DRENAJUL LIMFATIC

Structura sistemului limfatic :

a. vase limfatice - reea cu sens unic care vehiculeaz limfa
b. organe limfatice

Limfa
lichid care scald celulele, cu rol de transport al substanelor nutritive i de
preluare a deeurilor celulare.
incolor, cu o compoziie apropiat de cea a plasmei, din care rezult
(ap, proteine, saruri minerale, grsimi care au fost absorbite n tubul
digestiv i elemente ce intervin n procesul de aprare a organismului:
globule albe (n principal limfocite)
Aspectul su difer dup regiunea n care se gsete; n intestine, limfa conine
multe grsimi i are un aspect lptos.
Limfa are rol important n sistemul imun al organismului; ea transport pe lng
deeuri i toxine i ageni infecioi bacterieni sau virali care sunt reinui la
nivelul ganglionilor limfatici, (staii de epurare ale organismului)

Functiile limfei
Rol n sistemul imunitar -ea transport ageni infecioi bacterieni sau virali care
sunt reinui la nivelul ganglionilor limfatici (staii de epurare ale organismului)
Nutritiv transporta in sangele circulant grasimile absorbite la nivelul
chiliferelor* din intestinul subtire
Drenaj si epurare transport de deeuri i toxine

*Chilifer vas limfatic din structura vilozitatilor intestinale care colecteaza cea mai are
parte a lipidelor absorbite; lipidele absorbite formeza un lichid laptos (chil)
a.Vasele limfatice
- transport limfa de la nivelul esuturilor spre circulaia sanguin
- vene modificate -pereti f subtiri; 3 tunici: intima, medie, adventice

Cel mai mic diametru l au capilarele; acestea converg spre vase de calibru mai
mare, numite canale precolectoare, iar acestea converg in cele 2 canale colectoare:
canalul (ductul) toracic si marea ven limfatic dreapta (canal limfatic drept).

Capilarele limfatice
prezente n toate esuturile corpului, cu excepia SNC si oaselor
Formeaza retele terminale, spre deosebire de capilarele sanguine care ocupa o
pozitie intermediara intre sistemul arterial si cel venos
vase foarte subiri care prezint o extremitate nchis (fund de sac) i perei cu
un singur strat de celule endoteliale
prin intermediul porilor au capacitatea de a absorbi lichidul n exces, proteinele,
lipidele, agenii patogeni
 Canalul toracic ia natere n dreptul vertebrei L2, unde se afl cisterna Pequet ; are
un traseu ascendent de-a lungul coloanei vertebrale i traverseaz diafragma prin acelai
orificiu cu aorta. La nivelul gtului se vars n vena subclaviculara stng; Lungime
aprox 30 cm.
Canalul toracic colecteaz limfa de la nivelul membrelor inferioare, abdomenului,
hemitoracelui stng, membrului superior stng i jumtii stngi a extremitii cefalice
Restul corpului (membrul superior drept, hemitoracele drept, jumtatea dreapt a
extremitii cefalice)
dreneaz limfa n marea
ven limfatic dreapt
(denumit de unii autori
canalul limfatic drept), care
se vars n vena
subclaviculara dreapt.

b. Organele limfatice
Se descriu dou
tipuri de organe limfatice :
centrale (primare) i
periferice (secundare).

a) Organele
limfatice centrale (timusul,
mduva osoas roie
hematoformatoare i
ficatul)
- produc si/sau
provoaca
proliferarea si maturizarea limfocitelor *
*Limfocitele reprezinta o clasa a leucocitelor
Limfocite B responsabile de imunitatea umorala
- se produc in maduva osoasa pe care o parasesc apoi si ajung in organele limfatice
secundare
- Se diferentiaza in: plasmocite (produc anticorpi-)
: limf B cu memorie (au pe suprafata anticorpi specifici unor
antigene, ceea ce permite un raspuns mai rapid in cazul unei reinfectii cu acelasi agent
patogen)
- Limfocite T - responsabile de imunitatea celulara
- se produc in maduva osoasa si migreaza in timus unde se maturizeaza
immunologic
- Distrug subst straine ce ajung in organism, celulele infectate, celulele neoplazice

Timusul reprezint locul de maturizare a limfocitelor T. El

este un organ care atinge maximul de dezvoltare n perioada pubertii, dup care
involueaz prin transformarea esutului limfatic n esut adipos. Este situat n mediastinul
antero-superior iar n alctuirea lui intr 2 lobi, formai la rndul lor din lobuli. Din punct
de vedere histologic, la periferie se descrie corticala, alctuit n principal din limfocite
(timocite); n zona central (medulara) predomin celule epiteliale.
Se proiecteaz ntre cartilajul costal IV i marginea inferioar a tiroidei.
Mduva osoas roie (hematoformatoare ) se gsete n interiorul
oaselor, n special a celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul mduvei osoase se
produce maturizarea limfocitelor B.
Toate celulele sanguine aflate n circulaie (hematii, leucocite, trombocite) provin
din diferenierea celulelor stem, coninute n mduva osoas.

Ficatul reprezint locul unde se realizeaz diferenierea i

maturarea limfocitelor B, dar numai n timpul vieii intrauterine.

b) Organele limfatice periferice sunt:

ganglionii limfatici -sunt mici aglomerri celulare de form
rotunjit, cu diametrul de 10-15mm, localizai de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare
ganglion este compartiment n mai muli foliculi limfatici bogai n limfocite. n
organismul uman exist ntre 400 - 700 de ganglioni care filtreaz i purific limfa; ei
sunt repartizai ntr-o reea profund (ganglionii din regiunea abdomenului, toracelui,
gtului) i o reea superficial (ganglionii inghinali, occipitali, axilari i cervicali). n
periferia ganglionului se afl zona cortical (locul de proliferare i difereniere a
limfocitelor B).
Limfocitele T predomin n zona paracortical, numit i zona timodepen dent. n
jurul hilului, pe unde iese eferentul limfatic, se afl zona medular, alctuit din limfocite
B i T, vase de snge, limfatice etc.

splina este un organ situat n etajul abdominal

superior, mai exact n
hipocondrul stng (fig.4). n mod normal, nu este
palpabil, dect atunci cnd i mrete dimensiunile
(splenomegalie)
La exterior, prezint o capsul subire care
trimite septuri conjunctive n interiorul organului.
Din punct de vedere structural i funcional, se
descriu dou regiuni ale parenchimului splenic:
- pulpa roie conine macrofage care au rolul de
distrugere a hematiilor;
-pulpa alb corespunde foliculilor limfatici, alctuii
din limfocite B i T.

Regiunile abdomenului

esuturi limfatice existente la nivelul

mucoasei tubului digestiv
(GALT), respirator (BALT) i la nivelul tegumentului (SALT). La nivelul tubului digestiv
se gsesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate n foliculi limfatici, a cror structur
se aseamn cu cea a ganglionilor i a splinei. Foliculi limfatici izolai se gsesc la
nivelul esofagului, colonului, rectului. La nivelul faringelui, foliculii sunt organizai n
amigdalele faringiene. Acestea, mpreun cu amigdalele palatine, linguale, tubare
formeaz inelul limfatic Waldayer.

Circulatia limfatic
circulaie de reflux (retur) (perif-centru); sens centripet
ncepe n spaiile interstiiale- se termin n spaiul retroclavicular drept sau stng
vase limfatice n peretele vaselor limfatice mari se afl celule
musculare netede
- pe traseu prezint limfangioame (uniti anatomice i funcionale
prevzute cu valvule care previn refluxul limfei)
Circulaia limfei se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
propriul mecanism de contracie al vaselor mari limfatice (10-15 contracii/min)
presiunea pe vasele limfatice exercitat de forele externe- contracii musculare ,
pulsaii arteriale, peristaltism intestinal ;
modificrile de presiune intratoracic (pozitive si negative) ce apar n timpul
respiraiei

Patologia sistemului limfatic

Patologia ganglionilor limfatici

Ganglionii limfatici
- ganglioni superficiali abordabili la examenul clinic
- ganglioni profunzi abordabili prin investigatii imagistice (radiografie; ex CT, RMN
etc)

Caracterele normale ale ganglionilor

Localizare sunt localizati in grupuri ganglionare
Dimensiuni = 0,5 - 1cm (mai mici epitrohleari, mai mari-inghinali)
Forma - alungiti-ovoidali= bob de fasole
Consistenta elastica
Mobili pe planurile profunde si superficiale
Nedurerosi

1.Adenopatie modificri ale caracterelor normale ale gg, n primul rand cresterea in
volum +/- alte modificri
- cresterea n diametru > 1 cm
La copii, tineri, persoane slabe se pot palpa si ganglioni normali dar dimensiunile
acestora nu trebuie sa depaseasca 1 cm
Exceptii : ganglionii epitrochleari sunt considerati patologice daca depasesc 0,5 cm, iar
cei inghinali > 1,5 cm
Consistenta anormala :
-Fermi- ca piatra semn de malignitate (metastaza)
- Fermi, consistenta de cauciuc posibil limfom
- Moi infectie/inflamatie , fluctuenti in caz de supuratie
- Mici si fermi ca alicele boli virale la copii
Sensiblitate denota distensia capsulei (inflamatie, hemoragie)
Fixarea pe planurile profunde sau superficiale - Inflamatie-infectie/ neoplazie

Cauzele adenopatiilor : Limfa contine microorganisme, detritusuri celulare, particule

straine, celule- inclusiv canceroase. Ganglionii limfatici filtreaza limfa si indeparteaza
particulele non-self inainte ca acestea sa patrunda in circulatia venoasa. Antigenele
determina proliferare limfocitara marirea ganglionului = adenopatie reactiva (situatie
normala)
Exista mai multe mecanisme care pot duce la marirea patologica a ganglionilor:
- depsirea mecanismelor de aparare imuna - apare invazie si proliferare microbiana sau
neoplazica .
- proliferare / acumulare anormala a limfocitelor- limfoame, leucemii
- acumulare de produsi metabolici anormali

Adenopatiile :
- Localizate majoritatea (75%). Cel mai frecvent apar in zona cervicala-cefalica (55%)
si numai 14% in zona inghinala.
- Generalizate in 25% din cazurile de adenopatii
 a. Localizat
- Cervical frecvent n infectii n teritoriile de drenaj: cap, gt, ORL, neoplasme
in sfera ORL
- Supraclavicular 50% cauze neoplazice
( stg. ganglion Virchow Troisier n neoplasm abdominal: stomac, vezic biliar,
pancreas, rinichi)
(dr. neo mediastin, plmn)

Axilar

Dreneaza limfa din toate cele cinci cadrane ale sanului. Sunt organizati in mai
multe grupe:
- grupul lateral: ganglionii din acest grup sunt situati pe peretele lateral al axilei si
dreneaza limfa de la nivelul membrului sperior. De la nivelul lor limfa merge
catre ganglionii axilari centrali si apicali.
- grupul medial: la nivelul marginii inferioare a muschiului pectoral, Ganglionii
de la acest nivel dreneaza limfa de la peretele antero-medial al toracelui, deasupra
omibilicului si de la regiunea mamara. De la nivelul lor, limfa dreneaza central si
apical.
 - grupul posterior: dreneaza catre ganglionii centrali si apicali. La nivelul acestui
grup ajunge limfa de la nivelul trunchiului posterior pana la nivelul crestei iliace.
- grupul ganglionar central: localizat in corpul adipos al axilei si dreneaza limfa
de la primele trei statii ganglionare si de la nivelul lor limfa ajunge la nivelul
ganglionilor apicali.
- ganglionii apicali sunt localizati in varful axilei si dreneaza limfa din grupurile
ganglionare lateral, medial, posterior, anterior si central. De la nivelul acestor
ganglioni apicali, pleaca trei-patru trunchiuri limfatice subclaviculare care vor
drena pe partea dreapta in ductul limfatic drept si pe partea stanga in canalul
toracic.

cauze: neo sn
: infecii ( boala ghearelor de pisic)

- inghinal- infectii la nivelul membrelor inferioare, neoplasme

b. generalizat
Cauze infecioase: tbc, mononucleoz infecioas, HIV, virusul hepatitei B , sifilis
Cauze inflamatorii i autoimune: lupus eritematos diseminat, poliartrita
reumatoid,etc
Cauze medicamentoase: fenitoin, carbamazepin (antiepileptice)
Neoplasme: limfoame (Hodkin, nonHodkin), leucemii

2. Limfedemul - disfuncie a sistemului limfatic ce const n acumularea de limf n

spaiile interstiiale, ceea ce duce la creterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai
frecvent bra sau gamb

Etiologie clasificare
1.Limfedem primar anomalie a sistemului limfatic
- Dup momentul apariiei:
congenital (prezent la natere) (boala Milroy)
precoce- apare nainte de 35 ani (frecv la pubertate)
tardiv - apare peste 35 ani

2. Limfedem secundar:
Traumatisme
Intervenii chirurgicale (ablaii ganglioni)
Radioterapie
Infecii (filarioz)

Tabloul clinic - semne i simptome:

Creterea dimensiunilor regiunii afectate;

senzaia de piele strns ;
senzaia de greutate la nivelul segmentului afectat;
nepturi i furnicturi ;
 durere mai mult sau mai puin important , att local dar i cu iradiere;
scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.

Stadializarea edemului
gradul 0 (latent/subclinic)- asimptomatic sau usoara senzaie de greutate
Acest stadiu poate exista luni sau ani nainte de aparitia edemului
gradul I (spontan reversibil)
la palpare uoar edemul apare la presiunea tegumentului (las godeu)
- edemul se reduce noaptea
- Modificri tegumentare minore
- edemul se reduce la elevaia membrului dar reapare repede
gradul II -presiunea degetelor nu las godeu.
Se instaleaz fibroza care marcheaz debutul edemaierii membrului.
Frecvente infecii la nivel tegumentar
Elevaia segmentului afectat nu duce la dispariia edemului;
Creterea marcat a dimensiunilor segmentului afectat
gradul III (elefantiazis)
este ireversibil
esutul este dur, fibrotic; pielea ii pierde elasticitatea
dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari.
se indic chirurgia de debridare.
Evolutie
Dac limfedemul nu este tratat, lichidul bogat n proteine continu s se
acumuleze, ducnd la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultur
propice pentru dezvoltarea bacteriilor i apariia secundar a limfangitei.
Limfedemul secundar aprut la membrul superior sau inferior are n general o
evoluie proximo-distal.

LIMFEDEMUL BRATULUI POST MASTECTOMIE

Inciden dup unele statistici, peste 98% din pacienti prezinta o staz limfatic
postoperatorie la nivelul MS
90% -regresie spontan n cteva zile, 10% vor avea un limfedem ce va persista 2-
2,5 luni.
National Breast and Ovarian Cancer Centre -2008 1 din 5 femei tratat pt neo
sn a prezentat limfedem al MS in cele 6 luni postop (incidenta 20%) iar incidenta
creste cu ct supravietuirea posttratament este mai lung
Frecventa limfedemului secundar unui cancer de sn variaz n functie de tipul
tratamentului : risc mai mic la cele la care s-a facut biopsia ganglionului santinel
si mai mare la cele la care s-au ndeprtat toti ganglionii axilari.

Factori risc
A.factori care in de tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie;
B. factori legai de boal :
stadiul acesteia la diagnosticare cu ct stadiul este mai puin avansat, cu att
riscul de limfedem este mai mic
starea ganglionilor limfatici ;
numrul ganglionilor afectai;
localizarea tumorii la nivelul snilor.
C. factori legai de pacient
vrsta pacientei la diagnosticare (cu ct vrsta este mai mare cu att riscul de a
dezvolta un limfedem este mai mare);
obezitatea;
hipertensiune arterial
Lipsa activitii fizice

Ex clinic
Limfedemul secundar unui cancer de sn apare in general la nivelul MS homolateral, dar
poate fi intalnit si la nivelul peretelui toracic si al regiunii scapulare
- Intervalul de aparitie este variabil: de la instalare imediat postoperator pn la 25
ani (medie 2-3 ani)

Debut preferenial la nivel proximal sau la nivelul cotului

Poate s apar la nivelul minii i s nu se extind (rar)
Poate s apar edem al peretelui toracic

Cel mai frecvent: senzaia de greutate a MS

Durerea nu este de obicei intlnit. Cnd apare trebuie cutat o recidiv axilar,
patologie osteoarticular, neuropatie periferic, tromboz venoas profund
Pielea poate fi supl (in stadiile incipiente; semnul godeului +) sau indurat, fr
elasticitate in stadiile avansate

Afectarea calitii vieii

Capaciti fizice limitate
Perturbarea imaginii corporale
Afectarea vieii de cuplu
Depresie, anxietate

Complicaii infecioase de tip erizipel n 20-40% cazuri

- Agent etiologic- streptococ
- Semne generale: feb,frisoane, stare de ru general
- Semne locale:placard rou, cald, dureros, adenopatie satelit
- Tratament - antibiotice

Stadializare (International Society of Lymphology)

stadiul 0 (latent/subclinic)- asimptomatic (cel mai frecvent) sau usoara senzaie de
greutate. Acest stadiu poate exista luni sau ani nainte de aparitia edemului
stadiul I (reversibil)
semnul godeului pozitiv (godeu= semn lsat de presiunea exercitat cu vrful unui
deget timp de cel putin 10 sec, care indic un exces de lichid interstitial in tesuturi)
- edemul se reduce la elevaia membrului dar reapare repede
- Edemul este reversibil si membrul afectat poate sa ajung la dimensiunile
normale sub tratament

Stadiul II- limfedem ireversibil

- Semnul godeului pozitiv
- Edemul se reduce rar la elevatia membrului
II avansat fibroza intradermica devine important si scade supletea tegumentar
- Semnul godeului dispare
- Semnul Stemmer (semn patognomonic pt limfedem): pliul cutanat de pe fata
dorsala a bazei degetului II de la picior/mana este ingrosat, cartonat si nu poate fi
prins cu usurinta intre degete
- Edemul nu se reduce la elevatia membrului
- Infectii frecvente
- Edemul nu e reversibil dar poate diminua sub tratament
Stadiul III elefantiazis
- este ireversibil
- dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari.
- esutul este dur, fibrotic; pielea ii pierde elasticitatea
- apar modificri morfologice ale pielii : hipercheratoza, hiperpigmentare,
papilomatoza,
- Frecvent infectii: limfangita, erizipel
- se indic chirurgia de debridare.
 Semnul godeului

Semn Stemmer
Diagnostic

- Este in primul rnd clinic, bazat pe anamnez i examen fizic

- Examen imagistic al tesuturilor moi: RMN, CT
- Examen imagistic al vaselor limfatice: :Scintigrafia vaselor limfatice- metod
imagistic nuclear utilizat pentru investigarea imagistic a vaselor limfatice,
precum i a ganglionilor limfatici
- masurtori de perimetrie i volum la nivelul MS -utilizate pentru a cuantifica
prezena i severitatea limfedemului, precum i rspunsul la tratament.
msurarea perimetrelor in 4 puncte:
art metacarpofalangian
art pumnului
la 10 cm in aval de epicondilii lat
la 15 cm in amonte de epicondilii lat
! Diferen de perimetrie de 2 cm ntre segmentul afectat i cel indemn
Msurarea perimetrului se mai poate face prin utilizarea un scanner electronic optic cu
infrarou care este conectat la un calculator pentru a calcula volumul prii corpului.
Aceasta metod este corect n cazul n care partea corpului care este examinat este
poziionat exact n aceeai poziie de fiecare dat, iar aparatul a fost calibrat cu precizie

TRATAMENTUL LIMFEDEMULUI MEMBRULUI SUPERIOR POST

MASTECTOMIE

La ora actual, sanciunea terapeutic cea mai eficient a limfedemului

membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia decongestiv complex.
Aceasta const n:
1.Drenaj limfatic manual (DLM);
2. Aplicarea de bandaje compresive;
3. Exerciii fizice;
4. Respectarea unui anumit mod de via.

Efectele terapiei decongestive sunt:

1. Reducerea volumului zonei afectate
2. Creterea drenajului limfatic n zonele afectate
3. Reducerea fibrozei pielii i mbuntirea aspectului pielii din zona afectat
4. mbuntirea statusului funcional al pacientului
5. Reducerea disconfortului i mbuntirea calitii vieii

Tratamentul cuprinde 2 faze:

- Faza intensiv (reductiva) obiectiv: diminuarea volumului cu 30-60%; dureaza
2-6 sapt
- Cuprinde: ngrijiri ale pielii, drenaj limfatic manual, bandaje compresive, exerciii
sub bandaje
- Faza de ntreinere: program de auto-tratament care cuprinde auto masaj de drenaj
limfatic, exerciii pentru acas pentru drenaj limfatic, un regim de ngrijire a
pielii, precum i articole de compresie sau bandaje pe care fiecare pacient este
nvat s i le aplice.

Evoluia edemului trebuie monitorizat permanent, iar n funcie de evoluie, metodele de

ntreinere trebuie reevaluate la fel cum se ntmpl n cazul oricrei afeciuni cronice.
Pentru a-i pstra eficacitatea articole de mbrcminte compresiv trebuie s fie nlocuite
la fiecare 4-6 luni. Echipamentele specializate necesit ntreinere i nlocuire n
conformitate cu recomandrile productorilor. Faza a II-a precum i monitorizarea
medical periodic sunt eseniale pentru succesul pe termen lung al tratamentului
edemului limfatic.
1.Drenaj limfatic manual (DLM)

Bazele drenajului limfatic- 1892, Austria, chirurgul Winiwater, care a i publicat o

lucrare despre inflamaiile cronice ale pielii i esutului conjunctiv.
Frana, dr Fge, n lucrarea despre o nou metod de masaj medical numit
masajul precoce posttraumatic , a luat n calcul ansamblul sistemelor
circulatorii n interdependena lor. El a preconizat acest masaj pentru reducerea
edemelor posttraumatice i evacuarea hematoamelor.
In 1936, medicul i biologul Emile Vodder metoda drenaj limfatic manual,
bazat pe anatomia i fiziologia sistemului limfatic. Iniial, el a pus la punct un
tratament al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda n aplicaii estetice, igienice
si terapeutice.
Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul limfatic manual, cu
manevre mai uoare i mai puin numeroase.

Drenajul limfatic manual - tip de masaj care prin manevrele sale modifica specific
presiunea interstitiala determinand intrarea lichidelor interstitiale in capilarele
limfatice drenand astfel acest spatiu ( nu numai lichidele ci si deseurile metabolice
sau de alt fel de la acest nivel)
Presiunea aplicat foarte mic
Fiecare manevra se repeta de 5-10x n acelai loc

Manevre fundamentale DLM

Evacuare (apel)- se execut la distan de edem

- nelipsite din orice tip de drenaj limfatic, fie ca este executat in scop pur terapeutic,
fie in scop estetic
- se execut prin deplasarea pielii cu mna pe planurile subiacente, dinspre partea
sa radial(deget 2) spre cea cubital (deget 5), bratul efectuand miscari de
deprtare (abductie) si apropiere (adductie) fa de trunchi, presiunea asupra pielii
avnd loc in timpul adductiei
- captare (resorbie) se execut prin deplasarea pielii cu mna pe planurile
subiacente, dinspre partea sa cubitala(deget 5) spre radial (deget 2), bratul
efectuand miscari de deprtare (abductie) si apropiere (adductie) fa de trunchi,
presiunea asupra pielii avnd loc in timpul abductiei.
- Se execut doar acolo unde exist infiltrare, respectiv edeme

2.Aplicarea bandajelor compresive constituie un mijloc eficient pentru reducerea

edemului. Compresia exercitat asupra membrului superior determin progresia
lichidului limfatic din spaiul interstiial spre vasele limfatice i faciliteaz progresia
fluxului limfatic spre proximal
Aplicarea de bandaje multistrat
Bandajul compresiv este o tehnic specific n care se folosesc mai multe straturi din mai
multe materiale pentru a crea o compresie adecvat, sigur i eficient. Componentele
necesare pentru bandajul compresiv sunt:
. Bandaj tubular
. Poliester, bumbac, spum sau vat
. Straturi multiple de bandaje elastice scurte, cu 50% suprapunere i 50% ntindere pentru
a acoperi ntregul membru afectat.
Bandajele elastice scurte au elasticitatea limitat atunci cnd sunt aplicate. Ele se
pot ntinde 40-60% din lungimea obinuit, n comparaie cu bandajele elastice
lungi, care se ntind mai mult de 140% din lungimea de repaus. Pentru a realiza
un gradient de compresie eficient, bandaje elastice scurte trebuie s fie aplicate
n mod strategic cu tensiune joas pn la moderat, folosind mai multe straturi
ctre capetele extremitilor. Presiunea n zonele cu bandaje scurte este sczut
atunci cnd pacientul este n repaus. Contraciile musculare cresc presiunea
lichidului interstiial i ajut drenarea lichidul interstiial din zonele edemaiate
ctre zonele cu circulaie limfatic normal.
Diferenele ciclice ntre presiunea de repaus i cea de micare asigur un efect de
pomp intern care favorizeaz drenajul limfatic. Aceast aciune ciclic
stimuleaz deplasarea lichidului interstiial din zonele congestionate napoi n
circuitul vascular. Bandajele elastice scurte ajut de asemenea la
prevenirea refluxului lichidului n esuturi. O alt proprietate a bandajelor elastice
scurte este de a reduce fibrozarea esutului . Bandajul compresiv este ntotdeauna
o parte din faza I a tratamentului edemului limfatic.

.3. Exerciii fizice

In tratamentul limfedemului braului postmastectomie, indicaia practicrii

exerciiului fizic este unanim. Motivul principal l constituie contracia muscular care
servete ca o pomp pentru facilitarea fluxului limfatic.
Programele de exerciii recomandate au efecte favorabile i asupra osteoporozei,
neuropatiei, creterii ponderale, secundare mastectomiei.
Programul de exerciii fizice trebuie executat sub control permanent pentru a nu
duce la reversul situaiei i anume accentuarea edemului.
Practicarea exerciiilor fizice determin :
- prevenirea limfedemului, favoriznd drenajul limfei ;
- meninerea mobilitii n articulaia umrului;
- mbuntirea tonusului muscular;
- scderea redorii articulare la nivelul umrului;
- reducerea durerii n regiunea gtului i spatelui;
- ameliorarea strii generale .
Toate aceste efecte permit pacientelor s-i reia activitile cotidiene, la un nivel ct
mai apropiat de cel anterior operaiei.
Programul de exerciii va fi efectuat numai dup avizul medicului curant.
Tipul i dozarea exerciiilor fizice se stabilesc n funcie de condiia fizic a
pacientei, tipul interveniei chirurgicale, alte tratamente aplicate.
De multe ori, anumite exerciii fizice se indic, i se pot executa imediat dup
operaie (ziua 3-4), ele avnd i rol profilactic n apariia limfedemului.
 Deoarece exerciiile fizice cresc fluxul sanguin la nivelul membrului superior, ceea
ce atrage dup sine i creterea fluxului limfatic, efectul cel mai bun se obine prin
combinarea exerciiilor cu purtarea de bandaje compresive.
Se vor prescrie exerciii de cretere a mobilitii, exerciii cu
greuti uoare, exerciii aerobice i exerciii de respiraie abdominal.
Efecte considerabile au exerciiile practicate in ap (hidrokinetoterapia) ; n acest
caz, presiunea hidrostatic a apei nu mai face necesar prezena bandajelor compresive.

Programul de exerciii fizice detaliat n continuare se indic nc din perioada

postoperatorie imediat, datorit efectelor profilactice de prevenire a apariiei
limfedemului membrului superior. Utiliznd aceeai etapizare, exerciiile se aplic i n
scop curativ la pacientele la care limfedemul a aprut deja.

a) n perioada imediat urmtoare interveniei chirurgicale (3-10 zile)

- exerciiile uoare trebuie ncepute nc din prima sptmn postoperator, avnd
n vedere c limfedemul braului poate aprea precoce la unele paciente. Astfel, aceste
exerciii au i efect profilactic, nu numai terapeutic. Micrile brute trebuie evitate , mai
ales pn la vindecarea plgii i scoaterea drenului. Pacientele trebuie informate c s-ar
putea s resimt o senzaie dureroas, furnicturi sau arsur pe faa posterioar a braului
sau pe peretele toracic, datorit iritrii n timpul actului operator a unor terminaii
nervoase.

1. Pacienta n decubit lateral pe partea opus celei supuse interveniei

chirurgicale, cu membrul superior afectat flectat la 90 i sprijinit eventual pe o pernu.
Din aceast poziie se execut deschideri i nchideri succesive ale pumnului (15-25 ori).
2. Din aceeai pozitie descris la exerciiul anterior se execut flexia i extensia
cotului (15-25 ori).
3. Din ortostatism sau aezat, pacienta execut circumducii ale umerilor cu
meninerea poziiei timp de 5 secunde. Revenire la poziia iniial. (5-10 ori)
4.Din ortostatism sau aezat, pacienta cu braele abduse i minile cu degetele
ncruciate la nivelul sternului, ridic uor braele pn la apariia unei uoare senzaii de
ntindere. Se menine poziia 2-3 sec, dup care se revine lent la poziia de start (5-10
ori).
5. Pacienta n ortostatism sau aezat pe un scaun fr a se sprijini pe spatar;
braele pe lng corp, coatele flectate la 90. Din aceasta pozitie se execut apropierea
omoplailor unul fa de cellalt, avnd grij s nu se ridice umerii. Se menine pozitia 5
secunde apoi se revine la pozitia de start (5-10 ori).
6. Exercitii de respiraie profund ( 4-5 ori).

b) etapa a II a (ziua 10- 6 sptmni postoperator)

1. Pacienta n ortostatism, cu picioarele uor deprtate, cu un baston apucat de
ambele capete cu cele dou mini. Se ridic uor bastonul prin flexia braelor, lent n
timp ce se inspir, revenire pe expir. La fiecare repetiie se ncearc s se ridice mai mult
braele cu meninerea poziiei cteva sec. (5-8 ori).
 2. Pacienta n aceeai poziie ca i la exerciiul precedent, dar cu priz diferit a
bastonului : mna dreapt cu degetele spre extremitatea cefalic, mna stng cu degetele
orientate n jos. Mna stng mpinge bastonul spre dreapta, n timp ce se expir.
Revenire pe inspir. Se repet de 4 ori, ncercnd s se mping bastonul de fiecare dat
mai mult. Se efectueaz apoi n mod similar spre partea stng.

3. Din stnd, cu bastonul inut la spate, se ridic uor bastonul, cu braele ntinse ;
se basculeaz bastonul spre stnga, apoi spre dreapta, ct mai mult posibil. Se ncearc
localizarea micrii numai la nivelul umerilor (5-6 ori).
4. Din decubit dorsal cu genunchii flectai, minile la ceaf cu degetele
ntreptrunse, coatele apropiate unul de cellalt. Se deprteaz coatele i se las pe planul
saltelei, meninere 1-2 secunde. (5-10 ori).
5. Din stnd, cu braele pe lng corp, coatele extinse, minile n pronaie. Se
bombeaz pieptul i se apropie omoplaii unul de cellalt n timp ce minile trec n
supinaie ; meninere 3-5 secunde, revenire la poziia de start. (5-10 ori).
6. Stnd cu faa la un perete la aproximativ 5 cm distan. Se plaseaz ambele
palme pe perete la nivelul umerilor. Cu ajutorul degetelor se escaladeaz peretele
pn se simte o uoar senzaie de ndindere. Revenire (5-10 ori).
7. Din decubit dorsal cu braele abduse la 90, se continu abducia lor pn la
limita posibil apoi se adduc la poziia iniial, de mai multe ori.
8. Din aezat pe scaun cu minile pe coapse, se ridic braele deasupra capului.
Din aceast poziie se execut nclinri ale trunchiului i braelor spre dreapta, meninere
2 secunde. Se repet pe partea stng.
9. Pacienta stnd n faa cadrului unei ui, cu minile de o parte i de alta a
cadrului, se urc cu minile ct mai sus posibil, revenire (5-7 ori).
10. Pacienta n decubit lateral pe partea opus celei supuse interveniei
chirurgicale, genunchii uor flectai, cu membrul superior afectat flectat la 90 i sprijinit
eventual pe o pernu. Din aceast poziie se deprteaz braul , att ct este posibil,
revenire. (5-7 ori). Dac este posibil, n mn se poate ine o carte.

c) etapa a III- a (sptmnile 6-10 postoperator)

Pe lng exerciiile din etapa anterioar se mai pot efectua :

1. Pacienta n poziia pe genunchi n faa unei mingi aerate mari (balon Pezzi), cu
minile pe minge. Se ruleaz uor mingea spre anterior, iar trunchiul se flecteaz uor. Se
menine echilibrul, contractnd musculatura abdominal. Se revine la poziia iniial (5-7
ori). Dac pacienta nu poate adopta poziia pe genunchi, mingea va fi plasat pe o mas
n fata pacientei.
2. Cu un baston prins la spate ca n figura alturat, se mpinge bastonul cu mna
aflat mai jos, de cteva ori i se repet apoi pentru cealalt parte.
n aceast etap se pot executa exerciii cu greuti de 500g-1kg De asemenea, n
aceast etap sunt indicate mersul rapid, notul, ciclismul, dansul.
d ) etapa a IV-a (peste 10 sptmni postoperator) include exerciii n care se
pune accent pe rezisten, for i mobilitate a ntregului corp. Utilizarea benzilor
elastice, a baloanelor Pezzi,(fig.15) greutilor uoare se face sub ndrumarea
kinetoterapeutului n cadrul echipei multidisciplinare care supravegheaz pacienta
(chirurg, oncolog, etc). Se va respecta ntotdeauna principiul progresivitii i
individualizrii tratamentului, n funcie de condiia fizic a pacientei, de modul de
evoluie postoperator, de starea psihic etc.

4. Regimul de via
Pacientele trebuie s respecte o serie de reguli de igien i msuri de precauie :
consultarea medicului imediat ce s-a sesizat o cretere a circumferinei braului,
antebraului, minii, degetelor ;
este interzis orice injecie la nivelul braului (inclusiv recoltare de snge) ;
msurarea tensiunii arteriale trebuie fcut la braul indemn ;
tegumentul membrului superior cu risc de a dezvolta limfedem trebuie s se
menin bine hidratat ;
evitarea micrilor brute i repetate cu membrul superior ;
este interzis purtarea de greuti ;
protejarea membrului superior de razele solare ;
purtarea de mnui de protecie n timpul activitilor casnice (splatul vaselor,
grdinrit etc) ;
evitarea purtrii inelelor i brrilor prea strnse ;
evitarea, pe ct posibil, a oricrui fel de traumatism (arsur, nepturi de
insecte etc) ;
dac apar unul sau mai multe semne de infecie (cldur local, eritem local,
durere), trebuie obligatoriu consult medical. Limfangita braului poate constitui
debutul sau agravarea limfedemului ;
meninerea unei greuti ideale, printr-o diet echilibrat, srac n sare i
bogat n fibre ; renunarea la alcool i tutun.

3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX)

Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnic specific de masaj utilizat n

tratamentul afeciunilor musculo-tendinoase i capsulo-ligamentare.
n multe situaii, masajul transversal profund reprezint o alternativ la infiltraiile
cu steroizi; efectul se instaleaz mai lent, dar vindecarea este mai bun i recurenele apar
mai rar.
Este indicat ca aceast tehnic s fie urmat de mobilizri active.
Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dac apare durerea n momentul
efecturii masajului nseamn c indicaia a fost greit sau tehnica defectuoas.
 Efecte
a) reducerea durerii s-a observat c dup o aplicare corect a masajului
transversal profund, efectul analgetic apare dup cteva minute i poate dura
pn la 24 ore. Scderea durerii dup edina de masaj pregtete subiectul pentru
aplicarea mobilizrilor active, imposibile n alte condiii.
Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe teorii:
Teoria controlului de poart (gate control)

Mecanismul controlului de poart descris de Melzack i Wall (1965 , premiul

Nobel).
Teoria controlului de poart presupune existena unui interneuron inhibitor la
nivel spinal care este stimulat de impulsurile venite pe calea fibrelor groase A-beta (fibre
tactile, non-nociceptive, mielinizate, cu viteza mare de conducere) i este inhibat de
stimulii venii pe calea fibrelor subtiri A-delta i C (fibre nociceptive, nemielinizate, cu
viteza mica de conducere)
Controlul de poart are loc la nivelul mduvei spinrii, mai exact in cornul
posterior medular (substana gelatinoas a lui Rolando). Aici se afl substratul anatomic
al porii, reprezentat de neuronii de proiecie (P) i interneuronii inhibitori (I).

Figura 2. Teoria porii medulare de control a

nocicepiei
Fiecare din aceti neuroni primesc din periferie
impulsuri prin fibrele groase (L) i cele subiri (S).
Fibrele groase (L) stabilesc sinapse facilitante (+)
att cu neuronii P, ct i cu interneuronii (I), n
timp ce fibrele subiri (S) stabilesc contacte
sinaptice inhibitorii (-) cu interneuronii (I) i
facilitante (+) cu neuronii de proiecie (P).
Interneuronii (I) contacteaz presinaptic att
colateralele groase (L), ct i cele subiri (S),
realiznd influiene inhibitorii (-).
Poarta funcioneaz astfel:
n stare de repaos, cnd nu exist niciun trafic
neuronal, poarta este nchis, neuronul de
proiecie (P) este inactiv.

Cnd e activat fibra groas (L), de exemplu,

prin atingere, impulsul activeaz interneuronul (I),
care nchide poarta , astfel se oprete
transmiterea impulsului spre neuronul de proiecie.
Astfel se evit transmiterea informaiei non-
nociceptive prin cile de nociceptive de
conducere.
 Cnd e activat fibra subire (S), de exemplu,
prin nepare, impulsul inhib interneuronul (I),
care nu mai poate opri, astfel, propagarea
impulsului spre neuronul de proiecie (P). Prin
urmare, poarta e deschis, iar traficul
nociceptiv i urmeaz calea mai departe, inclusiv
pn la percepia durerii.
Dac n acest moment se activez fibra groas
(L), prin netezire, de exemplu, poarta se
nchide i apare starea de analgezie (astfel se
explic de ce dup ce n timp ce frecm locul
nepat nu simim durere).

dup Cyriax, friciunile cresc distrucia metaboliilor care

provoac durerea, de exemplu substana lui Lewis. Prezena acestui metabolit n
concentraie mare provoac durere i ischemie.
eliberarea de substane analgetice endogene (endorfine).

b) efecte asupra esutului conjunctiv

Regenerarea esutului conjunctiv se produce ca o consecin a aciunii celulelor
inflamatorii, vasculare i endoteliale limfatice, precum i a fibroblatilor.
Friciunile intervin n toate cele 3 faze ale regenerrii: inflamaia, proliferarea i
remodelarea esutului.
-friciunile stimuleaz fagocitoza, mai ales n stadiile iniiale ale inflamaiei
- friciunile stimuleaz orientarea fibrelor n regenerarea esutului
conjunctiv ; n timpul regenerrii, esutul cicatricial este reorganizat prin nlocuirea
celulelor i matricei fundamentale. n timpul perioadei de vindecare, structurile afectate
trebuie meninute mobile, lucru imposibil datorit durerii. Aceast problem este
rezolvat de friciuni. Masajul transversal profund determin un stres mecanic care duce
la orientarea corect a fibrelor de colagen.
Friciunile determin prevenirea formrii aderenelor n stadiile precoce ale
proliferrii celulare. n primele dou zile dup traumatism, friciunile sunt blnde i se
aplic pe durat scurt (1 min), iar n zilele urmtoare ele vor fi mai intense.

c) efect hiperemiant friciunile determin vasodilataie i creterea fluxului

sanguin n regiunea afectat. Acest lucru faciliteaz ndeprtarea iritanilor chimici i
crete transportul opiaceelor endogene ducnd la efect antialgic.
Tehnica de execuie
Masajul transversal profund const n friciuni aplicate direct pe locul leziunii i
transversal pe direcia fibrelor.
Sunt recomandate 4 poziii ale degetelor:

A indexul ncruciat peste medius;

B mediusul ncruciat peste index;
C medius i index alturate;
D police i index

Detalii tehnice

- cunoaterea exact a sediului leziunii pentru ca friciunile s fie aplicate exact

n acel loc ;
- s nu existe frecare ntre piele i degetele practicianului, pentru a nu duce la
afectarea tegumentului ;

- direcia friciunilor s fie perpendicular pe direcia fibrelor ;

- profunzimea manevrei s fie suficient pentru atingerea structurii lezate ;

- poziia pacientului i a practicianului trebuie s fie confortabile, asigurnd

maximul de tehnicitate.

- tendoanele i ligamentele sunt n general fricionate dup ce n prealabil au

fost puse n tensiune
- Durata edinelor 1 - 3 min- n leziuni tendinoase i ligamentare recente ; 10-
15 min n leziuni vechi

- - ritmul de aplicare -3X/sptmn

La nceputul MTP, pacientul poate s simt o sensibilitate/jen uoar spre moderat,
Dup 1-2 minute de tratament cu presiune uoar, aceast sensibilitate ar trebui s
diminueze considerabil. Dac nu a diminuat, ba chiar a crescut, aplicarea tratamentului
trebuie oprit

Dup scderea/dispariia durerii din timpul unei edine, suferina local poate s
reapar , dar cu intensitate mai mic.Scderea treptat a durerii de la o edin la alta e
semn de evoluie favorabil.(2-4 spt)

Dac este vorba de o leziune muscular sau tendinoas, se va verifica micarea dureroas
la opunere (contracia cu rezisten);Dac este o leziune ligamentar, atunci se va retesta
mobilizarea articular dureroas.

Pacientul ar trebui s resimt imediat o anume ameliorare. Dac nu, atunci ar trebui
reconsiderat dac masajul este indicat n afeciunea (cazul) respectiv

n tratamentele succesive, profunzimea masajului este ntotdeauna crescut. La fel

se va crete i durata de aplicare cu aproximativ 3 minute la fiecare edin,
ajungndu-se la o durat de 12-15 minute pe edin. Oricum, nici
intensitatea presiunii i nici durata edinei nu ar trebui s creasc dac jena sau
sensibilitatea nu
diminueaz n timpul tratamentului. Rspunsurile vor varia n funcie de pacient i
de natura leziunii, astfel c durata tratamentului va crete variabil, de la caz la caz.
n general problemele se rezolv dup 6 10 edine, pe parcursul a 2 -3
sptmni, dac celelalte proceduri de tratament sunt adecvate

Destul de frecvent, pacienii pot resimi o durere crescut dup prima sau a doua
edin de tratament, dar trebuie s se fac distincia cu exacerbarea simptomelor.
Apariia unei sensibiliti crescute sau chiar a unei dureri, la nivelul pielii sau ale
esuturilor moi sunt de ateptat. Acestea apar doar datorit aplicrii presiunii
respective, independent de existena patologiei. Aceast sensibilitate crescut la
nivelul pielii nu trebuie considerat ca o nrutire a condiiei pacientului, atta
timp ct testele folosite pentru patologia respectiv nu devin mai dureroase

Greeli frecvente

greeal comun pe parcursul tratamentului cu masaj transvers profund este

apariia unor leziuni uoare are pielii. Acestea pot apare de la unghiile terapeutului
sau datorit unei tehnici defectuoase prin care se creaz friciuni prea mari ntre
degetul care maseaz i pielea Terapeutul trebuie s evite suprasolicitarea
articulaiilor distale ale policelui i degetelor utilizate n masaj. Mai ales dac
aceast tehnic este folosit frecvent. Acest stres poate fi redus prin stabilizarea
articulaiei interfalengiene distale a degetului activ cu un deget liber, i prin
alternarea degetelor n timpul unei edine

Indicaii i contraindicaii
 - leziuni musculare (status postrupturi musculare), tendinoase (tendinite,
tenosinovite), ligamentare (entorse, luxaii) ;
- se contraindic n : calcificri periarticulare, afeciuni cutanate, artrite, bursite.

TERAPIA PUNCTELOR TRIGGER (DECLANSATOARE)

Punct trigger (PT) punct hiperexcitabil, dureros, localizat ntr-un muchi striat
sau n fascia acestuia, cu dimensiuni de ctiva mm, asociat cu un nodul palpabil

- PT stau la originea sindromului miofascial dureros (perturbare funcional

reversibil la nivelul ap locomotor caracterizat prin: durere localizat, slbiciune
muscular, scderea mobilitii articulare, fenomene neurovegetative tinitus
(zgomote in urechi), pierderea echilibrului, tulb vedere, transpiraie, grea,
paloare, frison

CLASIFICAREA PT

1. PT active provoac durere local

2. PT inactive (latente) nedureroase n repaus ci doar la presiune sau contracie
musc

3. PT primare

4. PT secundare se dezvolt n muchii sinergici sau antagoniti ai muchilor ce

conin PT primare

5.PT satelite PT ce se dezv n zona de iradiere a unui PT primar

ETIOPATOGENIE

Cauza principal hipoxia muscular

factori declansatori

Traumatisme
Suprasolicitare muscular acut sau cronic

Posturi vicioase

Stres, fumat
 Disfuncii viscerale, articulare, neurologice etc, frig

Caracteristici clinice

Criterii de dignostic

1. Cordon muscular band de fb mm tensionate pe toat lungimea muchiului.n

funcie de profunzimea muchiului nu este mereu evident la palpare.
2. Durere localizat n cordonul musc, la nivelul PT. Corespunde durerii descrise
de pacient i este provocata de punerea n tensiune a muchiului, contracia mm
sau palpare

3. 3. Rspuns spasmodic prin stimularea local a PT (local twitch response)-

contracie tranzitorie a fb mm ale cordonului la stimularea prin palpare, contracie
sau punere n tensiune

4. 4. Durere iradiat*- mai aproape sau la distan zonele de iradiere sunt

constante la un pacient dar variabile de la un pacient la altul (la fel ca i PT)

5. 5. Scderea amplitudinii articulare- n faza acut datorit durerii iar apoi, n faza
cronic datorit aderenelor intra sau intermusculare.

6. 6. Slbiciune muscular fr atrofie reflex, determinat de durere. n muchii

sinergici i antagoniti pot s apar PT secundare. Muchiul n care se afl PT
primar este mai fatigabil i mai sensibil la rece sau la schimbrile meteo

7. 7. Inserii musculare dureroase- tensiunea cordonului muscular se ntinde pe

toat lungimea muchiului, pn la inserii unde apar fenomene inflamatorii i
creterea sensibilitii locale

8. 8. Fenomene neurovegetative locale i la distan ( tinitus, pierderea echilibrului,

tulb vedere, transpiraie, grea, paloare, frison) mecanism de apariie
necunoscut

* durere iradiat surd, profund, scitoare ; frecvent sub form de parestezii,

senz de arsur ; - frecvent unilateral (de partea pe care se afl PT) ; - la nivelul
membrelor- irad spre distal ; - iradiaz spre artic mobilizate de muchiul ce conine
PT

cu ct PT este mai activ, cu att zona de iradiere este mai mare

 - nu este un criteriu de dg esenial dar ajut la dg diferenial ntre un PT latent i
un PT activ ( PT latent necesit mai mult for de stimulare i un timp mai lung
pn la apariia durerii iradiate)

Tratamentul PT

1. spray and stretch

- Aplicarea unui spray refrigerant) simultan cu stretchingul grupei musculare ce

conine PT

- Spray direcionat pe regiunea dureroas- pe directia fb mm ; se blocheaz temporar

fen algice

2. Dry needling

Tehnica invaziva/ se folosesc ace de acupunctura (!! Nu e acupunctura)

Are valoare diagnostica si terapeutica

Acul rupe spasmul punctului trigger pe care il inactiveaza

2 metode/ ritmic/ ac pe loc

3. Presiuni manuale