. În același timp,
medicul împinge olecranul cu policele, anterior. După reducere, cotul se
imobilizează într-o atelă gipsată brahio-palmară, cu cotul în flexie de 90 de grade
și antebrațul în poziție intermediară, pentru o perioadă de două săptămâni.
În toată această perioadă, mâna trebuie ținută în poziție proclivă.
La tratamentul ortopedic se poate asocia în fucție de necesități, un tratament
medicamentos cu AINS, antalgice și miorelaxante.
În primele zile de la producerea luxației, local, în zona cotului, se aplică gheață.
Dacă luxația nu se poate reduce ortopedic, fie datorită interpoziției de părți moi,
fie datorită asocierii luxației cu o fractură, atunci se recurge la reducerea
sângerândă a luxației.
Tratamentul kinetic are un rol esențial în recuperarea funcțională a cotului, după
o luxație de cot.
El trebuie să înceapă în timpul imobilizării și să continue și după aceasta.
Trebuie spus că recuperarea funcției articulare a cotului după o luxație de cot,
este extrem de dificilă, atât pentru pacient, cât și pentru kinetoterapeut și de multe
ori rezultatele nu sunt pe măsura eforturilor.

Fracturile
Fractura reprezinta o intrerupere a continuitatii osului.
In literatura de specialitate, se apreciaza ca fracturile reprezinta aproximativ10%
din totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile (Denischi)
Mecanism de producere
Fracturile se pot produce prin ambele mecanisme, direct si indirect.
Prin mecanism direct, fracturile se produc la nivelul la care actioneaza agentul
traumatic.
De cele mai multe ori, in acest caz, fracturile sunt cominutive si se asociaza cu
leziuni mai mult sau mai putin grave ale partilor moi putandu-se ajunge pana la
fracturi deschise.
In cazul in care fracturile se produc prin mecanism indirect, fractura apare la
distanta de locul in care a actionat agentul traumatic.
In functie de modul in care actioneaza agentul traumatic, fracturile din aceasta
categorie se clasifica in:
- fracturi prin flexiune
- fracturi prin torsiune
- fracturi prin compresiune
- fracturi prin tractiune

Clasificare
Fracturile se pot clasifica in functie de mai multe elemente.
1. In functie de integritatea tegumentului, se casifica in:
- fracturi inchise (tegument integru)
- fracturi deschise (tegument lezat)
2. In functie de raportul cu corticala osoasa, se clasifica in:
a - fracturi incomplete (intereseaza o singura corticala osoasa)
- fractura „in lemn verde”, este mai frecventa la copii. Se produce prin
flexiune si fractura intereseaza numai corticala dinspre convexitate
deformarii.
- fisurile. Apara la adult. Pe unele incidente radiografice osul apare
integru, in timp ce pe altele apare un traiect de fractura, incomplet.
b – fracturi complete (intereseaza ambele corticale osoase)
3. In functie de numarul traiectelor, fracturile se clasifica in:
- fracturi unifocale (un singur traiect de fractura)
- fracturi bifocale (doua traiecte pe fractura)
- fracturi cominutive (mai multe traiecte de fractura)
 4. In functie de raportul dintre fractura si suprafata articulara, fracturile se
clasifica in:
- fracturi articulare (intereseaza suprafata articulara)
- fracturi extraarticulare (nu intereseaza suprafata articulara)

5. In functie de forma traiectului de fractura, se clasifica in :

- fractura transversala
- fractura oblica
- fractura spiroida
6. In functie de deplasarea fragmentelor osoase, se clasifica in :
- fracturi cu deplasare
- fracturi fara deplasare.
7. In functie de localizarea focarului de fractura, se clasifica in :
- fracturi diafizare
- fracturi metafizare
- fracturi epifizare
- fracturi dia-meta-epifizare
Clinic
Indiferent de localizare, tabloul clinic al unei fracturi cuprinde semne de
probabilitate si semne de certitudine.
a. Semnele de probabilitate sunt cele care ne fac sa ne gandim la posibilitatea
existentei unei fracturi, Ele sunt:
- durerea. Este violenta si este bine localizata. Ea este exacerbata de mobilizarea
segmentului, ceea ce duce la mobilizarea fragmentelor osoase unul fata de celalalt.
- echimoza. Este evidenta si apare imediat dupa producerea fracturii, **daca osul
fracturat este situat superficial, sub tegument**. Daca osul este situat profund,
echimoza apare dupa un interval de timp mai mare de la producerea fracturii.
 - deformarea regiunii. Este un semn clinic care apare atunci cand avem de a face
cu o fractura cu deplasare.
- scurtarea segmentului. Are o mare valoare diagnostica daca se produce intre
doua articulatii, dar poate fi inselatoare, daca se produce in apropierea unei
suprafete articulare, deoarecese preteaza la confuzia cu o luxatie.
b. Semnele de certitudine sunt acelea care ne indreapta atre un diagnostic
pozitiv.

CURS 6

În cazul unei fracturi cu deplasare, acestea sunt:

- mobilitatea anormală. Este prezentă în toate fracturile cu deplasare dar
lipsește în cele fără deplasare.
- Crepitațiile osoase. Sunt niște zgomote caracteristice care se aud la
mobilizarea fragmentelor osoase, date de frecarea dintre ele.
- Întreruperea continuității osoase. Este un semn extrem de important care
se decelează prin palpare.
- Netransmisibilitatea mișcării. Apare la examenul local al fracturilor cu
deplasare. Constă în faptul că mobilizarea unei fragment osos nu
antrenează și celălalt fragment osos.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de fractură se pune în urma examenului clinic și al examenului
radiografic.
De cele mai multe ori, în practică, examenul clinic duce la suspicionarea unei
fracturi, diagnosticul fiind certificat de radiografie.
Cele doua incidențe radiografice clasice, de față și de profil, sunt suficiente, de
cele mai multe ori. Ele se efectuează atât înainte de efectuarea reducerii ortopedice
a focarului de fractură cât și dupa aceea, pentru a vedea în ce măsură reducerea a
reușit să reducă cele doua fragmente în poziția dorită.
 În ultimul timp, în unele tipuri de fracturi, au început să se folosească două
investigații imagistice mai complicate și mult mai costisitoare, rezonanța
magnetică nucleară și tomografia axială computerizată.
VINDECAREA FRACTURILOR
Se face prin formarea calusului osos (cicatricea osului) care va unii cele două
fragmente osoase.
Într-o primă fază care durează aproximativ trei săptămâni, se formează ,, calusul
fibros ,, moale, maleabil, puțin rezistent.
Dacă condițiile locale permit, adică dacă fragmentele osoase sunt imobile,
calusul fibros se transformă într-un timp ce variază de la os la os, într-un ,, calus
osos ,, definitiv, rezistent și nedeformabil.
Din punct de vedere clinic, consolidarea focarului de fractură se apreciază prin
următoarele semne:
- Perceperea calusului osos, la palpare.
- Dispariția durerii din focarul de fractură.
- Dispariția impotenței funcțioanle.
COMPLICAȚII
Fracturile prezintă două tipuri de complicații: imediate și tardive.
1. Complicațiile imediate locale
a. – Fractura deschisă.
O fractură se poate deschide în două feluri: din afară sau dinăuntru.
În primul caz, se consideră că fractura deschisă este infectată, deoarece agentul
traumatic care a produs fractura, a introdus din mediul extern în mediul intern,
agenți microbacterieni patogeni.
În al doilea caz, se consideră că, cel puțin la început, fractura deschisă este
curată, deoarece fractura s-a produs prin lezarea tegumentului de către un fragment
osos, deci sensul deschiderii focarului de fractură a fost dinspre mediul intern spre
mediul extren.
Fractura deschisă reprezintă o urgență chirurgicală, ea trebuind să fie tratată în
primele 6 ore de la producere, după acest interval de timp este considerată
infectată, tratamentul fiind complet diferit.
 b. – Leziunile nervoase.
Sunt destul de frecvente, în cazul fracturilor, deoarece în cazul producerii lor,
agentul traumatic acționează cu o energie mare, determinând nu numai leziuni
osoase dar și leziuni de părți moi.
Pe de altă parte chiar fragmentele osoase în timpul deplasării lor, pot determina
leziuni ale părților moi pe care le traumatizează.
Cele mai frecvente leziuni nervoase întâlnite sunt: leziunea de nerv sciatic
popliteu extern în fractura de gât de peroneu, leziunea de nerv cubital în fracturile
de paletă humerală și leziunea de nerv radial în fractura de 1/3 medie de diafiză
humerală.
c. Leziunile vasculare. Dintre cele mai frecvente sunt: leziunea arterei
brahiale, în fracturile supracondiliene de paletă humerală, leziunea de
arteră poplitee, în fracturile metaepifizare proximale de tibie și leziunile
nesistematizate arteriale care apar în fracturile deschise.

2. Complicații imediate generale

Apariția acestora depinde foarte mult de tipul de fractură. Cele mai importante
dintre acestea sunt:
- Șocul traumatic și hemoragic. Sunt date de durerea violentă ce apare la
producerea fracturii și de pierderea hematică din focarul de fractură.(șoc
hemoragic)
- Embolia grasoasă. Este destul de rară. Poate să apară după fracturile ce
interesează oasele lungi sau oasele bazinului.
- Trombembolia. Apare mai frcevent la bătrâni, pe fondul unor tulburări
cronice de întoarcere venoasă, la nivelul membrelor inferioare.

3. Complicații tardive local

Sunt complicații care pot apărea pe parcursul vindecării fracturilor, prelungind
timpul în care se vindecă fractura sau, mai grav, împiedicându-l.
- Calusul vicios. Apare când fractura nu a fost corect redusă, ortopedic sau
chirugical sau când fragmentele osoase s-au redeplasat sub aparatul
gipsat.
 - Întârzierea de consolidare. Reprezintă o creștere mai mică sau mai mare,
a timpului în care, în mod normal, consolidează fractura osului respectiv.
Această complicație se datorează tulburărilor de vascularizație osoasă,
imobilizare gipsată insuficiență ca timp, unor tehnici incorecte de
osteosinteză, etc.
- Pseudartroză. Reprezintă orpirea procesului de consolidare osoasă. Între
cele două fragmente osoase se interpune țesut conjunctiv fibros care
împiedică consolidarea. Este cea mai gravă dintre complicațiile tardive
locale deoarece netratată, lasă practic nevindecată fractura. Se datorează
reducerilor ortopedice incorecte ale fracturilor, deplasării secundare a
fragmentelor osoase sub aparatul gipsat, imobilizări incorecte sau
insuficiente ca timp, greșelilor de tehnică chirurgicală, încărcării prea
rapide pe membrul fracturat, deteriorarea montajului de osteosinteză,etc.

4. Complicații tradive generale

Sunt complicații care apar atunci când pacientul este nevoit să stea mult timp în
pat și nu are posibilitatea să se mobilizeze.
Reprezintă acele complicații care duc la exitus, la marii vârstnici.
- Congestia pulmonară. Este dată de staza pulmonară, secundară
decubitusului dorsal prelungit. Apare mai ales la bătrâni, cu extensii
continue trasosoase.
- Infecția urinară. Apare fie datorită sondajelor vezicale repetate incorect
făcute, fie datorită stazei urinare date de repausul prelungit la pat sau de
tulburări ale tranzitului urinar.
- Escarele de decubit. Apar mai frecvent la bătrâni, datorită calității
tegumentului sau la bolnavii politraumatizați, în comă, care stau mult
timp în decubit dorsal în pat.

TRATAMENT
Schematic, tratamentul fracturilor este alcătuit din mai multe etape:
- Tratamentul provizoriu.
- Tratamentul propriu-zis (de specialitate)
- Tratament de recuperare
Desi, la prima vedere, tratamentul de specialitate pare cel mai important.
fiecare din aceste etape are importanta sa si toate trebuie tratate cu maximul
de seriozitate, atat din partea, pacientului, cat si din partea specialistilor,
numai asa putandu-se ajunge la rezultatul dorit.
a. Tratamentul provizoriu
Este un tratament de urgenta, de pe prim ajutor, care se acorda chiar la
locul in care s-a produs traumatismul.
El are ca scop imobilizarea provizorie a fracturii. In acest fel este evitata
agravarea conditiilor locale si a starii generale a pacientului.
Trebuie subliniat ca este nine ca aceasta etapa sa constea in minimul de
manevre deoarece neavand un diagnostic de certitudine, incercand niste
manevre nepotrivite, putem transforma o fractura inchisa intr-una deschisa.
In scopul imobilizarii provizorii a unei fracturi se pot folosi, in functie de
tipul de fractura, urmatoarele mijloace ortopedice:
- bandaje de tip Desault, esarfa, bandaj in 8,etc.
- atele gipsate
- atele metalice de tip Kramer
- atepe pneumatice
Toate aceste mijloace de imobilizare provizorie trebuie sa respecte una din
regulile de aur ale traumatologieie si anume, sa se imobilizeze atat articulatia
situata proximal de focarul de fractura, cat si articulatia situata distal de ea.
Aceasta regula trebuie respectata pentru ca numai asa cele doua sau mai
multe fragmente osoase nu se mai deplaseaza unul fata de celalalt, reducerea
ramanand nemodificata pana ce pacientul este transportat la spital
b. Tratamentul de specialitate
Cuprinde douat etape obligatorii:
- reducerea focarului de fractura
- mentinerii reducerii
Reducerea focarului de fractura are ca scop corectia deplasarii
fragmentelor osoase. Ease realizeaza de catre medicul traumatolog si
poate fi ortopedica sau chirurgicala.
Reducerea fracturii este urmata de mentinerea acesteia.
 Mentinerea sau contentia, are o importanta deosebita in vindecarea
corecta a fracturii.
O fractura corect redusa si imobilizata, fie ortopedic, fie chirurgical (prin
osteosinteza), se poate redeplasa in timp, subaparatul gipsat. Acest lucru
poate duce la intarzieri de consolidare, consolidari vicioase sau
pseudartroze.
Mentinerea reducerii se face prin:
- mijloace ortopedice: aparate gipsate circulare, atele gipsate, bandaje,
orteze, etc.
- mijloace chirurgicale. In acest scop se folosesc suruburi, brose, sarma,
scoabe, placi metalice, tije centromedulare, lame-placa.
In cazul fracturilor deschise se folosesc fixatoare externe.

c. Tratamentul de recuperare

Are ca scop restaurarea capacitatii functionale a pacientului ce a suferit o

fractura.
Tratamentul de recuperare se face in functie de:
- tipul de fractura
- localizarea fracturii lanivelul scheletului
- tipul de osteosinteza
- tipul de imobilizare
- activitatea biologica individuala
- eventualele sechele
Dupa fracturi, tratamentul de recuperare functionala trebuiesa se bazeze
pe urmatoarele principii:
- sa fie aplicat cat mai precoce
- sa inceapa inca din perioada de imobilizare a fracturii
- efortul sa fie gradat
- sa se termine numai dupa o recuperare integrala
- sa fie individualizat
-
Tratamentul de recuperare functionala la pacientii care au suferit o
fractura, se face in doua faze: in faza de imobilizare gipsata si in faza de
suprimare a imobilizarii gipsate.

1. In faza de imobilizare gipsata se urmareste:

- combaterea durerii de la nivelul focarului de fractura prin administrare
de AINS, miorelaxante, antalgice, si prin aplicarea de gheata local (in
cazul atelelor gipsate)
- drenajul postural. Se face pentru prevenirea sau pentru combaterea
aedemului local postfracturar.
- efectuarea de contractii izometrice pe musculatura membrului
imobilizat pentru mentinerea tonusului muscular
- mentinerea mobilitatii fiziologice si a tonusului muscular general, prin
contractii izometrice si mobilizari active articulare, la nivelul
segmentelor osoase
- mentinerea capacitatii respiratorii.

2. Dupa suprimarea imobilizarii gipsate se efectueaza:

- contractii musculare izotonice, impotriva gravitatiei si cu
contrarezistenta
- exercitii de mobilizare pasiva si apoi activa a articulatiilor ce au fost
imobilizate
- exercitii de reeducare a mersului, sau in cazul membrelor superioare, a
functiilor specifice acestora.
In aceasta faza se poate folosi cu mult succes, hidrokinetoterapia in
bazin.
Se poateadauga electroterapia de stimulare, pe grupele musculare cele
mai importante, masajul, dusurile subacvatice, termoterapia,
ultrasunetele, galvanizarile, etc.
 BOALA DUPUYTREN
Afecţiunea este caracterizată de retracţia aponevrozei palmare, mai precis de o
leziune primitivă a acesteia care determină o retracţie ireductibilă în flexie, a falangei proximale
a degetelor, pe metacarpianul corespondent.
Etiopatogenie
Boala apare mai fracvent la adulţi, după vârsta de 30-40 ani şi interesază mai mult
bărbaţii.
În legătură cu posibilele cauze ale acestei afecţiuni s-au emis în timp, numeroase teorii.
Unii autori consideră că boala este determinată de o diateză scleroasă alţii de o diateză
artritică.
Există autori care consideră că diabetul, reumatismul şi guta sunt factori favorizanţi în
apariţia aceteia.
Alţi autori pun în evidenţă, la bolnavii cu această diformitate, tulburări neurotrofice de
origine simpatică.
Au fost şi autori care au arătat în articolele lor că în 40% din cazuri se poate încrimina
ereditatea.
Una din teoriile cele mai interesante (Krogius) explică diformitatea ca fiind datorată
degenerării unor resturi embrionare, corespunzând ontogenetic, muşchilor flexori scurţi, din
care ia naştere aponevroza palmară.
O altă teorie încearcă să explice apariţia bolii plecând de la observaţia că ea apare mai
fracvent la bolnavii cu abcese dentare repetate, cu sifilis sau tuberculoză. În aceste cazuri,
toxinele ce apar în jurul focarului de infecţie, ajung pe cale sanguină, la aponevroza palmară,
modificându-i structura.
Au fost şi autori care considerau că boala ar fi legată de o afecţiune a sistemului nervos
central (tabes, paralizie progresivă, epilepsie) sau a sistemului nervos periferic (nevrita
cubitalului).
Mai există şi altă teorie care susţine că boala ar putea fi cauzată de intoxicaţii cronice:
saturnism (intoxicație cu Pb), alcoolism, tabagism, etc.
 Una din teoriile etiopatogenice care a avut foarte mulţi susţinători a fost aceea conform
căreia malformaţia ar fi cauzată de microtraumatismele repatate ale feţei palmare a mâinii.
Anatomie patologică
Numărul mare de teorii etiopatogenice formulate în cazul acestei diformităţi sunt
explicate prin faptul că mult timp, nu au fost efectuate studii histo-chimice, legate de
modificările aponevrozei palmare.
Doar în 1939 s-a facut un salt calitativ în privinţa concepţiei etiopatogenice a retracţiei
aponevrozei palmare, datorat unui studiu histopatologic extrem de detaliat. Acesta a fost
efectuat de către Ferrarini, pe cinci cazuri de boală Dupuytren, ajunse la el pentru examen
anatomopatologic.
Până la acest studiu, din punct de vedere histopatologic, existau două opinii:
- una considera că la nivelul aponevrozei palmare există un proces inflamator
cronic.
- alta sustinea ideea că este vorba despre o hiperplazie a ţesutului conjunctiv de
tip fibros.
Ferrarini a demostrat că nu este vorba nici de un proces inflamator local, nici de un
proces hiperplazic, ci de un proces displazic al ţesutului conjunctiv.
După el, leziunea care stă la baza bolii Dupuytren este o displazie cu caracter proliferativ
fibros al aponevrozei sau mai simplu spus, o fibroză a aponevrozei palmare.
Fibroza începe la nivelul vârfului aponevrozei, pentru ca mai apoi să se extindă către
prelungirile aponevrotice digitale, către ţesutul celular subcutanat şi către piele. Profund,
ţesutul se extinde către tecile fibroase ale tendoanelor, la care aderă, determinând modificările
clinice cunoscute.
Plecând de la cadrul histopatologic unitar descris de Ferrarini, este foarte greu de crezut,
conform teoriilor prezentate anterior, că boli atât de variate pot să determine aceeaşi
modificare histologică, la nivelul aponevrozei palmare.
Studiind mai atent problema s-a ajuns la concluzia că aceste boli pot fi considerate, în
măsuri diferite, factori favorizanţi în apariţia diformităţii dar în nici un caz factori etiologici.
 Din studiile efectuate, reiese că modificările din boala Dupuytren sunt cauzate de o
alterare circulatorie locală care se referă mai ales la circulaţia limfatică a aponevrozei palmare
care duce la un edem cronic.
La acest edem cronic, aponevroza reacţionează printr-o hipertofie a ţesutului conjuntiv
fibros. Aceasta începe la nivelul vârfului aponevrozei care se îngroaşă, provocând o stază
limfatică şi un edem cronic, în zona situată imediat distal de leziunea iniţială.
Stază limfatică şi edemul cronic se extind în etape succesive, din aproape în aproape,
dinspre vârful aponevrozei spre baza degetelor, invadând toată aponevroza palmară. Apoi, prin
acelaşi mecanism sunt invadate, ţesutul celular subcutanat, tecile tendinoase şi pielea.
Dacă cei mai mulţi autori sunt astăzi de acord că punctul de plecare al bolii este la
nivelul aponevrozei mâinii, au existat şi autori care au considerat ca acesta ar fi: ţesutul celular
subcutanat al feţei palmare a mâinii, ţesuturile palmare vecine aponevrozei, sau pielea.
Din punct de vedere histopatologic, studiile au arătat că aponevroza prezintă fisuri,
rupturi, insule de ţesut fibroblastic orientat anarhic, sau nodului scleroşi de colagen orientaţi
longitudinal şi sleroză difuză densă.
Anatomo-patologic, se caracterizează prin:
- formarea de noduli fibroşi în grosimea aponevrozei palmare.
- formarea unui cordon fibros, cu localizare palmară, în dreptul bandeletei
pretendinoase al degetului corespondent.
- retracţie sclerotică progresivă, la nivelul nodulilor şi al cordoanelor fibroase
care duce la flexie ireductibilă a degetelor interesate.
- cutarea pielii şi fuzarea ei cu aponevroza palmară.
Clinic
Simptomatologia şi evoluţia clinică a bolii sunt strâns legate de modificările anatomo-
patologice ale aponevrozei palmare, grăsimii subcutanate, pielii şi tecilor sinoviale ale
tendoanelor de pe faţa palmară a mâinii.
Legat de aceste elemente, se pot descrie trei stadii ale bolii:
- stadiul I. Este caracterizat de îngroşări nodulare subcutanate, mai ales în partea
cubitală a feţei palmare a mâinii. Aceasta este zona în care începe boala. Acestă localizare
iniţială nu este întâmplătoare, deoarece aponevroza palmară este în mod normal mai groasă
cubital dacât radial.
- stadiul II. Acesta este caracterizat de o extindere a îngroşărilor nodulare pe
traiectul tendoanelor muşchilor flexori ai degetelor, de a căror teacă aderă sinovial. Tot în acest
stadiu, aceste îngroşări nodulare aderă şi la grăsimea subcutanată şi la piele. Degetele
interesate au falanga proximală flectată pe metacarpianul corespondent. Această flexie este
ireductibilă. Dacă încercăm să facem extensia degetului respectiv, atunci sub piele apare o
coardă tendinoasă foarte tensionată, aderentă la piele, rigidă, de la care piele este aşezată în
cute transversale. Cu trecerea timpului, se produce o flexie ireductibilă şi a falangei medii, pe
cea proximală. De remarcat că falanga unghială nu este interesată niciodată de procesul morbid
şi ea ajunge să se poziţioneze în hiperextensie. Primele degete interesate în boala Dupuytren,
sunt degetul IV şi V, urmează degetul III şi II. De remarcat că policele este extrem de rar afectat
de boală.
- stadiul III. Este caracterizat de flexia accentuată ireductibilă a degetelor
interesate, la care se adaugă alterările secundare ale capsulelor articulare metacarpo-
falangiene şi interfalangiene.
Din punct de vedere clinic, în funcţie de mărimea unghiului de retracţie în flexie a
falangei proximale pe metacarpianul corespondent, boala poate fi împărţită în mai multe grade.
- gradul 0. Piele aderentă.
- gradul 1. Unghi de flexie cuprins între 0º-45º.
- gradul 2. Unghi de flexie cuprins între 45º-90º.
- gradul 3. Unghi de flexie cuprins între 90º-135º.
- gradul 4. Unghi de flexie mai mare de 135º.
Diagnostic
Se stabileşte clinic prin observarea apariţiei nodulilor sau cordoanelor fibroase şi mai
puţin pe apariţia flexiei degetelor.
Flexia degetelor mâinii nu este considerată patognomonică pentru această afecţiune,
deoarece ea poate să apară şi în alte boli, cum ar fi: retracţia congenitală a degetului V, flexia
degetelor IV şi V în cazul leziunii de nerv cubital, cicatrici retractile palmare, etc.
Evoluţie
Este progresivă. Boala poate să aibă o evoluţie lentă sau rapidă. În cazul unei evoluţii
lente, boala poate să dureze până şi 20 de ani.
De cele mai multe ori, în câţiva ani, boala poate fi invalidantă, mai ales la lucrătorii
manuali.
Ceea ce este caracteristic din punct de vedere evolutiv, este faptul că boala are perioade
lungi fără modificări aparente locale, între ele fiind încadrate perioade scurte de acutizări.
Afecţiunea poate să înceapă la o mână şi apoi să apară şi la cealaltă dar nu este
obligatoriu.
În cazul în care este bilaterală, aspectul mâinii este rareori asemănător la ambele mâini.
Tratament
Acesta poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator este recunoscut deja de toţi specialiştii ca inutil, deoarece exită
numeroase studii care au demonstrat că tratamentul conservator nu poate opri evoluţia bolii.
Tratamentul chirurgical reprezintă unica alternativă în boala Dupuytren, dar el trebuie
efectuat numai în perioada de stagnare clinică. Pentru acest motiv, bolnavul trebuie urmărit o
perioadă mai lungă de timp şi trebuie operat numai atunci când din punct clinic, boala nu a mai
evoluat timp de câteva luni.
În unele clinici se practică aponevrectomia parţială care constă în extir-parea leziunilor
aponevrotice, cu lăsarea pe loc a aponevrozei palmare indemne.
În alte clinici, plecând de la ideea că boala afectează toată aponevroza palmară, se
preferă aponevrectomia totală care implică extirparea atât a părţii lezate cât şi a celei indemne.
Uneori, în diformităţile avansate, aponevrectomia totală nu reuşeşte să determine
extensia totală a degetelor interesate şi este necesară şi o rezecţie osoasă care poate interesa
baza falangei proximale a degetului interesat sau capul metatarsianului corespondent.
În cazurile depăşite, vechi, la care alterările structurale sunt foarte mari, se recurge la
amputarea degetului devenit inutilizabil.
 Tratamentul kinetic este indicat atât în perioada de stare a bolii, având scopul de a
menţine mobilitatea articulaţiilor mâinii, cât mai ales postoperator, scopul final fiind acela de a
reda funcţionalitatea normală a degetelor mîinii.

GENU VALGUM
Între axul anatomic al femurului şi cel al tibiei se formează în mod normal un unghi
obtuz, deschis lateral, de 170 - 175 de grade numit „valgism fiziologic al genunchului. Dacă
valoarea acestui unghi este mai mică, vorbim despre un „genu valgum”.
Această diformitate este datorată unei creşteri mai mult sau mai puţin accentuate a
valgismului fiziologic al genunchiului, determinată de condiţii statice.
Aceste condiţii nu pot însă explica patogenia acestei diformităţi la adolescenţi (genu
valgum infantil este în mod indubitabil legat de rahitism).
Pentru a se putea produce această afecţiune este necesar să existe şi un anumit grad de
porozitate, de maleabilitate, de ramolisment al ţesutului osos, legate de diferite boli: rahitism
tardiv (forma localizată), disfuncţii ale glandei tiroide, hipofize sau gonadelor, osteomielită
atenuată, osteomalacie, etc.
În perioada adolescenţei la nivelul cartilajului de creştere şi în vecinătatea lui osul
prezintă o mare plasticitate şi deci poate fi mult mai uşor deformat când este comprimat, fie
prin stimuli direcţi (mecanici), fie indirecţi (osteomielită atenuată) care acţionează un timp mai
lung sau sunt foarte puternici.
Deformarea genunchiului duce la modificări secundare ale arhitecturii osoase aşa cum a
arătat legea Wolff-Delpech. În zona care este supusă unor forţe de presiune, osul îşi micşorează
volumul şi se condensează în timp ce acolo unde este supus unor forţe de tracţiune el îşi creşte
volumul si devine mai porotic.
Direcţia trabeculelor osoase este strict legată de direcţia de acţiune a forţelor ce
acţionează asupra osului. Cu alte cuvinte şi osul respectă o veche regulă din biologie care spune
că „funcţia crează organul” el adaptându-şi mereu structura la funcţiile pe care le are.
Etiopatogenie
1. Genu valgum congenital
Este o raritate.
De cele mai multe ori diformitatea este secundară unor afecţiuni: procese inflamatorii
acute sau cronice din vecinătatea articulaţiei genunchiului, sechele posttraumatice, sechele ale
unor contracturi musculare de tip spastic sau ale unor paralizii ale musculaturii periarticulare a
genunchiului, etc.
2. Genu valgum de origine rahitică
Se observă la copiii cu rahitism florid, în vârstă de 1-3 ani.
Diformitatea afecteză în aceeaşi măsură fetele şi băieţii şi este de cele mai multe ori
bilaterală.
Este frecvent asociată cu alte deformări osoase de origine rahitică cum ar fi în-curbările
femurale sau tibiale, coxa vara, picior plat, etc.
Cauza principală este rahitismul dar există şi factori care favorizează apariţia deformării
în valg a genunchiului cum ar fi ortostatismul prelungit şi mersul precoce al copilului.
Ceea ce trebuie remarcat este că forma de genu valgum de origine rahitică are tendinţa
de a dispărea spontan.
3. Genu valgum al adolescentului
Apare de obicei la 14-16 ani şi foarte rar, după vârsta de 20 ani.
Este mai frecvent la băieţi decât la fete.
De obicei copiii care au acestă formă de genu valgum sunt longilini, au membrele
inferioare subţiri şi au o musculatură mai slab dezvoltată.
De cele mai multe ori este vorba despre un „genu valgum de compensaţie” al unei
poziţii vicioase în adducţie a coapsei.
Foarte rar, poate fi o formă de „genu valgum primitiv” ce se manifestă la un adolescent
cu sindrom adipozo-genital.
Deformarea genunchiului în perioada de creştere apare datorită creşterii asimetrice a
cartilajului de conjugare, fie de la nivelul epifizei distale a femurului, fie de la nivelul epifizei
proximale a tibiei.
 În primul caz vorbim de un genu valgum de origine femurală iar în al doilea de un genu
valgum de origine tibială.
Acestă clasificare are importanţă mai ales din punct de vedere terapeutic, deoarece
corectarea diformitaţii trebuie făcută la nivelul osului a cărei formă este modificată.
Afectarea dezvoltării cartilajului de creştere fie tibial, fie femural, în partea externă,
poate fi determinată de: traumatisme locale, leziuni inflamatorii sau distrofii osoase.
Anatomie patologică
1. Genu valgum de origine rahitică
Este datorat unei diformităţi a femurului sau tibiei.
Sunt afectate zonele juxta-epifizare şi diafizele.
La nivelul femurului se pot observa următoarele elemente: zona juxta-epifizară distală
este lărgită în sens transversal („imagine de pagodă”) şi partea sa mediană prezintă o creştere
anormală în sens vertical.
Diafiza prezintă la unirea 1/3medii cu 1/3 distale, o curbură cu convexitatea antero-
internă.
Femurul este rotat în jurul axului său longitudinal.
La nivelul tibiei observăm: zona juxta-epifizară tibială superioară este mai înaltă în
jumătatea sa internă. Uneori această creştere în înălţime se produce în partea externă a zonei
juxta-epifizare compensând diformitatea femurală şi în acest caz avem de a face cu un
„genunchi în baionetă”.
La unirea 1/3 medii cu 1/3 distală, diafiza tibiei prezintă o curbură cu convexiatea
orientată intern.
2. Genu valgum al adolescentului
Este mai frecvent o diformitate a femurului.
Sunt afectate zona juxta-epifizară distală şi cartilajul de creştere de la nivelul metafizei
distale a femurului.
Partea medială a acestora, este mai mare ca înălţime decât partea laterală. Datorită
acestui fapt, partea laterală a zonei juxta-epifizare femurale distale şi a cartilajului de creştere
corespondent sunt supuse unei presiuni foarte mari ceea ce face ca în acestă zonă osul să fie
condensat şi cu un volum mai mic, în timp ce în partea medială unde forţa este mult mai mică,
osul este crescut de volum şi rarefiat (Wolff-Delpech).
Diafiza femurală prezintă frecvent diferite încurbări. Datorită acestora condilul femural
intern este coborât.
Frecvent condilul femural intern este lărgit în sens transversal, fosa intercondiliană este
mai puţin profundă, iar condilul femural exten este mai puţin dezvoltat.
Datorită hipotrofiei condilului femural extern şi a dezaxării aparatului extensor al
genunchiului, poate să apară o subluxaţie externă de rotulă.
Trebuie subliniat că tibia este mult mai puţin interesată în genu valgum al
adolescentului.
Partea internă a zonei juxta-epifizare tibiale proximale este mai înaltă, iar condilii tibiali
sunt dezvoltaţi în înălţime şi nu în sens antero-posterior.
Pe lângă modificările osoase descrise, în multe cazuri se poate observa şi o laxitate
capsulo-ligamentară în partea medială a genunchiului, datorată forţelor de tracţiune mari la
care sunt supuse aceste formaţiuni anatomice care încearcă să se opună în mod pasiv creşterii
valgusului genunchiului.
Uneori apare şi o laxitate capsulo-ligamentară posterioară, determinată de poziţia de
hiperextensie a coapsei pe gambă.
Aceste laxităţi determină o mobilitate anormală a femurului faţă de tibie care poate
cauza episoade de hidartroză.
Datorită repartiţiei neuniforme a forţelor de presiune pe suprafeţele articulare şi a
incongruenţei articulare poate să apară în timp gonartroza.
Ca o consecinţă a atitudinii vicioase în valgus a genunchiului, piciorul se poziţionează în
valgus ceea ce duce în timp la fenomene artrozice la nivelul articulaţiilor tibio-astragaliană,
subastragaliană şi medio-tarsiană.
Un alt element caracteristic este hipotrofia musculaturii membrului inferior interesat, la
care se adaugă uneori şi o scurtare bicepsului femural.
Bazinul osos este asimetric, diametrul transvers al acestuia este micşorat şi apare o
scolioză de compensaţie.
 PICIORUL PLAT - VALG DUREROS
Este o diformitate a piciorului caracterizată de aplatizarea bolţii plantare longitudinale
mediale a piciorului, la care se adaugă o atitudine vicioasă în valgus a piciorului (abducţie şi
pronaţie).
În mod fiziologic bolta plantară longitudinală medială este foarte elastică. În unele cazuri
cum ar fi statul excesiv în picioare, această elasticitate poate să devină insuficientă datorită
hipotoniei musculaturii gambei şi piciorului (mijloacelor de susţinere activă) sau a laxităţii
capsulelor articulare şi a ligamentelor plantare (mijloacelor de susţinere pasivă).
Prăbuşirea acestei bolţi determină cu trecerea timpului modificări ireversibile ale
scheletului piciorului.
Trebuie specificat că de cele mai multe ori musculatura este afectată prima.
Slăbirea musculaturii gambei şi piciorului este determinată de diferiţi factori:
- încărcarea excesivă
- creşterea excesivă a greutaţii corporale care se produce în timpul
creşterii rapide din perioada adolescenţei, a gravidităţii şi a menopauzei.
- ortostatismul prelungit
- afecţiuni primitive ale muşchilor plantari, tibiali şi peronieri. Dintre toţi,
cel mai important este muşchiul lung peronier care are un tendon lung ce străbate oblic planta,
dinspre lateral spre medial, fiind considerat susţinătorul bolţilor plantare.
- afecţiuni inflamatorii articulare (artrită a articulaţiei mediotarsiane sau
subastragaliene)
- infecţii (poliomielită, reumatism, blenoragie)
- guta
- disfuncţii endocrine ale hipofizei, tiroidei şi gonadelor
- rahitismul
- factorul constituţional (tipul constituţional astenic este caracterizat de o
laxitate ligamentară generalizată)
 - factorul rasial (evreii şi negrii sunt mai frecvent afectaţi)
- încălţămintea inadecvată
- fracturi la nivelul gambei şi piciorului.
În funcţie de etiologie, piciorul plat poate fi clasificat în:
- picior plat postural (cel mai frecvent)
- picior plat congenital (forma cea mai gravă)
- picior plat postraumatic
- picior plat din diferite afecţiuni: rahitism, neurologice, infecţioase,
paralitice
Forma embrionară este rară dar este cea mai gravă şi mai greu de tratat. Ea este de
origine embionară adică se datorează unui viciu ce apare în viaţa fetală, legat de atitudinea
forţată a fătului în cavitatea uterină în condiţii de uter matern insuficient dezvoltat sau de
oligoamnios.
Mulţi autori cred că piciorul plat al adolescenţilor este cauzat de diferite malformaţii
osoase ale oaselor piciorului, apărute în viaţa fetală.
Uneori formele congenitale depind de paralizii congenitale cauzate de leziuni ale
măduvei spinării.
Anatomie patologică
Musculatura gambei şi a piciorului este în general hipotrofică şi mai ales muşchii
peronieri.
Ligamentul calcaneo-cuboidian plantar este alungit.
Piciorul se prezintă în pronaţie şi abducţie şi poate fi şi în flexie şi în extensie.
Mişcarea de pronaţie se produce aproape exclusiv în articulaţia lui Chopart (aticulația
mediotarsiană) abducţia mai ales în articulaţia subastragaliană iar flexia şi extensia mai ales în
articulaţia tibio-astragaliană.
Oasele tarsiene sunt mai mult sau mai puţin deformate.
Ceva mai deformate sunt astragalul, scafoidul tarsian şi calcaneul. Se pot însă observa
modificări ale raportului normal dintre oasele tarsiene.
 Capul astragalului este orientat inferior, anterior şi înăuntru şi din acest motiv pierde
raportul său normal cu scafoidul. Colul astragalului este scurtat şi deviat către intern.
Scafoidul tarsian se hipertrofiază în partea sa internă şi datorită deviaţiei astra-galului
este deplasat lateral şi superior.
Clinic
Deformarea piciorului cu ştergerea bolţilor plantare se poate pune în evidenţă cu
ajutorul amprentei plantare sau plantogramei.
În funcţie de acesta, piciorul plat a fost clasificat în următoarele grade:
- gradul I. Bolta plantară medială este uşor aplatizată dar marginea
internă a piciorului nu atinge solul.
- gradul II. Bolta plantară medială este aplatizată, marginea internă a
plantei atingând solul.
- gradul III. Bolta plantară medială este complet prăbuşită, partea
intermediară a marginii mediale a piciorului depăşind conturul normal medial al plantei.
Acestor grade le corespund formele clinice de picior plat:
- picior plat reductibil (gradul I)
- picior plat contractat (gradul II)
- picior plat fixat (gradl III)
După Ombrédanne, trebuie să distingem trei stadii:
- stadiu iniţial - de insuficienţă musculară
- stadiu de contractură
- stadiu de ireducţibilitate
În prima perioadă bolnavul se plânge de dureri mai ales la nivelul articulaţiei
mediotarsiene (Chopart).
Palparea capului astragalului, tuberculului scafoidului tarsian şi articulaţiei
subastragaliene este şi ea dureroasă. Durerea este datorată oboselii musculare. Durerile sunt
exacerbate de mers sau de ortostatismul prelungit şi dispar în repaus.
În acest stadiu se poate remarca un oarecare grad de pronaţie şi o diminuare a bolţii
plantare mediale.
 În a doua perioadă durerile devin mai mari şi nu mai dispar la repaus.
Apare o contractură reflexă mai ales a muşchilor peronieri. Această contractură fixează
mai ales articulaţia astragalo-scafoidiană, motiv pentru care piciorul rămâne rigid, în pronaţie.
Contractra poate să cedeze în timp la repaus.
Durerile sunt mai accentuate la urcarea scărilor, pentru că sprijinul se face pe antepicior
şi mai mici atunci când acesta coboară scările, fiindcă sprijinul se face pe călcâi.
Mersul este mereu însoţit de un oarecare grad de şchiopătare.
Bolnavul merge cu gambele depărtate şi evită să se spijine pe antepicior.
Piciorul este deviat în valgus.
Se poate observa o aplatizare atât a bolţii plantare longitudinale mediale cât şi a bolţii
plantare transversale. Bolta se sprijină pe sol cu marginea internă deformată.
La palparea marginii mediale a piciorului se pot aprecia trei protuberanţe osoase:
maleola tibială (superior), capul astragalului (la mijloc) şi tuberculul scafoidului tarsian (inferior).
Tot la examenul clinic se poate aprecia că anumiţi muşchi şi-au pierdut forţa normală de
contracţie. Dintre aceştia cel mai mult afectat este muşchiul lung peronier.
Pielea feţei dorsale a piciorului este edemaţiată iar sub ea se pot vedea tendoanele
muşchilor extensori cre sunt în tensiune.
În a treia perioadă contractura musculară devine permanentă şi nu mai cedează la
repaus.
În această perioadă apar modificările osteo-articulare.
Oasele tarsiene sunt modificate ca formă şi au raporturi modificate între ele. Apar
leziuni de artrită deformantă la nivelul articulaţiei astragalo-scafoidiane şi subastragaliane.
Atitudinea vicioasă a piciorului devine ireductibilă datorită acestor modificări osoase.
Durerile sunt date de artrita deformantă instalată în timp şi de cele mai multe ori
acestea nu mai pot fi calmate decât prin artrodeze la nivelul articulaţiilor interesate.
Diagnosticul piciorului plat este clinic şi se face uşor cu ajutorul plantogramei.
În cazul în care se încearcă corectarea chirurgicală a piciorului plat prin osteotomie de
corecţie, este util ca înainte să se calculeze unghiul lui Hibbs care este format între axul
longitudinal al metatarsianului I şi axul longitudinal al calcaneului. Cele două linii se întâlnesc la
nivelul scafoidului tarsian. Unghiul se calculează pe radiografia de picior (profil) şi are o valoare
normală de 135 de grade.
Tratament
În cazul piciorului plat congenital sunt foarte utile manevrele modelante iar corectarea
manuală a atitudinii vicioase trebuie urmată de imobilizare gipsată în poziţii de hipercorecţie
prin care să se încerce stabilizarea rezultatelor obţinute.
Măsurile profilactice sunt obligatorii după vârsta de 2 ani şi constau în: igienă locală,
încălţăminte fiziologică, susţinător plantar, mers cu picioarele goale pe pietriş, gimnastica
musculaturii plantare, etc.
Tratamentul chirurgical este indicat în procent de 2%. El cuprinde foarte multe tehnici
imaginate în timp care se adresează fie părţilor moi fie oaselor.

LUXAŢIA DE COT
Ca frecvenţă, luxaţia de cot se situează pe locul doi după luxaţia de umăr, raportul dintre ele
fiind de aproximativ 1/8.
Mecanism de producere
Luxaţia de cot se poate produce atât printr-un me¬canism direct, cât şi printr-un mecanism
indirect.
Cel mai frecvent se produce prin mecanismul indirect, prin căderea pe mână, cu cotul în
hiperextensie.
Luxaţia prin mecanism direct, se produce atunci când agentul traumatic acţionează direct
asupra cotului.
Clasificare
În funcţie de poziţia ocupată de antebraţ faţă de braţ, luxaţiile de cot se împart în :
1. - luxaţii posterioare de cot. Antebraţul este deplasat posterior faţă de braţ.
2. - luxaţiile laterale, cu două variante:
- interne (antebraţul este deplasat medial faţă de braţ)
- externe (antebraţul este deplasat lateral faţă de braţ).
3. - luxaţiile anterioare. Antebraţul este deplasat anterior faţă de braţ. Aceste
luxaţii se însoțesc în mod obli¬gatoriu de fractura olecranului.
Clinic
Tabloul clinic al luxaţiilor de cot cuprinde:
- durerea
- impotenţa funţională totală
- deformarea regiunii cotului
- atitudinea caracteristică a bolnavului. Se chiamă „atitudine
umilă”. Constă într-o atitudine sugestivă pentru acest tip de patologie, în care bolnavul se
prezintă la medic, stând cu capul aplecat de aceeaşi parte cu luxaţia, hipercifotic, cu un
facies suferind, cu umărul de partea luxa¬ţiei căzut, antebraţul fiind susţinut de mâna
controlaterală.
Complicaţii
Luxaţiile de cot pot avea două tipuri de complica¬ţii: imediate şi tardive.
a. Complicaţiile imediate pot fi osoase şi vasculo-¬nervoase.
Complicaţiile osoase constau în asocierea luxaţiei cu fractura de epitrohlee, de epicondil, de
olecran sau de cu¬puşoară radială.
Complicaţiile vasculo-nervoase constau în contuzia de nerv cubital şi elongarea de arteră
brahială.
b. Complicaţiile tardive ce pot apărea după o luxaţie de cot sunt osteomul de muşchi brahial
şi redorile de cot.
Tratament
Reducerea luxaţiei de cot este o urgenţă medicală.
Tratamentul de elecţie este reducerea ortopedică urmată de imobilizarea articulară.
Reducerea trebuie făcută cât mai repede posibil, deoarece edemul de cot, care apare în
câteva ore de la producerea luxaţiei, este impresionant şi îngreu¬nează foarte mult
reducerea. Aceasta se face în felul urmă¬tor: medicul face tracţiunea pe antebraţ iar
ajutorul face con¬traextensie pe braţ. În acelaşi timp, medicul împinge ole¬cranul cu
policele, anterior. După reducere, cotul se imobilizează într-o atelă gipsată brahio-palmară,
cu cotul în flexie de 90 de grade şi antebraţul în poziţie intermediară, pentru o perioadă de
două săptămâni.
În toată această perioadă, mâna trebuie ţinută în poziţie proclivă.
La tratamentul ortopedic se poate asocia în funcţie de necesităţi, un tratament
medicamentos cu AINS, antalgice şi miorelaxante.
În primele zile de la producerea luxaţiei, local, în zona cotului, se aplică gheaţă.
Dacă luxaţia nu se poate reduce ortopedic, fie dato¬rită interpoziţiei de
părţi moi, fie datorită asocierii luxaţiei cu o fractură, atunci se recurge la reducerea
sângerândă a luxa¬ţiei.
Tratamentul kinetic are un rol esenţial în recuperarea funcţională a cotului, după o luxaţie
de cot.
El trebuie să înceapă în timpul imobilizarii şi să se con¬tinue şi după aceasta. Trebuie
spus că recuperarea funcţiei articulare a cotului după o luxaţie de cot, este extrem de
di¬ficilă, atât pentru pacient, cât şi pentru kinetoterapeut şi de multe ori rezultatele nu sunt
pe măsura eforturilor.
GENU VALGUM (completare)
Clinic
Pacienţii se prezintă la medic datorită fie durerilor articulare, fie tulburărilor de mers.
Semnul caracteristic este deviaţia în afară a gambei faţă de coapsă. Cu cât această
deviaţie este mai mare, cu atât diagnosticul este mai uşor de pus.
Dacă deviaţia nu este prea mare atunci pacientul trebuie examinat cu mare atenţie, în
ortostatism şi în timpul mersului.
În ortostatism se poate observa coapsa care este înclinată spre intern în timp ce gamba
este înclinată spre extern. Genunchiul este deviat mai mult sau mai puţin către intern, având
o formă de „X”.
În formele bilaterale, genunchii se lovesc între ei în timp ce picioarele sunt depărtate.
În timpul mersului pacientul îşi freacă genunchii. Pentru a evita acest lucru, copilul poate
adopta următoarele poziţii:
- îşi aşează coapsele în abducţie
- îşi flectează genunchii
- îşi rotează intern membrele inferioare
Dacă genu valgum este foarte accentuat, în timpul mersului copilul este obligat ca să nu-
şi frece foarte tare genunchii între ei, să-şi ducă câte un genunchi în faţa celuilalt,
încrucişându-şi gambele („mers în foarfecă”).
Tratament
În genu valgum de origine rahitică, în perioada de evoluţie a rahitismului, se recomandă
tratamentul de fond al bolii şi repausul la pat. După stabilizarea rahitismului, se recurge la
mijoace ortopedice de corecţie cum ar fi pernele puse între genunchi, atelele gipsate de
genunchi sau ghetele ortopedice cu înălțător pe marginea internă.
În genu valgum al adolescentului, când diformitatea este mare, se recurge la tratament
chirurgical. Acesta diferă în funcție de starea cartilajului de creștere de la nivelul epifizei
distale a femurului sau a epifizei proximale a tibiei.
Înainte de închiderea cartilajelor de creştere se practică o epifiziodeză, fixând cu o
scoabă metalică partea internă a cartilajului de creștere (care este mai groasă) care se
scoate după controale Rx periodice, după ce se observă un cartilaj de creștere cu o grosime
uniformă.
După închiderea cartilajului de creştere se practică osteotomia de varizare la nivelul
epifizei deformate, femurale sau tibiale care este urmată de o osteosinteză fermă ce
permite mobilizarea imediat postoperator a membrului inferior operat.

GENU VARUM
Este o diformitate caracterizată prin faptul că genunchiul este deviat în afara axului
mecanic al membrului inferior. Acest ax uneşte centrul capului femural cu centrul platoului
tibial şi cu centrul articulaţiei gleznei.
În comparaţie cu genu valgum, genu varum nu reprezintă o deviaţie angulară ci este
determinată de o curbură cu convexitatea orientată intern care interesează tot membrul
inferior.
Afecţiunea este de cele mai multe ori bilaterală. În cazul în care este unilaterală, la celălalt
membru inferior există un genu valgum mai mult sau mai puţin evident, motiv pentru care
aspectul general al membrelor inferioare este de “virgulă”.
Diformitatea este foarte rar congenitală. Mai frecvent ea este secundară unor
traumatisme sau procese inflamatorii care interesează 1/3 distală a femurului sau 1/3
proximală a tibiei.
Formele cele mai frecvente şi cele mai caracteristice sunt:
- genu varum de origine rahitică din copilărie
- genu varum de origine rahitică din adolescență
- genu varum osteogenic (simptomatic)
Genu varum de origine rahitică din copilărie
 Este una din din manifestările rahitismului în evoluţie. În general afectează copiii de 1-2
ani.
Un factor favorizant al al apariţiei diformităţii este poziţia fiziologică în varus a
genunchiului la nou născut.
Bohm a susţinut că genu varum şi genu valgum pot apărea în copilărie dar nu sunt în
mod obligatoriu diformităţi de origine rahitică ci pot să reprezinte anomalii de dezvoltare.
Aceste anomalii sunt de tip regresiv, în cazul genunchiului varus şi de tip progresiv, în cazul
genunchiului valgus. Această ipoteză patogenică bazată pe fapte incontestabile poate fi
invocată pentru genu varum în cazul în care la examenul general nu se observă semne de
rahitism.
Alterările structurale afectează aproape în exclusivitate, zonele anatomice situate în
afara articulaţiei genunchiului. Femurul prezintă în 2/3 proximale o curbură cu convexitatea
orientată extern iar tibia prezintă în 2/3 distale o curbură cu convexitatea orientată tot
extern. Uneori, tibia mai poate prezenta şi o curbură în sens antero-posterior „în lamă de
sabie”.
Datorită torsiunii interne a părţii inferioare a tibiei, piciorul este rotat intern şi de multe
ori ia aspectul de picior plat de compensaţie.
De remarcat că diformitatea dispare de la sine în jurul vârstei de 4 ani.
Genu varum de origine rahitică din adolescenţă
Este o formă a cărei apariţie este datorată rahitismului tardiv şi este caracterizată
anatomic de o alterare structurală a metafizei distale a femurului.
Tot în acestă perioadă se mai poate observa o varietate specială de genu varum de
origine rahitică care se datorează unei opriri în creşterea părţii interne a cartilajului de
creştere. Această formă este caracterizată de apariţia unei curburi la nivelul epifizei distale a
femurului, cu convexitatea antero-internă care duce la o scurtare considerabilă a membrului
inferior de aproximativ 3-4cm.
Partea juxta-epifizară femurală inferioară este deformată în partea sa internă. Epifiza
distală a femurului este foarte puţin deformată. Uneori condilii femurali sunt uşor aplatizaţi.
Fosa intercondiliană este mai adâncă decât în mod normal dând zonei un aspect de furcă.
Tibia este puţin modificată iar deformarea ei este de natură compensatorie, faţă de
deformarea femurului.
Genu varum osteogenic (simptomatic)
 Această varietate este datorată unor leziuni de origine traumatică sau inflamatorie,
localizate la nivelul epifizei distale a femurului sau la nivelul epifizei proximale a tibiei.
În această categorie intră şi o formă specială de genu varum numită „epifizită tibială
deformantă”. Patogenia acestei afecţiuni este încă neclară. Uffreduzzi o definea ca o
osteocondrită deformantă juvenilă. Lulsdorf credea că este vorba despre o leziune
osteomielitică care a afectat cartilajul de creştere a epifizei proximale a tibiei. Pouzet
sustinea că termenul de epifizită tibială deformantă este impropriu deoarece nu este vorba
despre o leziune epifizară propriu-zisă ci de o leziune la nivelul zonei juxtaepifizare. Părerea
lui Pouzet pare cea mai credibilă deoarece epifiza este de obicei normală iar când se observă
leziuni la acest nivel, ele sunt de tip secundar.
Clinic
Simptomatologia este asemănătoare în toate formele de genu varum prezentate
anterior.
Uneori genu varum este însoţit de durere dar această este de cele mai multe ori
pasageră şi de mică intensitate. Ea se poate accentua în formele inveterate, la maturitate
sau bătrâneţe, atunci când apar fenomenele artrozice la nivelul compartimentului intern al
genunchiului.
La inspecţia membrelor inferioare se poate observa în formele bilaterale, un aspect
caracteristic de deformare „în O” a genunchilor. Genunchiul interesat este deviat înafară iar
gamba este deviată înăuntru. Genunchiul prezintă o curbură a cărei convexiate este
orientată către exterior.
Mersul este deranjat mai mult de devierea gambei decât de forma genunchiului.
Pacientul este obligat să meargă cu coapsele în abducţie ca să nu-şi lovească maleolele
tibiale între ele.
Genu varum ca şi genu valgum, nu se mai observă atunci când genunchiul este flectat.
Tratament
În cazul în care avem de a face cu un genu varum de origine rahitică, tratamentul se va
adresa în primul rând bolii de fond. În perioada rahitismului florid, se contraindică
ortostatismul şi mersul pentru a împiedica accentuarea deformării genunchiului. În cazurile
cu deformare mică, până la vârsta de 3 ani, aceste măsuri de prevedere sunt suficiente mai
ales că la această vârstă diformitatea se poate vindeca în mod spontan.
 Tratamentul ortopedic trebuie efectuat după vârsta de 3 ani, atunci când deformarea nu
a dispărut. El constă în aplicarea de atele gipsate de corecţie aplicate pe faţa medială a
membrului inferior.
În cazul genunchiului în varus tardiv, cu o curbură accentuată, se practică două
osteotomii de corecţie de valgizare, una femurală şi una tibială, în zonele de maximă
curbură.
Un rol important îi revine tratamentului kinetic postoperator care are ca obiective
principale o mobilitate normală a articulației genunchiului și o fortă de contracție fiziologică
a musculaturii membrului inferior operat.

HALLUX VALGUS
Această deviaţie a halucelui a fost descrisă prima oară de Heuter ca „clinodactilia
externă a halucelui”. Afecţiunea constă într-o deviere laterală a halucelui.

Etiopatogenie
Diformitatea este mai frecventă la femei după vârsta de 40 ani şi în 1/3 din cazuri este
bilaterală.
Se asociază frecvent cu piciorul plat valg.
Poate fi ereditară dar de cele mai multe ori este dobândită.
Factorii favorizanţi incriminaţi sunt numeroşi: pantofii ascuţiţi la vârf şi cu toc înalt, tabesul,
lungimea excesivă a halucelui, supraînălţarea degetului II, ortostatismul prelungit, marşul
forţat, antepiciorul plat, greutatea excesivă, etc.
Există numeroase teorii care încearcă să explice apariţia acestei afecţiuni.
Lelièvre credea că principala cauză a deviaţiei halucelui este adducţia congenitală a primului
metatarsian la care se adaugă lungimea excesivă congenitală a halucelui, mobilitatea
exagerată a articulaţiei tarso-matatarsiene şi încălţămintea defectuoasă.
Alţi autori consideră cauza ca fiind de origine musculară sau tendinoasă.
Ei cred că există fie o hipertrofie a extensorilor fie o hipotrofie a flexorilor şi adductorilor sau
apar o laxitate capsulo-lagamentară care permite această deplasare.
Sunt şi autori care consideră că deviaţia este de fapt secundară unor procese artrozice de tip
degenerativ aşa cum apar în: artrita cronică, gută, reumatism cronic, etc.
Există şi autori care susţin că ar fi vorba despre o tulburare de creştere la nivelul
extremităţilor articulare ce intră în contact în articulaţia metatarso-falangiană a halucelui
care se dezvoltă mai mult în partea medială şi determină astfel deviaţia halucelui către
lateral.
Clinic
Simptomele care caracterizează această deviaţie a halucelui sunt strâns legate de
modificările anatomice locale.
Afecţiunea este suportată relativ bine.
De multe ori chiar deviaţii majore în abducţie ale halucelui nu aduc bolnavii la medic, cauza
pentru care aceştia se adresează ortopedului fiind mai curând de natură estetică.
În stadiul iniţial al bolii apar doar nişte dureri moderate exacerbate de mers sau de
ortostatismul prelungit.
Treptat, pe măsură ce deviaţia se accentuează, durerile sunt mai mari iar mersul poate
deveni mai dificil datorită unei eventuale bursite care apare în dreptul exostozei capului
metatarsianului I.
Boala are o evoluţie foarte lungă şi este caracterizată de continua creştere a unghiului de
deviaţie a halucelui.
În fazele avansate ale diformităţii halucele ajunge să încalece degetul II, exostoza devine
foarte voluminoasă iar bursita din dreptul acesteia devine foarte dureroasă. Din acest motiv
bolnavii nu mai suportă încălţămintea obişnuită şi încep să poarte pantofi foarte largi şi moi.
La examenul clinic se pot observa:
- deviaţia mai mică sau mai mare a halucelui în valgus.
- exostoză la nivelul feţei mediale a capului metatarsianului I.
- duriom plantar în dreptul capului metatarsianului I.
- bursită seroasă în dreptul feţei mediale a articulaţiei metatarso-
falangiene a halucelui.
- deviaţie a metatarsianului I în varus (metatarsus varus).
- lărgirea şi aplatizarea antepiciorului.
- luxatia externă a tendonului muşchiului extensor al halucelui.
- rotaţia internă a halucelui.
Examenul radiografic
Este foarte important din două motive: primul, pentru că prin el se pot observa modicările
de formă şi de poziţie ale oaselor şi al doilea fiindcă pe imaginea radiografică se poate
măsură unghiul de adducţie al metatarsianului I şi unghiul de abducţie al halucelui.
Măsurarea acestor unghiuri este extrem de importantă fiindcă valoarea lor ne ajută să
clasificăm afecţiunea şi mai ales pentru că ne indică ce tehnică chirurgicală poate fi eficientă.
Pe radiografia de faţă a piciorului, cu bolnavul aflat în ortostatism, putem calcula: unghiul
dintre primul şi al doilea metatarsian (valoare normală 10˚), dintre primul şi al cincilea
metatarsian (valoare normală 30˚) şi unghiul de abducţie al halucelui (valoare normală 5˚).
În funcţie de mărimea ungiului de abducţie al halucelui, halluxul valgus poate fi clasificat în:
- hallux valgus de gradul I (unghiul de abducţie este de până în 20˚).
- hallux valgus de gradul II (unghiul de abducţie este de între 20˚ și 45˚).
- hallux valgus de gradul III (unghiul de abducţie este mai mare de 45˚).
Tratament
Acesta poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator poate fi aplicat în formele incipiente ale bolii când deviaţia este
mică şi modificările locale nu sunt supărătoare.
În această fază se indică igienă locală, fizioterapie locală cu efect antiinflamator, susţinător
plantar în cazul asocierii cu un picior plat, pantofi cu toc mic şi cu bot rotunjit, tampon
ortopedic interdigital de corecţie a deviaţiei halucelui, etc.
În formele avansate în care unghiul de deviaţie a halucelui este mare singurul tratament
eficient rămâne tratamentul chirurgical.
Tehnicile chirurgicale imaginate în timp sunt peste 200, ceea ce demostrează că majoritatea
nu au adus satisfacţie deplină.
De principiu, s-a ajuns la concluzia că într-un hallux valgus, în care unghiul intermetatarsian
este de până la 15˚ şi unghiul de deviaţie al halucelui este până la 30˚, se pot încerca cu
succes tehnici de corecţie care să se adreseze părţilor moi, în timp ce peste aceste valori
sunt indicate doar tehnicile de corecţie care se adreseză oaselor.