Notiuni generale

Ţesutul conjunctiv

Prof. univ.dr. Antoaneta Crețu

Structura tesutului conjunctiv
◼ Acest tip de tesut este prezent in toate organele interne, in derm, vase
sanguine, formeaza reteaua structurala a scheletului osos si a elementelor
care se fixeaza pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii).
◼ Are rol structural si mecanic, datorita continutului sarac in celule si
metabolism scazut. Are o mare capacitate de regenerare, fiind implicat in
procesul de cicatrizare.
◼ Componentele tesutului conjunctiv sunt prezente in: celule, structuri
extracelulare, format din fibre proteice fixate intr-o substanta fundamentala.
In functie de acestea(celule si structuri extracelulare) se deosebesc mai
multe tipuri de tesut conjunctiv.
◼ Structurile extracelulare pot fi diferite, iar aceste diferente se realizeaza
prin: functia celulelor si continutul in proteine fibrilare, macromolecule
nefibrilare si electroliti.
◼ Matricea (structura extracelulara) este specifica fiecarui tip de tesut, putand
fii rigida (os), elastica (cartilaj), fluida (lichid sinovial).
1. Celulele
◼ Tesutul conjunctiv are un numar mic de celule:
◼ Celule extrinseci – nu sunt prezente obligatoriu in tesutul
conjunctiv; dintre ele amintim : mastocitul, limfocitul, monocitul,
leucocitul polimorfonuclear.
◼ Celule intrinseci – sunt specifice, au rol in sinteza elementelor
extracelulare; cele mai importante sunt fibroblastii, dar apar si
condrocite, osteocite, celule reticulare, celule adipoase.
Fibroblastii – sintetizeaza fibrele de colagen si substanta
fundamentala, fabricate simultan de celula in proportii diferite.

◼ Rata secretiei variaza cu varsta si este influentata de

factori hormonali: - hidrocortizonul (direct) - inhiba
- ACTH (indirect) - inhiba
- tiroxina – inhiba
- STH –ul - stimuleaza
- hormonii sexuali – stimuleaza.
2. Fibrele
In structura tesutului conjunctiv se intalnesc:
◼ Fibre de colagen – sunt cele mai reprezentate; confera
tesuturilor extensibilitate variata si o mai mare rezistenta la
tensiune si deformare. Ele formeaza componenta fibroasa
majoritara in piele, os, tendon, cartilaj, vase, dinti.
Rol: structural, reglarea proceselor complexe ale cresterii,
imbatranirii, cicatrizarii, induce agregarea trombocitara cu rol
important in hemostaza.
Formarea colagenului este dependenta de prezenta acidului
ascorbic (vit C) ca agent reducator.
Degradarea colagenului se produce sub influenta colagenazei care
rupe molecula in 2 fragmente, avand rol important in distrugerea
cartilajului articular in PR (in starile inflamatorii se elibereaza in
mediul intern o cantitate mare de colagenaza).
◼ Fibre de reticulina – ca structura sunt similare cu colagenul;
ele sunt dispuse in jurul celulelor adipoase si reprezinta un suport
anatomic pentru celulele endoteliilor capilare, organelor limfoide
si hematopoietice.
◼ Fibre elastice – se gasesc in special in ligamente si in peretele
arterelor mari. Elastina, confera proprietati de intindere pana la
150% fata de lungimea initiala a fibrei, fara rupere si cu revenire la
normal.
Poate servi ca suport pentru procesul de calcifiere.

Elastina se depune in oragnism sub 2 forme:

◼ Fascicule compacte (forma fibrilara) in tendoane;

◼ Lame fenestrate (forma lamelara) in peretele vascular.

Elastina este sintetizata de fibroblasti (in tendon si piele) si de

celule musculare ale vaselor mari.
Este degradata de elastaza, enzima care se gaseste in pancreas,
macrofage, polimorfonucleare, trombocite. Continutul in elastaza
din structura peretelui aortic creste odata cu varsta, ceea ce
explica degradarea fibrelor elastice in procesul imbatranirii.
3. Substanta fundamentala
◼ Material amorf, care se gaseste intre celule si fibre. Este constituita din
molecule mari de mucoproteine (proteoglicani) si din glicoproteine
structurale.
Proteoglicanii contin o mare cantitate de apa structurala, permite
difuziunea substantelor hidrosolubile, usureaza migrarea celulelor si
confera o mare flexibilitate si compresibilitate.
Glicoproteinele au rol important in adezivitatea celulelor de fibre de
colagen, de substanta fundamentala si intre ele.
◼ Functiile tesutului conjunctiv:
- de suport si de protectie: in special la muschi, tesut
nervos si epitelii. Este realizat prin umplerea spatiilor intercelulare
cu tesut conjunctiv, determinand coeziunea celulelor. Astfel
capsulele organelor, membranele sistemului nervos central,
aponevrozele si tendoanele musculare au functia de suport si/ sau
de protectie.
- de depozit prin: stocarea lipidelor sub forma de tesut
adipos. Proteoglicanii reprezinta un important depozit de apa si
electroliti (Na).
 - de aparare – substanta fundamentala reprezinta o
puternica bariera impotriva invaziei bacteriene; daca o
agresiune bacteriana nu poate fi lichidata de mijloacele curente
de aparare, tesutul conjunctiv formeaza un perete fibros in jurul
inflamatiei;
- de reparatie– foarte importanta, zonele de
inflamatie sau de leziuni traumatice fiind supuse unui proces
regenerativ; spatiile lasate de leziunile tesuturilor ale caror
celule nu se divid (ex: muschi cardiac), sunt completate de tesut
conjunctiv.

Colagenul este o proteina stabila, reinnoirea lui este foarte

lenta.
Metabolismul tesutului conjunctiv este influentat de hormoni si
vitamine.
Sinteza osului si cartilajului sunt influentate de vitaminele A, D,
C, si de hormonii care inhiba sinteza de fibre (cortizon, tiroxina)
 Tipuri de tesut conjunctiv
◼ Deosebim:
◼ Tesut conjunctiv propriu-zis:
◼ lax = tesut areolar – substanta fundamentala abunda, iar fibrele se
acumuleaza la locul conexiunii cu alte structuri. Se gaseste in derm, hipoderm,
tesut de sustinere al mucoaselo9r, seroaselor, organelor cavitare, vaselor sanguine
si limfatice. Un tesut flexibil, permite schimburile de substante intre sange si
celule.
◼ dens – este dominata de fibre de colagen, are mai putine fibre si este mai putin
flexibil. Substanta fundamentala este mai slab reprezentata. Orientarea fibrelor de
colagen este dirijata de fortele de solicitare - exemplu: tendoanele – structura
inextensibila datorita bogatiei fibrelor de colagen
◼ Tesut conjunctiv cu proprietati speciale:
◼ elastic – in structura acestuia predomina fibrele de elastina, aranjate in benzi
paralele in jurul carora exista tesut conjunctiv lax. Calitatea principala este
extensibilitatea. Se gaseste in abundenta in ligamentele galbene ale coloanei
vertebrale si in ligamentul suspensor al penisului
◼ adipos – celulele acestui tesut se numesc lipoblaste si sunt analoage
fibroblastilor. Celulele mature se numesc adipocite, depoziteaza grasimi neutre si
trigliceride.
◼ reticular – este prezent in organele hemato- si limfopoietice. Se caracterizeaza
printr-o retea formata de prelungirile celulelor reticulare.
◼ Tesut conjunctiv de sustinere:
◼ Os - vezi prezentarea “Tesutul osos”
◼ Cartilaginos – exista o densitate mare de celule si un exces de material
extracelular cu consistenta rigida. Cartilajul reprezinta un suport pentru
tesuturile moi si face posibila alunecarea suprafetelor articulare. Este lipsit de
retea proprie de vascularizatie si de inervatie.
Celulele cartilajului se numesc condrocite. Ele se situeaza in matricea
structurata lacunar si sintetizeaza colagen si proteoglicani.
In functie de cantitatea substantei extracelulare si abundenta fibrelor de
colagen si elastina, se deosebesc:
1. Cartilajul hialin – se gaseste in extremitatea ventrala a oaselor, inelele
traheale, laringe. Acest cartilaj este acoperit de un strat de tesut conjunctiv
dens numit pericondrium care ii asigura cresterea.
Cresterea si regenerarea cartilajului hialin se realizeaza sub 2 forme:
interstitiala (presupune diviziunea mitotica a condrocitelor preexistente; are
importanta mica si se produce in special in debutul procesului de crestere) si
apozitionala (determinata de diferentierea celulelor din pericondrium in
condrocite si stimularea secretorie a acestora).
Degenerarea cartilajului hialin incepe prin marirea in volum si apoi moartea
condrocitelor, se incheie cu aparitia calcificarilor in matrice. Daca in cartilaj
patrund vase, este posibila transformarea locala a cartilajului in os.
2. Cartilajul elastic – se caracterizeaza prin flexibilitate si extensibilitate
superioara tipului hialin. Este bogat in fibre elastice si nu se osifica
niciodata. Pot fi gasite in: urechea externa, peretii conductului auditiv
extern, epiglota.
3. Fibrocartilaj - este intalnit la locul de fixare a unor tendoane pe os,
la ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiana, in meniscurile
intraarticulare (radiocarpia, genunchi, sternocalvicular), in discurile
intervertebrale. Are o structura bazata in special pe fibre de colagen si
este lipsit de pericondrium.
Noțiuni generale

Articulațiile

Prof. univ. dr. Anoaneta Crețu

◼ Clasificare dupa structura anatomica si dupa gradul de libertate:
◼ Diartroze (articulatii sinoviale) – sunt posibile miscari ample.
◼ Sinartroze – sunt miscari foarte limitate sau chiar absente; se impart
in:
o Simfize: articulatii cu extremitati fixate prin ligamente ferme, intre
extremitatile osoase intercalandu-se un disc fibrocartilaginos (simfiza
pubiana).
o Sincondroze: oasele sunt unite prin cartilaj hialin in care mobilitatea
este limitata (articulatiile manubrio si costosternale).
o Sindesmoze: oasele sunt unite prin cartilaj hialin, fara cartilaj (articulatia
distala tibioperoniera);
o Sinostoze: oasele sunt unite ferm intre ele prin tesut conjunctiv dens si
prin punti osoase, care nu permit nici un fel de miscare (articulatiile
intre oasele capului).
Articulatia diartroidala: extremitatile osoase sunt acoperite de cartilaj
hialin. Articulatia este inconjurata de o capsula cu un strat extern fibros
si unul intern sinovial. Unele articulatii (radiocarpiana, genunchi), contin
meniscuri fibrocartilaginoase intraarticulare, ajuta la mentinerea
stabilitatii extremitatilor ososase. Periferic, aceste meniscuri se fixeaza
la capsula articulara si ligamentele ei de intarire.
Biomecanica articulara este asigurata de:
- Cartilajul de tip hialin: este elastic, deci compresibil, deformabil.Aceasta
calitate este datorata hidrofiliei proteoglicanilor structurali.
- Sinoviala: tapeteaza toata articulatia, cu exceptia cartilajului articular si se
fixeaza pe os. Este alcatuita de 1-3 straturi de celule, numite sinoviocite si lipsite
de membrana bazala. Absenta membranei bazale poate explica proliferarea
necontrolata a sinoviocitelor in poliartrita reumatoida.
- Lichidul sinovial: este un transudat plasmatic si este secretat de sinoviocitele
B. ( N.B. – exista sinoviocite A si B). Rolul sau major este de
lubrefiere a suprafetelor articulare si de asigurare a hranei cartilajului hialin.
Stabilitatea articulara este data de structuri ale tesutului conjunctiv (capsula,
tendoane, ligamente) si de centurile musculare. Aceste structuri permit
mobilitatea articulara in anumite planuri si totodata limiteaza amplitudinea
miscarilor.
Miscarile in articulatiile diartrodiale se fac cu usurinta datorita unor coeficienti
de frecare foarte scazuti (intre suprafetele articulare netede) si datorita
onctuozitatii lichidului sinovial.
Notiuni generale

Ţesutul osos

Prof. univ. dr. Antoaneta Crețu

◼ Este un tesut viu cu o matrice de colagen
impregnata cu saruri minerale, in special fosfat
de calciu.

◼ Are rol in functia de sustinere a organismului, in

protectia unor organe si in homeostaza minerala.
◼ Este supus unui proces continuu de resorbtie si
refacere (turnover anual : 20% adulti, 100%
copii).

◼ Suprafata interna a osului este acoperita de tesut

conjunctiv numit endosteum, suprafata externa
de tesut conjunctiv numit periosteum.

◼ Structural, osul este alcatuit din celule si matrice

ososasa formata din substanta fundamentala
preosoasa, fibre conjunctive si cristale minerale.
Osteoblastii – sunt celule osoase tinere ce se gasesc la
suprafata tesutului osos. Celula are viata activa de 15 zile,
ea sintetizeaza matricea osoasa formata din colagen si
proteoglicani. Matricea nou formata nu este calcificata
(=osteoid).
In perioada activa secreta o mare cantitate de fosfataza
alcalina, care demonstreaza activitatea osteoblastica.
Osteocitele – sunt celule mature incapsulate in os
mineralizat. Ele sunt considerate inactive, dar in conditii de
stimulare cu parathormon sau in stari de hipocalcemie, ele
produc osteoliza utila refacerii nivelului calcemiei.
Osteoclastii – sunt celule foarte mari, ramificate, la suprafata
osului in lacune realizandu-se o suprafata dantelata de
contact cu osul. Aici are loc resorbtia osului, aparand intai
demineralizarea locala, apoi o digestie extracelulara a
matricei, datorata colagenazei si fosfatazei acide.
◼ Caracteristicile osului: - duritate, rezistenta (datorata
depunerii in lungul fibrelor de colagen a cristalelor de
hidroxiapatita).
Orientarea fibrelor de colagen se face pe directii distale de
solicitare mecanica.
◼ Osul este de doua tipuri, cu aceleasi elemente
structurale dar in proportie si distributie diferita:
- compact (haversian): se intalneste in diafiza oaselor lungi si
in corticala oaselor mici. Unitatea morfofunctionala este
osteonul, centrat de un canal longitudinal (canal Havers) intins pe
toata lungimea osului, in care se gasesc alte canale orientate oblic
transvers fata de el (canale Volkman) – o retea tubulara ce
adaposteste tesut conjunctiv lax bogat vascularizat. Canalele
Havers sunt inconjurate de 10-15 lamele concentrice din fibre de
colagen dispuse paralel, in care se gasesc alveole ce adapostesc
condrocite.

- spongios (trabecular)- distribuit in epifiza oaselor lungi, in

zona centrala a oaselor mici si in tablele oaselor plate. Trabeculele
au orientari in functie de solicitarile mecanice. In spatiile
intertrabeculare se gaseste maduva osoasa, iar in lamelele
trabeculare se gasesc osteocite.
◼ Osteogeneza - procesul de formare al osului – se produce in doua
moduri:
• Osificare membranoasa (desmala) – caracteristic oaselor
craniului si unor oase ale fetei, se bazeaza pe aparitia unor nuclee de
osificare, centre in care osul este format de osteoblasti proveniti din
fibroblasti.
• Osificare condrala (intracartilaginoasa) – caracteristic oaselor
lungi; sunt implicati centrii primari de osificare aparuti in perioadele
embrionara si fetala in diafizele cartilaginoase.
◼ Cresterea in lungime a oaselor este dependenta de ploriferarea celulelor
cartilajului, iar cresterea in latime si grosime se realizeaza prin formarea
de os la suprafata periostala si resorbtie la suprafata endostala la o rata
inferioara.
◼ Cartilajul restant de crestere al tesutului cartilaginos, plasat intre diafiza
si epifiza dispare in jurul varstei de 20 ani.
◼ Osteogeneza este puternic influentata de factori hormonali si vitaminici: -
vit D – influenteaza metabolismul fosfocalcic,
- vit C – intervine in formarea fibrelor din matricea osoasa
- vit A – moduleaza relatiile dintre osteoblasti si osteoclasti
- parathormon – stimuleaza resorbtia osului
- calcitonina – inhiba resorbtia osului
- somatotropul – stimuleaza cresterea in lungime a osului
- hormonii sexuali – induc osificarea cartilajului de crestere
◼ Metabolismul fosfocalcic – este responsabil de structura si
rezistenta osului si se afla in principal sub controlul
urmatorilor factori, care actioneaza pe 3 receptori (intestin,
rinichi, os) controland eliminarile si fixarea de calciu si
fosfor:
• Parathormon - activeaza osteoclastele, accelerand resorbtia
osoasa si eliberarea calciului. Excesul de parathormon induce o
scadere a masei osoase cu cresterea calcemiei si a valorii
fosfatazei alcaline serice. Scade resorbtia fosfatului producand
hipofosfatemie, scadere ce induce activarea vitaminei D.
Secretia hormonului este reglata de nivelul calcemiei.
• Calcitonina – se opune actiunii osoase a parathormonului
inhiband osteoclastii, induce scaderea calcemiei si diminueaza
resorbtia renala a fosfatilor
• Vitamina D – activarea vitaminei este stimulata de scaderea
fosfatilor. Ea stimuleaza absorbtia intestinala de calciu si fosfor.
◼ Interpretarea metabolismului fosfocalcic se face in functie
de valorile calcemiei-calciuriei, fosfatemiei-fosfaturiei si
fosfatazei alcaline.
 EXAMENUL CLINIC AL
BOLNAVULUI REUMATIC

Prof.univ.dr. ANTOANETA CRETU

 Reumatologie – stiinta medicala care studieaza
patologia reumatologica

 Rheuma = suferinta dureroasa articulara /

periarticulara cu evolutie trenanta

 Clasificare:
 Criterii fizio-patologice
 Reumatism inflamator

 Reumatism degenerativ

 Criterii anatomo-patologice
 Reumatism osteo-articular

 Reumatism al tesutului moale (abarticular)

ETAPELE EXAMENULUI:
 Anamneza
 Durerea
 Redoarea articulara
 Tumefierea articulara
 Astenia musculara

 Examenul clinic general

 Examenul tegumentelor
 Examenul mucoaselor
 Examenul sistemului ganglionar limfatic
 Examenul aparatului respirator
 Examenul aparatului digestiv
 Examenul sistemului nervos
 Examenul aparatului locomotor

 Coloana vertebrala

 inspectie

 palpare

 percutie

 mobilitatea coloanei – se aprecieaza pe segmente:

cervical – flexie 45grade, extensie 45-60grade,

rotatie 60-80grade, flexie laterala 45grade
indice menton – stern (N=0)
toracal – direct – inclinare laterala: unghiul dintre linia biacromiala si
linia bicreta (N=30-50) si prin miscarile de torsiune cu soldul
fixat
– indirect – masurarea expansiunii toracice in inspir si expir
fortat (indicele cirtometric, N=6 cm)
– flexia toracala: indicele deget-sol Tomayer (N=0) si indicele
Schober dorsal (distanta dintre C7-D12 creste cu 3-4 cm)
– metoda Klapp (extensia maxima N=2-3 cm)

lombar – flexia lombara – manevra Schober (distanta dintre punctul lombar

inferior si punctul cu10 cm mai sus – in flexie trebuie sa creasca cu minim
5 cm)
– extensie – manevra Schober – micsorarea distantei dintre aceleasi
puncte)
– sensibilitatea articulatiei sacroiliace – semnul Gaenslen
– semn Menell
EXAMINARI PENTRU EVIDENTIEREA AFECTARII DISCOVERTEBRALE

 Semnul Neri

 Semnul Lasegue

 Semnul Bragard

 Semnul echerului

 Semnul Lasegue inversat

EXAMENUL ARTICULAR

 inspectie si palpare – tumefiere, caldura locala, durere, deformare, crepitatii

 mobilitatea articulara – aprecierea miscarilor pasive

- limitare de mobilitate
- hipermobilitate patologica
- miscari posibile

 testarea fortei musculare – scaderea fortei musculare

 Articulatia umarului
inspectie: umar cazut, cap inclinat, atitudine Dessault, echimoze,
tumefactie (periartrita), hipotrofii/atrofii
palpare: edem, inflamatie, puncte dureroase
mobilitate articulara : F, E, ABD, ADD, RI, RE si bascularea umarului in
articulatia scapulo-humerala; pasiv si activ, miscari active cu rezistenta–
pot evidentia blocaje intoate miscarile posibile, bursite, tendinite
 Articulatia cotului
inspectie: deviatii, deformari, echimoze, fistule, tumefactii
palpare: relieful osos si partilor moi periarticulare – hiperostoze,
hematom, tumefactie
mobilitate articulara: goniometrie – F,E, P, S
testing muscular
 Mana
inspectie: inflamatie, tumefiere articulara unica sau multipla, edem,
chisturi sinoviale, retractia aponevrozei, atitudini vicioase
palpare: sensibilitatea, inflamatiile, durerea, nodozitatile
mobilitatea articulara – pumnul, MCF, IF – studierea prehensiunii
 Articulatia soldului
examinare: masurarea celor doua membre (lungime, circumferinta), pot
aparea: flexum, dureri la triunghiul Scarpa, atitudine
vicioasa in urma coxartrozei (ABD+RE+F)
testing articular si muscular – goniometrie, respectiv miscari pasive, active si
active cu rezistenta – pot evidentia puncte dureroase sugestive
pentru diagnostic
examenul mersului – foarte important – stabilitatii, mobilitatii, echilibrului si
coordonarii
mers leganat, mers cu baza larga de sustinere, mers cosit, mers
salutand,…
 Articulatia genunchiului
inspectie: flexum , recurvatum in urma unor paralizii, posttraumatic,
sechele polio,..; genunchi plati; var sau valg; “genunchi in
trifoi”; tumefiere; chisturi Becker; hipotrofii
mobilitate articulara – F, E – miscari pasive, active si active cu
rezistenta, goniometrizare
testing muscular
examinarea mersului
 Piciorul si glezna

inspectie: diformitati congenitale sau castigate: polidactilie, halus

valgus, aplazie de falange, degete in ciocan, bursite;
retractie aponevrozei plantare, deviatii in ax: var / valg;
podograma: platfus/picior cav, picior echin;
modificare culorii tegumentelor;
palpare: modificarea temperaturii locale, tumefieri, sensibilitatea
articulatiilor MTF si plantei
mobilitatea articulara – Fp si Fd, inversie si eversie
EXPLORARI PARACLINICE IN
BOLILE REUMATICE
 Determinari sanguine (serice);
 Examenul lichidului sinovial;
 Explorari imagistice;
 Artroscopia si biopsia sinoviala;
 Alte examene – histologic (sinovial, ganglioni, fascie,
piele,…)
Determinari sanguine
 Se cerceteaza reactantii fazei de inflamatie prin teste nespecifice si
specifice
 Teste nespecifice :
 VSH – viteza de sedimentare a hematiilor
 Fibrinogenul plasmatic
 Hemograma
 Fosfataza alcalina
 Fosfataza acida
 Proteinele totale serice (alfa 2 globulina, gama globulina, proteina C
reactiva)
 Complementul hemolitic seric
 Titrul ASLO
 Teste specifice – in bolile reumatice se descrie o
multitudine de anticorpi cu specificitate fata de
componentele proprii ale organismului:
 Grupul autoanticorpilor – este indreptat impotriva
propriilor structuri nucleare
 Grupul anticorpilor anticitoplasmatici
 Factorul reumatoid – imunoglobulina
 Sistemul antigenic HLA – o fractiune dintr-un ansamblu
genetic numit complex major de histocompatibilitate
Examenul lichidului sinovial
 Se extrage prin punctie
 Este limpede, clar, vascos, de culoare galben deschis; nu
coaguleaza, nu contine hematii si are celularitate redusa
 Modificari ale lichidului sinovial:
 Vascozitatea creste cu cresterea leucocitelor in inflamatii
 Nivelul glucozei poate scadea in artrite septice
 Celularitatea se inverseaza in inflamatii
 Lichid hematic posttraumatic
Explorari imagistice
 Examenul radiografic conventional – metoda de diagnostic in patologia
osteoarticulara
 Structuri osoase
a. Modificari de densitate osoasa
 Osteopenia (osteoporoza)

 Leziunile osteolitice

 Osteocondensarile

b. Modificari ale osului cortical

 Resorbtii corticale (artrita psoriazica)

 Eroziuni

 Osteofite

 Reactia periostala
c. Spatiul articular – modificat prin:
- ingustare
- obliterare
- largire
- calcificari in interiorul spatiului articular

d. Axialitatea segmentelor osoase

- deformari articulare si dezaxari
Structuri moi
 Modificarile structurilor moi:
 Nodului subcutani
 Reumatoizi
 Gutosi
 Calcificari
 Subcutanate
 Ale tendoanelor sau burselor
 Ale capsulei articulare
 Periarticulare
 Tumefieri ale partilor moi (degetele mainii)
Tomografia computerizata (CT)
 Detectarea precoce ale leziunilor, hematoamelor,
tumorilor, ingrosarilor sinoviale, herniilor discale

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Inregistrarea modificarilor energetice pe care le
prezinta ionii de hidrogen dupa o stimulare intr-un
camp magnetic foarte puternic
Exporarea radio - izotopica
 Investigarea cu radio izotopi pentru explorarea osului
si partilor moi
 Ilustreaza fluxul sangvin si vascularizatia regiunii
vizate
Ultrasonografia
 evaluarea modificarilor din muschi si alte tesuturi moi
Termografia
 masurarea parametrilor termici ai articulatiilor
superficiale
Artroscopia si biopsia sinoviala
 Artroscopia
 Permite vizualizarea cavitatii sinoviale
 Indicatii: leziuni meniscale, hemartroza, sinovita
vilonodulara osteocondrita

 Biopsia sinoviala
 Presupune un examen histologic
 Indicatii: monoartrite cronice inflamatoare
 Se practica in timpul artroscopiei prin interventie
chirurgicala
Prof.univ.dr. ANTOANETA CRETU
 Bolile reumatologice reprezinta una din principalele
cauze de morbiditate in Romania;

 Categorii de boli reumatologice:

 Boli reumatologice inflamatorii cu evolutie cronica – PR, SA,
artrite reactive, artrite infectioase, dismetabolice, endocrine.
 Boli reumatologice degenerative – coxartroxa, gonartroza,
spondilo-discartroze, boli ale tesuturilor moi (provoaca doar
disfunctionalitati trecatoare).
 Disparitia sau ameliorarea durerii;
 Prevenirea, disparitia sau ameliorarea inflamatiei;
 Mentinerea sau ameliorarea stabilitatii si mobilitatii
articulare;
 Mentinerea sau ameliorarea fortei si rezistentei musculare;
 Imbunatatirea troficitatii si functionalitatii tesuturilor;
 Castigarea unei atitudini corecte ale corpului;
 Readaptarea la gesturile uzuale si profesionale
 Reincadrarea in procesul de munca.
 Tratament medicamentos
 Fizioterapie
 Kinetoterapie
 Termoterapie
 Masoterapie
 Roentgenterapie
 Balneoterapie
 Terapia ocupationala
 Tratament patogenic – medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene si steroidiene
 Tratament etiologic – imunosupresoare sau
medicamente remitive
 Tratament simptomatic – analgetice-
decontracturante si analgezice-anxiolitice
 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
 Actioneaza asupra unor etape ale raspunsului
inflamator, care reprezinta o modalitate de protectie
a organismului fata de agresori
 Reduc, dar nu elimina complet semnele si
simptomele inflamatiei deja constituite
 Aproape toate au efecte secundare adverse:
digestive, renale, hepatice, hematologice, alergice
 Caracterizare generala:
 Se administreaza oral, rectal, parenteral, percutan
 Cele mai cunoscute: acidul acetilsalicilic si derivatii
lui(Aspirina, Benoral), indometacin, Diclofenac,
derivatii fenamati (Ponstel), Ibuprofen (Nurofen),
Ketoprofen (Fastum gel), Fenilbutazona si derivatii,
Piroxicam (Felden), Vioxx (Arcoxia)
 Antiinflamatoare steroidiene
 Folosirea corticozoizilor se bazeaza pe proprietatile lor
antiinflamatoare si imunosupresive
 Antiinflamatoare
 Intervin atat in fazele precoce, cat si cele tardive
 Imunosupresive
 Pentru scaderea functiei de producere de anticorpi este
nevoie de doze mari de medicamente
 Reactii adverse: scaderea capacitatii de adaptare a
organismului prin scadere formarii de anticorpi, favorizarea
osteoporozei, cresterea glicemiei, retentie hidrosalina,
cresterea eliminarii urinare de calciu si fosfor, redistribuirea
tesutului adipos, stimularea secretiei gastrice
 Principalul hormon glucocorticoid fiziologic secretat de
organism este hidrocortizonul (cortizol)
Administrare orala, in cure scurte pentru terapia unor episoade
acute ale bolii inflamatoare cronice.
 Imunosupresoare

 Rol important in deprimarea reactiilor imune,

actionaqnd asupra celulelor implicate in raspunsul
imun (limfocitele in primul rand)
 Actiunea supresoare (inhibatoare) este neselectiva,
ceea ce determina reactii adverse importante:
supresie medulara (anemie, leucopenie,
trombopenie), alopecie, sterilitate, tulburari
digestive, infectii virale, bacteriene, fungice
 Se foloseste numai dupa insuccesul altor
medicamentesau in corticodependenta
 Medicamente remitive
 Se foloseste mai ales pentru tratamentul de baza al
PR
 Au actiune lenta, dar persista asupra procesului
inflamator
 Sarurile de aur – capabil sa opreasca progresia bolii
si sa induca remisiune; cele mai cunoscute:
Tauredonul si Solganalul
 Antimalaricele de sinteza – dimunua inflamatia si
raspunsul imun; cei doi compusi reprezentativi sunt
Clorochina si Hidroxiclorochina
 D penicilamina – reduce concentratia factorului
reumatoid – eficient in remisia PR, reduce sinteza de
imunoglobuline si inhiba activitatea
polimorfonucleare si limfocitelor T
 ELECTROTERAPIA
• Consta in aplicatii terapeutice ale urmatoarelor
forme de curenti:
• Curentul galvanic - curent continuu, cu efecte polare
si interpolare
• efecte: analgezic, stimulent neuro-muscular, reglator al
modificarilor de excitabilitate a sistemului nervos,
biotrofic, vasodilatator.
• modalitati de aplicare: placi, baie hidroelectrolitica,
ionoforeza.
• indicatii: mialgii si neuromialgii, tendinite,
tenosinovite, bursite, epicondilite, periartrite, artroze,
artrite.
• contraindicatii: leziuni ale dermului, supuratii, alergii,
eczeme, neoplasme cutanate.
• Curentii de joasa frecventa – curenti dreptunghiulari, modulati, faradici,
neofaradici
• efecte: analgezic, vasomotor, trofic.
• indicatii - atrofii si atonii in urma imobilizarilor prelungite, nevrite si nevralgii,
edeme.
• contraindicatii – paralizii spastice, spasme musculare, musculatura denervata.
• Curenti diadinamici – analgetic, hiperemiant, dinamogen;
indicatii: redori articulare, artroze reactive, artrite, mialgii, tendinite, spondilite,
discopatii.
• Curentii Traebert – curenti dreptunghiulari cu efect antalgic si hiperemiant
indicatii: radiculopatii de origine vertebrogena, artroze dureroase, tendinite.
• Curentii Stohastici – cu efect analgatic, reduce reactiile de adaptare.
• Curentii TENS – stimulare transcutanata, netraumatizanta, combate starile
dureroase acute si cronice.
contraindicatii: pace-maker, dureri psihogene, iritatii cutanate, sarcina.
• Electropunctura – o metoda reflexoterapeutica, actioneaza asupra punctelor
de acupunctura cu scopul de combaterea durerii in contracturi musculare.
contraindicatii – afectiuni organice, degenerari neoplazice, psihonevroze,
sarcina, schizofrenie.
• Curentii de medie frecventa – forme sinusoidale cu efect analgetic,
resorbtiv, decontracturant si trofic.
Indicatii – artrite, periartrite, spondilite, spondiloze, scolioze,
discopatii, mialgii.
Contraindicatii – afectiuni febrile, neoplazii, inflamatii purulente,.
• Curentii de inalta frecventa – se utilizeaza pentru efectele calorice
fara a produce leziuni cutanate: analgetic, hiperemiant,
miorelaxant, activator metabolic.
Indicatii – afectiuni inflamatorii cronice, boli reumatologice
degenerative, bursite, tendinite, tenosinovite, PSH, fibromialgii.
Contraindicatii – procese inflamatii acute cu supuratii, etapele acute
ale bolilor reumatice, procese neoplazice, pace-maker, sarcina, ciclu
menstrual.
• Ultrasunete (in camp continuu sau discontinuu) cu efect analgetic,
miorelaxant si hiperemiant, in combinatie cu alte tipuri de curenti
indicatii – boli degenerative, nevralgii, nevrite, tendinite,
fibromialgii.
• Campul magnetic – cu indicatii in contracturi, afectiuni
reumatologice degenerative si inflamatorii, reumatism abarticular.
 KINETOTERAPIA

• Aplica repausul si/sau mobilizarea in tratamentul profilactic/de

recuperare
• Obiective – in reumatologie – combaterea durerii si inflamatiei,
mentinerea /cresterea fortei si elasticitatii musculare, mentinerea
/ recuperarea mobilitatii si stabilitatii articulare, formarea unui
reflex postural corect si stabil al corpului
• Principii de tratament – precocitate, progresivitate,
individualizare, complexitate
• Mijloace utilizate – posturari
- imobilizari
- mobilizari pasive/ pasivo-active/ auto-active
/ activo-pasive / active libere /active cu
rezistenta
TERMOTERAPIA – caldura si crioterapia

• Caldura – rol in atenuarea durerii, reducerea

contracturii, facilitarea miscarii;
• forme locale – comprese, cataplasme, perna electrica,
parafina, lampi cu raze infrarosii;
• forme generale - bai generale hiperterme (44-45grade),
bazin (37-38grade);
• Efecte: antalgic-sedatic, decontracturant-antispastic,
activarea circulatiei, ameliorarea metabolismului local;
• Indicatii: boli reumatologice ale tesutului moale,
contracturi, SA, boli artrozice (in afara fazei acute);
• Contraindicatii: inflamatii locale acute.
• Crioterapia – aplicatii cu gheata
• Forme locale – comprese reci, masaj local cu gheata,
impachetari reci, spray refrigerant;
• Indicatii: in fazele acute ale bolilor reumatologice
inflamatorii, stadiile active ale artrozelor, afectiuni
inflamatorii posttraumatice;
• Efecte: vasoconstrictor, hemostatic, antiinflamator,
antialgic-anestezic.
 MASOTERAPIA

- prelucrarea metodica a partilor moi printr-un ansamblu

de procedee manuale si/sau instrumentale;
- masajul – terapie adjuvanta, favorizeaza relaxarea
musculara, circulatia sanguina si limfatica, cu efecte
sedative si analgice, favorizeaza secretia de sebum si
sudoare;
- procedee: efleuraj, frictiune, framantat, tapotament,
vibratii, rulat si cernut, presiuni, tractiuni si scuturari,
ciupituri, pensari.
Metode speciale de masaj:

• Tehnica Cyriax – masajul transvers profund

• Metoda Knap – frictionarea cu varful degetelor a

punctelor dureroase localizate

• Metoda Vogler – declansarea efectelor reflexogene

• Hidromasajul – local sau general, dus-masaj, dus

scotian, masaj subacval
❑ ROENTGENTERAPIA

• utilizarea razelor X in terapie;

• Actiunea radiatiilor:

• Etapa primara – procese fizice si fizico-chimice, care nu

se exteriorizeaza.
• Etapa secundara – procese biologice si biochimice, care
se exteriorizeaza.

• Utilizare restransa datorita riscului aparitiei

efectelor secundare (aplazie medulara)
 BALNEOTERAPIA

• aplicarea factorilor naturali de cura balneara in scop

terapeutic – clima, namol, ape minerale, aeroionozare,…
• Indicatii
a./ in afectiunile reumatologice degenerative:
• Apele minerale – termale oligominerale (Baile Felix, Moneasa, Gioagiu
Bai), sulfuroase (Herculane, Calimanesti, Mangalia), sarate concentrate
(Sovata, Ocna Sibiului, Ocna Mures,..), sarate cu concentratie medie
(Amara, Lacu Sarat, Techirghiol,..).
• Namolul de tip sapropelic (Amara, Techirghiol, Sovata, Balta Alba,..) si de
turba (Vatra Dornei).
• Climatul – bioclimat de tip excitant-solicitant (stepa, Marea
Neagra), bioclimat sedativ-indiferent de crutare (Podisul
Transilvaniei, Campia Tisei)
b./in afectiunile reumatologice inflamatorii:
• climat de crutare fara variatii termice cu umiditate cat mai
redusa (PR).
• climat de litoral – helioterapie (SA).
• apele minerale – termale oligominerale (Baile Felix, 1Mai), cu
concentratii variate (Marea Neagra), lacuri sarate cu concentratie
medie (Herculane, Calimanesti, Pucioasa, Mangalia).
• namoluri de turba si sapropelice.
 TERAPIA OCUPATIONALA
• Se aplica in functie de varsta, disfunctionalitate, si
poate fi preventiva, educativa si reeducativa.
• Se recurge la gestualitatea imprumutata din tehnicile
artizanale ale vietii cotidiene, ldin tehnicile de: joaca,
sportive, recreative (dans, muzica,..) constituind
metode de recuperare fizica si psihica.
• Activitati gradate realizate prin miscari repetitive ale
fiecarei articulatii vizate, dozat si supravegheat
• Obiectiv principal: autonomie maximala gestuala.
• Rol: educativ – il invata pe bolnav sa aibe vointa si sa
lupte pentru a-si atinge telul.
REUMATISMUL INFLAMATOR

POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.)

Prof.univ.Antoaneta Cretu
Poliartrita reumatoida
 Este o suferinta inflamatorie cronica recurenta,
caracterizata in principal de afectarea articulara cu
inflamatie cronica infiltrativ proliferativa a
sinovialei, secundar de afectare extraarticulara cu
vasculita, miozita, noduli subcutanati,
limfadenopatii, splenomegalie.
 Incidenta – 0,3–2%, varful incidentei se intalneste
la a 4a si 5a decada a vietii, in principal la femei,
datorita implicarii factorului endocrin.
Etiopatogenie
 Cauza: necunoscuta, probabil multifactoriala, factorii de mediu
interactionand cu genotipul susceptibil la boala.
 Pe fondul unui teren genetic modificat intervin factorii endocrini,
virali, imunologici
 Factori declansatori : exogeni (de mediu – rolul virusului
Epstein-Barr in producerea si intretinerea procesului inflamator
sinovial; produce anticorpi de tip imuno-globulina G modificata)
si endogeni (denaturarea structurala a moleculei de IgG, care
determina un posibil defect in functionalitatea aparatului imun
care stau la originea aparitiei anticorpilor IgM -factor reumatoid)
 Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza
spre o forma proliferativa si infiltrativa, boala avand un mers
progresiv.
1. Leziuni articulare – reprezentate de:
 Sinovita - primele modificari au loc la nivelul vaselor sanguine,
simultan cu o infiltratie celulara dominata de limfocite B,
responsabile de secretia factorului reumatoid, respectiv
multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor fapt ce da caracterul
proliferativ al procesului; tesutul sinovial hipertrofiat = panus
articular , care invadeaza articulatia de la periferie spre interior.
 leziuni catrilaginoase - panusul articular afecteaza cartilajul si
osul subcondral, capsula articulara, ligamentele, si rar tecile
tendinoase si bursele.
 leziuni osoase - apar zone de osteoliza chistica si osteoporoza
difuza.

Deteriorarea articulatiilor si afectarea cartilajului si osului subcondral

perturba profund biomecanica si stabilitatea lor, miscarile articulare
sunt limitate ducand la semianchiloza sau anchiloza totala in urma
aparitiei calcificarilor in aderentele fibroase.
2. Leziuni extraarticulare
 Nodulii reumatoizi – localizati subcutanat periarticular (cot),
seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, miocard. Sunt
indolori, mobili, de dimensiuni mari (cm)
 Vasculita – este afectare vasculara de tip inflamator, sunt afectate
venele si capilarele dermice, rareori arterele de calibru mare
 Modificari musculare – miozite (afectare primara a miofibrilelor),
atrofii (secundare miozitelor, sau ca o consecinta a imobilizarii)
 Leziuni viscerale – limfadenopatii, splenomegalie (hiperplazie
reactiva nespecifica).
Aspecte clinice
 Clinic boala se caracterizeaza prin artrita cu sinovita, cu prinderea in
principal a articulatiilor mici ale extremitatilor, afectare simetrica,
centripeta si persistenta.
 In timp apar deformari si anchiloze, boala fiind progresiva, cu faze
succesive de acutizari inflamatorii si remisiuni.
 Debutul bolii – insidios, progresiv, foarte rar fulminant
 Factorii declansatori: trauma psihica (48%), expunere la frig si
umezeala, viraj hormonal(preclimax), diferite infectii.
 Initial apare o oligoartrita distala simetrica, predominant la articulatiile
MCF II, III, IF proximale II, III
 Specific – simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor IF
distale; redoare articulara matinala prelungita; artralgii matinale;
tumefiere articulara; mialgii; oboseala.
1. Manifestari articulare
 1. mana reumatoida – initial apare sinovita articulatiilor IF proximale, simetric,
si uneori simultan si la MCF (sinovita determina tumefactii prin proliferarea
sinovialei si edem de parti moi)
Limitarea miscarilor initial are rol antalgic, in timp se datoreaza leziunilor
capsulo-tendinoase.
Apar distructii cartilaginoase, laxitate articulara, modificari pozitionale
consecutive:
 Devieri - reprezentate de schimbari in pozitia oaselor cu nerespectarea
axelor:
- deviatia cubitala (degete, mana)
- subluxatia gradata
 Deformari - se datoreaza extinderii procesului inflamator la cartilaj si os,
concomitent cu contractura musculaturii flexoare de vecinatate:
IFd MCF

– degetul in “gat de lebada” IFp

IFp
- degetul in “butoniera” IFd MCF

- policele in “Z”
Anchiloze – sunt datorate distrugerilor de cartilaj cu proliferari fibroase si
calcificari, se pierde prehensiunea digito-palmara, fiind inlocuita cu
prehensiunea tip “mana in carlig”
2. Cotul reumatoid – sinovita frecventa; miscarea de extensie limitata
prin exudat articular; rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.

3. Piciorul reumatoid – articulatiile piciorului sunt atinse deseori

simultan cu cele ale mainii; sunt afectate mai ales articulatiile MTF. Se
pot asocia cu tenosinovite si bursite, care impreuna cu eroziunile
cartilaginoase determina greutate in mers.

4. Genunchiul reumatoid – procesul de sinovita afecteaza genunchii , la

inceput exudativ, apoi proliferativ.
Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt mai tardive si de intensitate
mai mica.
Poate sa apara: flexum de genunchi (amplificand greutatea in mers),
flexum de sold compensator

5. Artrita temporo-mandibulara – este frecventa, dar rareori grava,

impiedicand alimentarea.
2. Manifestari extraarticulare
 Sunt determinate de: infiltrate, uneori organizate sub forma de noduli
si/sau procese vasculitice.

 Simptomatologia imbraca o forma specifica organului afectat

1. Tegumentele – nodulii reumatoizi subcutanati (pe suprafetele de

extensie, se dezvolta insidios, persista in timp, pot regresa spontan),
pot aparea in seroase sau chiar in miocard si parenchimul pulmonar.
2. Leziunile vasculare – vasculita reumatoida a arterelor mici si
microangiopatii trombotice.
3. Musculatura – miozita, atrofii si hipotrofii musculare
4. Manifestari neurologice – polinevrita, ca urmare a vasculitei vasa
vasorum, apar parestezii, areflexii, etc..
Forme clinice particulare
1. Poliartrita reumatoida seronegativa – are alt fenotip decat forma
seropozitiva (absenta HLA DR4 si DR1) afecteaza articulatiile mari
asimetric, cu evolutie lenta, prognostic mai bun
2. PR a varstnicului - debut peste 50 ani, subacut, brusc, distributie
egala pe sexe, prognostic mai bun
3. PR maligna – este o forma grava cu interesare sistemica, afectarile cele
mai frecvente sunt vasculitele, nefritele, nodulii reumatoizi, anemiile,
adenopatiile
4. PR juvenila – are 3 forme clinice de debut :
 Sistemic (boala Still) – afecteaza ambele sexe, debut brusc dupa infectii
faringiene sau vaccinare; intereseaza in special articulatiile mari ale MI
si cele mici ale mainii. Extraarticular: eruptii cutanate, limfadenopatie,
miozita.
 Poliarticular – frecvent la fete, afectate articulatiile interapofizare ale
coloanei cervicale; artrita simetrica, evolutie severa cu sechele
distructive
 Pauciarticular (monoarticular) – fete sub 6ani, sunt afectate mai mult
de 4 articulatii in timp de 6 luni
 Sindromul Felty - o forma de granita intre boala reumatica si boala
de colagen (PR si LED), cu evolutie prelungita; se caracterizeaza prin
asocierea obligatorie PR, splenomegalie, hipersplenism, leucopenie.

 Sindromul Caplan – caracterizat prin asocierea afectarii pulmonare

cu afectarea reumatica – noduli reumatoizi pulmonari si
pneumoconioze, care determina aparitia de infiltrate circumscrise cu
consecinta clinica de boala obstructiva pulmonara (bronsiolitica).

 Sindromul Sjoegren – un prototip de boala autoimuna cu

etiopatogenie necunoscuta, afecteaza 90% femeile in jurul varstei de
50 ani. Datorita virajului hormonal estrogenic apare o
hiperreactivitate imuna fata de o eventuala infectie virala. Se
manifesta prin: inflamatie cronica a glandelor salivare si lacrimale,
manifestat prin senzatia de nisip in ochi si gura uscata.
Explorari paraclinice
1. Determinari sanguine – sindromul inflamator este sustinut de
urmatoarele modificari hematologice:
 VSH crescut
 hemoglobina scazuta (anemie hipocroma)
 fibrinogen crescut
 proteina C reactiva crescuta
Sindromul disimunitar:
 gama globuline si alfa 2 globuline crescute
 complementul seric normal sau usor crescut in sange
 anticorpi antinucleari prezenti
 factorul reumatoid prezent in sange

2. Determinari in lichidul sinovial

 aspect opac, vascozitate scazuta
 leucocite crescute
 prezenta ragocitelor (complexe imune alcatuite din: factori reumatoizi,
molecule IGG, fractii de complement)
 complement scazut
3. Examenul radiologic – are semnificatie pentru diagnostic doar intr-un
context clinic sugestiv
Stadiul de debut evidentieaza :
 tumefactia partilor moi periarticulare la articulatiile periferice
 osteoporoza difuza si omogena
 microgeode in osul mare carpian
Stadiul clinic manifest:
 ingustarea spatiului articular
 osteoporoza
 eroziunile marginale
 deformare articulara cu dezaxare ulterioara
 anchiloze
N.B. – topografia modificarilor distructive osteoarticulare evidentiabile
radiografic:
mana – osul mare carpian, apofiza stiloida ulnara, MCF degete I, II, III, IF
II,III
piciorul – articulatiile MTF IV, V
genunchiul – epifiza – osteoporoza
coloana cervicala – articulatia atlantoaxiala, apofiza odontoida a axisului -
eroziuni
Diagnosticul pozitiv (clinico-functional)
 Criterii de diagnostic (Colegiul American de Reumatologie)
 Redoare matinala cu durata minima de 1 ora, prezenta cel putin 6
saptamani
 Tumefierea a cel putin 6 articulatii, cel putin 6 saptamani
 Tumefierea articulatiilor carpului, MCF sau IF proximal cel putin 6
saptamani
 Tumefierea simetrica a unor articulatii
 Modificari radiografice ale mainii, incluzand obligatoriu osteoporoza si
eroziunile
 Prezenta nodulilor reumatoizi
 Prezenta factorului reumatoid in sange

Pentru un diagnostic pozitiv de boala se considera a fi suficiente

4 criterii din 7 enumerate, in orice asociere.
Stadializarea bolii

 In functie de criteriile clinico-radiologice, boala parcurge 4 stadii:

 Stadiul I (precoce) - poliartralgii, lipsa radiografica a leziunilor erozive,
eventual discreta osteoporoza

 Stadiul II (moderat) – devieri ale degetelor mainii, hipotrofia muschilor

adiacenti articulatiilor afectate, leziuni extraarticulare de parti moi
(noduli), osteoporoza vizibila radiografic

 Stadiul III (sever) – deformari articulare cu subluxatii, deviere ulnara,

hiperflexie, atrofie musculara marcata si extinsa, prezenta de noduli si
tenosinovite extraarticular, radiologic ingustarea spatiului intraarticular si
osteoporoza

 Stadiul IV (terminal) – toate criteriile stadiului III sunt prezente, anchiloze

fibroase si osoase
 Clasificarea stadiala nu precizeaza disfunctionalitatile
bolnavului. Pentru evaluarea capacitatii functionale
restante se foloseste clasificarea functionala ARA 1949:

 Clasa I – capacitatea functionala completa – sunt posibile toate activitatile

cotidiene, inclusiv activitatea normala profesionala; nu exista handicap,
desi infirmitatea poate exista

 Clasa II - capacitate functionala incompleta – activitatea cotidiana

obisnuita este posibila, incapacitate pentru activitatile mai deosebite de
finete prin reducerea mobilitatii articulare

 Clasa III – capacitate functionala limitata – sunt posibile activitatile de

autoingrijire si ocupatii simple zilnice; activitatile profesionale de regula
sunt imposibile, exista un handicap partial

 Clasa IV – capacitate functionala practic pierduta, pacientul fiind

imobilizat la pat sau in scaun rulant, handicapul fiind total
Diagnosticul diferential

 Artropatia psoriazica – afectare cutanata specifica psoriazisului

 Artropatii metabolice (guta) – localizare inflamatorie unilaterala la

haluce sau genunchi

 Boala artrozica – noduli inflamatori Heberden-Bouchard la articulatiile

interfalangiene distale

 Sindromul Reiter – afectare uro-genitala concomitent cu coloana

vertebrala

 Colagenoze (lupus eritematos diseminat) – Vespertilio la nivelul fetei

REUMATISMUL INFLAMATOR

POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.)

Tratament

Prof.univ.Antoaneta Cretu
Tratament
 Datorita patogeniei autoimune a bolii, tratamentul nu poate fi
etiologic, ci doar patogenetic si simptomatic
 Caracterele tratamentului: precocitate, complexitate si
continuitate
 Obiective:
 Ameliorarea durerii
 Reducerea sau suprimarea inflamatiei
 Oprirea leziunilor distructive ale osului si cartilajului
 Prevenirea si corectarea deformarilor si atrofiilor musculare
 Readaptarea la o viata activa
 Tipuri de tratament:
 Tratament medicamentos
 Tratament fizical-kinetic
 Terapia ocupationala
 Tratament balnear
 Tratament chirurgical
Tratamentul medicamentos

 Medicatia in PR se adreseaza in special durerii si inflamatiei,

ameliorand suferinta bolnavului

 Medicamente cu actiune lenta

 Constituie tratamentul de fond, fara efecte antiinflamatoare notabile :

sarurile de aur, antimalaricele de sinteza, Dextro-penicilamina,
imunomodulatoare (terapie biologica), imunosupresoare, corticoterapia in
cure lungi.

 Aplicate pe termen lung cu efect manifest dupa 3-6 luni, cu atentie la

efectele secundare hepatice, renale, ale pielii, etc
 Medicamente cu actiune rapida
 Au efect antalgic, antipiretic si antiinflamator
 Substante antiinflamatoare nesteroidiene – reduc procesul inflamator
articular si periarticular, durerea, sunt utile in profilaxia secundara si de
recuperare mentinand functia musculo-articulara, facilitand kinetoterapia
 Substante antalgice simple – utilizate numai pentru controlul durerii in
scopul scaderii dozei AINS si evitarii efectelor secundare ale acestora; se
administreaza impreuna cu un antiinflamator si un analgezic neuroleptic
 Hormoni glucocorticoizi cu actiune scurta (cortizon, hidrocortizon) – desi
cu efecte spectaculoase in PR, nu vindeca si nici nu previn degradarea
articulara; ea trebuie folosita selectiv in formele severe de boala sau la cei
care nu raspund la alte forme de tratament. Corticoterapia locala –
administrarea intraarticulara a unui corticoid – infiltratii locale pentru
tratarea fenomenelor extraarticulare (tendinite, bursite,..); scaderea
inflamatiei la 1-2 articulatii ce nu raspund la tratamentul sistemic; pentru
pacientii cu intoleranta la tratamentele sistemice; facilitarea procedeelor
corective ortopedice.
NB – infiltratiile intrarticulare nu se repeta mai devreme de 8-12 saptamani,
maxim 4 infiltratii pe an
Tratamentul fizical-kinetic
 Acest tratament isi gaseste utilitatea indiferent de stadiul
clinic al bolii

 Obiective:
 Ameliorarea durerii
 Ameliorarea circulatiei periferice
 Reducerea procesului inflamator
 Pastrarea functiei musculo-articulare

 Mijloace folosite:
 Termoterapia
 Masoterapia
 Electroterapia
 Kinetoterapia
 Terapia ocupationala
 Balneoterapia
 Termoterapia
 Caldura locala este cel mai frecvent utilizat mijloc terapeutic – creste
pragul sensibilitatii dureroase, scade contractura musculara reflexa,
permite o mobilizare articulara mai usoara; este un mijloc de pregatire a
organismului pentru kinetoterapie (mai ales exercitiile de stretching)
 Aplicat NUMAI in formele de PR stinse evolutiv, niciodata in puseu acut
 Se realizeaza prin: aplicare locala de parafina, perna electrica, saculeti
calzi cu sare – de 3-4 ori pe zi cu durata de 30-40 minute fiecare repriza
 Hidroterapia calda – hidrokinetoterapia la 36-37 grade, bai calde partiale
sau generale la 36,5-37,5 grade timp de 20-30 minute, mai ales dimineata
 Recele – crioterapia – se utilizeaza in tratarea articulatiilor inflamate
pentru cresterea pragului dureros ,scaderea spasmului muscular,
imbunatatirea circulatiei locale, scaderea exudatului la nivel local si
reducerea inflamatiei
 Se realizeaza local– prin comprese reci, pungi de gheata, kelen, masaj cu
gheata (6-10 minute, de 2-3 ori pe zi) urmat de mobilizari articulare
Masoterapia

 Masajul uscat se executa cu efecte benefice pe musculatura adiacenta

articulatiilor afectate, in scop relaxant, decontracturant, prevenind
aderentele fibroase

Electroterapia
 Se aplica pentru efectul antalgic si musculotrop
 Se sconteaza pe obtinerea caldurii profunde si pe cresterea penetrabilitatii
intraarticulare a unei substante medicamentoase (sonoforeza)

 Se folosesc:
 Curentul galvanic (iono-galvanizari cu substante antiinflamatoare)
 Curentii diadinamici (efecte antialgice si miorelaxante)
 Curentii interferentiali (efecte decontracturante si antialgice)
 Ultrasunet (efect antialgic, decontracturant, antifibrozant)
 Radioterapia (rol antiinflamator)
Kinetoterapia
 Ocupa cel mai important rol in tratamentul PR – pastreaza
si/sau amelioreaza functia mioartrokinetica
 Obiective:
 Realiniamentul segmentelor si corectarea axelor articulare
 Mentinerea (cresterea) mobilitatii articulare
 Mentinerea (cresterea) fortei si rezistentei musculare

 Programul kinetic trebuie permanent adaptat starii clinico-

functionale a pacientului si stadiului bolii

 Important: - necesitatea repausului articular in timpul

puseelor acute inflamatorii
- efectuarea mobilizarii articulare in limitele
amplitudinilor functionale
- evitarea durerii si disconfortului articular
Realiniamentul segmentelor si corectarea axelor
articulare
 Acest obiectiv se urmareste inca de la debutul bolii pentru a evita
instalarea pozitiilor vicioase, nefunctionale
 Se realizeaza prin repaus articular in timpul puseelor inflamatorii, prin
posturari realizate cu atele si orteze, care au ca avantaj :
 Asigurarea unei intinderi musculare usoare, prelungite, sustinute;
 Realizarea unui suport pasiv ce preia functia de sustinere anuland fortele
deformante;
 Impiedicarea modificarii fibroase a tesutului conjunctiv inflamat;
 Evitarea microtraumatismelor gestuale.
 Se poate utiliza si kinesiotaping (aplicare de benzi kinetice).

 Evitarea flexumului de genunchi si sold

 Pozitia se adopta in scop antalgic, presiunea intraarticulara fiind astfel
redusa
 Pentru evitarea lui se recomanda:
 Evitarea sedestatismului prelungit
 Decubit ventral
 Folosirea atelelor de genunchi in timpul noptii
 Evitarea flexumului de planta cu piciorul in var si degetele flectate
 Acestea sunt cele mai obisnuite deviatii ale piciorului in PR
 Ele se evita prin:
 Utilizarea permanenta a unor sustinatori plantari
 Evitarea tocurilor inalte
 Folosirea unor atele posterioare pentru noapte si repaus, care sa mentina
piciorul la 90 grade cu gamba
 Evitarea deviatiilor mainii si dislocarii falangelor
 Articulatiile mainii sunt cel mai frecvent si cel mai grav afectate in PR
 In primul rand trebuie sa ne concentram asupra scaderii tonusului
flexorilor prin tratament postural; pumnul se fixeaza in usoara extensie de
10-25grade, blocandu-se in acelasi timp si posibila deviere cubitala
 In timpul puseelor acute inflamatorii, atelele se mentin toata noaptea si cat
mai mult timp ziua, reducand durerile si evitand devierile
 Se vor evita activitatile care solicita mult flexorii degetelor(flexia in MCF si
extensia in IF proximale), prehensiunea, subluxatiile palmare
 Pentru intarzierea instalarii deviatiei cubitale, trebuie sa inlaturam
solicitarea pumnului si prehensiunea de forta, pastrand o aliniere perfecta a
mainii cu antebratul
 Prevenirea blocarii cotului
 I n PR in general flexia se mentine, se pierde mai ales extensia
 O pierdere de 30-40 grade de extensie nu este invalidanta. Atelele pot
compromite grav cotul reducand flexia (disfunctie invalidanta)
 Daca totusi folosim atelele in scop antalgic, ele se folosesc alternant pentru
flexie si extensie, schimbate la maxim 6 ore

 Prevenirea blocarii umarului

 In PR se blocheaza de regula flexia, abductia si rotatia externa
 Se recomanda in timpul noptii mentinerea unei perne sub brat pentru
mentinerea abductiei.
 Se evita mentinerea membrului superior sub trunchi mult timp.
Mentinerea (cresterea) mobilitatii articulare
 Cauzele care limiteaza mobilitatea sunt: procesul inflamator articular,
durerea.
 In PR orice miscare dureroasa determina reflex o contractura
musculara in special a flexorilor si adductorilor. Imobilizarea
prelungita permite organizarea fibroasa a edemului inflamator si
dezvolta anchiloze. Musculatura adiacenta articulatiilor imobilizate se
hipotrofiaza impreuna cu distructia intraarticulara de cartilaj, os
subcondral, capsula, ceea ce determina subluxatii si deviatii.
 Metode preventive:
 Mobilizari pasive – previn tendinta de retractie musculara impiedicand
aderentele
- se folosesc in puseele acute sau imediat dupa suspendarea
repausului articular
- se respecta succesiunea distalo-proximala (degete, pumn, cot,
umar)
 Mobilizari asistate – miscari active blande, preced exercitiile active libere
- se lucreaza cu gravitatie redusa, cu scripeti, suprafete
alunecoase, imersia in apa calda
 Mobilizari active libere

 Recomandate in special dimineata pentru depasirea redorilor matinale

 Miscarile se executa pe toata amplitudinea posibila, lent, evitandu-se
oboseala musculara
 Intensitatea exercitiilor, dozajul si durata programului se regleaza in functie
de aparitia durerii si a disconfortului
 Recomandat: minim 2 sedinte de 15-20 de minute pe zi
 In perioada postinflamatorie, inainte de programul kinetic se pot folosi
aplicatii locale calde
 Stretchingul se recomanda alaturi de exercitiile active pentru a preveni si
combate tendinta de scurtare a tesutului moale. De obicei se executa la
limita maxima a miscarii active timp de cateva secunde (8-20sec) fara aparitia
durerii.
Mentinerea (cresterea) fortei si rezistentei musculare
 Programul kinetic urmareste oprirea diminuarii fortei musculare si
mentinerea echilibrului dintre agonisti si antagonisti.
 Forta se mareste/mentine prin exercitii izometrice si/sau exercitii
active cu rezistenta. Rezistenta se obtine prin exercitii active cu
rezistenta executate pe toata amplitudinea de miscare.
 In PR se recomanda exercitiile izometrice simple, scurte. Contractiile sa
fie cu peste 35-40% din forta maxima momentana. 5-8 sedinte pe zi a
cate 5-6 contractii izometrice cu durata variabila de 5-10secunde pe
contractie, cu muschiul usor scurtat fata de pozitia de repaus.
 Se acorda atentie: - extensorilor degetelor
- musculaturii intrinseci a mainii (lombricali, interososi)
- flexorului superficial al degetelor (“gat de lebada”)
- flexorului comun profund al degetelor (“butoniera”)
- musculaturii policelui
- musculaturii extensoare a antebratului si abductoare a
bratului
- musculaturii extensoare a coapsei si gambei
- musculaturii dorsiflexoare si flexoare degete
- prehensiunii
- reeducarii ortostatismului si mersului
Terapia ocupationala

 Metoda speciala si utila pentru mentinerea capacitatii functionale a

bolnavului acasa, in colectivitate, sau la locul de munca.
 In PR importanta este in special recuperarea mainii.
 Terapia ocupationala cuprinde doua aspecte: ADL-uri si Ergoterapie.
- Ergoterapia Specifica se bazeaza pe activitati adresate deficitului
functional propriu-zis (articulatii, musculatura afectata)
- Ergoterapia Nespecifica este bazata pe activitati ce se adreseaza
segmentelor corpului neafectate de boala (in scop compensator)
 Prin ADL-uri se urmareste recuperarea:
- amplitudinii de miscare
- fortei si rezistentei musculare
- coordonarii miscarii
 Activitati recomandate: tesutul, impletitul, gravatul, modelatul in lut,
dactilografia, desenatul, indeletniciri casnice (spalatul si stersul
vaselor, sters praful,etc)
 ADL – imbracat, gesturi de igiena personala, mers, etc.
 Mentinerea activitatii mainii necesita activitati zilnice discontinue,
evitand oboseala musculo-articulara generatoare de durere.
 Tehnicile terapiei ocupationale trebuie sa fie variate, distractive,
usoare, utile.
 Din momentul instalarii incapacitatii functionale, gestica uzuala
trebuie usurata prin modificarile obiectelor de uz cotidian si diverse
amenajari casnice.

 Din domeniul sportului recreativ se recomanda bolnavilor cu PR

elemente din jocuri cu mingea, tenis de masa, biliard, etc
Balneoterapia
 Are o importanta redusa in PR.
 Se incepe tratamentul balnear la 6 luni dupa stingerea puseului acut
inflamator
 Se pot folosi: ape sulfuroase (cu prudenta pentru a nu reactiva boala),
ape sarate (activeaza circulatia periferica favorizand resorbtia
exudatului inflamator)
 Exista 2 tipuri de cure:
 Cura terapeutica – in formele incipiente ale bolii, pana in stadiul II, in afara
puseelor acute; se prefera apele sarate si hidrokinetoterapia.
Obiective: combaterea durerii si inflamatiei, combaterea contracturilor
musculare, prevenirea deformarilor si anchilozelor, conservarea mobilitatii
articulare
 Cura de recuperare – se aplica in stadiile II si III, stabilizate biologic, cu
deficite functionale
Obiective: corectarea deformarilor, recuperarea deficitelor existente,
imbunatatirea capacitatii functionale si readaptarea la gestica uzuala
Se pot folosi si namolurile de liman, de lacuri sarate si de turba.
 Contraindicatii:

 Formele febrile de PR
 Formele de PR cu manifestari sistemice: vasculita, hepatomegalie
 Bolnavii casectici
 Tratamentul bolnavilor cu PR in sezonul rece (la bolnavii cu PR,
frigul si umezeala reprezinta factori favorizanti in declansarea
puseelor acute).
Tratamentul ortopedico-chirurgical
 Este un tratament util in toate etapele evolutive
 Prezinta 2 coordonate:
 Chirurgia patogenetica (profilactica) – cuprinde aplicarea atelelor si ortezelor
(preventive sau corective), sinovectomia precoce (consta in inlaturarea
tesutului reumatoid, patologic dupa urmatoarele criterii: durere articulara
semnificativa, hidartroza recidivanta, contractura, esecul altor forme de
tratament, evolutie sub 5 ani, factor reumatoid scazut)
 Chirurgia reparatorie – este indicata in stadiile avansate de boala, cu handicap
functional mare, datorita anchilozelor
Prin ea se realizeaza: ameliorarea mobilitatii articulare, reducerea durerii,
corectia estetica.
Metode: ortopedice (rar - prin atele)
ortopedico-chirurgicale: artroplastie (consta in reconstruirea
articulatiei dupa excizia suprafetelor
articulare deteriorate)
artrodeza (este o anchiloza terapeutica preferata in
cazul unei articulatii instabile si dureroase;
de exemplu: cot F90, genunchi 180)
sinovectomie tardiva(cu scopul reducerii durerii).
Prof.univ.dr. Antoaneta Cretu
 Este o boala sistemica cronica, progresiva, interesand
predominant articulatiile sacro-iliace, articulatiile
sinoviale ale coloanei vertebrale si partile moi
adiacente, realizand clinic aspectul anchilozei
vertebrale.
 Boala afecteaza in special subiectii tineri, sub 40 ani,
in special barbati.
 Etiologie – necunoscuta; pare sa fie cu predispozitie
genetica, dar cu manifestari sub influenta unor factori
de mediu.
 Factorul genetic – joaca un rol important,
considerandu-se ca boala are o agregare familiala,
tipul de HLA B27 fiind intalnit la 90-95% dintre
pacienti. Exista legatura intre prezenta antigenului
HLA B27 si gravitatea bolii.

 Factorii de mediu – pot actiona ca factori

declansatori ai bolii pe un teren genetic
predispozant.
 Infectiile – sunt pe primul loc, pot fi genito-urinare, pulmonare,
intestinale.
 HLA B27 – actioneaza ca receptor pentru agentul infectios;
- este un marker pentru gena raspunsului imun care
determina susceptibilitatea la un factor de mediu;
- prezinta similitudine antigenica cu un antigen
strain, determinand un raspuns imun incrucisat.
 Substratul anatomo-patologic de debut in S.A. consta intr-un
proces inflamator caracterizat initial prin hipervascularizatie si
infiltrat cu limfocite, plasmocite si macrofage. Leziunile
inflamatorii au tendinta de vindecare prin fibroza si osificare.
 Sunt afectate articulatiile coloanei vertebrale, atat cele
sinoviale(interapofizare, costovertebrale), cat si cele
cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, simfiza pubiana).
 Articulatia sacroiliaca este afectata precoce intr-un proces de
sacroileita cu sinovita, decalcifiere si condensare osoasa.
• Tintele procesului inflamator sunt: capsula articulara si zonele de
insertie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor determinand
“entezele” (entesiopatii) enteza trece prin faza inflamatorie, apoi de
leziune distructiva, si in final, de reparatie prin osificarea zonei de
insertie pe os. In aceasta situatie, zona de insertie se muta pe tendon
sau ligament, apoi mai sus, evoluand: inflamatie – distructie –
osificare.
• Dupa aceasta schema enteza se tot muta mai sus pana cand formeaza
punti sindesmofitice si sinostoze.
• Sindesmofitul – este imaginea entezei osificate formata din fibrele
profunde ale ligamentelor vertebrale si din fibrele periferice ale
inelului discal.
• Sinostozele articulare – sacroiliace, interapofizare, coxo-femurale –
sunt expresia osificarii ligamentare si capsulare postinflamatorii.
• S.A. este considerata o boala “osifianta tendinoasa multipla” sau boala
“entesiopatiilor osifiante difuze”.
Aspecte clinice
 Boala debuteaza in 80% din cazuri cu dureri sacrolombare
si numai un procent mic prin artrite periferice localizate (in
special genunchi si sold).
 Tabloul clinic – la debut , durere lombara (insidios,
recidivant, persistent) aparuta in a doua parte a noptii cu
intensitate variabila. Durerea se insoteste de redoare
matinala care se amelioreaza dupa exercitii kinetice si se
accentueaza dupa repaus prelungit. Radiculalgia sciatica
poate aparea, cu iradiere pana in spatiul popliteu,
recidivanta, aparand alternant. Talalgiile acuzate
sugereaza prezenta entezei. Tabloului clinic i se mai
asocieaza astenia, adinamia, scaderea ponderala,
febra.
Examenul clinic
 Se bazeaza pe:
 Inspectie – observam aspectul caracteristic: cap proiectat anterior,
flectat, cu privire indreptata spre pamant, cifoza toracala, delordozare
lombara cu bascularea inapoi a bazinului, flexum sold, cu sau fara
flexum de genunchi.
 Palpare – se evidentieaza durerea provocata la presiune pe regiunea
calcaneana sau pe articulatiile sacroiliace.
 Examenul mobilitatii – limitarea mobilitatii coloanei vertebrale este
determinata la debutul bolii de contractura paravertebrala, secundara
procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali.
 Coloana lombara – limitarea flexiei evaluata prin masurarea indice deget-
sol si prin manevra Schoeber(repere apofiza spinoasa L5 si punctul marcat
cu 10cm mai sus)- distanta care ar trebui sa creasca cu minimum 5cm.
Inclinarea laterala de asemenea este dureroasa si mult limitata.
 Coloana dorsala – pozitie cifotica (pozitie antalgica); afectarea articulatiilor
determina diminuarea expansiunii cutiei toracice, indicele cirtometric scade
si se instaleaza o respiratie de tip abdominal.
 Coloana cervicala – limitarea mobilitatii se evalueaza prin indicele barbie-
stern, occiput-perete, tragus-acromion.
 Semnul Mennell – bolnavul in decubit lateral, acuza durere in
articulatia sacroiliaca la extensia fortata a membrului inferior liber.
 Semnul Gaenslen – bolnavul in decubit dorsal, membrul inferior in
afara suprafetei de sprijin, cu un genunchi flectat la piept, acuza durere
in articulatia sacroiliaca la extensia fortata si tractiunea membrului
inferior liber.
 Semnul trepiedului - bolnavul in decubit ventral acuza durere la
presiunea facuta cu palma examinatorului la nivelul sacrului sau
bolnavul in decubit dorsal acuza durere la presiunea pe crestele iliace.
 Manifestari extraarticulare
 Manifestari oculare frecvente, de tip irita sau uveita, care se pot repeta,
ducand la orbire.
 Fibroza pulmonara localizata in special la nivelul lobului superior, determina
dispnee si chiar tuse productiva prin suprainfectie
 Aortita (inflamatia valvei si radacinii aortei) poate induce insuficienta
aortica.
 Fibroza la nivelul tesutului de conducere al inimii determina tulburari de
conducere.
 Explorari paraclinice
• Determinari sanguine – sindromul inflamator se evidentiaza prin accelerarea
VSH, cresterea fibrinogenemiei, titru crescut al proteinei C reactive, ASLO
absent, factor reumatoid absent. Dereglarile imunitare sunt sugerate de
cresterea IgA, prezenta complexelor imune, HLA B27 pozitiv in 95% din cazuri.
• Examen radiologic – reflecta modificarile anatomo-patologice care sunt
precoce la articulatiile sacroiliace si jonctiunea dorsolombara.
Sacroileita bilaterala precoce este principalul criteriu de diagnostic, ea poate
evidentia radiologic 3 stadii evolutive:
– Falsa largire neregulata, datorata decalcifierii marginale a articulatiei sacroiliace.
– Imagine de “timbru postal” cu zonele de condensare osoasa iliaca si franjurarea
marginala.
– Anchiloza articulatiei, initial fibroasa, ulterior osoasa.

• Modificarile coloanei vertebrale:

– Prezenta sindesmofitului la jonctiunea dorsolombara (semnul Ventz).
– Deformarea corpilor vertebrali ca expresie a osteoporozei si eroziunii marginilor
cu pierderea concavitatii la nivelul corpului vertebral.
– Rectitudinea coloanei lombare prin “alinierea” vertebrelor .
– Articulatiile interapofizare anchilozate (“sine de tramvai”).
– Periostoze calcaneene uneori cu pinteni.
• Examen radiologic obligatoriu: radiografie de bazin(fata, profil si ¾),
radiografie D10-L5 (fata, profil).
Forme clinice
 S.A. se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
 Forma tipica – cu debut lombosacrat si evolutie ascendenta (frecvent).
 Forma cu debut cervical si evolutie descendenta.
 Forma bipolara cu afectarea concomitenta a coloanei cervicale si
articulatiilor sacroiliace.
 Forma periferica, rizomelica cu modificari discrete la nivelul coloanei
lombare.
 Forma fara sacroileita (rar).
 Forma clinica este influentata de varsta debutului bolii,
debuturile timpurii remarcandu-se prin afectarea articulatiilor
periferice si in special a articulatiei coxo-femurale.
 Diagnostic pozitiv
 Diagnosticul precoce permite un tratament complex si sustinut, o evolutie
favorabila.
 Capacitatea functionala restanta (ARA, 1949):
 Clasa I – capacitate functionala completa
 Clasa II – capacitate functionala relativ normala cu exceptia handicapului
dat de durere si redoare
 Clasa III – capacitatea functionala limitata permitand bolnavului numai o
parte a activitatilor zilnice proprii si profesionale
 Clasa IV – infirmitate importanta, imobilizat la pat sau fotoliu
 Criterii clinice de diagnostic:
 Lombalgie joasa si redoare care nu cedeaza la repaus
 Durere si redoare in regiunea toracica
 Limitarea mobilitatii lombare
 Limitarea expansiunii toracice
 Prezenta de irita sau sechele ale acesteia
 Criterii radiologice : Sacroileita bilaterala
 Diagnosticul pozitiv se pune in prezenta asocierii criteriului radiologic cu
oricare dintre criteriile clinice.
 Diagnostic diferential
a) La debut S.A. se poate confunda cu:
 Discopatia lombara – durerea debuteaza brutal, este agravata de
efort si se calmeaza in repaus.
 Spondiloza lombara – durere de tip mecanic, radiografic se
evidentiaza prezenta osteofitelor cu pozitie transversala. Fuzionarile
lor sunt distantate de corpii vertebrali.
 Maladia Scheurmann – spondiloza juvenila – dureri de oboseala,
radiografic prezinta noduli Schmol (hernie intraspongioasa).
b) In perioada de stare se impune diagnosticul diferential cu: -
spondiloza hiperostozanta Forrestier – radiologic prezinta aspectul de
“flacara de lumanare”, aspect de sindesmofit unilateral.
- sindromul de tasare vertebrala posttraumatica .
 TRATAMENT

Prof.univ.dr. Antoaneta Cretu

 Tratamentul in SA este unul complex, cuprinzand:
 Tratament medicamentos
 Tratament fizical-kinetic
 Terapie ocupationala
 Perioada cea mai importanta este perioada formarii entezelor
inflamatorii, inaintea constituirii sinostozelor.
 Principalele obiective ale terapiei sunt:
 Ameliorarea durerii;
 Combaterea procesului inflamator;
 Combaterea contracturilor;
 Prevenirea deformarilor si anchilozelor vertebrale si periferice;
 Mentinerea unei bune ventilatii toracice;
 Corectarea si recuperarea unor deformari si anchiloze.
 Tratamentul medicamentos
 Are ca scop combaterea durerii si a inflamatiei
 Medicatia de baza este reprezentata de antiinflamatoare
nesteroidiene (fenilbutazona, indometacinul) cu accent pe
doza de seara.
 Se considera ca acest tip de medicatie are nu numai un efect
analgetic-antiinflamator, dar este capabil sa intarzie evolutia
entezelor si deci a blocarii articulare.
 Medicatia corticoida are o eficienta scazuta si mai putin
utilizata (doar in formele cu artrita periferica sau irita acuta)
 Alte tipuri de medicatie au valoare redusa in S.A. forma
centrala, intrand in discutie eventual in formele de S.A.
periferice, (antimalarice de sinteza, dextropenicilamina in S.A.
cu artrita periferica, salazopirina pentru sterilizarea
intestinului).
 Tratamentul fizical-kinetic
a) Igiena posturala – este o forma de terapie de crutare si
asociaza repausul cu masurile de constientizare posturala .
In S.A. vorbim de:
repaus de zi – nu trebuie sa stea in pat, se recomanda de
2-3x/zi repaus in pozitii alungite pe un plan dur; evitarea
ortostatismului prelungit; sedestatismul se face pe scaune inalte cu
spatar drept.
repaus de noapte – pat tare, fara perna, cu un sul la nivelul
gatului; se recomanda dormitul in decubit ventral.

Constientizarea posturala presupune un autocontrol permanent in

scopul corectarii atitudinilor vicioase, cu orientare spre decifozare,
refacerea lordozei lombare si combaterea flexumului de sold.
Ortezele se recomanda doar discontinuu pe perioade scurte.
b) Termoterapia - cea mai importanta si eficienta metoda de
tratament. Principalul scop: favorizarea programului postural si de miscare prin
efectul antalgic decontracturant si sedativ. De asemenea se sconteaza si pe
beneficiile hipertermiei in sine generatoare de vasodilatatie, urmata de
ameliorarea nutritiei tisulare, intensificarea eliminarii catabolitilor si
imbunatatirea unor functii imunologice.

Baile generale calde (37-38grade) durata 20 minute zilnic, dimineata eventual si

seara. Scop: amelioreaza senzatia de redoare matinala si durerea, au efect
decontracturant si cresc complianta tesuturilor.

Baile hiperterme se recomanda de 2-3x/saptamana, pornindu-se de la

temperatura de 36-37grade si crescand treptat pana la 40-44 grade. Dureaza 20-
30 minute.
Sauna este indicata pentru efectul sau vasomotor odata pe saptamana sub
supraveghere atenta.

Termoterapia locala se adreseaza in special regiunii lombosacrate se realizeaza

cu perna electrica, cataplasme cu sare si impachetare cu parafina. Este indicata in
aplicarea pe zonele dureroase, cu contractura si redoare in perioada entezelor
inflamatorii.

Dintre procedeele de termoterapie prin radiatie, se folosesc: diatermia cu unde

scurte in scop analgetic (reduce spasmul muscular paravertebral), diatermia cu
curent de inalta frecventa=diapuls (in ideea unei incalziri mai profunde),
ultrasunetul (pentru obtinerea de efecte termice selective la nivelul interfetelor,
permite cresterea temperaturii la nivelul tesuturilor moi ale articulatiilor; se poate
asigura vechicularea transcutanata a unor substante cu efect benefic asupra
inflamatiei – ultrasonoforeza).
c) Electroterapia: In afara electroterapiei folosite cu scop de incalzire a
tesuturilor, se mai folosesc proceduri, care utilizeaza curentul electric
pentru efectul antalgic si decontracturant:
- Curentul galvanic: antalgic (anod), decontracturant (catod) si
antiexudativ (ambii poli). Pentru a se asocia si efectul termic sunt
preferate baile galvanice la 37-38grade (bai celulare sau generale), cu
durata de 20-30 minute. In scopul obtinerii unui efect fibrolitic se mai
utilizeaza curentul galvanic sub forma ionoforezei.
- Curentii diadinamici: in scop biotrofic resorbtiv (perioada scurta) si
inhibitor antialgic (perioada lunga)
- Curentii interferentiali cu frecvente intre 12-100 Hz, au efect combinat
antialgic si decontracturant.
Alte procedee electroterapice: magnetodiafluxul, fototerapia.
d) Balneoterapia: In S.A. are indicatii foarte largi, folosindu-se actiunea
factorilor terapeutici naturali de cura (ape minerale, namoluri, lacuri
sarate). Se recomanda atat statiunile montane cat si cele de litoral.
e) Masoterapia: Masajul poate fi folosit ca un mijloc complementar de
tratament in scop sedativ si decontracturant.
f) Kinetoterapia:
Urmareste:
- evitarea (limitarea) deformarilor, a deposturarilor coloanei si eventual
a soldurilor;
- evitarea (limitarea) extinderii redorilor si anchilozelor;
- mentinerea unui bun tonus muscular la nivelul erectorilor
paravertebrali ai trunchiului;
- asigurarea unei ventilatii pulmonare prin mentinerea
amplitudinii miscarilor respiratorii;
- imbunatatirea troficitatii generale si a tonusului neuropsihic.

In cazul in care s-au instalat deja deficitele morfofunctionale

caracteristice bolii , obiectivele de “evitare” sau “limitare” a
infirmitatilor se transforma in “corectare” sau “compensare” a acestora.

Avand in vedere regula nondurerii se poate recurge la termoterapie care

sa preceada programul kinetic in scop facilitator.
Obiectivele kinetoterapiei in S.A. sunt:
- mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului;
- mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare ;
- mentinerea si corectarea tonusului muscular;
- mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate.
1. Mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului
se realizeaza prin:
a) posturi corecte in activitatile zilnice fortand mentinerea
corecta a trunchiului:
- sederea pe scaun cu un spatar inalt si contact permanent al spatelui
cu spatarul;
- masa de lucru la nivelul pieptului, antebratele pe masa, ochii la
distanta de 30-40 cm de obiect;
- se evita sederea prelungita in fotoliu sau pe scaun, iar in ortostatism
mentinerea distantei maxime intre xifoid si pube.
b) posturi corective:
- decubit dorsal, perna mica sub coloana dorso-lombara, 2 saci cu nisip (2-5
kg) pe fata anterioara a umerilor si alti saci pe genunchi;
- decubit ventral in sprijin pe antebrate (pozitia “sfinxului”)
- decubit ventral, cu o perna sub piept, fruntea se sprijina pe o pernuta, saci de
nisip pe coloana dorsala si pe bazin.
Aceste posturi se realizeaza de mai multe ori pe zi, mentinandu=se cat mai
multe minute, in functie de tipul posturii si de aparitia durerii, precum si de
disponibilitatea pacientului.
2. Mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare:
Exercitiile se adreseaza coloanei vertebrale, soldurilor si umerilor, incercand
in mod repetat sa se atinga limita extrema a miscarii, cu accent pe extensie.
Se executa diverse exercitii din patrupedie, asezat calare, ortostatism,
decubit ventral. Exercitiile pentru umeri si solduri urmaresc tonifierea
marelui pectoral, respectiv intinderea activa a ischiogambierilor.
In SA, concomitent cu afectarea osteoarticulara, se produce si o limitare
progresiva a mobilitatii, datorita initial durerilor entezitice, prin afectarea
tesuturilor moi periarticulare – se utilizeaza stretchingul, miscare lenta pana
la o tensiune usoara in tesutul intins fara durere, mentinerea pozitiei 10-30
sec, apoi revenire. Se repeta de 2-3x/zi
3) Mentinerea si corectarea tonusului muscular - Principalele grupe
musculare care se lucreaza sunt: erectorii trunchiului si capului,
musculatura abdominala, fesierii mari si mijlocii, psoasiliacul. Cel din
urma capata o atentie deosebita, deoarece hipotonia lui sustine
delordozarea, iar contractura lui induce flexumul de genunchi.
Se folosesc exercitii izometrice care sa vizeze paravertebralii si centurile,
opunand forta antagonistilor) – 3-4 sedinte de izometrie pe zi cu cicluri
scurte de 5-10 secunde cu 10 contractii separate prin pauze de 2-3 minute.
Se continua cu exercitii active libere, asistate sau cu rezistenta.

4) Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate – in stadii

avansate cirtometria toracala arata absenta totala a ampliatiilor
respiratorii toracale. In stadiile incipiente, se pune accentul pe gimnastica
corectiva respiratorie si pe reeducarea respiratiei toracale. Gimnastica se
realizeaza prin exercitii de asuplizare si posturare, precoce, constientizat.
Se incepe cu respiratii nazale ample, cu mainile succesiv pe abdomen,
coaste inferioare, coaste superioare. Se trece apoi la educarea respiratiei
diafragmatice. Reeducarea respiratiei abdominale se face ca in bolile
respiratorii cu disfunctie ventilatorie obstructiva. Gimnastica respiratorie
se efectueaza zilnic cate 2-3 sedinte de 5-10 minute fiecare.
g) Hidrokinetoterapia - beneficii:
- apa calda faciliteaza exercitiile kinetice
- descarca articulatiile si faciliteaza astfel miscarile
- inot terapeutic
Toate exercitiile aplicate trebuie personalizate, adaptate stadiului evolutiv
al bolii. Se are in vedere capacitatea restransa de efort a bolnavilor din cauze
respiratorii si/sau cardiace, respectiv riscul de fracturare pe o coloana
rigida.
Se recomanda 2-3 sedinte zilnice a cate 15-30 minute.
 Terapia ocupationala
 In TO intra atat activitatile profesionale, cat si sportul.
 SA poate beneficia de munca fizica, exceptand acele activitati care incarca
coloana vertebrala, sau se desfasoara in conditii reumatogene de mediu.
Singura conditie: mentinerea unor pozitii corecte ale coloanei, cu evitarea
pozitiei cifotice si a pozitiilor fixe prelungite, in special de sedestatism. In
cazul afectarii articulatiilor periferice, se impune eliminarea
ortostatismului prelungit.
 Ca si sporturi recreative recomandate: inot (stil bras, spate, fluture), volei
(pasele de sus), baschet (aruncarile la cos), badminton, tenis de camp, schi
fond.
 De evitat sporturile care solicita flexia trunchiului (biliard, tenis de masa),
cat si alergarile si sariturile.
 Sportul ajuta la recreere, dar si la mentinerea unei greutati corporale
optime, un obiectiv foarte important in crutarea articulatiilor portante si a
coloanei vertebrale.
 Se interezice fumatul.
Prof. Univ. Dr. Antoaneta Creţu
◼ Reumatismul degenerativ defineşte grupul de
boli cronice neinflamatorii care afectează
aparatul locomotor şi se manifestă clinic după
40-50 de ani.
◼ Sunt incluse bolile de uzură ale structurilor
sistemului osteoarticular şi sistemului muscular.
◼ Reumatismul degenerativ aparţine domeniilor de
specializare medicală: reumatologie şi geriatrie.
◼ Artrozele sunt afecţiuni neinflamatorii ale articulaţiilor mobile, caracterizate
prin deteriorarea şi abraziunea cartilajului articular, precum şi prin leziuni
hipertrofice ale extremităţilor osoase.
◼ Sunt boli ale vârstelor mijlocii şi înaintate, cu frecvenţa mare peste 50 de
ani, afectând în mod egal ambele sexe.
◼ Afecţiunile se caracterizează clinic prin:
◼ Dureri;

◼ Deformări articulare;

◼ Impotenţa funcţională.

◼ Radiologic se caracterizează prin:

◼ Anatomo – patologie;

◼ Pensarea spaţiului articular;

◼ Osteofitoza;

◼ Osteoscleroza subcondrală;

◼ Zone de osteoporoză circumscrisă.

◼ Etiologic deosebim: artroze primitive şi artroze secundare determinate de

cauze locale.
◼ În producerea leziunilor cartilaginoase nu este implicat numai
fenomenul de “îmbătrânire”, ci şi alţi factori:
◼ Factori mecanici – produc o alterare a cartilajului prin
suprasolicitare datorită repartiţiei inegale, anormale a presiunilor
articulare.
◼ Factori traumatici – microtraumatismele au rol în degradarea
suprafeţelor cartilaginoase, traumatismele importante antrenează
repartiţii modificate ale presiunilor articulare sau alterări ale
cartilajului.
◼ Factori endocrini şi metabolici – în acromegalie hormonul
somatotrop este responsabil de hipertrofia cartilajului, însoţită de o
nutriţie deficitară şi degenerescentă secundară. Menopauza este
însoţită de un dezechilibru hormonal ce favorizează leziunile
specifice artrozei.
◼ Obezitatea – suprasolicită articulaţiile coloanei vertebrale şi
membrului inferior accelerând uzura articulară.
◼ Factori inflamatori cronici – după unele inflamaţii (PR) sau
infecţii (tuberculoza osteoarticulară), cartilajul articular poate fi
înlocuit de ţesut fibros cicatriceal, antrenând şi alterări osoase,
determinând secundar apariţia artrozelor.
◼ Leziunea artrozică este situată iniţial la nivelul cartilajului articular,
care în mod normal este foarte activ reînnoindu-se la 12 zile, dar în
boala artrozică este deprimat şi determină apariţia unui cartilaj cu
activitate mitotică scăzută a condroblastelor.
◼ Uzura cartilajului determină dezgolirea osului subiacent care devine
sediul unui proces de scleroză.
◼ În artroză întâlnim:
◼ Leziuni cartilaginoase: cartilaj friabil, fără luciu, cu fisuri;

◼ Leziuni osoase: proliferări osteofitice la nivelul suprafeţei

articulare, osteoscleroză subcondrală, geode;
◼ Leziuni ligamentare: fibroze care compromit funcţia articulară;

◼ Inflamaţia sinovială: rară, tardivă.

◼ Localizarea cea mai frecventă a bolii artrozice este, în ordine

descrescătoare, la nivelul articulaţiilor membrelor inferioare
(genunchi, sold), coloanei vertebrale lombare, interfalangiene distale
(noduli Heberden), coloanei cervicale.
◼ De obicei este monoarticulară sau afectează puţine (2-3) articulaţii.
Aspecte clinice:
◼ Semne subiective: durerea de tip mecanic care se intensifică în cursul
zilei prin oboseala articulară, se calmează la repaus, este
meteorodependentă şi apare foarte rar noaptea. Limitarea mobilităţii
articulare duce la impotenţă, si este cauzată de contractura musculară
reflexă.
◼ Semne obiective: la mobilizarea activă şi chiar pasivă a articulaţiei
afectate, se constată existenţa crepitatiilor fine sau cracmentelor.
Deformarea şi mărirea în volum se datorează proliferărilor
osteocartilaginoase, sau unei hidartroze produse în urma iritaţiei sinoviale.
◼ Lipsesc semnele inflamatorii: rubor, calor, tumor.
Evoluţie lentă, cu episoade dureroase acute intercalate cu lungi perioade de
acalmie. Remisiunile pot fi spontane sau terapeutice.
Stadializarea clinico-evolutivă:
- boală artrozică latentă în boală primitivă ( stări preartrozice în artroza
secundară);
- boală artrozică clinic manifestată;
- boală artrozică activată;
- boală artrozică decompensată.
Prognosticul este favorabil; coxartroza este singura artroză invalidantă.
◼ Obiective:
◼ Ameliorarea durerii;
◼ Diminuarea contracturii musculare şi implicit impotenţei funcţionale;
◼ Întârzierea degenerescentei articulare.

◼ Igiena articulară:
◼ Repaus articular – când sunt afectate articulaţiile portante este necesar ca
activitatea din timpul zilei să fie întreruptă de perioade de repaus la pat, cu
o durată de 10-15 minute.
◼ Dieta hipocalorică cu scopul reducerii greutăţii şi menajării articulaţiilor
portante.

◼ Contraindicaţii: activităţi profesionale desfăşurate în

frig şi mediu umed.
◼ Poate fi:
◼ Etiologic – acţionând împotriva proceselor degenerative;

◼ Patogenic – acţionând împotriva inflamaţiei şi contracturii;

◼ Simptomatic – împotriva durerii.

◼ Tratamentul durerii şi al fenomenelor inflamatorii:

◼ Artrozele fiind boli cronice, tratamentul analgetic trebuie efectuat
timp îndelungat, motiv pentru care medicamentele alese trebuie
să aibă o bună toleranţă, fără efecte secundare notabile.
◼ Cele mai utilizate analgetice: aspirina, indometacinul (in morisca).

◼ Nu sunt indicaţi hormonii corticosteroizi administraţi pe cale

generală. Corticoterapia locală se mai foloseşte sub formă de
infiltraţii intraarticulare în cazul durerilor intense şi deformărilor
proliferante.
◼ Tratamentul contracturii musculare – realizat prin mijloacele medicinii
fizice, şi doar secundar cu medicaţie cu efect decontracturant.
◼ Termoterapia – căldura se foloseşte pentru efectul antispastic-
decontracturant, ameliorând vascularizaţia cartilajului articular. Se pot folosi local
împachetări cu parafină, perna electrică.
◼ Electroterapie – se folosesc formele care încălzesc profund ţesuturile, deci
vasculotrofice, cum ar fi diatermia, undele scurte, ultrasunetul.
◼ Roentgenterapie – se foloseste sub forma unor şedinţe de 75-150r la 2
zile, in total 4-6 şedinţe. Are efect analgetic şi antiinflamator, neinfluenţând
procesul degenerativ distructiv. Utilizarea acestui tip de tratament este restrânsă
datorită riscului efectelor secundare.
◼ Masoterapia – masajul, însoţind aplicaţiile calde, are rol decontracturant,
pregăteşte ţesuturile pentru kinetoterapie.
◼ Kinetoterapie – în funcţie de stadiul clinico-funcţional se folosesc programe
kinetice care urmăresc combaterea durerii, prevenirea sau corectarea hipotrofiei
musculare, menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare, creşterea stabilităţii
pentru articulaţiile portante. Se preferă exercitii active, efectuate progresiv.
◼ Balneoterapie – curele balneare repetate au efect de înlăturare a durerii şi
ameliorare a mobilităţii articulare, dar fără efect etiologic. Se recomandă staţiunile
cu profil reumatismal, cu ape hiperterme, sulfuroase, cloruro-sodice şi namoluri.
Tehnicile termale asociază aplicaţiile locale şi băile de namol, cu băi generale, duş-
masaj, etc. Cura externă balneară are efect sedativ, antispastic, dar şi tonic
general.
◼ Poate fi:
◼ Precoce, în scopul corectării unor malformaţii
generatoare de artroză;
◼ Tardiv, când artroza este în stadiu avansat, pentru
înlăturarea durerii:
- cu sacrificarea mobilităţii (artrodeza);
- cu conservarea mobilităţii (proteza articulară,
artroplastia).
Prof. Univ. Dr. Antoaneta Cretu
Este o boala sistemica a scheletului, caracterizata prin scaderea masei osoase si
deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, cu reducerea rezistentei ososase
(fragilitate), crescand consecutiv riscul fracturilor produse la traumatisme
minime sau chiar spontan.
Poate fi difuza sau localizata; din punct de vedere al afectiunilor reumatice ne
intereseaza cea difuza.
Este cea mai comuna boala osoasa la populatia varstnica, fracturile cele mai
frecvente apar la nivelul soldului, vertebrelor, antebratului.
Clasificare:- din punct de vedere fiziopatologic.
1. Osteoporoza difuza primara:
-osteoporoza postclimax;
-osteoporoza de involutie (de varsta).
2. Osteoporoza difuza secundara:
- osteoporoza endocrina;
- osteoporoza nutritionala;
- osteoporoza postmalabsorbtie;
- osteoporoza post imobilizare prelungita.
3. Osteoporoza localizata:
- osteoporoza din boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoida);
- osteoporoza din boli maligne (leucemia);
- osteoporoza din alte boli.
Etiopatogenie: Din decada a 4-a de viata, la ambele sexe, resorbtia osoasa
devine dominanta prin activitate crescuta osteoclastica si are ca rezultat
scaderea masei osoase totale.
Osteoporoza este rezultatul pierderii echilibrului functional dintre formarea
de os nou si resorbtia osoasa. Ritmul pierderii de masa osoasa este
influentat de existenta unor boli congenitale si de numerosi factori de
mediu (alimentatie, consum de alcool, fumat, exercitii fizice,
medicamente, etc).
Alimentatia: este foarte importanta pentru obtinerea masei osoase maxime,
in primul rand prin continutul ei in calciu de-alungul vietii, dar mai ales in
perioada de crestere. De asemenea proteinele alimentare, preparatele din
carne si mezeluri bogate in fosfati, sau dulciuri consumate in exces si fara
aportul unei cantitati sporite de calciu, pot fi incriminate pentru pierderea
de masa osoasa. Consumul excesiv de sare din alimente, stimuleaza excretia
urinara de calciu, si accelereaza resorbtia osoasa.
Fluorurile ingerate din apa potabila si ceai sunt considerate benefice pentru
pastrarea masei osoase.
Fumatul: reduce densitatea osoasa, riscul de fracturi este de doua ori mai
mare la fumatori, fata de nefumatori. Este implicat si in scaderea
concentratiei sanguine de estrogeni, biologic activi, grabind instalarea
menopauzei.
Alcoolul: consumat in exces determina printr-un mecanism complex, o
reducere semnificativa a masei osoase (reduce activitatile
osteoblastice).
Imobilizarea prelungita: duce la pierderea de masa osoasa deoarece
dezvoltarea masei osoase este in stransa legatura cu masa musculara.
Exercitiul fizic: este de mare importanta deoarece cresterea masei
musculare stimuleaza formarea osului. Exercitiul fizic practicat
constant in copilarie si adolescenta contribuie la realizarea unei mase
osoase superioare mediei pentru varsta respectiva.
In afara acestor factori , echilibrul dinamic al remodelarii osoase este
dependent de o serie de factori endogeni:
- factori hormonali (estrogeni, androgeni, tiroidieni, glucocorticoizi);
- factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (parathormonul,
calcitonina, vitamina D).
Aspecte clinice:
Osteoporoza latenta (subclinica), este perioada destul de lunga in care subiectii
cu osteoporoza nu prezinta semne clinice, sau acuza dureri dorso-lombare, care
se accentueaza la ortostatism prelungit, sau solicitare fizica intensa. Durerea este
de tip mecanic, se amelioreaza in repaus, in decubit.
Osteoporoza clinic manifesta: semnele sunt clare si constante, manifestare
simptomatica a unei osteoporoze vertebrale datorata tasarilor, sau chiar
fracturilor vertebrale. Durerea este simptomul acuzat si este de tipul rahialgiei
acute sau cronice.

N.B. La unii bolnavi osteoporoza cu tasari vertebrale poate fi complet

indolora putand fi descoperita la examen radiologic intamplator.
Rahialgia acuta: este o durere intensa, localizata de obicei in regiunea dorsala
inferioara sau lombara. Debutul este brutal, durerea fiind declansata de un efort
de ridicare, de tractiune, sau coloana in pozitie de flexie, sau rasucire. Se
realizeaza o blocare antialgica a coloanei (repaus la pat). Se atenueaza progresiv
cu tratament sau chiar spontan (dispare complet 6-8 saptamani).
Rahialgia cronica: este constanta intre episoadele acute sau evolueaza in absenta
lor constituind singura manifestare clinica a tasarilor vertebrale. Durerile dorso-
lombare au intensitate mica/medie si apar pe fond de oboseala dupa ortostatism
prelungit, activitati solicitante fizic. Durerea cronica face ca bolnavul sa fie
astenic, deprimat, irascibil, pe fondul unei somato-psihizari.
Osteoporoza se poate manifesta si in absenta rahialgiilor, direct printr-o
complicatie de tipul fracturii membrelor dupa un traumatism minor.
Principalele segmente ce pot suferi fracturi la bolnavi cu osteoporoza:
colul femural, extremitatea distala a radiusului, extremitatea
superioara a radiusului, vertebrele si coastele.

La examenul fizic al bolnavului se poate observa o accentuare a cifozei

dorsale asociata cu o scadere in inaltime.
Explorari paraclinice:
Examenul radiologic: - radiografia coloanei nu permite un diagnostic precoce.
Osteoporoza se evidentieaza radiologic printr-o hipertransparenta localizata la nivelul
coloanei vertebrale , colului femural sau coastelor. La nivelul vertebrelor transparenta
este marita, corpul vertebral parand gol (“de sticla”). Tasarile vertebrale sunt localizate
mai ales dorsal inferior si lombar superior ceea ce determina aparitia cifozei.
Osteodensitometrie: - foloseste tehnici de absorbtiometrie unifotonica si bifotonica.
Gradul de atenuare al razei fotonice permite evaluarea densitatii fazei minerale a osului
cortical, dar si trabecular. Este o metoda moderna de mare precizie.
Ultrasonografia osoasa: (ecografia)- se foloseste pentru aprecierea riscului de fractura
osteoporotica la nivelul calcaneului. Nu are efecte secundare.
Tomografia computerizata: - o metoda precisa de determinare a densitatii osoase
creand posibilitatea unui diagnostic precoce.
Determinari sanguine si urinare: nivelul calciului si fosforului in sange, ca si valorile
de parathormon si vitamina D, sunt de obicei normale. In urina fosforul arata valori
normale, calciul are uneori valori crescute.
Markerii biochimici ai formarii ososase:
- fosfataza alcalina (produsa de osteoblasti), reflecta activitatea osteoblastica si in
osteoporoza este normala, cresterea ei in sange poate aparea in alte boli
“neosoase”(hepatice, cancer);
- osteocalcina si unele peptide ale procolagenului.
Markerii biochimici ai resorbtiei osoase – fosfataza acida (activitate osteoclastica),
hidroxiprolinuria etc. – pot fi crescuti.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv precoce este important. El nu se poate realiza decat prin
examinari osteodensitometrice.
Diagnosticul tardiv se pune cand apar manifestarile clinice ale complicatiilor
(fracturi, tasari) si se refera in principal la precizarea tipului de osteoporoza
(postclimax, de involutie).
Diagnosticul diferential care se impune este intre osteoporoza primara si cea
secundara altor boli in scopul orientarii tratamentului.

Tratament
Se deosebesc doua tipuri de tratament, dupa obiectivul urmarit:
1. Tratament profilactic
2. Tratament curativ
1. Tratamentul profilactic
Cea mai importanta este profilaxia primara a osteoporozei prin prevenirea fragilitatii
osoase. Trebuie avute in vedere din copilarie pana la varsta adulta: - realizarea unui
titru mineral maximal al scheletului in perioada de crestere;
- mentinerea masei osoase la nivel maxim cat mai mult timp;
- incetinirea ritmului resorbtiei osoase odata cu inaintarea in varsta si in special la
femei postclimax.
Aceste obiective se realizeaza prin alimentatie corespunzatoare (trebuie sa aduca un
aport optim de calciu prin lapte si derivate), expunere la soare (pentru sinteza
vitaminei D) si exercitii fizice.
Uneori se recomanda suplimentarea aportului alimentar cu vitamina D si calciu.
Alimentatia trebuie sa fie echilibrata. Se evita excesul de proteine, mezeluri, sare,
alcool, dulciuri concentrate sau produse din cereale integrale, pentru a nu creste
eliminarea urinara de calciu.
Exercitiul fizic are o mare importanta in procesul de crestere si dezvoltare fizica, copii si
adolescentii trebuie stimulati sa practice, in mod sistematic, sporturi recreative
(alergari, ciclism, inot) adaptate varstei. Mersul pe jos, plimbarile de 30-60 minute
efectuate de 3-4 ori/saptamana sunt utile la adult si varstnic, contribuie la
mentinerea masei osoase.
Tratamentul hormonal de substitutie este eficient in prevenirea osteoporozei la femei.
Tratamentul se instituie de la primele semne premonitorii instalarii menopauzei si
se continua cel putin 5 ani.
Profilaxia secundara se adreseaza persoanelor cu osteoporoza
diagnosticata avand in vedere prevenirea caderilor, a traumatismelor, si
include folosirea unui baston pentru sprijin la artrozici sau cu tulburari
de echilibru, evitarea purtarii de greutati si a activitatilor bazate pe flexie
accentuata a coloanei vertebrale (prevenirea fracturilor pe osteoporotic).

De asemenea se are in vedere o iluminare suficienta a perimetrului casnic si

o supraveghere atenta a medicatiei care poate afecta echilibrul.
2. Tratamentul curativ
Tratamentul medicamentos – pentru tratarea durerii se folosesc: antiinflamatoare
nesteroidiene sau analgetice simple in combinatie cu miorelaxante.
Tratamentul etiopatogenic se bazeaza pe:
- medicamente antiresorbtive:
 Estrogeni – inhiba resorbtia osoasa, scad riscul accidentelor aterosclerotice coronariene.
Reactii adverse: agravarea hipertensiunii arteriale, litiaza biliara, cresterea riscului de
cancer uterin si de san.
 Calcitonina – efecte antialgice si antiresorbtive – Miacalcic cu actiune antialgica precoce, cu
efecte secundare neglijabile.
 Bifosfonati – Fosamax – antiresorbtiv, induce cresterea masei osoase totale. Efect secundar:
ulcer esofagian.
- medicamente care stimuleaza formarea osoasa:
- fluorura de sodiu (Ossin) – stimulatori ai formarii de os nou trabecular;
- metabolitii activi de vitamina D – preparatul Alfa D3 – creste absorbtia intestinala de
calciu si fosfor, stimuleaza mineralizarea osoasa.
Schematic indicatiile sunt:
- in osteoporoza postclimax: Alfa D3 si calciu;
- in osteoporoza de involutie: Fosamax sau Ossin sau Miacalcic.
Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul este unul simptomatic, foloseste metodele medicinii fizice in

scopul ameliorarii durerii si reducerii contracturilor musculare.
Termoterapia utilizeaza caldura locala (parafina, solux, impachetari cu
namol, diatermia, microundele), crioterapia (masaj cu gheata).
Hidroterapia asociaza efectul antialgic decontracturant al apei calde cu
efectul de facilitare a miscarii.
Masoterapia – masajul superficial are rol relaxator-sedativ, masajul profund
reduce contractura si amelioreaza tonusul muscular, iar masajul limfatic
activeaza circulatia limfatica si venoasa .
Electroterapia – se poate folosi, mai ales pentru ameliorarea durerilor
segmentare ale coloanei vertebrale (curentii TENS, curentii de joasa
frecventa, curentii de medie frecventa si cei de inalta frecventa).
Kinetoterapia – obiective:
 ameliorarea durerii;
 reducerea contracturii musculare;
 pastrarea mobilitatii cu control postural;
 cresterea fortei musculare.

In etapa acuta se recomanda repaus la pat pentru evitarea

microtraumatismelor vertebrale produse prin mobilizarea pe diferite directii
a coloanei. Repausul absolut la pat nu trebuie prelungit deoarece
imobilizarea accelereaza pierderea de masa osoasa.

Dupa incetarea repausului la pat este recomandabila purtarea unui corset

elastic pentru sustinere si reluarea mersului, eventual intai cu cadrul de
sprijin, apoi baston si apoi mers liber.
In etapa cronica se recomanda repausul intermitent pe perioada de
activitate (la 2 ore, repaus 20-30 minute) pentru relaxarea musculaturii
contracturate.

Programele kinetice urmaresc cresterea fortei musculare, in special la

nivelul musculaturii paravertebrale si abdominale. Se folosesc in
special exercitii izometrice, care inlatura riscul fracturii pe os patologic.

Evolutie – este lunga, nu se poate vorbi de vindecare, ci doar de

incetinirea ritmului de evolutie. Prognosticul bolii depinde de eficienta
profilaxiei complicatiilor, in special a fracturilor.
Prof.univ.dr.Antoaneta Cretu
 In afara reumatismului inflamator sau degenerativ care
afecteaza predominant articulatiile, in practica se intalnesc
numeroase cazuri de procese patologice reumatice
abarticulare. Putem chiar afirma ca aceste cazuri reprezinta
majoritatea formelor de manifestari ale unui sindrom
dureros locomotor.
 Aceste sindroame dureroase ale tesutului moale afecteaza
tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
 Se clasifica in:
 Sindroame generalizate (difuze) – sindrom de hipermobilitate
(hiperlaxitate), sindrom fibrozitic, calcificari sau osificari
tendinoase;
 Sindroame regionale – bursita, sindrom tenomuscular regional,
fasciita regionala, neuropatie de incarcerare.
 Factori declansatori – variabile – expunere la frig, efort fizic
repetat, pozitii incomode prelungite, anumite conditii
patologice de statica sau boli scheletale concomitente.
 Clinic se caracterizeaza prin: durere, senzatie de
redoare si puncte sensibile (dureroase) la palparea
tesutului moale (tender si trigger points).
 Durerea apare mai ales in repaus, noaptea, si cedeaza
la miscare. Dimineata bolnavul se trezeste cu senzatia
de redoare care se amelioreaza prin miscari usoare.
 Durerea nu este intensa, mai mult o senzatie de arsura,
de apasare, de umflare si poate fi redusa prin presiune
in anumite zone cu manevre specifice (presopunctura).
 Incidenta acestor sindroame este mai mare in randul
tinerilor si al persoanelor de varsta medie, boala
afectand in special femeile.
a) Sindromul de hipermobilitate
Aspecte clinice – bolnavul trebuie sa prezinte cel putin 3 semne clinice din
urmatoarele:
- policele sa poata fi mobilizat in paralel cu antebratul;
- in MCF sa fie posibila hiperextensia degetelor pana la 90grade;
- sa fie posibila hiperextensia cotului cu mai mult de 10 grade;
- sa fie posibila hiperextensia genunchiului cu mai mult de 10grade;
- sa fie posibila dorsiflexia excesiva a piciorului asociata cu eversie.
Alte semne secundare posibil prezente pot fi:
- flexia soldului cu genunchiul intins mai mult de 90 de grade;
- flexia excesiva a coloanei vertebrale facand posibila asezarea palmelor pe sol in
fata picioarelor;
- picior plat;
- miscari pasive laterale ale degetelor;
- posibilitatea deplasarii laterale excesive ale rotulei.
Aceasta hipermobilitate articulara determina in timp uzura articulara care poate
genera reumatisme articulare degenerative.
Bolnavii acuza durere regionala aparuta dupa activitati datorita lipsei de forta
musculara.
Tratament – kinetoterapie -cu obiectivul de tonifiere si crestere a fortei musculare.
b) Fibromialgia – o afectiune raspandita, afectand aproximativ 5% din
populatie, constituind a 3a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales
la adolescenti si tineri, sau la femei in jur de 40 de ani cand se realizeaza o
forma mascata de depresie cu fenomene de somatizare (fibromialgia).
Clinic – durere si redoare difuza, limitare de mobilitate, oboseala precoce,
persistenta zilnica a algiilor (chiar daca localizarea se schimba), senzatii
parestezice, senzatii de edem al extremitatilor, tulburari de somn datorate
aparitiei nocturne a durerii.
Examenul fizic: se axeaza pe descoperirea de tender points = puncte cu
durere localizata, care produc durere doar la locul de presiune in masa
musculara. Sunt zone de nociceptie la presiune, se gasesc nu numai in
masa musculara, ci si in tendoane, ligamente, tesut subcutanat (celulita)
Ele pot fi prezente la:
- insertia muschilor cervicali pe occiput;
- portiunea medie a trapezului;
- pectoralul langa a 2a articulatie costocondrala;
- 2cm sub epicondilul cotului;
- zona superioara a fesierului mare;
- 2cm posterior de marele trohanter;
- la nivelul bursei anserine, pe fata inferioara a genunchiului;
- la nivelul jonctiunii dintre tendonul Achilian si tricepsul sural.
Se testeaza si alte 4 puncte care nu sunt prinse niciodata de fibromialgie:
- mijlocul fruntii;
- mijlocul antebratului pe fata volara;
- mijlocul coapsei, fata anterioara, pe cvadriceps;
- unghia policelui.
Testele de laborator si examenul radiologic dau intotdeauna rezultate
normale.
Forme: 1. forma primitiva – boala”per se”.
2. forma secundara de insotire a unor boli – boli reumatice (SA, PR),
boli endocrine, colagenoze, sindroame psihice.
Tratament – se recomanda o terapie comportamentala cu scopul evitarii
factorilor declansatori specifici fiecarui caz in parte (frig, umezeala, efort
specific). Se urmareste descoperirea tuturor tender points printr-un
examen fizic atent pentru a putea actiona asupra lor prin tratament
medical sau fizical.
Tratamentul medical – se pot folosi antiinflamatoare din clasa AINS cu efect
benefic asupra durerii. Este mai eficient sub forma infiltratiilor locale cu
corticoizi si xilina, care se fac de obicei la 2,5-3cm adancime (exceptie
fesierul – la 8 cm)
Tratament fizical – electroterapia are un efect discutabil, uneori se foloseste
ultrasunetul. Crioterapia este mai eficienta sub forma masajului local cu
gheata, 5-10 minute. Termoterapie- rol decontracturant. Kinetoterapie –
stretching muscular.
c) Osifieri (calcificari) tendinoase multiple = entezopatii osifiante difuze
(tendoanele sunt afectate la nivelul insertiei osoase).
Forme: - reumatism de apatita;
- condrocalcinoza – exista o afectare reumatismala articulara
asociata cu osifieri tendinoase multiple prin depunere de
pirofosfat de calciu; se manifesta frecvent cu hiperostoza vertebrala
osifianta.
Reumatismul de apatita – se caracterizeaza prin depuneri de calcar
(carbonat de calciu) la nivelul muschilor, tendoanelor si ligamentelor
“obosite” cu leziuni morfopatologice, si capsulei articulare. Afecteaza
aproximativ 7% din populatie, iar din cei afectati peste 35% au astfel de
calcificari numai la nivelul articulatiei umarului. Alte articulatii ce pot fi
afectate sunt: cotul, pumnul, soldul.
Cauza: necunoscuta.
Clinic: bolnavul fie nu acuza nici un simptom (diagnosticare radiologica
intamplatoare), fie acuza dureri locale provocate de unele miscari sau
presiune locala (tender).
Tratament: se pot folosi antiinflamatoare nesteroidiene, tratament fizical
bazat pe electroterapie si termoterapie, uneori fiind utila si chirurgia
pentru extragerea calcificarilor mai mari.
Hiperostoza vertebrala osifianta (Forrestier-Othese-Querrel) –
caracterizata prin aparitia de punti osoase intervertebrale datorate
osifierilor de ligamente intervertebrale, in special anterior si lateral.
Pentru diagnosticare se folosesc 3 criterii radiologice:
-prezenta osifierii ondulante antero-laterale ale coloanei la nivelul a cel
putin 4 vertebre;
-conservarea relativa a inaltimii discurilor intervertebrale;
-absenta anchilozei interapofizare.
Osificarile pot aparea si in alte regiuni: fata dorsala a tarsului, calcaiul,
fata anterioara a rotulei, membrana interosoasa a antebratului.
Clinic: apar dureri locale si limitare de mobilitate, radiculite.
Tratamentul: kinetoterapie (pastrarea mobilitatii coloanei vertebrale).
N.B. SA debuteaza frecvent cu un sindrom dureros de tesut moale fiind
considerata o entezopatie difuza ce blocheaza coloana. SA poate fi
privita si ca o forma de condrocalcinoza in care depunerile de Ca
urmeaza distructiei inflamatorii a ligamentelor, iar osificarea este un
proces evolutiv ce merge din aproape in aproape.
 2. Sindroame regionale
In aceasta clasa sunt cuprinse sindroame dureroase regionale ce afecteaza
muschii, tendoanele, fasciile si bursele, nevrite de incarcerare, nodulii
Copeman si boala Hoffa.
a) Sindroame dureroase musculare - principalale cauze:
- contractura musculara – inseamna mentinerea indelungata in contractie a
unei grupe musculare; determina durere, care stimuleaza contractura musculara –
acest ciclu inchis se numeste “inelul lui Trever”. Contractura determina modificari
circulatorii si metabolice (epuizarea rezervelor energetice celulare si acumulare de
cataboliti), excita nociceptorii musculari care determina durere.
Tratament – medical (infiltratii cu xilina la nivelul locurilor dureroase) si fizical
(stretching la nivelul contracturilor); masaj cu gheata; caldura locala care
amelioreaza circulatia locala; electroterapie decontracturanta .
- deficitul muscular – realizeaza un dezechilibru intre posibilitatile de efort ale
unui muschi si efortul ce ii este impus; apare asa numita “febra musculara”;
situatii de deficit muscular apar la bolnavii imobilizati segmentar.
Tratament: kinetoterapia: relaxare;
incalzirea musculaturii afectate;
tonifierea muschilor hipotoni prin izometrie si exercitii rezistive;
relaxare la final.
b) Sindromul miofascial – clinic se caracterizeaza prin prezenta unor
zone dureroase in masa musculara, la aceste nivele existand induratie
locala limitata = puncte trigger - sugereaza iradierea durerii la
presiunea zonei. Durerea de punct trigger apare local spre deosebire
de durerea de contractura musculara care apare in toata masa
musculara.
Alaturi de durere se instaleaza si o limitare de mobilitate datorita
durerii, dar si scaderii elasticitatii musculare. Imobilizarea in pozitii
neadecvate creste durerea, de aceea durerea si redoarea locala sunt
mai accentuate dimineata, iar miscarile usoare repetate “de
incalzire” reduc aceste simptome.
Etiologie: complexa. Se deosebesc factori declansatori si factori
favorizanti
Factori declansatori: -traumatism, microtraumatism local repetat;
- stres muscular rezultat din suprasolicitarea
muschiului dintr-un efort unic brutal;
- eforturi mici repetate pe fond de oboseala;
- stereotipuri motrice;
- procese inflamatorii locale periarticulare care au
impus pozitii antalgice fixe, prelungite;
- conditii nefavorabile de mediu.
Exista puncte trigger de ordinul I, II sau III. In sindromul miofascial
primitiv exista puncte trigger de ordinul I care determina durere, care
impune posturi fixe antalgice care determina aparitia punctelor trigger
de ordinul II.
Exemple de afectiuni: lombosciatica, PSH(punct trigger pe trapez si
muschiul pectoral)
Factori favorizanti: - deficientele metabolice;
- anemie moderata ce determina ischemie locala;
- deficiente endocrine (hipotiroida);
- epuizarea fizica produsa de efortul sustinut;
- stresul psihogen.
In apropierea punctelor trigger pot exista si tender points cu durere
localizata si fara indurare locala in masa musculara, ce implica o
scurtare a sarcomerelor musculare.
Tratament – medical - pulverizatii cu kelen, infiltratii uscate sau cu
corticoizi si xilina
fizical : electroterapie – ultrasunet pe punctele trigger; stretching muscular
care realizeaza alungirea sarcomerelor, ameliorarea circulatiei locale,
ameliorarea aportului de ATP, reactivarea pompei de calciu si
eliminarea catabolitilor; stretchingul poate dura pana la 20 secunde in
functie de zona musculara interesata.
c) Fasciitele (aponevrozite) si tendinitele
Boala Dupuytren – este o scleroza retractila a aponevrozei palmare
superficiale. Poate fi considerata ca o afectiune regionala a tesutului
conjunctiv. Poate coexista cu leziuni analoage ale aponevrozei plantare
(boala Ledderhose).
Etiologie: necunoscuta, cu incriminare pe factorii traumatici, metabolici sau
nervosi. Boala este intalnita in a2a jumatate a vietii mai mult la barbati.
Clinic: debut insidios, evolutie lenta, indolora. La inceput apar noduli
rotunzi nedurerosi sau ovoizi in regiunea palmara de-a lungul
tendoanelor flexorilor degetelor IV si V. In timp nodulii se alungesc,
progresiv, se instaleaza retractura cu limitarea extensiei degetelor, apoi o
flexie fortata ireductibila a primei si celei de a2a falange. Pot fi afectate si
degetele I si III, indexul ramane indemn. Desi deformarea datorita
retractiei este pronuntata, totusi fixarea in flexie permite pastrarea unei
capacitati functionale satisfacatoare a mainii.
Tratament – stadiul initial - infiltratii locale cu corticoizi si xilina;
- in fazele tardive – chirurgie plastica.
Boala Ledderhose – se realizeaza prin scleroza retractila a aponevrozei
plantare. Ingrosarea nodulara de debut a aponevrozei se produce pe
marginea interna a plantei, iar retractura sclerotica bolteste mult piciorul.
Se recomanda electroterapie locala(ultrasunet) si exercitii ca pentru
piciorul cav.
Sindromul frictiunii tractului iliotibial – boala apare in special la
sportivi.
Cauza: traumatism repetat al tractului iliotibial prin frecare de condilul
lateral tibial in miscarea de F-E.
Clinic: se remarca durerea in zona laterala a genunchiului deasupra
interliniei articulare.
Tratament: repaus, infiltratii locale cu hidrocortizon, acetat si xilina,
fizioterapie (caldura, masajul)
Epicondilita – este o inflamatie tendinoasa si/sau periostala la nivelul
insertiei muschilor epicondilieni. Apare in urma unor
microtraumatisme si a surmenajului articular la nivelul cotului (tenis
elbow).
Simptomul principal este durerea vie pe partea externa a cotului,
durere ce iradiaza pe fata externa a antebratului si se intensifica la
miscarile de extensie. Mobilitatea se pastreaza intacta.
Tratament – fizical (antiinflamator).
Nodulii Copeman – sunt franjuri de grasime din zona subfasciala
lombosacrata care ies prin gaurile sacrate si se inflameaza devenind
cauze de durere lombosacrata cu iradiere pe membrul inferior.
Tratament – infiltratii cu xilina si corticoizi, electroterapie(ultrasunet),
excizie chirurgicala.
d) Bursitele - bursele sunt pungi pline de lichid plasate intre tendoane,
muschi, ligamente si oase, care reduc frecarea intre structurile anatomice
in timpul miscarilor; inflamatia lor determina bursita. Cauze: traumatisme
repetate. Simptome: durere locala cu limitarea mobilitatii si cresterea
temperaturii locale. Tratament: fizical (antiinflamator) sau infiltratii de
evacuare a lichidului inflamator, uneori extirpare chirurgicala.
Clasificare: pe criterii topografice:
bursita umarului – este o inflamatie a bursei subacromiodeltoidiene, se
datoreaza evacuarii materialului inflamator din tendonul deltoid in bursa.
Aceasta bursita apare in PSH acuta.
bursa olecranului (higroma cotului) – aspectul clinic impune diagnosticul
diferential cu toful gutos. Higroma poate fi: microtraumatica sau septica.
bursitele genunchiului – exista 11 burse la nivelul genunchiului, fiecare
putand fi afectata. Cele mai frecvent afectate: bursa subcvadricipitala, bursa
tendonului popliteu, bursa genunchiului (posterior fata de genunchi), bursa
prerotuliana(“genunchiul calugaritelor”, hidrartroza), bursele subrotuliene,
chistul Becker (chist popliteu; in cadrul unui proces inflamator este cald,
dureros, poate deveni voluminos, plonjant in masa musculara posterioara
a gambei.Tratament: chirurgie sau sinoviorteza chimica cu Au198),bursa
anserina (la nivelul insertiei croitorului, in zona “labei de gasca”).
bursitele soldului – bursita trohanteriana (clinic apare durere la presiune
pe regiunea trohanteriana, la miscarile de RE si ADD cu rezistenta),
bursita anterioara a iliopsoasului (determina dureri la nivelul marginii
externe a triunghiului Scarpa, durere ce iradiaza spre fata anterioara
a coapsei spre genunchi), bursita ischionului (produce durere in
pozitia stand pe un plan dur si la presiune pe tuberozitatea
ischiatica).
bursitele piciorului – bursita preahiliana (situata intre calcaneu si tendonul
ahilian, determina ahilodinia.
Tratament: infiltratii cu hidrocortizon, acetat, xilina),
- bursita retroahiliana (apare sub tegument
determinand talalgia posterioara.
Tratament: infiltratii cu corticoizi si xilina).
 Periartrita
scapulo-humerala (PSH)

Prof. univ. dr. Antoaneta Cretu

Este un sindrom clinic dureros, insotit de redoare si de limitarea miscarilor, datorita
afectarii structurilor periarticulare (ligamente, capsula, tendoane, bursa, muschi)
prin leziuni degenerative si/sau inflamatorii.
La nivelul umarului exista de fapt doua articulatii:
- articulatia glenohumerala (cavitatea glenoida si capul humeral);
- o articulatie “falsa”- plan superficial osteomuscular: acromion si deltoid.
- plan profund: mansonul rotatorilor (muschiul
supraspinos, subspinos, micul rotund, subscapular).
Intre aceste doua articulatii exista mai mult burse, cea mai importanta este cea
subacromiodeltoidiana.
Un alt element anatomic important este bolta acromiocoracoidiana.
In periartrita scapulo-humerala este afectata in special articulatia “falsa” prin leziuni
degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului,
caracterizate prin calcifieri sau prin necroze, care duc la rupturi partiale si uneori
totale. Ea poate fi agravata prin: traumatism, microtraumatism, expunere la frig.
Se realizeaza un tablou inflamator, care evolueaza fie sub forma umarului
dureros simplu, fie prin prezenta unei bursite subacromiodeltoidiene-
determinand aspectul de umar acut hiperalgic.
In cazul in care este afectata si capsula articulatiei glenohumerale (inflamatie,
fibroza), se realizeaza retractia capsulara, determinand redoare. Clinic se
constata aspectul de umar blocat.
In cazul necrozei, ce determina ruperea unor tendoane, se produce umarul
pseudoparalitic.
Etiopatogenie:
PSH apare des la indivizii peste 40 ani, repartizata egal pe sexe.
Factori favorizanti: traumatism, microtraumatisme, afectiuni cardiace
si pulmonare (pe cale reflexa), afectiuni ale sistemului nervos
periferic (nevralgie cervico-brahiala) sau ale sistemului nervos
central (Parkinson, traumatisme cerebrale, AVC), agresiune psihica
si teren nevrotic.
Aspecte clinice- 4 forme clinico-anatomo-functionale:
1. Umar dureros simplu (inflamatie tendinoasa la nivelul
bicepsului/supraspinosului);
2. Umar dureros acut – hiperalgic (bursita subacromiodeltoidiana);

3. Umar blocat (fibroza capsulei, capsulita retractila);

4. Umar pseudoparalitic (ruptura tendoanelor necrozate).

1. Umar dureros simplu= periartrita dureroasa simpla neanchilozanta, in urma
leziunilor degenerative ale tendoanelor (supraspinos, biceps).
Aspecte clinice: apar dureri moderate in umar, care pot persista in timpul
somnului, intensificandu-se in anumite pozitii (redoare). Caracteristic este
conservarea mobilitatii, rareori exista o discreta impotenta functionala a mainii
datorata durerii.
Examenul fizic - apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului, si
localizam zonele dureroase.
La palpare se observa:
- durere la abductie in zona antero-externa: punct subacromial sensibil –
leziunea supraspinosului;
- durere, la rotatia externa cu rezistenta, pe fata anterioara a umarului
(insertia tendonului)– leziunea bicepsului.
Examenul mobilitatii: -mobilitatea activa (abductie, rotatie interna si externa):
bolnavul duce mana la ceafa si spate. Miscarile se efectueaza cu usurinta pana
la 45grade si peste 90grade, dar cu dificultate intre 45-90grade (semnul
resortului prin conflictul de frecare al umarului).
Evolutie – trece din stadiul acut in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal;
vindecarea se face in cateva saptamani. In cazul agravarii durerii, umarul
dureros simplu poate deveni umar dureros acut (hiperalgic).
2. Umar dureros acut (hiperalgic) - Are ca substrat o tendinita calcificanta in
puseu inflamator sau o migrare de elemente calcificate in bursa subacromio-
deltoidiana, determinand o bursita acuta sau o bursita seroasa fara calcificari.
Debut: - brutal cu o durere atroce si impotenta totala a membrului superior, sau poate
fi continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.
Clinic: - dureri violente, insuportabile, se intensifica noaptea la orice tentativa de
mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii fiind antialgica. Durerea iradiaza catre
ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai ales spre marginea radiala a
membrului superior.
Examen fizic: - cresterea temperaturii locale, uneori chiar o tumefiere (boselura) pe
fata antero-externa a umarului. Durerea limiteaza orice tip de miscare activa, cea
mai dureroasa este abductia care nu depaseste 30-40grade. Se pastreaza
mobilitatea pasiva, dar cu amplitudine scazuta.
Evolutie:- deseori trenanta, alteori dupa cateva saptamani durerea se amelioreaza
spontan si apoi dispare complet. Are caracter recidivant. Uneori limitarea miscarii se
datoreaza unei redori reale structurale persistente; in aceasta situatie evolutia se
face spre umarul blocat.
Radiologic: - poate evidentia calcificari tendinoase si/sau calcificari ale bursei
subacromiodeltoidiene. Uneori se poate constata osteoporoza extremitatii
superioare a humerusului, osteofitoza. Ca semn indirect se poate remarca o
reducere a spatiului articular glenohumeral.
3. Umarul blocat - o suferinta des intalnita, care debuteaza cu dureri
moderate, exacerbate nocturn. Are evolutie lenta, se instaleaza o
limitare marcata a mobilitatii umarului realizand asa numitul “umar
inghetat”.
Clinic: durerea prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate
scazuta, sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul
bolii. Leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale determina
ingrosare fibroasa si constituie in timp capsulita retractila. Retractia
capsulei se opune in special la abductie si rotatia externa/rotatia
interna a umarului
Examen fizic: - miscarile active si pasive sunt mult reduse printr-un
blocaj mecanic, datorat unui obstacol material realizat de fibrozarea
capsulei articulare gleno-humerale.
Evolutia este lenta, umarul blocat putand persista luni sau ani in
absenta kinetoterapiei.
Radiologic: - nu se evidentiaza calcificari tendinoase sau bursitice, dar
se poate evidentia osteoporoza capului humeral.
4. Umarul pseudoparalitic – are la baza perforarea/ruptura de diverse
grade a tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond
degenerativ dupa traumatisme minore.
Aspecte clinice: - semnul esential este disocierea dintre mobilitatea
pasiva si cea activa. In afara abductiei este intereasata rotatia externa
si flexia. Durerea intensa initial poate diminua spontan sau sub
tratament antialgic, dar impotenta functionala persista.
Evolutie: favorabila in cazul unor perforatii, sau rupturi mici, vindecarea
realizandu-se in cateva saptamani. Daca rupturile sunt mari, impotenta
functionala persista, fiind necesar tratamentul chirurgical de refacere a
structurilor lezate.
Radiologic: - este util sub forma artrografiei, in scop diagnostic de
ruptura a calotei rotatorilor.
Diagnostic diferential:
- se realizeaza analizand durerea si mobilitatea activa si pasiva.
- sindromul umar-mana poate determina dureri ale umarului, dar
bolnavul acuza in acelasi timp dureri in regiunea cervicala cu
iradiere spre umar, brat, antebrat si mana. Examenul fizic arata ca
mobilitatea umarului este pastrata, dar exista o redoare cervicala,
sunt prezente edemul mainii si semne neurologice:
hiporeflectivitate, hipoestezie, deficit motor.
- artrita septica poate fi confundata prin durerea si inflamatia de
la nivelul umarului cu o faza acuta a PSH-ului;
- artrita tuberculoasa (tumoarea alba a umarului) se deosebeste
clinic de PSH prin intensitatea durerilor si amiotrofie;
- monoartrita reumatica determina un sindrom inflamator clinic si
biologic acut care nu apare in PSH;
- artroza de umar, una dintre cele mai rare artroze, are aspect
radiologic specific, clinic durerea si redoarea se calmeaza in repaus;
- procese neoplazice primitive pot determina semne si simptome
care sa preteze la confuzii cu PSH.
Tratament
Obiective generale:
- ameliorarea durerii;
- reducerea inflamatiei si a tendintei de
fibroza;
- recuperarea mobilitatii articulare.
Se folosesc: tratamentul medicamentos, fizical si
chirurgical, de multe ori in asociere, cu pondere diferita,
in functie de forma clinico-anatomo-functionala si stadiul
evolutiv.
1. Umar dureros simplu
Tratamentele se folosesc in scop antialgic si antiinflamator. Se apeleaza la
antiinflamatoare nesteroidiene si antiinflamatoare cortizonice (infiltratii).
Electroterapie de frecventa joasa si medie in scop decontracturant antialgic.
Crioterapia: punga cu gheata, comprese reci – utile in inflamatii acute.
Kinetoterapia se recomanda pentru prevenirea pierderii de mobilitate si fibrozei.
a) Stadiul acut – necesita imobilizare in pozitie de repaus, bratul in abductie la 35-45grade
(perna in axila) si sustinut in esarfa. Noaptea se mentine o usoara flexie prin sprijinul
bratului pe perna. Nu se executa miscari cu membrul superior afectat doar cu cel sanatos
pentru mentinerea tonusului muscular si a senzatiei kinestezice. In membrul superior
afectat se pot tenta contractii izometrice cu rezistenta, de asemenea se recomanda tehnica
“hold-relax” bazata pe izometrie.
b) Stadiul subacut – permite inceperea mobilizarii articulatiei scapulohumerale prin miscari
pasive, trecand la miscari pasivo-active si active asistate. Primele miscari pasive sunt cele de
tractiune-decoaptare. Baza programului kinetic o constituie exercitiile de automiscare
pendulara (autopasive de tip Codman), fara si cu incarcare. Miscarile active debuteaza prin
realizarea schemei Kabat D1F si D2F pentru recuperarea flexiei, abductiei si rotatiei externe.
Rezistenta opusa este in functie de durerea pacientului.
c) Stadiul terminal - necesita refacerea fortei musculare, a stabilitatii si miscarii controlate a
umarului. Sunt permise toate miscarile, accentul se pune pe exercitiile active libere si
rezistive. Hidrokinetoterapia este foarte utila. Inotul terapeutic se poate folosi pentru
refacerea stabilitatii si controlului miscarii.
2. Umarul dureros acut (hiperalgic)
Tratamentul medicamentos este util in prima etapa, in scop antialgic si
decontracturant.
Se pot folosi si aplicatii locale cu gheata.
Kinetoterapia – se imobilizeaza bratul in ABD 70 grade si usoara flexie (perna
in axila si esarfa de sustinere a antebratului). Dupa amendarea fenomenelor
algice se trece la izometrie usoara, apoi progresiv izometrie cu rezistenta distal.
Pe masura ce apare o limitare a mobilitatii tratamentul devine mai complex.
Putem apela fie la crioterapie, fie la termoterapie decontracturanta si
electroterapie (unde scurte si infrarosii). Kinetoterapia se adreseaza in special
deficitului de mobilitate, abordeaza separat structurile necontractile si cele
contractile ale articulatiei.
a) pentru structurile necontractile se realizeaza posturari, mobilizari pasive
si autopasive. In afara fazei acute dureroase, de mare valoare sunt tehnicile de
intindere capsulo-ligamentare bazate pe tractiune:
- tractiune axiala in brat;
- tractiune in afara capului humeral;
- decoaptare glenohumerala.
Urmeaza mobilizarile pasive analitice.
b) pentru structurile contractile se recomanda: mobilizari pe schema Kabat
D1F cu contrarezistenta progresiva, exercitii de tip “hold-relax” cu izometrie
aplicabile cand durerile aproape au disparut.
In continuare se urmareste cresterea fortei musculare pentru deltoid,
trapez, biceps si coracobrahial, prin exercitii active cu rezistenta.

Hidrokinetoterapia poate fi aplicata chiar din fazele initiale

dureroase. Apa calda pe langa efectul antialgic permite si exercitii
complexe pentru mobilizarea umarului.

Insistam asupra rolului benefic al inotului terapeutic.

Tratamentul contine si exercitii de stabilizare a mobilitatii controlate

prin exercitii cu bastonul sau banda elastica, la scara fixa sau roata
olarului.
3. Umarul blocat
In faza initiala de inflamatie acuta este util tratamentul medicamentos. In fazele
tardive orice tratament medicamentos este inutil.
Tratamentul esential este cel fizical-kinetic:
- termoterapia – parafina, electroterapie de inalta frecventa, namol cald;
- electroterapia decontracturanta – curent galvanic, curenti de joasa si
medie frecventa;
- kinetoterapia.
Kinetoterapia umarului blocat incepe din faza initiala printr-un tratament preventiv
al capsulitei retractile (kinetoprofilaxie) prin: posturarea corecta a umarului
inflamat in abductie, rotatie externa si flexie si mobilizarea precoce a membrului
superior.
Pentru recuperarea mobilitatii se mentin recomandarile facute in cazul umarului
dureros acut.
In faza de redoare structurala, se insista asupra aplicarii prelungite de caldura
inaintea programului kinetic.
Un rol important il are si terapia ocupationala sub diverse forme. Inotul si
jocurile sportive pot fi de asemenea utile terapeutic.
In umarul blocat, intensitatea exercitiilor, durata si frecventa sedintelor de
kinetoterapie sunt mai mari ca in formele clinice precedente.
4. Umarul pseudoparalitic
Tratamentul este in general chirurgical (sutura tendonului).
Cand este conservator, se axeaza pe kinetoterapie cu urmatoarele
obiective:
- prevenirea capsulitei retractile;
- recuperarea fortei musculare;
- insusirea unor miscari compensatorii.
Kinetoterapia utilizeaza 2 tipuri de recuperare funtionala:
a) recuperare fara atela;

b) recuperare pe atela.

a) Recuperare fara atela – se utilizeaza cand durerile sunt moderate si

se conserva o anumita mobilitate activa (ruptura partiala). Kinetoterapia
se realizeaza din pozitie joasa a bratului in 4 etape:
etapa I – dureaza 10-15 zile, si cuprinde exercitii pentru mobilizarea
globala a umarului cu controlul miscarii in oglinda; exercitii dinamice de
alungire axiala a coloanei cervicale si coborarea umerilor si izometrie;
exercitii de relaxare a membrului superior, cefei si umarului; exercitii
pasive de mobilizare a bratului; exercitii pentru cot si mana; exercitii de
izometrie pentru deltoid.
etapa II – dureaza 2 saptamani, iar exercitiile devin mai complexe si
mai solicitante: exercitii de alunecare in jos a bratului in usoara ABD
si exercitii de alunecare anterioara a bratului, pasiv fara basculare;
exercitii pendulare tip Codman fara greutate; miscari activo-pasive si
autopasive cu scripete; miscari active asistate pe flexie cu rotatie
interna si abductia cu rotatia externa.
Este indicata hidrokinetoterapia pentru facilitarea miscarilor.
etapa III – de recuperare – aproximativ la 1 luna dupa accident. Se
recomanda hidrokinetoterapia. Caracteristice sunt exercitiile active
asistate, importanta fiind miscarea activa. Cele mai utile sunt
exercitiile din zona inalta, de deasupra punctului de trecere (punct
de insuficienta).
etapa IV – este etapa de refacere functionala cand toate miscarile
active sunt posibile. Se urmareste:
- tonifierea musculara prin exercitii statice si dinamice cu rezistenta;
- stabilitatea umarului si mobilitatea controlata (terapie
ocupationala).
b) recuperarea pe atela – in cazuri grave de rupturi tendinoase mari,
cand durerile sunt intense si impotenta functionala marcata. Se lucreaza din
pozitie inalta a bratului (abductie 70grade, flexie 40-50grade).
etapa I – 10-14 zile de la accident, nu se solicita articulatia scapulohumerala
afectata. Se recomanda: exercitii ale cotului si mainii pe atela; exercitii ale
coloanei cervicale; exercitii de mobilizare a intregului membru superior pe
atela; exercitii izometrice pentru deltoid; exercitii respiratorii.
etapa II – cuprinde urmatoarele 4 saptamani; fara sa se solicite zona
lezionala se incepe o perioada de intretinere functionala a umarului cu
exercitii progresive: exercitii de mobilizare pasiva de ABD si F; exercitii fara
atela cu bratul sustinut de kinetoterapeut; exercitii tip Codman fara
greutate; exercitii active asistate cu executia unor miscari uzuale.
etapa III – aproximativ 6 saptamani, dupa scoaterea atelei, cand bolnavul
este capabil sa ridice 1 kg de la nivelul atelei pana la flexie 180 grade. Se
incepe solicitarea zonei lezionale. Se recomanda exercitiile descrise anterior
la etapa a III-a al recuperarii fara atela, cu mentiunea ca progresivitatea
trebuie sa fie mai lenta.
etapa IV – este etapa de refacere functionala, are aceleasi obiective si
acelasi mod de realizare ca in cazul etapei a IV-a din recuperarea fara atela.
 Sindromul Umar-Mana
(Sindrom Steinbrocker, Algoneurodistrofia Simpatica a
Membrului Superior)

Prof.univ.dr.Antoaneta Cretu
Cauze: traumatisme ale umarului si mainii; afectiuni coronariene (infarct
miocardic, angina pectorala); artroza cervicala; afectiuni
neurologice(hemiplegie, boala Parkinson, zona Zoster).

Poate debuta unipolar si deveni in timp bipolar.

Aspecte clinice: sunt prezente simptomele unor algoneurodistrofii ale

mainii (durere si tulburari vasomotorii si trofice) si simptomele de PSH
cu dureri la nivelul umarului trecand de la umar acut spre umar blocat
in stadiul al 3lea al sindromului. Sindromul evolueaza in 3 stadii cu o
durata de 3-6 luni fiecare.
Stadiul I – bolnavul acuza dureri violente la nivelul membrului superior afectat cu
intensitate maxima la umar, redoare marcata la nivelul mainii unde apare edem
cu aspect roz, turgescenta venoasa pe fata dorsala a mainii, cresterea temperaturii
locale si hipersudoratie, degete flectate, mobilitatea lor limitata prin redoare care
poate afecta si articulatia pumnului. Semnele generale de boala lipsesc.
Radiografic: se constata integritatea suprafetelor articulare si osteoporoza difuza
bipolara; uneori apar geode.
Stadiul II - redoarea regreseaza, dar persista durerea. Edemele regreseaza, se
intensifica tulburarile trofice, apare atrofia musculara a eminentei tenare si
hipotenare.
Stadiul III - stadiul sechelar – ramane discreta redoarea umarului si mainii, pe
primul loc se afla tulburarile trofice sechelare, rar apare induratia aponevrozei
palmare.
Diagnosticul diferential:
- debutul unui PR – afectarea radiculara este simetrica, edemul difuz,
tabloul biologic arata cresterea VSH si prezenta factorului reumatoid
- accesul de guta – apar si semne sistemice, concentratia sanguina a
acidului uric este crescuta.
- stadiul incipient al sclerodermiei difuze – apar frecvent modificari
tegumentare la nivelul degetelor de tipul sclerodactiliilor.

Tratament:
- medicamentos – antiinflamatoare, cortizonice(Prednison),
nesteroidiene (Indometacin, Voltaren). Antiinflamatoarele au efect in
scaderea durerii, a edemului si ameliorarii circulatiei, ele fiind utile in
primele 2 stadii. In cazul osteoporozei se mai foloseste calcitonina cu
actiune hipocalcemianta si hipofosfatemianta prin inhibitia resorbtiei
osoase calcice. Deoarece majoritatea specialistilor insista pe rolul
sistemului nervos in declansarea sindromului, se recomanda medicatie
psihotropa cu tranchilizante in asociatie cu psihoterapie.
- ortopedico-chirurgical – foloseste imobilizarea gipsata a segmentului in
stadiul I pentru ameliorarea durerii, care grabeste insa atrofia osoasa si
mareste iritatia simpatica locala cu punct de plecare in receptorii
vasculari.
Simpatectomia chirurgicala; chirurgia reparatorie functionala – in stadiul III –
sechelar atrofic, cu retractie musculo-ligamentara si redori articulare.

- fizical – se foloseste repausul, termoterapia, electroterapia, masajul si

kinetoterapia cu importanta diferentiat dupa stadiul bolii.
Stadiul I – repaus total este indicat in perioada durerilor violente, fiind
realizat prin sustinerea antebratului si a mainii in esarfa. In pat membrul
superior afectat se mentine ridicat la 20-30 grade pe perna pentru
prevenirea edemului, noaptea se poate utiliza aparat gipsat bivalv.

Termoterapia se aplica in scop antiinflamator, antialgic si antiedem. Se

folosesc comprese reci resorbtive cu sulfat de magneziu pastrate pe mana
20 minute si repetate de 2-3 ori pe zi.

Masajul bland de netezire, favorabil pentru drenajul venolimfatic.

Masajul viguros pe zonele invecinate ale membrului superior afectat este
util mai ales daca e urmat de posturi antideclive.
Electroterapie –curentii de joasa frecventa (diadinamici - in scop antalgic
aplicat direct pe zona distrofica), curentii de medie frecventa (local in scop
antalgic sau pe ganglionul stelat), frecventa pulsata (diapulse – pe zona
afectata, cu efect benefic asupra durerii si tulburarilor metabolice celulare
locale), ultrasunetul cervical (rol reglator neurovegetativ). in functie de
sensibilitatea dureroasa, miscari globale si nu analitice.

Kinetoterapie – mobilizare repetata a tuturor celorlalte segmente si

articulatii neafectate (ajutarea drenajului veno-limfatic, evitarea redorilor
ulterioare), mobilizarea segmentului lezat (reluata cat mai precoce pentru
a nu permite organizarea fibroasa a edemului si dezvoltarea distrofiei
tesuturilor). Se incepe cu miscari pasive in apa, se trece la miscari active
in functie de sensibilitatea dureroasa, miscari globale si nu analitice.
Stadiul II – perioada de stare – kinetoterapia are rol principal;
Obiective: - impiedicarea extinderii si permanentizarii edemului;
- evitarea instalarii redorii articulare si atrofiei musculare;
- favorizarea remineralizarii osoase.
Se indica:

Hidrokinetoterapia si Kinetoterapia in sala cu exercitii pasive,

pasivo-active, active libere, active cu rezistenta, dozate si adaptate
permanent starii clinice a bolnavului, astfel incat exercitiul sa nu
produca dureri. Se poate apela la terapie ocupationala.

Masajul se asociaza kinetoterapiei, se incepe cu masajul “de apel” al

radacinii si segmentului proximal al membrului superior (umar-brat-
cot) si se continua cu masajul zonei lezate. Se face aproximativ 15
minute, apoi se apeleaza la posturi antideclive la 30 de grade cu
aplicarea unei fese elastice pentru prevenirea reformarii edemului.
Hidroterapia – sub forma bailor alternante cu durate egale rece-cald
si dus subacval cu bule pentru stimularea circulatiei locale.

Electroterapia se aplica sub forma electroterapiei reflexe (pe

ganglionii si plexurile simpatice regionale) si sub forma
electroterapiei locale (bai galvanice, curent diadinamic – de joasa
frecventa). Se mai poate aplica in continuare diapulse si curenti de
medie frecventa. Procedurile electrice cu efect net termic (ultrasunet,
unde scurte, infrarosii) sunt mai utile in acest stadiu, facand trecerea
spre termoterapia intensa din stadiul III.1
Stadiul III – sechelar

Acest stadiu nu este obligatoriu, tratamentul corect si intensiv din

primele 2 stadii poate evita aparitia lui. Daca apare insa, atrofiile,
retracturile si redoarea articulara determina o severa impotenta
functionala a mainii, creand un sever handicap.

Obiectivele: recuperarea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare

si ameliorarea tulburarilor trofice, toate acestea in scopul recuperarii
functionale a umarului si mai ales a mainii.

Termoterapia – sub toate formele (aplicatii calde sau electroterapie cu

efect termic) se utilizeaza in asociere cu masajul, facilitand
kinetoterapia. Efectul este de imbunatatire a starii trofice a tesutului.

Kinetoterapia este baza asistentei de recuperare in aceasta faza. Se

utilizeaza toate mijloacele si metodele folosite in stadiul II, dar cu
cresterea duratei si a numarului de sedinte.