I.

Noiuni generale Tesutul osos

Este un tesut viu cu o matrice de colagen impregnata cu saruri minerale, in special fosfat de
calciu.

Are rol in functia de sustinere a organismului, in protectia unor organe si in homeostaza

minerala.

Este supus unui proces continuu de resorbtie si refacere (turnover anual : 20% adulti, 100%
copii).

Suprafata interna a osului este acoperita de tesut conjunctiv numit endosteum, suprafata
externa de tesut conjunctiv numit periosteum.

Structural, osul este alcatuit din celule si matrice ososasa formata din substanta fundamentala
preosoasa, fibre conjunctive si cristale minerale.

Osteoblastii sunt celule osoase tinere ce se gasesc la suprafata tesutului osos. Celula are
viata activa de 15 zile, ea sintetizeaza matricea osoasa formata din colagen si proteoglicani.
Matricea nou formata nu este calcificata (=osteoid).

In perioada activa secreta o mare cantitate de fosfataza alcalina, care demonstreaza

activitatea osteoblastica.

Osteocitele sunt celule mature incapsulate in os mineralizat. Ele sunt considerate inactive,
dar in conditii de stimulare cu parathormon sau in stari de hipocalcemie, ele produc osteoliza utila
refacerii nivelului calcemiei.

Osteoclastii sunt celule foarte mari, ramificate, la suprafata osului in lacune realizandu-se o
suprafata dantelata de contact cu osul. Aici are loc resorbtia osului, aparand intai demineralizarea
locala, apoi o digestie extracelulara a matricei, datorata colagenazei si fosfatazei acide.

Caracteristicile osului: - duritate, rezistenta (datorata depunerii in lungul fibrelor de colagen

a cristalelor de hidroxiapatita).

Orientarea fibrelor de colagen se face pe directii distale de solicitare mecanica.

Osul este de doua tipuri, cu aceleasi elemente structurale dar in proportie si distributie
diferita:

- compact (haversian): se intalneste in diafiza oaselor lungi si in corticala oaselor

mici. Unitatea morfofunctionala este osteonul, centrat de un canal longitudinal (canal Havers)
intins pe toata lungimea osului, in care se gasesc alte canale orientate oblic transvers fata de el
(canale Volkman) o retea tubulara ce adaposteste tesut conjunctiv lax bogat vascularizat.
Canalele Havers sunt inconjurate de 10-15 lamele concentrice din fibre de colagen dispuse paralel,
in care se gasesc alveole ce adapostesc condrocite.

- spongios (trabecular)- distribuit in epifiza oaselor lungi, in zona centrala a oaselor

mici si in tablele oaselor plate. Trabeculele au orientari in functie de solicitarile mecanice. In
spatiile intertrabeculare se gaseste maduva osoasa, iar in lamelele trabeculare se gasesc osteocite.

Osteogeneza - procesul de formare al osului se produce in doua moduri:

 Osificare membranoasa (desmala) caracteristic oaselor craniului si unor oase ale
fetei, se bazeaza pe aparitia unor nuclee de osificare, centre in care osul este format de
osteoblasti proveniti din fibroblasti.

Osificare condrala (intracartilaginoasa) caracteristic oaselor lungi; sunt implicati

centrii primari de osificare aparuti in perioadele embrionara si fetala in diafizele
cartilaginoase.

Cresterea in lungime a oaselor este dependenta de ploriferarea celulelor cartilajului, iar

cresterea in latime si grosime se realizeaza prin formarea de os la suprafata periostala si
resorbtie la suprafata endostala la o rata inferioara.

Cartilajul restant de crestere al tesutului cartilaginos, plasat intre diafiza si epifiza dispare in
jurul varstei de 20 ani.

Osteogeneza este puternic influentata de factori hormonali si vitaminici:

vit D influenteaza metabolismul fosfocalcic,

vit C intervine in formarea fibrelor din matricea osoasa
vit A moduleaza relatiile dintre osteoblasti si osteoclasti
parathormon stimuleaza resorbtia osului
calcitonina inhiba resorbtia osului
somatotropul stimuleaza cresterea in lungime a osului
hormonii sexuali induc osificarea cartilajului de crestere

Metabolismul fosfocalcic este responsabil de structura si rezistenta osului si se afla in

principal sub controlul urmatorilor factori, care actioneaza pe 3 receptori (intestin, rinichi, os)
controland eliminarile si fixarea de calciu si fosfor:

Parathormon - activeaza osteoclastele, accelerand resorbtia osoasa si eliberarea

calciului. Excesul de parathormon induce o scadere a masei osoase cu cresterea
calcemiei si a valorii fosfatazei alcaline serice. Scade resorbtia fosfatului producand
hipofosfatemie, scadere ce induce activarea vitaminei D. Secretia hormonului este
reglata de nivelul calcemiei.

Calcitonina se opune actiunii osoase a parathormonului inhiband osteoclastii, induce

scaderea calcemiei si diminueaza resorbtia renala a fosfatilor

Vitamina D activarea vitaminei este stimulata de scaderea fosfatilor. Ea stimuleaza

absorbtia intestinala de calciu si fosfor.

Interpretarea metabolismului fosfocalcic se face in functie de valorile calcemiei-calciuriei,

fosfatemiei-fosfaturiei si fosfatazei alcaline.
 II. Noiuni generale Tesutul conjunctiv

Structura tesutului conjunctiv

Acest tip de tesut este prezent in toate organele interne, in derm, vase sanguine,
formeaza reteaua structurala a scheletului osos si a elementelor care se fixeaza pe os
(cartilaj, ligamente, tendoane, fascii).

Are rol structural si mecanic, datorita continutului sarac in celule si metabolism scazut.
Are o mare capacitate de regenerare, fiind implicat in procesul de cicatrizare.

Componentele tesutului conjunctiv sunt prezente in: celule, structuri extracelulare,

format din fibre proteice fixate intr-o substanta fundamentala. In functie de acestea(celule
si structuri extracelulare) se deosebesc mai multe tipuri de tesut conjunctiv.

Structurile extracelulare pot fi diferite, iar aceste diferente se realizeaza prin: functia
celulelor si continutul in proteine fibrilare, macromolecule nefibrilare si electroliti.

Matricea (structura extracelulara) este specifica fiecarui tip de tesut, putand fii rigida
(os), elastica (cartilaj), fluida (lichid sinovial).

1. Celulele
Tesutul conjunctiv are un numar mic de celule:
Celule extrinseci nu sunt prezente obligatoriu in tesutul conjunctiv; dintre ele
amintim : mastocitul, limfocitul, monocitul, leucocitul polimorfonuclear.
Celule intrinseci sunt specifice, au rol in sinteza elementelor extracelulare; cele mai
importante sunt fibroblastii, dar apar si condrocite, osteocite, celule reticulare, celule
adipoase.
Fibroblastii sintetizeaza fibrele de colagen si substanta fundamentala, fabricate simultan de
celula in proportii diferite.
Rata secretiei variaza cu varsta si este influentata de factori hormonali:
- - hidrocortizonul (direct) - inhiba
- ACTH (indirect) - inhiba
- tiroxina inhiba
- STH ul - stimuleaza
- hormonii sexuali stimuleaza.

2. Fibriele
In structura tesutului conjunctiv se intalnesc:
Fibre de colagen sunt cele mai reprezentate; confera tesuturilor
extensibilitate variata si o mai mare rezistenta la tensiune si deformare. Ele
formeaza componenta fibroasa majoritara in piele, os, tendon, cartilaj, vase,
dinti.
Rol: structural, reglarea proceselor complexe ale cresterii, imbatranirii,
cicatrizarii, induce agregarea trombocitara cu rol important in hemostaza.
Formarea colagenului este dependenta de prezenta acidului ascorbic (vit C) ca
agent reducator.
 Degradarea colagenului se produce sub influenta colagenazei care rupe
molecula in 2 fragmente, avand rol important in distrugerea cartilajului articular in PR
(in starile inflamatorii se elibereaza in mediul intern o cantitate mare de colagenaza).
Fibre de reticulina ca structura sunt similare cu colagenul; ele sunt dispuse in
jurul celulelor adipoase si reprezinta un suport anatomic pentru celulele
endoteliilor capilare, organelor limfoide si hematopoietice.
Fibre elastice se gasesc in special in ligamente si in peretele arterelor mari.
Elastina, confera proprietati de intindere pana la 150% fata de lungimea
initiala a fibrei, fara rupere si cu revenire la normal.
Poate servi ca suport pentru procesul de calcifiere.
Elastina se depune in oragnism sub 2 forme:
Fascicule compacte (forma fibrilara) in tendoane;
Lame fenestrate (forma lamelara) in peretele vascular.
Elastina este sintetizata de fibroblasti (in tendon si piele) si de celule musculare ale
vaselor mari.
Este degradata de elastaza, enzima care se gaseste in pancreas, macrofage,
polimorfonucleare, trombocite. Continutul in elastaza din structura peretelui aortic
creste odata cu varsta, ceea ce explica degradarea fibrelor elastice in procesul
imbatranirii.
Tesut conjunctiv de sustinere:
Os - vezi prezentarea Tesutul osos
Cartilaginos exista o densitate mare de celule si un exces de material
extracelular cu consistenta rigida. Cartilajul reprezinta un suport
pentru tesuturile moi si face posibila alunecarea suprafetelor articulare.
Este lipsit de retea proprie de vascularizatie si de inervatie.
Celulele cartilajului se numesc condrocite. Ele se situeaza in matricea structurata
lacunar si sintetizeaza colagen si proteoglicani.
In functie de cantitatea substantei extracelulare si abundenta fibrelor de colagen si
elastina, se deosebesc:
1. Cartilajul hialin se gaseste in extremitatea ventrala a oaselor, inelele
traheale, laringe. Acest cartilaj este acoperit de un strat de tesut
conjunctiv dens numit pericondrium care ii asigura cresterea.
Cresterea si regenerarea cartilajului hialin se realizeaza sub 2 forme:
interstitiala (presupune diviziunea mitotica a condrocitelor preexistente; are
importanta mica si se produce in special in debutul procesului de crestere) si
apozitionala (determinata de diferentierea celulelor din pericondrium in condrocite si
stimularea secretorie a acestora).
Degenerarea cartilajului hialin incepe prin marirea in volum si apoi moartea
condrocitelor, se incheie cu aparitia calcificarilor in matrice. Daca in cartilaj patrund
vase, este posibila transformarea locala a cartilajului in os.
Cartilajul elastic se caracterizeaza prin flexibilitate si extensibilitate
superioara tipului hialin. Este bogat in fibre elastice si nu se osifica niciodata. Pot fi
gasite in: urechea externa, peretii conductului auditiv extern, epiglota.
Fibrocartilaj - este intalnit la locul de fixare a unor tendoane pe os, la
ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiana, in meniscurile intraarticulare
 (radiocarpia, genunchi, sternocalvicular), in discurile intervertebrale. Are o structura
bazata in special pe fibre de colagen si este lipsit de pericondrium.

III. Noiuni generale Articulaiile

Clasificare dupa structura anatomica si dupa gradul de libertate:
Diartroze (articulatii sinoviale) sunt posibile miscari ample.
Sinartroze sunt miscari foarte limitate sau chiar absente; se impart in:
Simfize: articulatii cu extremitati fixate prin ligamente ferme, intre
extremitatile osoase intercalandu-se un disc fibrocartilaginos (simfiza
pubiana).
Sincondroze: oasele sunt unite prin cartilaj hialin in care mobilitatea este
limitata (articulatiile manubrio si costosternale).
Sindesmoze: oasele sunt unite prin cartilaj hialin, fara cartilaj (articulatia
distala tibioperoniera);
Sinostoze: oasele sunt unite ferm intre ele prin tesut conjunctiv dens si prin
punti osoase, care nu permit nici un fel de miscare (articulatiile intre oasele
capului).
Articulatia diartroidala: extremitatile osoase sunt acoperite de cartilaj hialin.
Articulatia este inconjurata de o capsula cu un strat extern fibros si unul intern
sinovial.
Unele articulatii (radiocarpiana, genunchi), contin meniscuri fibrocartilaginoase
intraarticulare, ajuta la mentinerea stabilitatii extremitatilor ososase.
Periferic, aceste meniscuri se fixeaza la capsula articulara si ligamentele ei de
intarire.
Biomecanica articulara este asigurata de:
- Cartilajul de tip hialin: este elastic, deci compresibil, deformabil.Aceasta
calitate este datorata hidrofiliei proteoglicanilor structurali.
- Sinoviala: tapeteaza toata articulatia, cu exceptia cartilajului articular si se
fixeaza pe os. Este alcatuita de 1-3 straturi de celule, numite sinoviocite si
lipsite de membrana bazala. Absenta membranei bazale poate explica
proliferarea necontrolata a sinoviocitelor in poliartrita reumatoida.
- Lichidul sinovial: este un transudat plasmatic si este secretat de sinoviocitele
B. ( N.B. exista sinoviocite A si B).
- Rolul sau major este de lubrefiere a suprafetelor articulare si de asigurare a
hranei cartilajului hialin.
Stabilitatea articulara este data de structuri ale tesutului conjunctiv
(capsula, tendoane, ligamente) si de centurile musculare. Aceste structuri permit
mobilitatea articulara in anumite planuri si totodata limiteaza amplitudinea miscarilor.
Miscarile in articulatiile diartrodiale se fac cu usurinta datorita unor
coeficienti de frecare foarte scazuti (intre suprafetele articulare netede) si datorita
onctuozitatii lichidului sinovial.
IV. Spondilita anchilozanta
Este o boala sistemica cronica, progresiva, interesand predominant articulatiile sacro-
iliace, articulatiile sinoviale ale coloanei vertebrale si partile moi adiacente, realizand
clinic aspectul anchilozei vertebrale.
 Boala afecteaza in special subiectii tineri, sub 40 ani, in special barbati.
Etiologie necunoscuta; pare sa fie cu predispozitie genetica, dar cu manifeste sub
influenta unor factori de mediu.
Factorul genetic joaca un rol important, considerandu-se ca boala are o agregare
familiala, tipul de HLA B27 fiind intalnit de 90-95% dintre pacienti. Exista legatura
intre prezenta antigenului HLA B27 si gravitatea bolii.
Factorii de mediu pot actiona ca factori declansatori ai bolii pe un teren genetic
predispozant.
Infectiile sunt pe primul loc, pot fi genito-urinare, pulmonare, intestinale.
HLA B27
- actioneaza ca receptor pentru agentul infectios;
- este un marker pentru gena raspunsului imun care determina susceptibilitatea la un
factor de mediu;
- prezinta similitudine antigenica cu un antigen strain, determinand un raspuns imun
incrucisat.
Substratul anatomo-patologic de debut in S.A. consta intr-un proces inflamator
caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrat cu limfocite, plasmocite si
macrofage. Leziunile inflamatorii au tendinta de vindecare prin fibroza si osificare.
Sunt afectate articulatiile coloanei vertebrale, atat cele sinoviale(interapofizare,
costovertebrale), cat si cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, simfiza
pubiana).
Articulatia sacroiliaca este afectata precoce intr-un proces de sacroileita cu sinovita,
decalcifiere si condensare osoasa.
Tintele procesului inflamator sunt: capsula articulara si zonele de insertie pe os a
ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor determinand entezele (entesiopatii) enteza
trece prin faza inflamatorie, apoi de leziune distructiva, si in final, de reparatie prin
osificarea zonei de insertie pe os. In aceasta situatie, zona de insertie se muta pe
tendon sau ligament, apoi mai sus, evoluand: inflamatie distructie osificare.
Dupa aceasta schema enteza se tot muta mai sus pana cand formeaza punti
sindesmofitice si sinostozele (facand punte cu cel subiacent).
Sindesmofitul este imaginea entezei osificate formata din fibrele profunde ale
ligamentelor vertebrale si din fibrele periferice ale inelului discal.
Sinostozele articulare sacroiliace, interapofizare, coxo-femurale sunt expresia
osificarii ligamentare si capsulare postinflamatorii.
S.A. este considerata o boala osifianta tendinoasa multipla sau boala entesiopatiilor
osifiante difuze.
Aspecte clinice
Boala debuteaza in 80% din cazuri cu dureri sacrolombare si numai un procent mic
prin artrite periferice localizate (in special genunchi si sold).
 Tabloul clinic la debut , durere lombara (insidios, recidivant, persistent) aparuta in a
2a parte a noptii cu intensitate variabila. Durerea se insoteste de redoare matinala care
se amelioreaza dupa exercitii kinetice si se accentueaza dupa repaus prelungit.
Radiculalgia sciatica poate aparea, cu iradiere pana in spatiul popliteu, recidivanta,
aparand alternant. Talalgiile acuzate sugereaza prezenta entezei. Tabloului clinic se
mai asocieaza astenia, adinamia, scaderea ponderala, febra.

Examenul clinic

Se bazeaza pe:
Inspectie observam aspectul caracteristic: cap proiectat anterior, flectat, cu
privire indreptata spre pamant, cifoza toracala, delordozare lombara cu
bascularea inapoi a bazinului, flexum sold, cu sau fara flexum de genunchi.
Palpare evidentieaza durerea provocata la presiune pe regiunea calcaneana
sau pe articulatiile sacroiliace.
Examenul mobilitatii limitarea mobilitatii coloanei vertebrale este
determinata la debutul bolii de contractura paravertebrala, secundara
procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali.
Coloana lombara limitarea flexiei evaluata prin masurarea indice
deget-sol si prin manevra Schoeber(repere apofiza spinoasa L5 si
punctul marcat cu 10cm mai sus)- distanta care ar trebui sa creasca cu
minimum 5cm. Inclinarea laterala de asemenea este dureroasa si mult
limitata.
Coloana dorsala pozitie cifotica (pozitie antalgica); afectarea
articulatiilor determina diminuarea expansiunii cutiei toracice, indicele
cirtometric scade si se instaleaza o respiratie de tip abdominal.
Coloana cervicala limitarea mobilitatii se evalueaza prin indicele
barbie-stern, occiput-perete, tragus-acromion.

Semnul Mennell bolnavul in decubit lateral, acuza durere in articulatia sacroiliaca la

extensia fortata a membrului inferior liber.
Semnul Gaenslen bolnavul in decubit dorsal, membrul inferior in afara suprafetei de
sprijin, cu un genunchi flectat la piept, acuza durere in articulatia sacroiliaca la
extensia fortata si tractiunea membrului inferior liber.
Semnul trepiedului - bolnavul in decubit ventral acuza durere la presiunea facuta cu
palma examinatorului la nivelul sacrului SAU bolnavul in decubit dorsal acuza durere
la presiunea pe crestele iliace.
Manifestari extraarticulare
Manifestari oculare frecvente, de tip irita sau uveita, si se pot repeta, puseele
ducand la orbire.
 Fibroza pulmonara localizata in special la nivelul lobului superior, determina
dispnee si chiar tuse productiva cu suprainfectie
Aortita (inflamatia valvei si radacinii aortei) poate induce insuficienta aortica.
Fibroza la nivelul tesutului de conducere al inimii determina tulburari de
conducere.
Explorri paraclinice
Determinari sanguine sindromul inflamator se evidentiaza prin accelerarea VSH,
cresterea fibrinogenemiei, titru crescut al proteinei C reactive, ASLO absent, factor
reumatoid absent. Dereglarile imunitare sunt sugerate de cresterea IgA, prezenta
complexelor imune, HLA B27 pozitiv in 95% din cazuri.
Examen radiologic reflecta modificarile anatomo-patologice care sunt precoce la
articulatiile sacroiliace si jonctiunea dorsolombara.
Sacroileita bilaterala precoce este principalul criteriu de diagnostic, ea poate
evidentia radiologic 3 stadii evolutive:
Falsa largire neregulata, datorata decalcifierii marginale a articulatiei
sacroiliace.
Imagine de timbru postal cu zonele de condensare osoasa iliaca si franjurarea
marginala.
Anchiloza articulatiei, initial fibroasa, ulterior osoasa.
Modificarile coloanei vertebrale:
Prezenta sindesmofitului la jonctiunea dorsolombara (semnul Ventz).
Deformarea corpilor vertebrali ca expresie a osteoporozei si eroziunii
marginilor cu pierderea concavitatii la nivelul corpului vertebral.
Rectitudinea coloanei lombare prin alinierea vertebrelor .
Articulatiile interapofizare anchilozante (sine de tramvai).
Periostoze calcaneene uneori cu pinteni.
Examen radiologic obligatoriu: radiografie de bazin(fata, profil si ), radiografie D10-
L5 (fata, profil).

Forme clinice

S.A. se poate prezenta sub mai multe forme clinice:

Forma tipica cu debut lombosacrat si evolutie ascendenta (frecvent).

Forma cu debut cervical si evolutie descendenta.

Forma bipolara cu afectarea concomitenta a coloanei cervicale si articulatiilor

sacroiliace.

Forma periferica, rizomelica cu modificari discrete la nivelul coloanei lombare.

 Forma fara sacroileita (rar).

Forma clinica este influentata de varsta debutului bolii, debuturile timpurii

remarcandu-se prin afectarea articulatiilor periferice si in special a articulatiei coxo-
femurale.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul precoce permite un tratament complex si sustinut, o evolutie favorabila.

Capacitatea functionala restanta (ARA, 1949):

Clasa I capacitate functionala completa

Clasa II capacitate functionala relativ normala cu exceptia handicapului dat

de durere si redoare

Clasa III capacitatea functionala limitata permitand bolnavului numai o parte

a activitatilor zilnice proprii si profesionale

Clasa IV infirmitate importanta, imobilizat la pat sau fotoliu

Criterii clinice de diagnostic:

Lombalgie joasa si redoare care nu cedeaza la repaus

Durere si redoare in regiunea toracica

Limitarea mobilitatii lombare

Limitarea expansiunii toracice

Prezenta de irita sau sechele ale acestuia

Criterii radiologice : Sacroileita bilaterala

Diagnosticul pozitiv se pune in prezenta asocierii criteriului radiologic cu oricare

dintre criteriile clinice.

Diagnostic diferenial
 a) La debut S.A. se poate confunda cu:
Discopatia lombara durerea debuteaza brutal, este agravata de efort si se
calmeaza in repaus.
Spondiloza lombara durere de tip mecanic, radiografic se evidentiaza
prezenta osteofitelor cu pozitie transversala. Fuzionarile lor sunt distantate de
corpii vertebrali.
Maladia Scheurmann spondiloza juvenila dureri de oboseala, radiografic
prezinta noduli Schmol (hernie intraspongioasa).
b) In perioada de stare latenta se impune diagnosticul diferential cu: - spondiloza
hiperostozanta Forrestier radiologic prezinta aspectul de flacara de
lumanare, aspect de sindesmofit unilateral.
- sindromul de tasare vertebrala posttraumatica .

Tratament
Tratamentul in SA este unul complex, cuprinzand:
Tratament medicamentos
Tratament fizical-kinetic
Terapie ocupationala
Perioada cea mai importanta este perioada formarii entezelor inflamatorii, inaintea
constituirii sinostozelor.
Principalele obiective ale terapiei sunt:
Ameliorarea durerii;
Combaterea procesului inflamator;
Combaterea contracturilor;
Prevenirea deformarilor si anchilozelor vertebrale si periferice;
Mentinerea unei bune ventilatii toracice;
Corectarea si recuperarea unor deformari si anchiloze.

Tratamentul medicamentos

Are ca scop combaterea durerii si a inflamatiei

Medicatia de baza este reprezentata de antiinflamatoare nesteroidiene (fenilbutazona,

indometacinul) cu accent pe doza de seara.

Se considera ca acest tip de medicatie are nu numai un efect analgetic-antiinflamator,

dar este capabil sa intarzie evolutia entezelor si deci a blocarii articulare.

Medicatia corticoida are o eficienta scazuta si mai putin utilizata (doar in formele cu
artrita periferica sau irita acuta)
 Alte tipuri de medicatie au valoare redusa in S.A. forma centrala, intrand in discutie
eventual in formele de S.A. periferice, (antimalarice de sinteza, dextropenicilamina in S.A.
cu artrita periferica, salazopirina pentru sterilizarea intestinului).

Tratamentul fizical-kinetic

a) Igiena posturala este o forma de terapie de crutare si asociaza repausul cu masurile

de constientizare posturala .

In S.A. vorbim de:

- repaus de zi nu trebuie sa stea in pat, se recomanda de 2-3x/zi repaus in pozitii

alungite pe un plan dur;
- evitarea ortostatismului prelungit; sedentarismul se face cu scaune inalte cu spatar
drept.
- repaus de noapte pat tare, fara perna, cu un sul la nivelul gatului; se recomanda
dormitul in decubit ventral.

Constientizarea posturala presupune un autocontrol permanent in scopul corectarii

atitudinilor vicioase, cu orientare spre decifozare, refacerea lordozei lombare si combaterea
flexumului de sold. Ortezele se recomanda doar discontinuu pe perioade scurte.

b) Termoterapia - partea cea mai importanta si eficienta metoda de tratament.

Principalul scop: favorizarea programului postural si de miscare prin efectul antalgic
decontracturant si sedativ. De asemenea se sconteaza si pe beneficiile hipertermiei in
sine generatoare de vasodilatatie, urmata de ameliorarea nutritiei tisulare,
intensificarea eliminarii catabolitilor si imbunatatirea unor functii imunologice.

Baile generale calde (37-38grade) durata 20 minute zilnice, dimineata eventual si

seara. Scop: amelioreaza senzatia de redoare matinala si durerea, are efect decontracturant si
creste complianta tesuturilor.

Baile hiperterme se recomanda de 2-3x/saptamana, pornindu-se de la temperatura de

36-37grade si crescand treptat pana la 40-44 grade. Dureaza 20-30 minute.

Sauna este indicata pentru efectul sau vasomotor odata pe saptamana sub supraveghere
atenta.
 Termoterapia locala se adreseaza in special regiunii lombosacrate se realizeaza cu
perna electrica, cataplasme cu sare si impachetare cu parafina. Este indicata in aplicarea pe
zonele dureroase, cu contractura si redoare in perioada entezelor inflamatorii.

Dintre procedeele de termoterapie prin radiatie, se folosesc: diatermia cu unde scurte

in scop analgetic (reduce spasmul muscular paravertebral), diatermia cu curent de inalta
frecventa=diapuls (in ideea unei incalziri mai profunde), ultrasunetul (pentru obtinerea de
efecte termice selective la nivelul interfetelor, permite cresterea temperaturii la nivelul
tesuturilor moi ale articulatiilor; se poate asigura vechicularea transcutanata a unor substante
cu efect benefic asupra inflamatiei ultrasonoforeza).

c) Electroterapia: In afara electroterapiei folosite cu scop de incalzire a tesuturilor, se mai

folosesc proceduri, care utilizeaza curentul electric pentru efectul antalgic si decontracturant:

- Curentul galvanic: antalgic (anod), decontracturante (catod) si antiexudative (ambii

poli). Pentru a se asocia si efectul termic sunt preferate baile galvanice la 37-38grade
(bai celulare sau generale), durata de 20-30 minute. In scopul obtinerii unui efect
fibrolitic se mai utilizeaza curentul galvanic sub forma ionoforezei.

- Curentii diadinamici: in scop biotrofic resorbtiv (perioada scurta) si inhibitor antialgic

(perioada lunga)

- Curentii interferentiali in S.A. cu frecvente intre 12-100 Hz, au efect combinat

antialgic si decontracturant.

Alte procedee electroterapice: magnetodiafluxul, fototerapia.

d) Balneoterapia: In S.A. are indicatii foarte largi, folosindu-se actiunea factorilor terapeutici
naturali de cura (ape minerale, namoluri, lacuri sarate). Se recomanda atat statiunile montane
cat si cele de litoral.

e) Masoterapia: Masajul poate fi folosit ca un mijloc complementar de tratament in scop

sedativ si decontracturant.

f) Kinetoterapia

Urmareste: - evitarea (limitarea) deformarilor, a deposturarilor coloanei si

eventual a soldurilor;
 - evitarea (limitarea) extinderii redorilor si anchilozelor;

- mentinerea unui bun tonus muscular la nivelul erectorilor

paravertebrali ai trunchiului;

- asigurarea unei ventilatii pulmonare prin mentinerea

amplitudinii miscarilor respiratorii;

- imbunatatirea troficitatii generale si a tonusului neuropsihic.

In cazul in care s-au instalat deja deficitele morfofunctionale caracteristice bolii ,

obiectivele de evitare sau limitare a infirmitatilor se transforma in corectare sau
compensare a acestora.

Avand in vedere regula nondurerii se paote recurge la termoterapie care sa preceada

programul kinetic in scop facilitator.

Obiectivele kinetoterapiei in S.A.

mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului;

mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare ;

mentinerea si corectarea tonusului muscular;

mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate.

1. Mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului se realizeaza prin:

a) posturi corecte in activitatile zilnice fortand mentinerea corecta a trunchiului:

- sederea pe scaun cu un spatar inalt si contact permanent al spatelui cu spatarul;

- masa de lucru la nivelul pieptului, antebratele pe masa, ochii la distanta de 30-40 cm

de obiect;

- se evita sederea prelungita in fotoliu sau pe scaun, iar in ortostatism mentinerea distantei
maxime intre xifoid si pube.

b) posturi corective:
 - decubit dorsal, perna mica sub coloana dorso-lombara, 2 saci cu nisip (2-5 kg) pe fata
anterioara a umerilor si alti saci pe genunchi;

- decubit ventral in sprijin pe antebrate (pozitia sfinxului)

- decubit vetral, cu o perna sub piept, fruntea se sprijina pe o pernuta, saci de nisip pe
coloana dorsala si pe bazin.

Aceste posturi se realizeaza de mai multe ori pe zi, mentinandu=se cat mai multe minute, in
functie de tipul posturii si de aparitia durerii, precum si de disponibilitatea pacientului.

2. Mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare:

Exercitiile se adreseaza coloanei vertebrale, soldurilor si umerilor, incercand in mod

repetat sa se atinga limita extrema a miscarii, cu accent pe extensie. Se executa diverse
exercitii din patrupedie, asezat calare, ortostatism, decubit ventral. Exercitiile pentru umeri si
solduri urmaresc tonifierea marelui pectoral, respectiv intinderea activa a ischiogambierilor.

In SA, concomitent cu afectarea osteoarticulara, se produce si o limitare progresiva a

mobilitatii, datorita durerilor entezitice initial, prin afectarea tesuturilor moi periarticulare se
utilizeaza stretchingul, miscare lenta pana la o tensiune usoara in tesutul intins fara durere,
mentinerea pozitiei 10-30 sec, apoi revenire. Se repeta de 2-3x/zi

3) Mentinerea si corectarea tonusului muscular - Principalele grupe musculare care se

lucreaza sunt: erectorii trunchiului si capului, musculatura abdominala, fesierii mari si
mijlocii, psoasiliacul. Cel din urma capata o atentie deosebita, deoarece hipotonia lui sustine
delordozarea, iar contractura lui ajuta flexumul de genunchi.

Se folosesc exercitii izometrice care sa vizeze paravertebralii si centurile, opunand

forta antagonistilor) 3-4 sedinte de izometrie pe zi cu cicluri scurte de 5-10 secunde cu 10
contractii separate prin pauze de 2-3 minute. Se continua cu exercitii active libere, asistate sau
cu rezistenta.

4) Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate in stadii avansate

cirtometria toracala arata absenta totala a ampliatiilor respiratorii toracale. In stadiile
incipiente, se pune accentul pe gimnastica corectiva respiratorie si pe reeducarea respiratiei
toracale. Gimnastica se realizeaza prin exercitii de asuplizare si posturare, precoce,
constientizat. Se incepe cu respiratii nazale ample, cu mainile succesiv pe abdomen, coaste
inferioare, coaste superioare. Se trece apoi la educarea respiratiei diafragmatice. Reeducarea
respiratiei abdominale se face ca in bolile respiratorii cu disfunctie ventilatorie obstructiva.
Gimnastica respiratorie se efectueaza zilnic cate 2-3 sedinte de 5-10 minute fiecare.

g) Hidrokinetoterapia - beneficii:

- apa calda faciliteaza exercitiile kinetice

- descarca articulatiile si faciliteaza astfel miscarile

- inot terapeutic

Toate exercitiile aplicate trebuie personalizate, adaptate stadiului evolutiv al bolii. Se

are in vedere capacitatea restransa de effort a bolnavilor din cauze respiratorii si/sau cardiace,
respectiv riscul de fracturare pe o coloana rigida.

Se recomanda 2-3 sedinte zilnice a cate 15-30 minute.

Terapia ocupaional

In TO intra atat activitatile profesionale, cat si sportul.

SA poate beneficia de munca fizica, exceptand acele activitati care incarca coloana
vertebrala, sau se desfasoara in conditii reumatogene de mediu. Singura conditie:
mentinerea unor pozitii corecte ale coloanei, cu evitarea pozitiei cifotice si a pozitiilor
fixe prelungite, in special de sedentarism. In cazul afectarii articulatiilor periferice, se
impune eliminarea ortostatismului prelungit.

Ca si sporturi recreative recomandate: inot (stil bras, spate, fluture), volei (pasele de
sus), baschet (aruncarile la cos), badminton, tenis de camp, schi fond.

De evitat sporturile care solicita flexia trunchiului (biliard, tenis de masa), cat si
alergarile si sariturile.

Sportul ajuta la recreere, dar si la mentinerea unei greutati corporale optime, un

obiectiv foarte important in crutarea articulatiilor portante si a coloanei vertebrale.

V. Sindroame dureroase reumatice ale tesutului moale

 In afara reumatismului inflamator sau degenerativ care afecteaza predominant
articulatiile, in practica se intalnesc numeroase cazuri de procese patologice reumatice
abarticulare. Putem chiar afirma ca aceste cazuri reprezinta majoritatea formelor de
manifestari ale unui sindrom dureros locomotor.

Aceste sindroame dureroase ale tesutului moale afecteaza tendoane, teci sinoviale,
burse, fascii, aponevroze.

Se clasifica in:

Sindroame generalizate (difuze) sindrom de hipermobilitate (hiperlaxitate),

sindrom fibrozitic, calcificari sau osificari tendinoase;

Sindroame regionale bursita, sindrom tenomuscular regional, fasciita

regionala, neuropatie de incarcerare.

Factori declansatori variabile expunere la frig, efort fizic repetat, pozitii incomode
prelungite, anumite conditii patologice de statica sau boli scheletale concomitente.

Clinic se caracterizeaza prin: durere, senzatie de redoare si puncte sensibile

(dureroase) la palparea tesutului moale (tender si trigger points).

Durerea apare mai ales in repaus, noaptea, si cedeaza la miscare. Dimineata bolnavul
se trezeste cu senzatia de redoare care se amelioreaza prin miscari usoare.

Durerea nu este intensa, mai mult o senzatie de arsura, de apasare, de umflare si poate
fi redusa prin presiune in anumite zone cu manevre specifice.

Incidenta acestor sindroame este mai mare in randul tinerilor si al persoanelor de

varsta medie, boala afectand in special femeile.

1. Sindroame generalizate
2. Sindromul de hipermobilitate
Aspecte clinice bolnavul trebuie sa prezinte cel putin 3 semne clinice din
urmatoarele:
- policele sa poata fi mobilizat in paralel cu antebratul;
- in MCF sa fie posibila hiperextensia degetelor pana la 90grade;
- sa fie posibila hiperextensia cotului cu mai mult de 10 grade;
- sa fie posibila hiperextensia genunchiului cu mai mult de 10 grade;
- sa fie posibila dorsiflexia excesiva a piciorului asociata cu eversie.
Alte semne secundare posibil prezente pot fi:

- flexia soldului cu genunchiul intins mai mult de 90 de grade;

- - flexia excesiva a coloanei vertebrale facand posibila asezarea palmelor pe sol
in fata picioarelor;
- picior plat;
- miscari pasive laterale ale degetelor;
- posibilitatea deplasarii laterale excesive ale rotulei.
- Aceasta hipermobilitate articulara determina in timp uzura articulara care poate
genera reumatisme articulare degenerative.
Bolnavii acuza durere regionala aparuta dupa activitati datorita lipsei de forta
musculara.
Tratament kinetoterapie -cu obiectivul de tonifiere si crestere a fortei musculare.
b) Fibromialgia o afectiune raspandita, afectand aproximativ 5% din populatie,
constituind a 3a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales la adolescenti si tineri,
sau la femei in jur de 40 de ani cand se realizeaza o forma mascata de depresie cu
fenomene de somatizare (fibromialgia).
Clinic durere si redoare difuza, limitare de mobilitate, oboseala precoce, persistenta
zilnica a algiilor (chiar daca localizarea se schimba), senzatii parestezice, senzatii de
edem al extremitatilor, tulburari de somn datorate aparitiei nocturne a durerii.
Examenul fizic: se axeaza pe descoperirea de tender points = puncte cu durere
localizata, care produc durere doar la locul de presiune in masa musculara. Sunt zone
de nociceptie la presiune, se gasesc nu numai in masa musculara, ci si in tendoane,
ligamente, tesut subcutanat (celulita)
Ele pot fi prezente la:
- insertia muschilor cervicali pe occiput;
- portiunea medie a trapezului;
- pectoralul langa a 2a articulatie costocondrala;
- 2cm sub epicondilul cotului;
- zona superioara a fesierului mare;
- 2cm posterior de marele trohanter;
- la nivelul bursei anserine, pe fata inferioara a genunchiului;
- la nivelul jonctiunii dintre tendonul Achilian si tricepsul sural.
Se testeaza si alte 4 puncte care nu sunt prinse niciodata de fibromialgie:
- mijlocul fruntii;
- mijlocul antebratului pe fata volara;
- mijlocul coapsei, fata anterioara, pe cvadriceps;
- unghia policelui.
Testele de laborator si examenul radiologic dau intotdeauna rezultate normale.

Forme:

1. forma primitiva boalaper se.

 2. forma secundara de insotire a unor boli boli reumatice (SA, PR),
boli endocrine, colagenoze, sindroame psihice.
Tratament se recomanda o terapie comportamentala cu scopul evitarii factorilor
declansatori specifici fiecarui caz in parte (frig, umezeala, efort specific). Se urmareste
descoperirea tuturor tender points printr-un examen fizic atent pentru a putea actiona
asupra lor prin tratament medical sau fizical.
Tratamentul medical se pot folosi antiinflamatoare din clasa AINS cu efect benefic
asupra durerii. Este mai eficient sub forma infiltratiilor locale cu corticoizi si xilina,
care se fac de obicei la 2,5-3cm adancime (exceptie fesierul la 8 cm)
Tratament fizical
electroterapia are un efect discutabil, uneori se foloseste ultrasunetul. Crioterapia
este mai eficienta sub forma masajului local cu gheata, 5-10 minute.
Termoterapie- rol decontracturant. Kinetoterapie stretching muscular.
c) Osifieri (calcificari) tendinoase multiple = entezopatii osifiante difuze (tendoanele
sunt afectate la nivelul insertiei osoase).
Forme: - reumatism de apatita;
- condrocalcinoza exista o afectare reumatismala articulara asociata cu
osifieri tendinoase multiple prin depunere de pirofosfat de calciu; se
manifesta frecvent cu hiperostoza vertebrala osifianta.
Reumatismul de apatita se caracterizeaza prin depuneri de calcar la nivelul
muschilor, tendoanelor si ligamentelor obosite cu leziuni morfopatologice, si
capsulei articulare. Afecteaza aproximativ 7% din populatie, iar din cei afectati peste
35% au astfel de calcificari numai la nivelul articulatiei umarului. Alte articulatii ce
pot fi afectate sunt: cotul, pumnul, soldul.
Cauza: necunoscuta.
Clinic: bolnavul fie nu acuza nici un simptom (diagnosticare radiologica
intamplatoare), fie acuza dureri locale provocate de unele miscari sau presiune locala
(tender).
Tratament: se pot folosi antiinflamatoare nesteroidiene, tratament fizical bazat pe
electroterapie si termoterapie, uneori fiind utila si chirurgia pentru extragerea
calcificarilor mai mari.
Hiperostoza vertebrala osifianta (Forrestier-Othese-Querrel) caracterizata prin
aparitia de punti osoase intervertebrale datorate osifierilor de ligamente
intervertebrale, in special anterior si lateral. Pentru diagnosticare se folosesc 3 criterii
radiologice:
-prezenta osifierii ondulante antero-laterale ale coloanei la nivelul a cel putin 4
vertebre;
-conservarea relativa a inaltimii discurilor intervertebrale;
-absenta anchilozei interapofizare.
 Osificarile pot aparea si in alte regiuni: fata dorsala a tarsului, calcaiul, fata anterioara
a rotulei, membrana interosoasa a antebratului.
Clinic: apar dureri locale si limitare de mobilitate, radiculite.
Tratamentul: kinetoterapie (pastrarea mobilitatii coloanei vertebrale).
N.B. SA debuteaza frecvent cu un sindrom dureros de tesut moale fiind considerata o
entezopatie difuza ce blocheaza coloana. SA poate fi privita si ca o forma de
condrocalcinoza in care depunerile de Ca urmeaza distructiei inflamatorii a
ligamentelor, iar osificarea este un proces evolutiv ce merge din aproape in aproape.
2. Sindroame regionale
In aceasta clasa sunt cuprinse sindroame dureroase regionale ce afecteaza muschii,
tendoanele, fasciile si bursele, nevrite de incarcerare, nodulii Copeman si boala Hoffa.
a) Sindroame dureroase musculare - principalale cauze:
- contractura musculara inseamna mentinerea indelungata in contractie a unei
grupe musculare; determina durere, care stimuleaza contractura musculara acest
ciclu inchis se numeste inelul lui Trever. Contractura determina modificari
circulatorii si metabolice (epuizarea rezervelor energetice celulare si acumulare de
cataboliti), excita nociceptorii musculari care determina durere.
Tratament medical (infiltratii cu xilina la nivelul locurilor dureroase) si
fizical (stretching la nivelul contracturilor); masaj cu gheata; caldura locala care
amelioreaza circulatia locala; electroterapie decontracturanta .
- deficitul muscular realizeaza un dezechilibru intre posibilitatile de efort ale
unui muschi si efortul ce ii este impus; apare asa numita febra musculara; situatii de
deficit muscular apar la bolnavii imobilizati segmentar.
Tratament: kinetoterapia: relaxare;
incalzirea musculaturii afectate;
tonifierea muschilor hipotoni prin izometrie si exercitii
rezistive;
relaxare la final.
b) Sindromul miofascial clinic se caracterizeaza prin prezenta unor zone dureroase in
masa musculara, la aceste nivele existand induratie locala limitata = puncte trigger -
sugereaza iradierea durerii la presiunea zonei. Durerea de punct trigger apare local
spre deosebire de durerea de contractura musculara care apare in toata masa
musculara.
Alaturi de durere se instaleaza si o limitare de mobilitate datorita durerii, dar si
scaderii elasticitatii musculare. Imobilizarea in pozitii neadecvate creste durerea, de
aceea durerea si redoarea locala sunt mai accentuate dimineata, iar miscarile usoare
repetate de incalzire reduc aceste simptome.
Etiologie: complexa. Se deosebesc factori declansatori si factori favorizanti
Factori declansatori: -traumatism, microtraumatism local repetat;
 - stres muscular rezultat din suprasolicitarea
muschiului dintr-un efort unic brutal;
- eforturi mici repetate pe fond de oboseala;
- stereotipuri motrice;
- procese inflamatorii locale periarticulare care au
impus pozitii antalgice fixe, prelungite;
- conditii nefavorabile de mediu.
Exista puncte trigger de ordinul I, II sau III. In sindromul miofascial primitiv exista
puncte trigger de ordinul I care determina durere, care impune posturi fixe antalgice
care determina aparitia punctelor trigger de ordinul II.
Exemple de afectiuni: lombosciatica, PSH(punct trigger pe trapez si muschiul
pectoral)
Factori favorizanti: - deficientele metabolice;
- anemie moderata ce determina ischemie locala;
- deficiente endocrine (hipotiroida);
- epuizarea fizica produsa de efortul sustinut;
- stresul psihogen.
In apropierea punctelor trigger pot exista si tender points cu durere localizata si fara
indurare locala in masa musculara, ce implica o scurtare a sarcomerelor musculare.
Tratament medical - pulverizatii cu kelen, infiltratii uscate sau cu corticoizi si xilina
fizical : electroterapie ultrasunet pe punctele trigger; stretching muscular care
realizeaza alungirea sarcomerelor, ameliorarea circulatiei locale, ameliorarea aportului
de ATP, reactivarea pompei de calciu si eliminarea catabolitilor; stretchingul poate
dura pana la 20 secunde in functie de zona musculara interesata.
c) Fasciitele (aponevroze) si tendinitele
Boala Dupuytren este o scleroza retractila a aponevrozei palmare superficiale. Poate
fi considerata ca o afectiune regionala a tesutului conjunctiv. Poate coexista cu leziuni
analoage ale aponevrozei plantare (boala Ledderhose).
Etiologie: necunoscuta, cu incriminare pe factorii traumatici, metabolici sau nervosi.
Boala este intalnita in a2a jumatate a vietii mai mult la barbati.
Clinic: debut insidios, evolutie lenta, indolora. La inceput apar nodului rotunzi
nedurerosi sau ovoizi in regiunea palmara de-a lungul tendoanelor flexorilor degetelor
IV si V. In timp nodulii se alungesc, progresiv, se instaleaza retractura cu limitarea
extensiei degetelor, apoi o flexie fortata ireductibila a primei si celei de a2a falange.
Pot fi afectate si degetele I si III, indexul ramane indemn.Desi deformarea datorita
retractiei este pronuntata, totusi fixarea in flexie permite pastrarea unei capacitati
functionale satisfacatoare ale mainii.
Tratament stadiul initial - infiltratii locale cu corticoizi si xilina;
- in fazele tardive chirurgie plastica.
Boala Ledderhose se realizeaza prin scleroza retractila a aponevrozei plantare.
Ingrosarea nodulara de debut a aponevrozei se produce pe marginea interna a plantei,
 iar retractura sclerotica bolteste mult piciorul. Se recomanda electroterapie
locala(ultrasunet) si exercitii ca pentru piciorul cav.
Sindromul frictiunii tractului iliotibial boala apare in special la sportivi.
Cauza: traumatism repetat al tractului iliotibial prin frecare de condilul lateral tibial in
miscarea de F-E.
Clinic: se remarca durerea in zona laterala a genunchiului deasupra interliniei
articulare.
Tratament: repaus, infiltratii locale cu hidrocortizon, acetat si xilina, fizioterapie
(caldura, masajul)
Epicondilita este o inflamatie tendinoasa si/sau periostala la nivelul insertiei
muschilor epicondilieni. Apare in urma unor microtraumatisme si a surmenajului
articular la nivelul cotului (tenis elbow).
Simptomul principal este durerea vie pe partea externa a cotului, durere ce iradiaza
pe fata externa a antebratului si se intensifica la miscarile de extensie. Mobilitatea se
pastreaza intacta.
Tratament fizical (antiinflamator).
Nodulii Copeman sunt franjuri de grasime din zona subfasciala lombosacrata care
ies prin gaurile sacrate si se inflameaza devenind cauze de durere lombosacrata cu
iradiere pe membrul inferior.
Tratament infiltratii cu xilina si corticoizi, electroterapie(ultrasunet), excizie
chirurgicala.
d) Bursitele - bursele sunt pungi pline de lichid plasate intre tendoane, muschi,
ligamente si oase, reduc frecarea intre structurile anatomice in timpul miscarilor;
inflamatia lor determina bursita. Cauze: traumatisme repetate. Simptome: durere
locala cu limitarea mobilitatii si cresterea temperaturii locale. Tratament: fizical
(antiinflamator) sau infiltratii de evacuare a lichidului inflamator, uneori extirpare
chirurgicala.
Clasificare: pe criterii topografice:
- bursita umarului este o inflamatie a bursei subacromiodeltoidiene, se datoreaza
evacuarii materialului inflamator din tendonul deltoid in bursa. Aceasta bursita apare in PSH
acuta.
- bursa olecranului (higroma cotului) aspectul clinic impune diagnosticul diferential
cu toful gutos. Higroma poate fi: microtraumatica sau septica.
- bursitele genunchiului exista 11 burse la nivelul genunchiului, fiecare putand fi
afectata. Cele mai frecvent afectate: bursa subcvadricipitala, bursa tendonului popliteu,
bursa genunchiului (posterior fata de genunchi), bursa prerotuliana(genunchiul
calugaritelor, hidrartroza), bursele subrotuliene, chistul Becker (chist popliteu; in cadrul unui
proces inflamator este cald, dureros, poate deveni voluminos, plonjant in masa musculara
posterioara a gambei.Tratament: chirurgie sau sinoviorteza chimica cu Au198),bursa anserina
(la nivelul insertiei croitorului, in zona labei de gasca).
- bursitele soldului bursa trohanteriana (clinic apare durere la presiune pe regiunea
trohanteriana, la miscarile de RE si ADD cu rezistenta), bursa anterioara a iliopsoasului
(determina dureri la nivelul marginii externe a triunghiului Scarpa, durere ce iradiaza spre fata
anterioara a coapsei spre genunchi), bursita ischionului (produce durere in pozitia stand pe un
plan dur si la presiune pe tuberozitatea ischiatica).
- bursitele piciorului bursita preahiliana (situata intre calcaneu si tendonul ahilian,
determina ahilodinia.
Tratament: infiltratii cu hidrocortizon, acetat, xilina),
- bursita retroahiliana (apare sub tegument
determinand talalgia posterioara.
Tratament: infiltratii cu corticoizi si xilina).
e) Sindromul umar-mana = sindrom Steinbrocker sau algoneurodistrofie simpatica a
membrului superior. Cauze: traumatisme ale umarului si mainii; afectiuni coronariene
(infarct miocardic, angina pectorala); artroza cervicala; afectiuni
neurologice(hemiplegie, boala Parkinson, zona Zoster).
Poate debuta unipolar si deveni in timp bipolar.
Aspecte clinice: sunt prezente simptomele unor algoneurodistrofii ale mainii
(durere si tulburari vasomotorii si trofice) si simptomele de PSH cu dureri la nivelul
umarului trecand de la umar acut spre umar blocat in stadiul al 3lea al sindromului.
Sindromul evolueaza in 3 stadii cu o durata de 3-6 luni fiecare.
Stadiul I bolnavul acuza dureri violente la nivelul membrului superior afectat cu
intensitate maxima la umar, redoare marcata la nivelul mainii unde apare edem cu
aspect roz, turgescenta venoasa pe fata dorsala a mainii, cresterea temperaturii locale
si hipersudoratie, degete flectate, mobilitatea lor limitata prin redoare care poate afecta
si articulatia pumnului. Semnele generale de boala lipsesc.
Radiografic: se constata integritatea suprafetelor articulare si osteoporoza difuza
bipolara; uneori apar geode.
Stadiul II - redoarea regreseaza, dar persista durerea. Edemele regreseaza, se
intensifica tulburarile trofice, apare atrofia musculara a eminentei tenare si
hipotenare.
Stadiul III - stadiul sechelar ramane discreta redoarea umarului si mainii, pe primul
loc se afla tulburarile trofice sechelare, rar apare induratia aponevrozei palmare.
Diagnosticul diferential:
- debutul unui PR afectarea radiculara este simetrica, edemul difuz, tabloul
biologic arata cresterea VSH si prezenta factorului reumatoid
- accesul de guta apar si semne sistemice, concentratia sanguina a acidului
uric este crescuta.
 - stadiul incipient al sclerodermiei difuze apar frecvent modificari
tegumentare la nivelul degetelor de tipul sclerodactiliilor.
Tratament medicamentos antiinflamatoare, cortizonice(Prednison), nesteroidiene
(Indometacin, Voltaren). Antiinflamatoarele au efect in scaderea durerii, a edemului si
ameliorarii circulatiei, ele fiind utile in primele 2 stadii. In cazul osteoporozei se mai
foloseste calcitonina cu actiune hipocalcemianta si hipofosfatemianta prin inhibitia
resorbtiei osoase calcice. Deoarece majoritatea specialistilor insista pe rolul sistemului
nervos in declansarea sindromului, se recomanda medicatie psihotropa cu
tranchilizante in asociatie cu psihoterapie.
- chirurgical foloseste imobilizarea gipsata a segmentului in stadiul I pentru
ameliorarea durerii, care grabeste insa atrofia osoasa si mareste iritatia simpatica
locala cu punct de plecare receptorii vasculari.
Simpatectomia chirurgicala; chirurgia reparatorie functionala in stadiul III
sechelar atrofic, cu retractie musculo-ligamentara si redori articulare.
- fizical se foloseste repausul, termoterapia, electroterapia, masajul si
kinetoterapia cu importanta diferentiat dupa stadiul bolii.
stadiul I repaus total este indicat in perioada durerilor violente, fiind realizat
prin sustinerea antebratului si a mainii in esarfa. In pat membrul superior afectat se
mentine ridicat la 20-30 grade pe perna pentru prevenirea edemului, noaptea se poate
utiliza aparat gipsat bivalv. Termoterapia se aplica in scop antiinflamator, antialgic si
antiedem. Se folosesc comprese reci resorbtive cu sulfat de magneziu pastrate pe mana
20 minute si repetate de 2-3 ori pe zi. Masajul bland de netezire, favorabil pentru
drenajul venolimfatic. Masajul viguros pe zonele invecinate ale membrului superior
afectat este util mai ales daca e urmat de posturi antideclive. Electroterapie curentii
de joasa frecventa (diadinamici - in scop antalgic aplicat direct pe zona distrofica),
curentii de medie frecventa (local in scop antalgic sau pe ganglionul stelat), frecventa
pulsata (diapulse pe zona afectata, cu efect benefic asupra durerii si tulburarilor
metabolice celulare locale), ultrasunetul cervical (rol reglator neurovegetativ).
Kinetoterapie mobilizare repetata a tuturor celorlaltor segmente si articulatii
neafectate (ajutarea drenajului veno-limfatic, evitarea redorilor ulterioare), mobilizarea
segmentului lezat (reluat cat mai precoce pentru a nu permite organizarea fibroasa a
edemului si dezvoltarea distrofiei tesuturilor). Se incepe cu miscari pasive in apa, se
trece la miscari active in functie de sensibilitatea dureroasa, miscari globale si nu
analitice.
Stadiul II perioada de stare kinetoterapia are rol principal;
Obiective: - impiedicarea extinderii si permanentizarii edemului;
 - evitarea instalarii redorii articulare si atrofiei musculare;
- favorizarea remineralizarii osoase.
Se indica: hidrokinetoterapia si kinetoterapia in sala cu exercitii pasive, pasivo-active,
active libere, active cu rezistenta, dozate si adaptate permanent starii clinice a
bolnavului, astfel incat exercitiul sa nu produca dureri. Se poate apela la terapie
ocupationala. Masajul se asociaza kinetoterapiei, se incepe cu masajul de apel al
radacinii si segmentului proximal al membrului superior (umar-brat-cot) si se continua
cu masajul zonei lezate. Se face aproximativ 15 minute, apoi se apeleaza la posturi
ridicate la 30 de grade cu aplicarea unei fese elastice pentru prevenirea reformarii
edemului. Hidroterapia sub forma bailor alternante cu durate egale si dus subacval
cu bule pentru stimularea circulatiei locale. Electroterapia se aplica sub forma
electroterapiei reflexe (pe ganglionii si plexurile simpatice regionale) si sub forma
electroterapiei locale (bai galvanice, curent diadinamic de joasa frecventa). Se mai
poate aplica in continuare diapulse si curenti de medie frecventa. Procedurile electrice
cu efect net termic (ultrasunet, unde scurte, infrarosii) sunt mai utile in acest stadiu,
facand trecerea spre termoterapia intensa din stadiul III.
Stadiul III sechelar
Acest stadiu nu este obligatoriu, tratamentul corect si intensiv din primele 2 stadii pot
evita aparitia lui. Daca apare insa, atrofiile, retracturile, redoarea articulara determina
o severa impotenta functionala a mainii, creand un sever handicap.
Termoterapia sub toate formele (aplicatii calde sau electroterapie cu efect termic) se
utilizeaza in asociere cu masajul, facilitand kinetoterapia. Efectul este de imbunatatire
a starii trofice a tesutului.
Kinetoterapia este baza asistentei de recuperare in aceasta faza. Se utilizeaza toate
formele de kinetoterapie folosite in stadiul II, dar cu cresterea duratei si a numarului
de sedinte.
Obiectivele: recuperarea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare si
ameliorarea tulburarilor trofice, toate acestea in scopul recuperarii functionale a
umarului si mai ales a mainii.

VI. Reumatismul inflamator = Poliartrita Reumatoid (PR)

Este o suferinta inflamatorie cronica recurenta, caracterizata in principal de afectarea

articulara cu inflamatie cronica infiltrativ proliferativa a sinovialei, secundar de
afectare extraarticulara cu vasculita, miozita, noduli subcutanati, limfadenopatii,
splenomegalie.
 Incidenta 0,32%, varful incidentei se intalneste la a 4a si 5a decada a vietii, in
principal la femei, datorita implicarii factorului endocrin.
Etiopatogenie
Cauza: necunoscuta, probabil multifactoriala, factorii de mediu interactionand cu
genotipul susceptibil la boala.
Pe fondul unui teren genetic modificat intervin factorii endocrini, virali, imunologici
Factori declansatori : exogeni (de mediu rolul virusului Epstein-Barr in producerea
si intretinerea procesului inflamator sinovial; produce anticorpi de tip imuno-globulina
G modificata) si endogeni (denaturarea structurala a moleculei de IgG, care determina
un posibil defect in functionalitatea aparatului imun care stau la originea aparitiei
anticorpilor IgM -factor reumatoid)
Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma
proliferativa si infiltrativa, boala avand un mers progresiv.

1. Leziuni articulare reprezentate de:

Sinovita - primele modificari au loc la nivelul vaselor sanguine, simultan cu o
infiltratie celulara dominata de limfocite B, responsabile de secretia factorului
reumatoid, respectiv multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor fapt ce da
caracterul proliferativ al procesului; tesutul sinovial hipertrofiat = panus
articular , care invadeaza articulatia de la periferie spre interior.
leziuni catrilaginoase - panusul articular afecteaza cartilajul si osul subcondral,
capsula articulara, ligamentele, si rar tecile tendinoase si bursele.
leziuni osoase - apar zone de osteoliza chistica si osteoporoza difuza.

Deteriorarea articulatiilor si afectarea cartilajului si osului subcondral perturba profund

biomecanica si stabilitatea lor, miscarile articulare sunt limitate ducand la
semianchiloza sau anchiloza totala in urma aparitiei calcificarilor in aderentele
fibroase.

2. Leziuni extraarticulare
Nodulii reumatoizi localizati subcutanat periarticular (cot), seroase (pleura,
pericard), parenchim pulmonar, miocard. Sunt indolori, mobili, de dimensiuni
mari (cm)
Vasculita este afectare vasculara de tip inflamator, sunt afectate venele si
capilarele dermice, rareori arterele de calibru mare
Modificari musculare miozite (afectare primara a miofibrilelor), atrofii
(secundare miozitelor, sau ca o consecinta a imobilizarii)
Leziuni viscerale limfadenopatii, splenomegalie (hiperaplazie reactiva
nespecifica).
 Aspecte clinice
Clinic boala se caracterizeaza prin artrita cu sinovita, cu prinderea in principal a
articulatiilor mici a extremitatilor, afectare simetrica, centripeta si persistenta.
In timp apar deformari si anchiloze, boala fiind progresiva, cu faze succesive de
acutizari inflamatorii si remisiuni.
Debutul bolii insidios, progresiv, foarte rar fulminant
Factorii declansatori: trauma psihica (48%), expunere la frig si umezeala, viraj
hormonal(preclimax), diferite infectii.
Initial apare o oligoartrita distala simetrica, predominant la articulatiile MCF II, III, IF
proximale II, III
Specific simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor IF distale; redoare
articulara matinala prelungita; artralgii matinale; tumefiere articulara; mialgii;
oboseala.
A. Manifestri articulare

1. mana reumatoida initial apare sinovita articulatiilor IF proximale, simetric, si uneori

simultan si la MCF (sinovita determina tumefactii prin proliferarea sinovialei si edem de
parti moi)

Limitarea miscarilor initial are rol antalgic, in timp se datoreaza leziunilor

capsulo-tendinoase.
Apar distructii cartilaginoase, laxitate articluara, modificari pozitionale
consecutive:
Devieri - reprezentate de schimbari in pozitia oaselor cu nerespectarea axelor
Deformari - se datoreaza extinderii procesului inflamator la cartilaj si os,
concomitent cu contractura musculaturii flexoare de vecinatate :
degetul in gat de lebada
- degetul in butoniera
- policele in Z

Anchiloze sunt datorate distrugerilor de cartilaj cu proliferari fibroase si calcificari, se

pierde prehensiunea digito-palmara, fiind inlocuita cu prehensiunea tip mana in carlig

2. Cotul reumatoid sinovita frecventa; miscarea de extensie limitata prin exudat articular;
rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
3. Piciorul reumatoid articulatiile piciorului sunt atinse deseori simultan cu cele ale mainii;
sunt afectate mai ales articulatiile MTF. Se pot asocia cu tenosinovite si bursite, care impreuna
cu eroziunile cartilaginoase determina greutate in mers.

4. Genunchiul reumatoid procesul de sinovita afecteaza genunchii , la inceput exudativ,

apoi proliferativ.

Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt mai tardive si de intensitate mai mica.

Poate sa apara: flexum de genunchi (amplificand greutatea in mers), flexum de sold

compensator

5. Artrita temporo-mandibulara este frecventa, dar rareori grava, impiedicand

alimentarea.

B. Manifestri extraarticulare

Sunt determinate de: infiltrate, uneori organizate sub forma de nodului si/sau procese
vasculitice.

Simptomatologia imbraca o forma specifica organului afectat

1. Tegumentele nodulii reumatoizi subcutanati (pe suprafetele de extensie, se dezvolta

insidios, persista in timp, pot regresa spontan), pot aparea in seroase sau chiar in
miocard si parenchimul pulmonar.

2. Leziunile vasculare vasculita reumatoida a arterelor mici si microangiopatii

trombotice.

3. Musculatura miozita, atrofii si hipotrofii musculare

4. Manifestari neurologice polinevrita, ca urmare a vasculitei vasa vasorum, apar

parestezii, areflexii, etc..

Forme clinice particulare

 1. Poliartrita reumatoida seronegativa are alt fenotip decat forma seropozitiva (absenta
HLA DR4 si DR1) afecteaza articulatiile mari asimetric, cu evolutie lenta, prognostic
mai bun

2. PR a varstnicului - debut peste 50 ani, subacut, brusc, distributie egala pe sexe,

prognostic mai bun

3. PR maligna este o forma grava cu interesare sistemica, afectarile cele mai frecvente
sunt vascularitele, nefritele, nodulii reumatoizi, anemiile, adenopatiile

4. PR juvenila are 3 forme clinice de debut :

Sistemic (boala Still) afecteaza ambele sexe, debut brusc dupa infectii
faringiene sau vaccinare; intereseaza in special articulatiile mari ale MI
si cele mici ale mainii. Extraarticular: eruptii cutanate, limfadenopatie,
miozita.

Poliarticular frecvent la fete, afectate articulatiile interapofizare ale

coloanei cervicale; artrita simetrica, evolutie severa cu sechele
distructive

Pauciarticular (monoarticular) fete sub 6ani, sunt afectate mai mult de

4 articulatii in timp de 6 luni

Sindromul Felty - o forma de granita intre boala reumatica si boala de

colagen (PR si LED), cu evolutie prelungita; se caracterizeaza prin asocierea obligatorie PR,
splenomegalie, hipersplenism, leucopenie.
Sindromul Caplan caracterizat prin asocierea afectarii pulmonare cu
afectarea reumatica noduli reumatoizi pulmonari si pneumoconicoze, care determina
aparitia de infiltrate circumscrise cu consecinta clinica de boala obstructiva pulmonara
(bronsiolitica).
Sindromul Sjoegren un prototip de boala autoimuna cu etiopatogenie
necunoscuta, afecteaza 90% femeile in jurul varstei de 50 ani. Datorita virajului hormonal
estrogenic apare o hiperreactivitate imuna fata de o eventuala infectie virala. Se manifesta
prin: inflamatie cronica a glandelor salivare si lacrimale, manifestat prin senzatia de nisip in
ochi si gura uscata.

Explorri paraclinice
 1. Determinari sanguine sindromul inflamator este sustinut de urmatoarele modificari
hematologice:
VSH crescut

anemie hipocroma

fibrinogen crescut

proteina C reactiva crescuta

Sindromul disimunitar:
gama globuline si alfa 2 globuline crescute

complementul seric normal sau usor crescut in sange

anticorpi antinucleari prezenti

factorul reumatoid prezent in sange

2. Determinari in lichidul sinovial

aspect opac, vascozitate scazuta

leucocite crescute

prezenta ragocitelor

complement scazut

3. Examenul radiologic are semnificatie pentru diagnostic doar intr-un context clinic
sugestiv
Stadiul de debut evidentieaza :
tumefactia partilor moi periarticulare la articulatiile periferice

osteoporoza difuza si omogena

microgeode in osul mare carpian

Stadiul clinic manifest:

ingustarea spatiului articular

osteoporoza

eroziunile marginale

deformare articulara cu dezaxare ulterioara

anchiloze

N.B. topografia modificarilor distructive osteoarticulare evidentiabile radiografic:

 mana osul mare carpian, apofiza stiloida ulnara, MCF degete I, II, III, IF II,III
piciorul articulatiile MTF IV, V
genunchiul epifiza osteoporoza
coloana cervicala articulatia atlantoaxiala, apofiza odontoida a axisului - eroziuni

Diagnosticul pozitiv (clinico-funcional)

Criterii de diagnostic (Colegiul American de Reumatologie)

Redoare matinala cu durata minima de 1 ora, prezent cel putin 6 saptamani

Tumefierea a cel putin 6 articulatii, cel putin 6 saptamani

Tumefierea articulatiilor carpului, MCF sau IF proximal cel putin 6 saptamani

Tumefierea simetrica a unor articulatii

Modificari radiografice ale mainii, incluzand obligatoriu osteoporoza si

eroziunile

Prezenta nodulilor reumatoizi

Prezenta factorului reumatoid in sange

Pentru un diagnostic pozitiv de boala se considera a fi suficiente

4 criterii din 7 enumerate, in orice asociere.

Stadializarea bolii

In functie de criteriile clinico-radiologice, boala parcurge 4 stadii:

Stadiul I (precoce) - poliartralgii, lipsa radiografica a leziunilor erozive,

eventual discreta osteoporoza

Stadiul II (moderat) devieri ale degetelor mainii, hipotrofia muschilor

adiacenti articulatiilor afectate, leziuni extraarticulare de parti moi (noduli),
osteoporoza vizibila radiografic

Stadiul III (sever) deformari articulare cu subluxatii, deviere ulnara,

hiperflexie, atrofie musculara marcata si extinsa, prezenta de noduli si
 tenosinovite extraarticular, radiologic ingustarea spatiului intraarticular si
osteoporoza

Stadiul IV (terminal) toate criteriile stadiului III sunt prezente, anchiloze

fibroase si osoase

Clasificare stadiala nu precizeaza disfunctionalitatile bolnavului. Pentru evaluarea

capacitatii functionale restante se foloseste clasificarea functionala ARA 1949:

Clasa I capacitatea functionala completa sunt posibile toate activitatile

cotidiene, inclusiv activitatea normala profesionala; nu exista handicap, desi
infirmitatea poate exista

Clasa II - capacitate functionala incompleta activitatea cotidiana obisnuita

este posibila, incapacitate pentru activitatile mai deosebite de finete prin
reducerea mobilitatii articulare

Clasa III capacitate functionala limitata sunt posibile activitatile de

autoingrijire si ocupatii simple zilnice; activitatile profesionale de regula sunt
imposibile, exista un handicap partial

Clasa IV capacitate functionala practic pierduta, pacientul fiind imobilizat la

pat sau in scaun rulant, handicapul fiind total

Diagnosticul diferenial

Artropatia psoriazica

Artropatii metabolice (guta)

Boala artrozica

Sindromul Reiter

Colagenoze (lupus eritematos diseminat)

Tratament

Datorita patogeniei autoimune a bolii, tratamentul nu poate fi etiologic, ci doar

patogenetic si simptomatic
 Caracterele tratamentului: precocitate, complexitate si continuitate

Obiective:

Ameliorarea durerii

Reducerea sau suprimarea inflamatiei

Oprirea leziunilor distructive ale osului si cartilajului

Prevenirea si corectarea deformarilor si atrofiilor musculare

Readaptarea la o viata activa

Tipuri de tratament:

Tratament medicamentos

Tratament fizical-kinetic

Terapia ocupationala

Tratament balnear

Tratament chirurgical

Tratamentul medicamentos

Medicatia in PR se adreseaza in special durerii si inflamatiei, ameliorand suferinta

bolnavului

Medicamente cu actiune lenta

Constituie tratamentul de fond, fara efecte antiinflamatoare notabile : sarurile

de aur, antimalaricele de sinteza, D-penicilamina, imunomodulatoare,
imunosupresoare, corticoterapia in cure lungi.

Aplicate pe termen lung cu efect manifest dupa 3-6 luni, cu atentie la efectele
secundare hepatice, renale, ale pielii, etc

Medicamente cu actiune rapida

Au efect antalgic, antipiretic si antiinflamator

Substante antiinflamatoare nesteroidiene reduc procesul inflamator articular

si periarticular, durerea, sunt utile in profilaxia secundara si de recuperare
mentinand functia musculo-articulara, facilitand kinetoterapia
 Substante antalgice simple utilizate numai pentru controlul durerii in scopul
scaderii dozei AINS si evitarii efectelor secundare ale acestora; se
administreaza impreuna cu un antiinflamator si un analgezic neuroleptic

Hormoni glucocorticoizi cu actiune scurta (cortizon, hidrocortizon) desi cu

efecte spectaculoase in PR, nu vindeca si nici nu previne degradarea articulara;
ea trebuie folosita selectiv in formele severe de boala sau la cei care nu
raspund la alte forme de tratament. Corticoterapia locala administratea
intraarticulara a unui corticoid infiltratii locale pentru tratarea fenomenelor
extraarticulare (tendinite, bursite,..); scaderea inflamatiei la 1-2 articulatii ce nu
raspund la tratamentul sistemic; pentru pacientii cu intoleranta la tratamentele
sistemice; facilitarea procedeelor corective ortopedice.

NB infiltratiile intrarticulare nu se repeta mai devreme de 8-12 saptamani, maxim 4

infiltratii pe an

Tratamentul fizical-kinetic

Acest tratament isi gaseste utilitatea indiferent de stadiul clinic al bolii

Obiective:

Ameliorarea durerii

Ameliorarea circulatiei periferice

Reducerea procesului inflamator

Pastrarea functiei musculo-articulare

Mijloace folosite:

Termoterapia

Masoterapia

Electroterapia

Kinetoterapia

Terapia ocupationala

a) Termoterapia
Caldura locala este cel mai frecvent utilizat mijloc terapeutic folosit creste pragul
sensibilitatii dureroase, scade contractura musculara reflexa, permite o mobilizare
 articulara mai usoara; este un mijloc de pregatirea organismului pentru kinetoterapie
(mai ales exercitiile de stretching)

Aplicat NUMAI in formele de PR stins evolutiv, niciodata in puseu acut

Se realizeaza prin: aplicare locala de parafina, perna electrica, saculeti calzi cu sare
de 3-4 ori pe zi cu durata de 30-40 minute fiecare

Hidroterapia calda hidrokinetoterapia la 36-37 grade, bai calde partiale sau generale
la 36,5-37,5 grade timp de 20-30 minute, mai ales dimineata

Recele crioterapia se utilizeaza in tratarea articulatiilor inflamate pentru cresterea

pragului dureros ,scaderea spasmului muscular, imbunatatirea circulatiei locale,
scaderea exudatului la nivel local si reducerea inflamatiei

Se realizeaza local prin comprese reci, pungi de gheata, kelen, masaj cu gheata (6-10
minute, de 2-3 ori pe zi) urmat de mobilizari articulare

b) Masoterapia
Masajul uscat se executa cu efecte benefice pe musculatura adiacenta articulatiilor
afectate, in scop relaxant, decontracturant, prevenind aderentele fibroase
Electroterapia
Se aplica pentru efectul antalgic si musculotrop
Se sconteaza pe obtinerea caldurii profunde si pe cresterea penetrabilitatii
intraarticulare a unei substante medicamentoase
Se folosesc:
Curentul galvanic (iono-galvanizari cu substante antiinflamatoare)
Curentii diadinamici (efecte antialgice si miorelaxante)
Curentii interferentiali (efecte decontracturante si antialgice)
Ultrasunet (efect antialgic, decontracturant, antifibrozant)
Radioterapia (rol antiinflamator)

c) Kinetoterapia

Ocupa cel mai important rol in tratamentul PR pastreaza si/sau amelioreaza functia
mioartrokinetica

Obiective:

a. Realiniamentul segmentelor si corectarea axelor articulare

b. Mentinerea (cresterea) mobilitatii articulare

c. Mentinerea (cresterea) fortei si rezistentei musculare

Programul kinetic trebuie permanent adaptat starii clinico-functionale a pacientului si

stadiului bolii
 Important: - necesitatea repausului articular in timpul puseelor acute inflamatorii

- efectuarea mobilizarii articulare in limitele

amplitudinilor functionale

- evitarea durerii si disconfortului articular

Realiniamentul segmentelor si corectarea axelor articulare

Acest obiectiv se urmareste inca de la debutul bolii pentru a evita instalarea pozitiilor
vicioase, nefunctionale
Se realizeaza prin repaus articular in timpul puseelor inflamtorii, prin posturari
realizate cu atele si orteze, care au ca avantaj :
asigurarea unei intinderi musculare usoare, prelungite, sustinute;
Realizarea unui suport pasiv ce preia functia de sustinere anuland fortele
deformante;
Impiedicarea modificarii fibroase a tesutului conjunctiv inflamat;
Evitarea microtraumatismelor gestuale.
Evitarea flexumului de genunchi si sold
Pozitia se adopta in scop antalgic, presiunea intraarticulara fiind mai redusa
Pentru evitarea lui se recomanda:
Evitarea sedestatismului prelungit
Decubit ventral
Folosirea atelelor de genunchi in timpul noptii

Evitarea flexumului de planta cu piciorul in var si degetele flectate

Acestea sunt cele mai obisnuite deviatii in PR

Ele se evita prin:

Utilizarea permanenta a unor sustinatori plantari

Evitarea tocurilor inalte

Folosirea unor atele posterioare pentru noapte si repaus, care mentin

piciorul la 90grade cu gamba

Evitarea deviatiilor mainii si dislocarii falangelor

Articulatiile mainii sunt cel mai frecvent si cel mai grav afectate in PR

In primul rand trebuie sa ne concentram asupra scaderii tonusului flexorilor

prin tratament postural; pumnul se fixeaza in usoara extensie de 10-25grade,
blocandu-se in acelasi timp si posibila deviere cubitala
 In timpul puseelor acute inflamatorii, atelele se mentin toata noaptea si cat mai
mult timp ziua, reducand durerile si evitand devierile

Se vor evita activitatile care solicita mult flexorii degetelor(flexia in MCF si

extensia in IF proximale), prehensiunea, subluxatiile palmare

Pentru intarzierea instalarii deviatiei cubitale, trebuie sa inlaturam solicitarea

pumnului, prehensiunea de forta, pastrand o aliniere perfecta a mainii cu
antebratul

Prevenirea blocarii cotului

I n PR in general flexia se mentine, se pierde mai ales extensia

O pierdere de 30-40 grade de extensie nu este invalidanta, atelele pot

compromite grav cotul reducand flexia, disfunctie invalidanta

Daca totusi folosim atelele in scop antalgic, se folosesc alternant pentru flexie
si extensie, schimbate in maxim 6 ore

Prevenirea blocarii umarului

In PR se blocheaza de regula flexia, abductia si rotatia externa

Se recomanda in timpul noptii mentinerea unei perne sub brat pentru

mentinerea abductiei.

Se evita mentinerea membrului superior sub trunchi mult timp.

Meninerea (creterea) mobilitii articulare

Cauzele care limiteaza mobilitatea sunt: procesul inflamator articular, durerea.

In PR orice miscare dureroasa determina reflex o contractura musculara in special a

flexorilor si adductorilor. Imobilizarea prelungita permite organizarea fibroasa a
edemului inflamator si dezvolta anchiloze.musculatura adiacenta articulatiilor
imobilizate se hipotrofiaza impreuna cu distructia intraarticulara de cartilaj, os
subcondral, capsula, ceea ce determina subluxatii si deviatii.

Metode preventive:

Mobilizari pasive previn tendinta de retractie musculara impiedicand

aderentele

- se folosesc in puseele acute sau imediat dupa suspendarea

repausului articular

- se respecta succesiunea distalo-proximala (degete, pumn, cot,

umar)
 Mobilizari asistate miscari active blande, preced exercitiile active libere

- se lucreaza cu gravitatie redusa, cu scripeti, suprafete

alunecoase, imersia in apa calda

Mobilizari active libere

Recomandate in special dimineata pentru depasirea redorilor matinale

Miscarile se executa pe toata amplitudinea posibila, lent, evitandu-se

oboseala musculara

Intensitatea exercitiilor, dozajul si durata programului se regleaza in

functie de aparitia durerii si a disconfortului

Recomandat: minim 2 sedinte de 15-20 de minute pe zi

In perioada postinflamatorie, inainte de programul kinetic se pot folosi

aplicatii locale calde

Stretchingul se recomanda alaturi de exercitiile active pentru a preveni

si combate tendinta de scurtare a tesutului moale; de obicei se executa
la limita maxima a miscarii active timp de cateva secunde (8-20sec)
fara aparitia durerii.

Meninerea (creterea) forei si rezistenei musculare

Programul kinetic urmareste oprirea diminuarii fortei musculare si mentinerea

echilibrului dintre agonisti si antagonisti.

Forta se mareste/mentine prin exercitii izometrice si/sau exercitii active cu rezistenta.

Rezistenta se obtine prin exercitii active cu rezistenta executate pe toata amplitudinea
de miscare.

In PR se recomanda exercitiile izometrice simple, scurte. Contractiile sa fie cu peste

35-40% din forta maxima momentana. 5-8 sedinte pe zi a cate 5-6 contractii
izometrice cu durata variabila de 5-10secunde pe contractie, cu muschiul usor scurtat
fata de pozitia de repaus.

Se acorda atentie la: - extensorii degetelor

- musculatura intrinseca a mainii (lombricali, interososi)

- flexorul superficial al degetelor (gat de lebada)

- flexorul comun profund al degetelor (butoniera)

- musculatura policelui

- musculatura extensoare a antebratului si abductoare a bratului

 - musculatura extensoare a coapsei si gambei

- musculatura dorsiflexoare si flexoare degete

- prehensiunea

- reeducarea ortostatismului si mersului

Terapia ocupaional

Metoda speciala si utila pentru mentinerea capacitatii functionale a bolnavului in

colectivitate sau la locul de munca.
Prin ADL-uri se urmareste recuperarea: - amplitudinii de miscare
- fortei si rezistentei musculare
- coordonarii miscarii
Cuprinde 2 aspecte: ergoterapia specifica se bazeaza pe activitati
adresate deficitului functional propriu-zis (articulatiile,
musculatura afectata)
ergoterapia nespecifica - bazata pe activitati ce se
adreseaza segmentelor corpului neafectate de boala
in scop compensatoriu
In PR importanta este in special recuperarea mainii.
Activitati recomandate: tesutul, impletitul, gravatul, modelatul in lut, dactilografia,
desenatul, indeletniciri casnice(spalatul si stersul vaselor, sters praful,etc)
ADL imbracat, gesturi de igiena personala, mers, etc.
Din domeniul sportului recreativ se recomanda bolnavilor cu PR elemente din jocuri
cu mingea, tenis de masa, biliard, etc
Mentinerea activitatii mainii necesita activitati zilnice discontinue, evitand oboseala
musculo-articulara generatoare de durere.
Tehnicile terapiei ocupationale trebuie sa fie variate, distractive, usoare, utile.
Din momentul instalarii incapacitatii functionale, gestica uzuala trebuie usurata prin
modificarile obiectelor de uz cotidian si diverse amenajari casnice.

Balneoterapia
Are o importanta redusa in PR.

Se incepe tratamentul balnear la 6 luni dupa stingerea puseului acut inflamator

Se pot folosi: ape sulfuroase (cu prudenta pentru a nu reactiva boala), ape sarate
(activeaza circulatia periferica favorizand resorbtia exudatului inflamator)
Exista 2 tipuri de cure:

Cura terapeutica in formele incipiente ale bolii, pana in stadiul II, in afara
puseelor acute; se prefera apele sarate si hidrokinetoterapia.
Obiective: combaterea durerii si inflamatiei, combaterea contracturilor musculare,
prevenirea deformarilor si anchilozelor, conservarea mobilitatii articulare
 Cura de recuperare se aplica in stadiile II si III, stabilita biologic, cu deficite
functionale
Obiective: corectarea deformarilor, recuperarea deficitelor existente, imbunatatirea
capacitatii functionale si readaptarea la gestica uzuala
Se pot folosi si namolurile de liman, de lacuri sarate si de turba.
Contraindicatii:

Formele febrile de PR

Formele de PR cu manifestari sistemice: vasculita, hepatomegalie

Bolnavii casectici

Tratamentul bolnavilor cu PR in sezonul rece (la bolnavii cu PR, frigul si

umezeala reprezinta factori favorizanti in declansarea puseelor acute).
Tratamentul ortopedico-chirurgical
Este un tratament util in toate etapele evolutive

Reprezinta 2 coordonate:

Chirurgia patogenetica (profilactica) cuprinde aplicarea atelelor si ortezelor

(preventive sau corective), sinovectomia precoce (consta in inlaturarea
tesutului reumatoid, patologic dupa urmatoarele criterii: durere articulara
semnificativa, hidartroza recidivanta, contractura, esecul altor forme de
tratament, evolutie sub 5 ani, factor reumatoid scazut)
Chirurgia reparatorie este indicata in stadiile avansate de boala, cu handicap
functional mare, datorita anchilozelor
Prin ea se realizeaza: ameliorarea mobilitatii articulare, reducerea durerii, corectia
estetica.
Metode: ortopedice (rar - prin atele)
ortopedico-chirurgicale: artroplastie (consta in reconstruirea
articulatiei dupa excizia suprafetelor
articulare deteriorate)
artrodeza (este o anchiloza terapeutica preferata in
cazul unei articulatii instabile si dureroase;
de exemplu: cot F90, genunchi 180)
sinovectomie tardiva(cu scopul reducerii durerii).
 VII. Periartrita scapulo-humeral
Este un sindrom clinic dureros, insotit de redoare si de limitarea miscarilor, datorita
afectarii structurilor periarticulare (ligamente, capsula, tendoane, bursa, muschi) prin leziuni
degenerative si/sau inflamatorii.

La nivelul umarului exista de fapt doua articulatii:

- articulatia glenohumerala (cavitatea glenoida si capul humeral);

- o articulatie falsa- plan superficial osteomuscular: acromion si deltoid.

- plan profund: mansonul rotatorilor (muschiul

supraspinos, subspinos, micul rotund, subscapular).

Intre aceste doua articulatii exista mai mult burse, cea mai importanta este cea
subacromiodeltoidiana.

Un alt element anatomic important este bolta acromiocoracoidiana.

In periartrita scapulo-humerala este afectata in special articulatia falsa prin leziuni

degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin
calcifieri sau prin necroze, care duc la rupturi partiale si uneori totale. Ea poate fi agravata
prin: traumatism, microtraumatism, expunere la frig. Se realizeaza un tablou inflamator, care
evolueaza fie sub forma umarului dureros simplu, fie prin prezenta unei bursite
subacromiodeltoidiene-determinand aspectul de umar acut hiperalgic.

In cazul in care este afectata si capsula articulatiei glenohumerale (inflamatie, fibroza), se

realizeaza retractia capsulara, determinand redoare. Clinic se constata aspectul de umar
blocat.

In cazul necrozei, ce determina ruperea unor tendoane, se produce umarul pseudoparalitic.

Etiopatogenie:
PSH apare des la indivizii peste 40 ani, repartizata egal pe sexe.
Factori favorizanti: traumatism, microtraumatisme, afectiuni cardiace si pulmonare (pe cale
reflexa), afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgie cervico-brahiala) sau sistemului
nervos central (Parkinson, traumatisme cerebrale, AVC), agresiune psihica si teren nevrotic.
Aspecte clinice- 4 forme clinico-anatomo-functionale:
1. Umar dureros simplu;
2. Umar dureros acut (hiperalgic);
3. Umar blocat;
4. Umar pseudoparalitic.
1. Umar dureros simplu= periartrita dureroasa simpla neanchilozanta, in urma leziunilor
degenerative ale tendoanelor (supraspinos, biceps).

Aspecte clinice: apar dureri moderate in umar, care pot persista in timpul somnului,
intensificandu-se in anumite pozitii (redoare). Caracteristic este conservarea mobilitatii,
rareori exista o discreta impotenta functionala a mainii datorata durerii.

Examenul fizic - apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului, si

localizam zonele dureroase.

La palpare se observa:

- durere la abductie in zona antero-externa: punct subacromial sensibil

leziunea supraspinosului;

- durere, la rotatia externa cu rezistenta, pe fata anterioara a umarului

(insertia tendonului) leziunea bicepsului.

Examenul mobilitatii: -mobilitatea activa (abductie, rotatie interna si externa): bolnavul

duce mana la ceafa si spate. Miscarile se efectueaza cu usurinta pana la 45grade si peste
90grade, dar cu dificultate intre 45-90grade (semnul resortului prin conflictul de frecare al
umarului).

Evolutie trece din stadiul acut in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal;
vindecarea se face in cateva saptamani. In cazul agravarii durerii, umarul dureros simplu
poate deveni umar dureros acut (hiperalgic).

2. Umar dureros acut (hiperalgic) - Are ca substrat o tendinita calcificanta in puseu

inflamator sau o migrare de elemente calcificate in bursa subacromio-deltoidiana,
determinand o bursita acuta sau o bursita seroasa fara calcificari.

Debut: - brutal cu o durere atroce si impotenta totala a membrului superior, sau poate fi
continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.

Clinic: - dureri violente, insuportabile, se intensifica noaptea la orice tentativa de

mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii fiind antialgica. Durerea iradiaza catre ceafa
sau catre fosa supraclaviculara, dar mai ales spre marginea radiala a membrului superior.

Examen fizic: - cresterea temperaturii locale, uneori chiar o tumefiere pe fata antero-
externa a umarului. Durerea limiteaza orice tip de miscare activa, cea mai dureroasa este
abductia care nu depaseste 30-40grade. Se pastreaza mobilitatea pasiva, dar cu
amplitudine scazuta.

Evolutie:- deseori trenanta, alteori dupa cateva saptamani durerea se amelioreaza spontan
si apoi dispare complet. Are caracter recidivant. Uneori limitarea miscarii se datoreaza
unei redori reale structurale persistente; in aceasta situatie evolutia se face spre umarul
blocat.
Radiologic: - poate evidentia calcificari tendinoase si/sau calcificari ale bursei
subacromiodeltoidiene. Uneori se poate constata osteoporoza extremitatii superioare a
humerusului, osteofitoza. Ca semn indirect se poate remarca o reducere a spatiului
articular glenohumeral.

3. Umarul blocat - o suferinta des intalnita, care debuteaza cu dureri moderate,

exacerbate nocturn. Are evolutie lenta, se instaleaza o limitare marcata a mobilitatii
umarului realizand asa numitul umar inghetat.

Clinic: durerea prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa
dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii. Leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale determina ingrosare fibroasa si constituie in timp capsulita retractila.
Retractia capsulei se opune in special la abductie si rotatia externa/rotatia interna a
umarului

Examen fizic: - miscarile active si pasive sunt mult reduse printr-un blocaj mecanic,
datorat unui obstacol material realizat de fibrozarea capsulei articulare gleno-humerale.

Evolutia este lenta, umarul blocat putand persista luni sau ani in absenta kinetoterapiei.

Radiologic: - nu se evidentiaza calcificari tendinoase sau bursitice, dar se poate evidentia

osteoporoza capului humeral.

4. Umarul pseudoparalitic are la baza perforarea/ruptura de diverse grade a

tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ dupa
traumatisme minore.

Aspecte clinice: - semnul esential este disocierea dintre mobilitatea pasiva si cea activa.
In afara abductiei este intereasata rotatia externa si flexia. Durerea intensa initial poate
diminua spontan sau sub tratament antialgic, dar impotenta functionala persista.

Evolutie: favorabila in cazul unor perforatii, sau rupturi mici, vindecarea realizandu-se in
cateva saptamani. Daca rupturile sunt mari, impotenta functionala persista, fiind necesar
tratamentul chirurgical de refacere a structurilor lezate.

Radiologic: - este util sub forma artrografiei, in scop diagnostic de ruptura a calotei
rotatorilor.

Diagnostic diferential:

- se realizeaza analizand durerea si mobilitatea activa si pasiva.

- sindromul umar-mana poate determina dureri ale umarului, dar bolnavul acuza in
acelasi timp dureri in regiunea cervicala cu iradiere spre umar, brat, antebrat si mana.
Examenul fizic arata ca mobilitatea umarului este pastrata, dar exista o redoare cervicala,
sunt prezente edemul mainii si semne neurologice: hiporeflectivitate, hipoestezie, deficit
motor.
 - artrita septica poate fi confundata prin durerea si inflamatia de la nivelul umarului
cu o faza acuta a PSH-ului;

- artrita tuberculoasa (tumoarea alba a umarului) se deosebeste clinic de PSH prin

intensitatea durerilor si amiotrofie;

- monoartrita reumatica determina un sindrom inflamator clinic si biologic acut care

nu apare in PSH;

- artroza de umar, una dintre cele mai rare artroze, are aspect radiologic specific,
clinic durerea si redoarea se calmeaza in repaus;

- procese neoplazice primitive pot determina care sa preteze la confuzii cu PSH.

Tratament

Obiective generale: - ameliorarea durerii;

- reducerea inflamatiei si a tendintei de fibroza;

- recuperarea mobilitatii articulare.

Se folosesc: tratamentul medicamentos, fizical si chirurgical, de multe ori in asociatie, cu

pondere diferita, in functie de forma clinico-anatomo-functionala si stadiul evolutiv.

1. Umar dureros simplu

Tratamentele se folosesc in scop antialgic si antiinflamator. Se apeleaza la

antiinflamatoare nesteroidiene si antiinflamatoare cortizonice (infiltratii).

Electroterapie de frecventa joasa si medie in scop decontracturant antialgic.

Crioterapia: punga cu gheta, comprese reci utile in inflamatii acute.

Kinetoterapia se recomanda pentru prevenirea pierderii de mobilitate si fibrozei.

a) Stadiul acut necesita imobilizare in pozitie de repaus, bratul in abductie la 35-

45grade (perna in axila) si sustinut in esarfa. Noaptea se mentine o usoara flexie prin
sprijinul bratului pe perna. Nu se executa miscari cu membrul superior afectat doar cu
cel sanatos pentru mentinerea tonusului muscular si a senzatiei kinestezice. In
membrul superior afectat se pot tenta contractii izometrice cu rezistenta, de asemenea
se recomanda tehnica hold-relax bazata pe izometrie.

b) Stadiul subacut permite inceperea mobilizarii articulatiei scapulohumerale prin

miscari pasive, trecand la miscari pasivo-active si active asistate. Primele miscari
pasive sunt cele de tractiune-decoaptare. Baza programului kinetic o constituie
exercitiile de automiscare pendulara (autopasive de tip Codman), fara si cu incarcare.
Miscarile active debuteaza prin realizarea schemei Kabat D1F si D2F pentru
recuperarea flexiei, abductiei si rotatiei externe. Rezistenta opusa este in functie de
durerea pacientului.
c) Stadiul terminal - necesita refacerea fortei musculare, a stabilitatii si miscarii
controlate a umarului. Sunt permise toate miscarile, accentul se pune pe exercitiile
active libere si rezistive. Hidrokinetoterapia este foarte utila. Inotul terapeutic se poate
folosi pentru refacerea stabilitatii si controlului miscarii.

2. Umarul dureros acut (hiperalgic)

Tratamentul medicamentos este util in prima etapa, in scop antialgic si

decontracturant.

Se pot folosi si aplicatii locale cu gheata.

Kinetoterapia se imobilizeaza bratul in ABD 70 grade si usoara flexie (perna in

axila si esarfa de sustinere a antebratului). Dupa amendarea fenomenelor algice se
trece la izometrie usoara, apoi progresiv izometrie cu rezistenta distal. Pe masura ce
apare o limitare a mobilitatii tratamentul devine mai complex. Putem apela fie la
crioterapie, fie la termoterapie decontracturanta si electroterapie (unde scurte si
infrarosii). Kinetoterapia se adreseaza in special deficitului de mobilitate, abordeaza
separat structurile necontractile si cele contractile ale articulatiei.

a) pentru structurile necontractile se realizeaza posturari, mobilizari pasive si

autopasive. In afara fazei acute dureroase, de mare valoare sunt tehnicile de intindere
capsulo-ligamentare bazate pe tractiune:

- tractiune axiala in brat;

- tractiune in afara capului humeral;

- decoaptare glenohumerala.

Urmeaza mobilizarile pasive analitice.

b) pentru structurile contractile se recomanda: mobilizari pe schema

Kabat D1F cu contrarezistenta progresiva, exercitii de tip hold-relax cu izometrie
aplicabile cand durerile aproape au disparut.

In continuare se urmareste cresterea fortei musculare pentru deltoid, trapez, biceps si

coracobrahial, prin exercitii active cu rezistenta.

Hidrokinetoterapia poate fi aplicata chiar din fazele initiale dureroase. Apa calda pe
langa efectul antialgic permite si exercitii complexe pentru mobilizarea umarului.

Insistam asupra rolului benefic al inotului terapeutic.

Tratamentul contine si exercitii de stabilizare a mobilitatii controlate prin exercitii cu

bastonul sau la scara fixa.
3. Umarul blocat

In faza initiala de inflamatie acuta este util tratamentul medicamentos. In fazele

tardive orice tratament medicamentos este inutil.

Tratamentul esential este cel fizical-kinetic:

- termoterapia parafina, electroterapie de inalta frecventa, namol cald;

- electroterapia decontracturanta curent galvanic, curenti de joasa si

medie frecventa;

- kinetoterapia.

Kinetoterapia umarului blocat incepe din faza initiala printr-un tratament preventiv al
capsulitei retractile (kinetoprofilaxie) prin: posturarea corecta a umarului inflamat in
abductie, rotatie externa si flexie si mobilizarea precoce a membrului superior.

Pentru recuperarea mobilitatii se mentin recomandarile facute in cazul umarului

dureros acut.

In faza de redoare structurala, se insista asupra aplicarii prelungite de caldura inaintea

programului kinetic.

Un rol important il are si terapia ocupationala sub diverse forme. Inotul si jocurile
sportive pot fi de asemenea utile terapeutic.

In umarul blocat, intensitatea exercitiilor, durata si frecventa sedintelor de

kinetoterapie sunt mai mari ca in formele clinice precedente.

4. Umarul pseudoparalitic

Tratamentul este in general chirurgical (sutura tendonului).

El este conservator si se axeaza pe kinetoterapie cu urmatoarele obiective:

- prevenirea capsulitei retractile;

- recuperarea fortei musculare;

- insusirea unor miscari compensatorii.

Kinetoterapia utilizeaza 2 tipuri de recuperare funtionala:

a) recuperare fara atela;

b) recuperare pe atela.

a) Recuperare fara atela se utilizeaza cand durerile sunt moderate si se conserva o

anumita mobilitate activa (ruptura partiala). Kinetoterapia se realizeaza din pozitie joasa a
bratului in 4 etape:
 etapa I dureaza 10-15 zile, si cuprinde exercitii pentru mobilizarea globala a
umarului cu controlul miscarii in oglinda; exercitii dinamice de alungire axiala a coloanei
cervicale si coborarea umerilor si izometrie; exercitii de relaxare a membrului superior,
cefei si umarului; exercitii pasive de mobilizare a bratului; exercitii pentru cot si mana;
exercitii de izometrie pentru deltoid.

etapa II dureaza 2 saptamani, iar exercitiile devin mai complexe si mai solicitante:
exercitii de alunecare in jos a bratului in usoara ABD si exercitii de alunecare anterioara a
bratului, pasiv fara basculare; exercitii pendulare tip Codman fara greutate; miscari activo-
pasive si autopasive cu scripete; miscari active asistate pe flexie cu rotatie interna si
abductia cu rotatia externa.

Este indicata hidrokinetoterapia pentru facilitarea miscarilor.

etapa III de recuperare aproximativ la 1 luna dupa accident. Se recomanda

hidrokinetoterapia. Caracteristici sunt exercitiile active asistate, importanta fiind miscarea
activa. Cele mai utile sunt exercitiile din zona inalta, de deasupra punctului de trecere
(punct de insuficienta).

etapa IV este etapa de refacere functionala cand toate miscarile active sunt posibile. Se
urmareste:

- tonifierea musculara prin exercitii statice si dinamice cu rezistenta;

- stabilitatea umarului si mobilitatea controlata (terapie ocupationala).

b) recuperarea pe atela in cazuri grave de rupturi tendinoase mari, cand durerile sunt
intense si impotenta functionala marcata. Se lucreaza din pozitie inalta a bratului (abductie
70grade, flexie 40-50grade).

etapa I 10-14 zile de la accident, nu se solicita articulatia scapulohumerala afectata. Se

recomanda: exercitii ale cotului si mainii pe atela; exercitii ale coloanei cervicale; exercitii
de mobilizare a intregului membru superior pe atela; exercitii izometrice pentru deltoid;
exercitii respiratorii.

etapa II cuprinde urmatoarele 4 saptamani; fara sa se solicite zona lezionala se incepe o

perioada de intretinere functionala a umarului cu exercitii progresive: exercitii de
mobilizare pasiva de ABD si F; exercitii fara atela cu bratul sustinut de kinetoterapeut;
exercitii tip Codman fara greutate; exercitii active asistate cu executia unor miscari uzuale.

etapa III aproximativ 6 saptamani, dupa scoaterea atelei, cand bolnavul este capabil sa
ridice 1 kg de la nivelul atelei pana la flexie 180 grade. Se incepe cu solicitarea zonei
lezionale. Se recomanda exercitiile descrise anterior la etapa a III-a al recuperarii fara
atela, cu mentiunea ca progresivitatea trebuie sa fie mai lenta.

etapa IV este etapa de refacere functionala, are aceleasi obiective si acelasi mod de
realizare ca in cazul etapei a IV-a din recuperarea fara atela.
 VIII. TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC IN BOLILE REUMATOLOGICE
Generaliti
Bolile reumatologice reprezinta una din principalele cauze de morbiditate in Romania;

Categorii de boli reumatologice:

Boli reumatologice inflamatorii cu evolutie cronica PR, SA, artrite reactive,

artrite infectioase, dismetabolice, endocrine.
Boli reumatologice degenerative coxartroxa, gonartroza, spondilo-
discartroze, boli ale tesuturilor moi (provoaca doar disfunctionalitati
trecatoare).
Obiectivele tratamentului
Disparitia sau ameliorarea durerii;

Prevenirea, disparitia sau ameliorarea inflamatiei;

Mentinerea sau ameliorarea stabilitatii si mobilitatii articulare;

Mentinerea sau ameliorarea fortei si rezistentei musculare;

Imbunatatirea troficitatii si functionalitatii tesuturilor;

Castigarea unei atitudini corecte ale corpului;

Readaptarea la gesturile uzuale si profesionale

Reincadrarea in procesul de munca.

Metodele tratamentului
Tratament medicamentos

Fizioterapie

Kinetoterapie

Termoterapie

Masoterapie

Roentgenterapie

Balneoterapie

Terapia ocupationala

a) Tratamentul medicamentos
Tratament patogenic medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si steroidiene
Tratament etiologic imunosupresoare sau medicamente remitive
Tratament simptomatic analgetice-decontracturante si analgezice-anxiolitice
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator, care reprezinta o

modalitate de protectie a organismului fata de agresori
Reduc, dar nu elimina complet semnele si simptomele inflamatiei deja
constituite
Aproape toate au efecte secundare adverse: digestive, renale, hepatice,
hematologice, alergice
Caracterizare generala:

Se administreaza oral, rectal, parenteral, percutan

Cele mai cunoscute: acidul acetilsalicilic si derivatii lui(Aspirina,
Benoral), indometacin, Diclofenac, derivatii fenamati (Ponstel),
Ibuprofen (Nurofen), Ketoprofen (Fastum gel), Fenilbutazona si
derivatii, Piroxicam (Felden), Vioxx (Arcoxia)
Antiinflamatoare steroidiene

Folosirea corticozoizilor se bazeaza pe proprietatile lor antiinflamatoare si

imunosupresive
Antiinflamatoare

Intervin atat in fazele precoce, cat si cele tardive

Imunosupresive

Pentru scaderea functiei de producere de anticorpi este nevoie de doze

mari de medicamente
Reactii adverse: scaderea capacitatii de adaptare a organismului prin
scadere formarii de anticorpi, favorizarea osteoporozei, cresterea
glicemiei, retentie hidrosalina, cresterea eliminarii urinare de calciu si
fosfor, redistribuirea tesutului adipos, stimularea secretiei gastrice
Principalul hormon glucocorticoid fiziologic secretat de organism este
hidrocortizonul (cortizol)
Administrare orala, in cure scurte pentru terapia unor episoade acute ale
bolii inflamatoare cronice.
Imunosupresoare

Rol important in deprimarea reactiilor imune, actionaqnd asupra celulelor

implicate in raspunsul imun (limfocitele in primul rand)
 Actiunea supresoare (inhibatoare) este neselectiva, ceea ce determina reactii
adverse importante: supresie medulara (anemie, leucopenie, trombopenie),
alopecie, sterilitate, tulburari digestive, infectii virale, bacteriene, fungice
Se foloseste numai dupa insuccesul altor medicamentesau in corticodependenta

Medicamente remitive

Se foloseste mai ales pentru tratamentul de baza al PR

Au actiune lenta, dar persista asupra procesului inflamator

Sarurile de aur capabil sa opreasca progresia bolii si sa induca remisiune;

cele mai cunoscute: Tauredonul si Solganalul
Antimalaricele de sinteza dimunua inflamatia si raspunsul imun; cei doi
compusi reprezentativi sunt Clorochina si Hidroxiclorochina
D penicilamina reduce concentratia factorului reumatoid eficient in remisia
PR, reduce sinteza de imunoglobuline si inhiba activitatea polimorfonucleare si
limfocitelor T
ELECTROTERAPIA

Consta in aplicatii terapeutice ale urmatoarelor forme de curenti:

Curentul galvanic - curent continuu, cu efecte polare si interpolare
efecte: analgezic, stimulent neuro-muscular, reglator al modificarilor de
excitabilitate a sistemului nervos, biotrofic, vasodilatator.
modalitati de aplicare: placi, baie hidroelectrolitica, ionoforeza.
indicatii: mialgii si neuromialgii, tendinite, tenosinovite, bursite,
epicondilite, periartrite, artroze, artrite.
contraindicatii: leziuni ale dermului, supuratii, alergii, eczeme,
neoplasme cutanate.
Curentii de joasa frecventa curenti dreptunghiulari, modulati, faradici,
neofaradici
efecte: analgezic, vasomotor, trofic.
indicatii - atrofii si atonii in urma imobilizarilor prelungite, nevrite si
nevralgii, edeme.
contraindicatii paralizii spastice, spasme musculare, musculatura
denervata.
Curenti diadinamici analgetic, hiperemiant, dinamogen;
indicatii: redori articulare, artroze reactive, artrite, mialgii, tendinite, spondilite,
discopatii.
 Curentii Traebert curenti dreptunghiulari cu efect antalgic si
hiperemiant
indicatii: radiculopatii de origine vertebrogena, artroze dureroase, tendinite.
Curentii Stohastici cu efect analgatic, reduce reactiile de adaptare.
Curentii TENS stimulare transcutanata, netraumatizanta, combate
starile dureroase acute si cronice.
contraindicatii: pace-maker, dureri psihogene, iritatii cutanate, sarcina.
Electropunctura o metoda reflexoterapeutica, actioneaza asupra
punctelor de acupunctura cu scopul de combaterea durerii in contracturi
musculare.
contraindicatii afectiuni organice, degenerari neoplazice, psihonevroze, sarcina,
schizofrenie.
Curentii de medie frecventa forme sinusoidale cu efect analgetic, resorbtiv,
decontracturant si trofic.
Indicatii artrite, periartrite, spondilite, spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii.
Contraindicatii afectiuni febrile, neoplazii, inflamatii purulente,.
Curentii de inalta frecventa se utilizeaza pentru efectele calorice fara a
produce leziuni cutanate: analgetic, hiperemiant, miorelaxant, activator
metabolic.
Indicatii afectiuni inflamatorii cronice, boli reumatologice degenerative, bursite,
tendinite, tenosinovite, PSH, fibromialgii.
Contraindicatii procese inflamatii acute cu supuratii, etapele acute ale bolilor
reumatice, procese neoplazice, pace-maker, sarcina, ciclu menstrual.
Ultrasunete (in camp continuu sau discontinuu) cu efect analgetic, miorelaxant
si hiperemiant, in combinatie cu alte tipuri de curenti
indicatii boli degenerative, nevralgii, nevrite, tendinite, fibromialgii.
Campul magnetic cu indicatii in contracturi, afectiuni reumatologice
degenerative si inflamatorii, reumatism abarticular.
KINETOTERAPIA

Aplica repausul si/sau mobilizarea in tratamentul profilactic/de recuperare

Obiective in reumatologie combaterea durerii si inflamatiei, mentinerea /cresterea
fortei si elasticitatii musculare, mentinerea / recuperarea mobilitatii si stabilitatii
articulare, formarea unui reflex postural corect si stabil al corpului
Principii de tratament precocitate, progresivitate, individualizare, complexitate
Mijloace utilizate posturari
 - imobilizari
- mobilizari pasive/ pasivo-active/ auto-active
/ activo-pasive / active libere /active cu rezistenta

Metodele tratamenului fizioterapeutic

TERMOTERAPIA caldura si crioterapia
Caldura rol in atenuarea durerii, reducerea contracturii, facilitarea miscarii;
forme locale comprese, cataplasme, perna electrica, parafina, lampi cu raze
infrarosii;
forme generale - bai generale hiperterme (44-45grade), bazin (37-38grade);
Efecte: antalgic-sedatic, decontracturant-antispastic, activarea circulatiei, ameliorarea
metabolismului local;
Indicatii: boli reumatologice ale tesutului moale, contracturi, SA, boli artrozice (in
afara fazei acute);
Contraindicatii: inflamatii locale acute.
Crioterapia aplicatii cu gheata
Forme locale comprese reci, masaj local cu gheata, impachetari reci, spray
refrigerant;
Indicatii: in fazele acute ale bolilor reumatologice inflamatorii, stadiile active ale
artrozelor, afectiuni inflamatorii posttraumatice;
Efecte: vasoconstrictor, hemostatic, antiinflamator, antialgic-anestezic.
MASOTERAPIA

- prelucrarea metodica a partilor moi printr-un ansamblu de procedee manuale si/sau

instrumentale;
- masajul terapie adjuvanta, favorizeaza relaxarea musculara, circulatia sanguina si
limfatica, cu efecte sedative si analgice, favorizeaza secretia de sebum si sudoare;
- procedee: efleuraj, frictiune, framantat, tapotament, vibratii, rulat si cernut, presiuni,
tractiuni si scuturari, ciupituri, pensari.
Metode speciale de masaj:
Tehnica Cyriax masajul transvers profund
Metoda Knap frictionarea cu varful degetelor a punctelor dureroase
localizate
Metoda Vogler declansarea efectelor reflexogene
 Hidromasajul local sau general, dus-masaj, dus scotian, masaj subacval
ROENTGENTERAPIA
utilizarea razelor X in terapie;
Actiunea radiatiilor:
Etapa primara procese fizice si fizico-chimice, care nu se
exteriorizeaza.
Etapa secundara procese biologice si biochimice, care se
exteriorizeaza.
Utilizare restransa datorita riscului aparitiei efectelor secundare (aplazie medulara)
BALNEOTERAPIA

aplicarea factorilor naturali de cura balneara in scop terapeutic clima, namol, ape
minerale, aeroionozare,
Indicatii
a./ in afectiunile reumatologice degenerative:
Apele minerale termale oligominerale (Baile Felix, Moneasa, Gioagiu Bai),
sulfuroase (Herculane, Calimanesti, Mangalia), sarate concentrate (Sovata,
Ocna Sibiului, Ocna Mures,..), sarate cu concentratie medie (Amara, Lacu
Sarat, Techirghiol,..).
Namolul de tip sapropelic (Amara, Techirghiol, Sovata, Balta Alba,..) si de
turba (Vatra Dornei).
Climatul bioclimat de tip excitant-solicitant (stepa, Marea Neagra),
bioclimat sedativ-indiferent de crutare (Podisul Transilvaniei, Campia Tisei)
b./in afectiunile reumatologice inflamatorii:
climat de crutare fara variatii termice cu umiditate cat mai redusa (PR).
climat de litoral helioterapie (SA).
apele minerale termale oligominerale (Baile Felix, 1Mai), cu concentratii
variate (Marea Neagra), lacuri sarate cu concentratie medie (Herculane,
Calimanesti, Pucioasa, Mangalia).
namoluri de turba si sapropelice.
TERAPIA OCUPATIONALA

Se aplica in functie de varsta, disfunctionalitate, si poate fi preventiva, educativa si

reeducativa.
Se recurge la gestualitatea imprumutata din tehnicile artizanale ale vietii cotidiene,
ldin tehnicile de: joaca, sportive, recreative (dans, muzica,..) constituind metode de
recuperare fizica si psihica.
 Activitati gradate realizate prin miscari repetitive ale fiecarei articulatii vizate, dozat si
supravegheat
Obiectiv principal: autonomie maximala gestuala.
Rol: educativ il invata pe bolnav sa aibe vointa si sa lupte pentru a-si atinge telul.

IX. Examenul clinic al bolnavului reumatic

KINETOTERAPIA
IN GERIATRIE GERONTOLOGIE (AFECTIUNI REUMATOLOGICE)
Reumatologie stiinta medicala care studieaza patologia reumatologica

Rheuma = suferinta dureroasa articulara / periarticulara cu evolutie trenanta

Clasificare:

Criterii fizio-patologice

Reumatism inflamator

Reumatism degenerativ

Criterii anatomo-patologice

Reumatism osteo-articular

Reumatism al tesutului moale (abarticular)

Etapele examenului
Anamneza
Durerea

Redoarea articulara

Tumefierea articulara

Astenia musculara

Examenul clinic general

Examenul tegumentelor

Examenul mucoaselor

Examenul sistemului ganglionar limfatic

Examenul aparatului respirator

Examenul aparatului digestiv

 Examenul sistemului nervos

Examenul aparatului locomotor

Coloana vertebrala

inspectie
palpare
percutie
mobilitatea coloanei se aprecieaza pe segmente:
cervical flexie 45grade, extensie 45-60grade, rotatie 60-80grade,
flexie laterala 45grade
indice menton stern (N=0)

toracal direct inclinare laterala: unghiul dintre linia biacromiala si

linia bicreta (N=30-50) si prin miscarile de torsiune cu soldul fixat
indirect masurarea expansiunii toracice in inspir si expir
fortat (indicele cirtometric, N=6 cm)
flexia toracala: indicele deget-sol Tomayer (N=0) si indicele
Schober dorsal (distanta dintre C7-D12 creste cu 3-4 cm)
metoda Klapp (extensia maxima N=2-3 cm)
lombar flexia lombara manevra Schober (distanta dintre punctul lombar
inferior si punctul cu 10 cm mai sus in flexie trebuie sa creasca cu minim 5 cm)
extensie manevra Schober micsorarea distantei dintre aceleasi
puncte)
sensibilitatea articulatiei sacroiliace semnul Gaenslen
semn Menell
EXAMINARI PENTRU EVIDENTIEREA AFECTARII DISCOVERTEBRALE
Semnul Neri

Semnul Lasegue

Semnul Bragard

Semnul echerului

Semnul Lasegue inversat

EXAMENUL ARTICULAR
 inspectie si palpare tumefiere, caldura locala, durere, deformare, crepitatii

mobilitatea articulara aprecierea miscarilor pasive

- limitare de mobilitate
- hipermobilitate patologica
- miscari posibile
testarea fortei musculare scaderea fortei musculare

Articulatia umarului

inspectie: umar cazut, cap inclinat, atitudine Dessault, echimoze,

tumefactie (periartrita), hipotrofii/atrofii
palpare: edem, inflamatie, puncte dureroase
mobilitate articulara : F, E, ABD, ADD, RI, RE si bascularea umarului in articulatia
scapulo-humerala; pasiv si activ, miscari active cu rezistenta pot evidentia blocaje intoate
miscarile posibile, bursite, tendinite

Articulatia cotului

inspectie: deviatii, deformari, echimoze, fistule, tumefactii

palpare: relieful osos si partilor moi periarticulare hiperostoze, hematom, tumefactie
mobilitate articulara: goniometrie F,E, P, S
testing muscular
Mana

inspectie: inflamatie, tumefiere articulara unica sau multipla, edem, chisturi sinoviale,
retractia aponevrozei, atitudini vicioase
palpare: sensibilitatea, inflamatiile, durerea, nodozitatile
mobilitatea articulara pumnul, MCF, IF studierea prehensiunii
Articulatia soldului

examinare: masurarea celor doua membre (lungime, circumferinta), pot

aparea: flexum, dureri la triunghiul Scarpa, atitudine vicioasa in urma coxartrozei
(ABD+RE+F)

testing articular si muscular goniometrie, respectiv miscari pasive, active si

active cu rezistenta pot evidentia puncte dureroase sugestive pentru diagnostic
 examenul mersului foarte important stabilitatii, mobilitatii, echilibrului si
coordonarii
mers leganat, mers cu baza larga de sustinere, mers cosit, mers
salutand,

Articulatia genunchiului

inspectie: flexum , recurvatum in urma unor paralizii, posttraumatic,

sechele polio,..; genunchi plati; var sau valg; genunchi in trifoi; tumefiere; chisturi
Becker; hipotrofii
mobilitate articulara F, E miscari pasive, active si active cu
rezistenta, goniometrizare
testing muscular
examinarea mersului
Piciorul si glezna

inspectie: diformitati congenitale sau castigate: polidactilie, halus

valgus, aplazie de falange, degete in ciocan, bursite; retractie
aponevrozei plantare, deviatii in ax: var / valg; podograma: platfus/picior
cav, picior echin;
modificare culorii tegumentelor;
palpare: modificarea temperaturii locale, tumefieri, sensibilitatea
articulatiilor MTF si plantei
mobilitatea articulara Fp si Fd, inversie si eversie
EXPLORARI PARACLINICE IN BOLILE REUMATICE
Determinari sanguine (serice);

Examenul lichidului sinovial;

Explorari imagistice;

Artroscopia si biopsia sinoviala;

Alte examene histologic (sinovial, ganglioni, fascie, piele,)

a) Determinari sanguine
Se cerceteaza reactantii fazei de inflamatie prin teste nespecifice si specifice
Teste nespecifice :
o VSH viteza de sedimentare a hematiilor
o Fibrinogenul plasmatic
 o Hemograma
o Fosfataza alcalina
o Fosfataza acida
o Proteinele totale serice (alfa 2 globulina, gama globulina, proteina C reactiva)
o Complementul hemolitic seric
o Titrul ASLO
b) Examenul lichidului synovial
Se extrage prin punctie
Este limpede, clar, vascos, de culoare galben deschis; nu coaguleaza, nu contine
hematii si are celularitate redusa
Modificari ale lichidului sinovial:
Vascozitatea creste cu cresterea leucocitelor in inflamatii
Nivelul glucozei poate scadea in artrite septice
Celularitatea se inverseaza in inflamatii
Lichid hematic posttraumatic
c) Explorari imagistice

Examenul radiografic conventional metoda de diagnostic in patologia osteoarticulara

Structuri osoase

a. Modificari de densitate osoasa

i. Osteopenia (osteoporoza)
ii. Leziunile osteolitice
iii. Osteocondensarile
b. Modificari ale osului cortical
i. Resorbtii corticale (artrita psoriazica)
ii. Eroziuni
iii. Osteofite
iv. Reactia periostala
c. Spatiul articular modificat prin:
- ingustare
- obliterare
- largire
- calcificari in interiorul spatiului articular
d. Axialitatea segmentelor osoase
- deformari articulare si dezaxari

Structuri moi

Modificarile structurilor moi:

 Nodului subcutani
Reumatoizi
Gutosi
Calcificari
Subcutanate
Ale tendoanelor sau burselor
Ale capsulei articulare
Periarticulare
Tumefieri ale partilor moi (degetele mainii)

Tomografia computerizata (CT)

Detectarea precoce ale leziunilor, hematoamelor, tumorilor, ingrosarilor sinoviale,

herniilor discale

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Inregistrarea modificarilor energetice pe care le prezinta ionii de hidrogen dupa o

stimulare intr-un camp magnetic foarte puternic
Exporarea radio izotopica

Investigarea cu radio izotopi pentru explorarea osului si partilor moi

Ilustreaza fluxul sangvin si vascularizatia regiunii vizate
Ultrasonografia
evaluarea modificarilor din muschi si alte tesuturi moi
Termografia
masurarea parametrilor termici ai articulatiilor superficiale

Artroscopia si biopsia sinoviala

Artroscopia
Permite vizualizarea cavitatii sinoviale

Indicatii: leziuni meniscale, hemartroza, sinovita vilonodulara osteocondrita

Biopsia sinoviala
Presupune un examen histologic

Indicatii: monoartrite cronice inflamatoare

Se practica in timpul artroscopiei prin interventie chirurgicala

 X. Osteoporoza
Este o boala sistemica a scheletului, caracterizata prin scaderea masei osoase si
deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, cu reducerea rezistentei ososase (fragilitate),
crescand consecutiv riscul fracturilor produse la traumatisme minime sau chiar spontan.

Poate fi difuza sau localizata; din punct de vedere al afectiunilor reumatice ne intereseaza cea
difuza.

Este cea mai comuna boala osoasa la populatia varstnica, fracturile cele mai frecvente apar la
nivelul soldului, vertebrelor, antebratului.

Clasificare:- din punct de vedere fiziopatologic.

1. Osteoporoza difuza primara:

-osteoporoza postclimax;

-osteoporoza de involutie (de varsta).

2. Osteoporoza difuza secundara:

- osteoporoza endocrina;

- osteoporoza nutritionala;

- osteoporoza postmalabsorbtie;

- osteoporoza post imobilizare prelungita.

3. Osteoporoza localizata:

- osteoporoza din boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoida);

- osteoporoza din boli maligne (leucemia);

- osteoporoza din alte boli.

Etiopatogenie: Din decada a 4-a de viata, la ambele sexe, resorbtia osoasa devine
dominanta si are ca rezultat scaderea masei osoase totale.

Osteoporoza este rezultatul pierderii echilibrului functional dintre formarea de os nou si

resorbtia osoasa. Ritmul pierderii de masa osoasa este influentat de existenta unor boli
congenitale si de numerosi factori de mediu (alimentatie, consum de alcool, fumat,
exercitii fizice, medicamente, etc).

Alimentatia: este foarte importanta pentru obtinerea masei osoase maxime, in primul
rand prin continutul ei in calciu de-alungul vietii, dar mai ales in perioada de crestere. De
asemenea proteinele alimentare, preparatele din carne si mezeluri bogate in fosfati, sau
dulciuri consumate in exces si fara aportul unei cantitati sporite de calciu, pot fi
incriminate pentru pierderea de masa osoasa. Consumul excesiv de sare din alimente,
stimuleaza excretia urinara de calciu, si accelereaza resorbtia osoasa.

Fluorurile ingerate din apa potabila sunt considerate benefice pentru pastrarea masei
osoase.

Fumatul: reduce densitatea osoasa, riscul de fracturi este de doua ori mai mare la
fumatori, fata de nefumatori. Este implicat si in scaderea concentratiei sanguine de
estrogeni, biologic activi, grabind instalarea menopauzei.

Alcoolul: consumat in exces determina printr-un mecanism complex, o reducere

semnificativa a masei osoase (reduce activitatile osteoblastice).

Imobilizarea prelungita: duce la pierderea de masa osoasa deoarece dezvoltarea masei

osoase este in stransa legatura cu masa musculara.

Exercitiul fizic: este de mare importanta deoarece cresterea masei musculare stimuleaza
formarea osului. Exercitiul fizic practicat constant in copilarie si adolescenta contribuie la
realizarea unei mase osoase superioare mediei pentru varsta respectiva.

In afara acestor factori , echilibrul dinamic al remodelarii osoase este dependent de o serie
de factori endogeni:

factori hormonali (estrogeni, androgeni, tiroidieni, glucocorticoizi);

factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (parathormonul, calcitonina, vitamina D).

Aspecte clinice:

Osteoporoza latenta (subclinica), este perioada destul de lunga in care subiectii cu

osteoporoza nu prezinta semne clinice, sau acuza dureri dorso-lombare, care se
accentueaza la ortostatism prelungit, sau solicitare fizica intensa. Durerea este de tip
mecanic, se amelioreaza in repaus, in decubit.

Osteoporoza clinic manifesta: semnele sunt clare si constante, manifestare simptomatica

a unei osteoporoze vertebrale datorata tasarilor, sau chiar fracturilor vertebrale. Durerea
este simptomul acuzat si este de tipul rahialgiei acute sau cronice.

N.B. La unii bolnavi osteoporoza cu tasari vertebrale poate fi complet indolora

putand fi descoperita la examen radiologic intamplator.

Rahialgia acuta: este o durere intensa, localizata de obicei in regiunea dorsala inferioara
sau lombara. Debutul este brutal, durerea fiind declansata de un efort de ridicare, de
tractiune, sau coloana in pozitie de flexie, sau rasucire. Se realizeaza o blocare antialgica a
coloanei (repaus la pat). Se atenueaza progresiv cu tratament sau chiar spontan (dispare
complet 6-8 saptamani).
Rahialgia cronica: este constanta intre episoadele acute sau evolueaza in absenta lor
constituind singura manifestare clinica a tasarilor vertebrale. Durerile dorso-lombare au
intensitate mica/medie si apar pe fond de oboseala dupa ortostatism prelungit, activitati
solicitante fizic. Durerea cronica face ca bolnavul sa fie astenic, deprimat, irascibil, pe
fondul unei somato-psihizari.

Osteoporoza se poate manifesta si in absenta rahialgiilor, direct printr-o complicatie de

tipul fracturii membrelor dupa un traumatism minor. Principalele segmente ce pot suferi
fracturi la bolnavi cu osteoporoza: colul femural, extremitatea distala a radiusului,
extremitatea superioara a radiusului, vertebrele si coastele.

La examenul fizic al bolnavului se poate observa o accentuare a cifozei dorsale asociata

cu o scadere in inaltime.

Explorari paraclinice:

Examenul radiologic: - radiografia coloanei nu permite un diagnostic precoce.

Osteoporoza se evidentieaza radiologic printr-o hipertransparenta localizata la nivelul
coloanei vertebrale , colului femural sau coastelor. La nivelul vertebrelor transparenta este
marita, corpul vertebral parand gol (de sticla). Tasarile vertebrale sunt localizate mai
ales dorsal inferior si lombar superior ceea ce determina aparitia cifozei.

Osteodensitometrie: - foloseste tehnici de absorbtiometrie unifotonica si bifotonica.

Gradul de atenuare al razei fotonice permite evaluarea densitatii fazei minerale a osului
cortical, dar si trabecular. Este o metoda moderna de mare precizie.

Ultrasonografia ososasa: (ecografia)- se foloseste pentru aprecierea riscului de fractura

osteoporotica la nivelul calcaneului. Nu are efecte secundare.

Tomografia computerizata: - o metoda precisa de determinare a densitatii osoase creand

posibilitatea unui diagnostic precoce.

Determinari sanguine si urinare: dozarea calciului si fosforului in sange, ca si

determinarile de parathormon si vitamina D, sunt de obicei normale. In urina fosforul
arata valori normale, calciul uneori la valori crescute.

Markerii biochimici ai formarii ososase:

- fosfataza alcalina (produsa de osteoblasti), reflecta activitatea osteoblastica si in

osteoporoza este normala, cresterea ei in sange poate aparea in alte boli
neososase(hepatice, cancer);

- osteocalcina si unele peptide ale procolagenului.

Markerii biochimici ai resorbtiei osoase: fosfataza acida(activitate osteoclastica),

hidroxiprolinuria, etc.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv precoce este important. El nu se poate realiza decat prin examinari
osteodensitometrice.

Diagnosticul tardiv se pune cand apar manifestarile clinice ale complicatiilor (fracturi,
tasari) si se refera in principal la precizarea tipului de osteoporoza (postclimax, de
involutie).

Diagnosticul diferential care se impune este intre osteoporoza primara si cea secundara
altor boli in scopul orientarii tratamentului.

Tratament

Se deosebesc doua tipuri de tratament, dupa obiectivul urmarit:

1. Tratament profilactic

2. Tratament curativ

1. Tratamentul profilactic

Cea mai importanta este profilaxia primara a osteoporozei prin prevenirea fragilitatii
osoase. Trebuie avute in vedere din copilarie pana la varsta adulta: - realizarea unui titru
mineral maximal al scheletului in perioada de crestere;

- mentinerea masei osoase la nivel maxim cat mai mult timp;

- incetinirea ritmului resorbtiei osoase odata cu inaintarea in varsta si in special la femei

postclimax.

Aceste obiective se realizeaza prin alimentatie corespunzatoare (trebuie sa aduca un

aport optim de calciu prin lapte si derivati), expunere la soare (pentru sinteza vitaminei
D) si exercitii fizice.

Uneori se recomanda suplimentarea aportului alimentar cu vitamina D si calciu.

Alimentatia trebuie sa fie echilibrata. Se evita excesul de proteine, mezeluri, sare, dulciuri
concentrate sau produse din cereale integrale, pentru a nu creste eliminarea urinara de
calciu.

Exercitiul fizic are o mare importanta in procesul de crestere si dezvoltare fizica, copii si
adolescentii trebuie stimulati sa practice, in mod sistematic, sporturi recreative (alergari,
ciclism, inot) adaptate varstei. Mersul pe jos, plimbarile de 30-60 minute efectuate de 3-4
ori/saptamana sunt utile la adult si varstnic, contribuie la mentinerea masei osoase.
Tratamentul hormonal de substitutie este eficient in prevenirea osteoporozei la femei.
Tratamentul se instituie de la primele semne premonitorii instalarii menopauzei si se
continua cel putin 5 ani.

Profilaxia secundara se adreseaza persoanelor cu osteoporoza diagnosticata avand in

vedere prevenirea caderilor, a traumatismelor, si include folosirea unui baston pentru
sprijin la artrozici sau cu tulburari de echilibru, evitarea purtarii de greutati si a
activitatilor bazate pe flexie accentuata a coloanei vertebrale.

De asemenea se are in vedere o iluminare suficienta a perimetrului casnic si o

supraveghere atenta a medicatiei care poate afecta echilibrul.

2. Tratamentul curativ

Tratamentul medicamentos pentru tratarea durerii se folosesc: antiinflamatoare

nesteroidiene sau analgetice simple in combinatie cu miorelaxante.

Tratamentul etiopatogenic se bazeaza pe:

- medicamente antiresorbtive:

Estrogeni inhiba resorbtia osoasa, scad riscul accidentelor aterosclerotice coronariene.

Reactii adverse: agravarea hipertensiunii arteriene, litiaza biliara, cresterea riscului de
cancer uterin si de san.

Calcitonina efecte antialgice si antiresorbtive Miacalcic cu actiune antialgica precoce,

cu efecte secundare neglijabile.

Bifosfanati Fosamax antiresorbtiv, induce cresterea masei osoase totale. Efect

secundar: ulcer esofagian.

- medicamente care stimuleaza formarea osoasa:

- fluorura de sodiu (Ossin) stimulatori ai formarii de os nou trabecular;

- metabolitii activi de vitamina D preparatul Alfa D3 creste absorbtia intestinala de

calciu si fosfor, stimuleaza mineralizarea osoasa.

Schematic indicatiile sunt:

- in osteoporoza postclimax: Alfa D3 si calciu;

- in osteoporoza de involutie: Fosamax sau Ossin sau Miacalcic.

Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul este unul simptomatic, foloseste metodele medicinii fizice in scopul

ameliorarii durerii si reducerii contracturilor musculare.
Termoterapia utilizeaza caldura locala (parafina, solux, impachetari cu namol, diatermia,
microundele), crioterapia (masaj cu gheata).

Hidroterapia asociaza efectul antialgic decontracturant al apei calde cu efectul de

facilitare a miscarii.

Masoterapia masajul superficial are rol relaxator-sedativ, masajul profund reduce

contractura si amelioreaza tonusul muscular, iar masajul limfatic activeaza circulatia
limfatica si venoasa .

Electroterapia se poate folosi, mai ales pentru ameliorarea durerilor segmentare ale
coloanei vertebrale (curentii TENS, curentii de joasa frecventa, curentii de medie
frecventa si cei de inalta frecventa).

Kinetoterapia obiective:

ameliorarea durerii;
reducerea contracturii musculare;
pastrarea mobilitatii cu control postural;
cresterea fortei musculare.

In etapa acuta se recomanda repaus la pat pentru evitarea microtraumatismelor vertebrale

produse prin mobilizarea pe diferite directii a coloanei. Repausul absolut la pat nu trebuie
prelungit deoarece imobilizarea accelereaza pierderea de masa osoasa.

Dupa incetarea repausului la pat este recomandabila purtarea unui corset elastic pentru
sustinere si reluarea mersului, eventual intai cu cadrul de sprijin, apoi baston si apoi mers
liber.

In etapa cronica se recomanda repausul intermitent pe perioada de activitate (la 2 ore,

repaus 20-30 minute) pentru relaxarea musculaturii contracturate.

Programele kinetice urmaresc cresterea fortei musculare, in special la nivelul

musculaturii paravertebrale si abdominale. Se folosesc in special exercitii izometrice, care
inlatura riscul fracturii pe os patologic.

Evolutie este lunga, nu se poate vorbi de vindecare, ci doar de incetinirea ritmului de

evolutie. Prognosticul bolii depinde de eficienta profilaxiei complicatiilor, in special a
fracturilor.