Elemente de anatomie patologica os si articulatii

Dr. Doina Pop

cuprins
Structura si fiziologia osului Vindecarea fracturilor Infectiile osului Boala degenerativa articulara Necroza aseptica de cap femural Tumori benigne Tumori maligne

Structura si fiziologia osului

Osul este o forma specializata de tesut conjunctiv Constituit din matrice proteica mineralizata si celule, unele proprii (osteoblast, osteocit), altele derivate din celule stem apartinind liniei monocit macrofag (osteoclast) Osul cortical(diafizar) si trabecular( spongios) matur este lamelar( colagen tip I cu dispozitie in lamele paralele) cel imatur este fibros, neorganizat( in fracturi, in boli osoase cu turn-over crescut si in tumori)

Matrice
Colagen I Proteine non colagene: osteocalcina, osteonectina, fibronectina Componenta minerala in cea mai mare parte : calciu hidroxiapatita Osteoid : matrice nemineralizata produsa de osteoblaste Pe biopsia transfixianta de creasta iliaca osteoidul este distribuit pe 20% din suprafata trabeculelor si are o grosime de 12-24microni, iar numarul osteoclastelor pe o sectiune intreaga(ob x20) este de maxim 2. Suprafata trabeculelor este neteda cu ocazionale lacune Howship(sub 5% din suprafata trabeculelor) In osteomalacie si rahitism matricea osteioda este in exces.

Cresterea si remodelarea osoasa

Osteoblastele(OB) sint prezente pe suprafata osoasa, sintetizeza matricea osteoida si regleaza mineralizarea OB delimiteaza suprafetele osoase, sint incorporate in matricea mineralizata(osteocite) sau sint indepartate prin fenomenul de apoptoza OB produc RANK-L( ligant for receptor activator of nuclear factor Kappa-B)si OPG(osteoprotegerin) care intervin in generarea si activarea osteoclastelor OB exprima receptori pentru PTH, ER, Prostaglandine, IL, TNF-alfa, (TGF)-beta Osteoclastele exprima receptori pt RANK-L si calcitonina OB si osteoclastele coopereaza in procesul de remodelare osoasa

Osteoblast /osteocit/osteoclast
osteoclaste: celule responsabile de rezorbia osoas. Deriv din MO, aparin sist. Granulocit-monocit. Multinucleate(6-12 nuclei), asociate lacunelor Howship. Dizolv matricea osoas( prin enzime i acidifierea spaiului extracelular via un sistem de pomp de hidrogen) elibernd aa, factori de cretere i alte enzime (colagenaze), substane care vor iniia osificarea.

Osteoclast/con de taiere, BMU

Remodelare osoasa
Osteocitele supuse stressului mecanic activeaza osteoblastele de la suprafata osului OB activate si de alti stimuli( citokine, factori de crestere, hormoni) cresc productia de RANK-L si scad OPG promovand formarea de osteoclaste din precursori circulanti care rezorb osul. Alte semnale inhibitorii limiteaza activitatea osteoclastului. Rezorbtia osoasa este urmata de productia de osteoid de catre osteoblastele recrutate dintre celulele stem locale sub influenta factorilor de crestere Ciclul dureaza 120 zile si este echilibrat daca masa osoasa formata este aceeasi cu cea rezorbita

 Cantitatea de os scade cu virsta fiind mai mare al femei datorita insuficientei estrogenice dupa menopauza Ajunsa la maturitate masa scheletica incepe sa scada cu fiecare ciclu de remodelare( pierderea osoasa legata de virsta este de 0,7% pe an) Estrogenul este un factor reglator major al remodelarii osoase atit la femei cit si la barbati actionind prin inhibarea osteoclastogenezei si cresterea apoptozei osteoclastelor La tineri osul osteonal are mai multe inele iar la varstnici creste cantitatea de os interstitial

Osteoporoza= scaderea masei osoase

Os cortical 70 ani

Cresterea in lungime a osului se realizeaza prin cartilajul de crestere

Cartilaj de crestere
Def: zona de cartilaj restanta intre centrul de osificare primar(diafizar) si cel secundar(epifizar). Asigura prin procese de remodelare cresterea in lungime a osului. Dupa pubertate platoul de cartilaj de conjugare dispare prin osificare totala Contine mai multe straturi de la versantul epifizar spre cel diafizar: - cartilaj hialin - cartilaj proliferant cu coloane paralele de condrocite - cartilaj hipertrofic cu celule tumefiate incarcate cu glicogen - zona de osificare a cartilajului calcificat invadat de muguri vasculari

Membrana sinoviala care tapeteaza fata interna a capsulei articulare si suprafata tendoanelor este un tip de tesut fibro-colagen specializat care , in functie de localizare poate fi lax(sinovie areolara), dens colagen( sinovie fibroasa) sau predominant compusa din tesut adipos( sinovie adipoasa).

Articulatia normala
Exista doua tipuri de articulatii : sinoviale si fibrocartilaginoase Articulatia sinoviala asigura atit stabilitate prin structurile capsulo-ligamentare cit si mobilitate prin miscarea libera a suprafetelor cartilaginoase articulare in cavitatea sinoviala. In cursul miscarii sarcina este egal distribuita de-a lungul suprafetelor ceea ce previne uzura sau lezionarea cartilajului articular. La formarea unei articulaii sinoviale particip urmtoarele elemente componente: suprafeele articulare (cartilajul articular), ntre care se afl interpus lichidul sinovial, formaiuni fibrocartilaginoase ce particip la realizarea congruenei articulare (meniscuri) i capsula articular format dintr-un strat extern cu structur fibroas i un strat intern format din membrana sinoviala.

Lichidul sinovial

Ca element important al articulaiei diartroidale este lichidului sinovial care are n componen acid hialuronic. Acesta i confer lichidului sinovial o serie de proprieti importante pentru lubrifiere Lichidul sinovial este produs de sinovicitele de tip B. Macroscopic, este galben palid, clar , vascos, nu depaseste in articulatiile mari 3,5ml, pH intre 7,317,74 Celularitate %: limfocite 0-78, pmn 0-25, monocite 071,macrofage 0-26, sinoviocite 0-12 In artrite inflamatorii cronice si septice vascozitatea scade, in cele degenerative viscozitatea creste datorita cresterii cantitatii de acid hialuronic.

Cartilaj articular
Compoziie : celulele (condrocitele), fibrele de colagen tip II i substana fundamental. Cartilajul articular este format dintr-o parte solid (cele trei elemente amintite mai nainte) i una lichid reprezentat de lichidul interstiial care reprezint 65-80% din greutatea cartilajului. Experimental s-a demonstrat c lichidul interstiial este stors atunci cnd cartilajul este supus unei presiuni mari. Structura cartilajului este asemntoare cu cea a betonului armat, fibrele de colagen fiind aezate pe direciile fortelor de traciune, iar condrocitele pe direciile fortelor de compresiune. Aceste elemente structurale confer cartilajului articular proprieti importante ca: elasticitate, compresibilitate i autolubrifiere, indispensabile unei funcii articulare normale.

Cartilaj articular

Tipuri de osificare
Osificare de tip encondral, precedata de cartilaj dupa modelul catilajului de crestere( oasele lungi, pelvisul si oasele bazei craniului se osifica prin acest proces, pot dezvolta tumori cartilaginoase primare) Osificare intramembranoasa: prin conversia directa a tesutului conjunctiv in os( oasele craniului). Formarea osului din periost este esentiala prentru cresterea in grosime . Acest proces intervine si in reparatia osului post fractura

Tipuri de fracturi .Reparatia osului post fractura

Complete sau incomplete(n lemn verde) nchise(simple) Compuse cnd focarul de fractur comunic cu suprafaa cutanat Cominutive cu multiple fragmente osoase Cu deplasare cnd capetele osoase nu sunt aliniate Fractura pe os patologic survine pe o patologie osoas prexistent Fractura de stress se dezvolt ncet i urmeaz unei perioade de activitate fizic intens n care osul este supus la solicitare repetitiv (mar forat, activitate sportiv suprafiziologic)

Etapele formarii calusului

Dupa intreruperea traumatica a continuitatii osoase sunt initiate procese de reparatie tisulara care daca sunt intrunite toate conditiile favorabile ( fractura simpla, nedeplasata,inchisa, neasociata altui proces patologic) se soldeaza cu vindecarea si restabilirea integritatii osului. In primele zile : hematom, necroza osoasa care se recunoaste histologic prin absenta osteocitelor din lacune Spre sfarsitul primei saptamani de evolutie naturala reteaua fibrino -hematica incepe se se organizeze prin tesut de granulatie Saptamana 2-3: apare os imatur, provizoriu(calus). Histologic :celule mezenchimale se diferentiaza in osteoblaste si condroblaste.

 Reeaua de fibrin etaneizeaz focarul dar atrage celule inflamatorii, fibroblaste i stimuleaz formarea de muguri vasculari caracteristici esutului de granulaie Celulele inflamatorii elibereaz PDGF,TGF-beta, FGF si interleukine care activeaz celulele osteoprogenitoare din periost, cavitatea medular i esuturile moi nconjurtoare La sfritul primei sptmni hematomul se organizeaz fuziform n vederea producerii de matrice dar este structural lipsit de rigiditate : procalus

Tesut de granulatie , os necrotic,macrofage, osteoclaste Sufuziuni hemoragice

Osteoblastele periostale activate depun os primitiv care este orientat perpendicular pe axa cortical precum i n cavitatea medular Celulele mezenchimale din esuturile moi ncojurtoare se difereniaz n condroblaste care vor forma fibrocartilaj i cartilaj hialin n fracturile necomplicate focarul de fractur este stabilizat la sfritul celei de a treia sptmn printr-un calus condro-osos dar care nu este suficient de puternic. Calusul osos care stabilizeaz eficient focarul de fractur rezult din osificarea subperiostal de tip intramembranos i din osificarea de tip encondral intramedulara pe matricea cartilaginoas nou format dup un proces similar cu cel de la nivelul cartilajului de cretere.

Calus condro- osos

Calusul condro-osos

Aspect histologic pseudosarcomatos al procalusului: hipercelularitate, dezorganizare, fibre musculare striate inglobate(aspect pseudoinvaziv)

formare de matrice osteoida de catre osteoblastele diferentiate din celule mezenchimale

Faza incipienta de organizare a calusului osos, marginatie osteoblastica, stroma laxa, vasculara.

Calus osos caracterizat prin arcade osoase subtiri delimitate de osteoblaste proeminente, separate de o stroma fibroasa hipocelulara , vascularizata.

 n stadiile precoce ale formrii calusului exist un exces de esut fibros, cartilaj i os Dac oasele nu sunt perfect aliniate volumul calusului este mai mare n partea concav a focarului de fractur Odat cu maturarea calusului, poriunile care nu sunt solicitate fizic se rezorb, calusul i reduce volumul i forma osului se restabilete

Faza de remodelare osoasa in consolidarea unei fracturi

Complicatii ale vindecrii fracturilor

Fracturile cominutive sau cu deplasare se vindec cu diformitate datorit fie formrii de calus n exces fie datorit unei remodelrii care se extinde pe o perioad lung de timp Imobilizarea inadecvat permite mobilitate n focar i impiedic formarea calusului. Acesta poate fi nlocuit de esut fibros i cartilaj care perpetueaz instabilitatea i poate rezulta n vindecare ntirziat sau non-uniune. Cnd poriunea central a spaiului de fractur degenereaz chistic , suprafaa luminal este delimitat de celule de tip sinovial formind o fals articulaie: pseudartroz. n aceast situaie procesul de vindecare poate fi reactivat prin ndeprtarea esuturilor moi i stabilizarea focarului Infecia mai ales n fracturile cominutive i deschise

Calus hipertrofic cu exces de cartilaj

Alte Conditii de evolutie nefavorabila a unei fracturi sau a unei osteotomii chirugicale care pot duce la lipsa formarii calusului

Interpunere de tesuturi moi Vascularizatie precara Prezenta de material strain care induce granulom de corp strain Tumora Sindrom de compartiment :ischemie in spatiu inchis de limite anatomice( fascii musculare, os)

Metodele mecanice de imobilizare a unui focar de fractura faciliteaza vindecarea cu formare redusa de calus

In conditii de fixare rigida reparatia se face numai prin calus endostal Seamana cu procesul fiziologic de remodelare osoasa

 Metodele mecanice de imobilizare faciliteaz vindecarea. Boli sistemice, diabet, deficiene nutriionale, osteoporoz, osteomalacie intarzie vindecarea

obls=osteoblaste, os=osteoid, ost=osteocit, Col. Giemsa

m=celule mezenchimale

bibliografie

bibliografie

bibliografie