BDA,NACF, osteomielita

Articulatia normala
Exista doua tipuri de articulatii : sinoviale si fibrocartilaginoase Articulatia sinoviala asigura atit stabilitate prin structurile capsulocapsuloligamentare cit si mobilitate prin miscarea libera a suprafetelor cartilaginoase articulare in cavitatea sinoviala. In cursul miscarii sarcina este egal distribuita de-a lungul suprafetelor ceea ce previne deuzura sau lezionarea cartilajului articular. La formarea unei articula ii sinoviale particip urm toarele elemente componente: suprafe ele articulare (cartilajul articular), ntre care se afl interpus lichidul articular), sinovial, sinovial, forma iuni fibrocartilaginoase ce particip la realizarea dintrcongruen ei articulare (meniscuri) i capsula articular format dintr-un (meniscuri) strat extern cu structur fibroas i un strat intern format din membrana sinoviala. sinoviala.

Lichidul sinovial Ca element important al articula iei diartroidale este lichidului sinovial care are n componen acid hialuronic. Acesta i confer lichidului hialuronic. sinovial o serie de propriet i importante pentru lubrifiere: vscozitatea care este direct propor ional cu cantitatea de acid hialuronic , elasticitatea i dilatan a instantanee la impact Lichidul sinovial este produs de sinovicitele de tip B , macroscopic este galben palid, clar , viscos, nu depaseste in articulatiile mari 3,5ml, pH intre 7,31-7,74 7,31Celularitate %: limfocite 0-78, pmn 0-25, monocite 0-71,macrofage 0000026, sinoviocite 0-12 0In artrite inflamatorii cronice si septice viscozitatea scade, in cele degenerative viscozitatea creste datorita cresterii cantitatii de acid hialuronic.

Membrana sinoviala care tapeteaza fata interna a capsulei articulare si suprafata tendoanelor este un tip de tesut fibro-colagen specializat care , in functie de fibrolocalizare poate fi lax(sinovie areolara), dens colagen( sinovie fibroasa) sau areolara), predominant compusa din tesut adipos( sinovie adipoasa).

Cartilaj articular

Compozi ie : celulele (condrocitele), fibrele de colagen i substan a fundamental . Cartilajul articular este format dintr-o parte solid (cele trei elemente dintramintite mai nainte) i una lichid reprezentat de lichidul intersti ial care reprezint 65-80% din greutatea cartilajului. 65Experimental s-a demonstrat c lichidul intersti ial este stors atunci scnd cartilajul este supus unei presiuni mari. Structura cartilajului este asem n toare cu cea a betonului armat, fibrele de colagen fiind a ezate pe direc iile fortelor de trac iune, iar condrocitele pe direc iile fortelor de compresiune. Aceste elemente structurale confer cartilajului articular propriet i importante ca: elasticitate, compresibilitate i autolubrifiere, indispensabile unei func ii articulare normale.

Cartilaj articular
Cartilaj articular, os subcondral i os spongios. Cartilajului articular, straturi: articular, straturi: superficial, superficial, fibrele de colagen sunt groase si asezate paralel cu suprafata cartilajului(1), cartilajului(1), intermediar cu fibrele de colagen dispuse in fascicule oblice, profund cu fibrele de colagen dispuse perpendicular pe suprafata cartilajului i zona calcificat adiacent osului(2). osului(2).

matricea extracelulara

Matricea cartilajului este constituita din fibre de colagen , in special de tip II, proteoglicani sub forma de agrecani ( proteina+ condoitin sulfat+ keratan sulfat) si apa. Fibrele de colagen au o mare heterogenitate genetica , cu gene pe cel putin 12 cromozomi Col I : intra in compozitia osului, tendoanelor, pielii, corneei, sclerei, organe cavitare, vase de singe Col. III, V, VI: in majoritatea tesuturilor dar mai putin in os si cartilaj Col II,IX, X, XI: in cartilajul hialin Col IV : in membrane bazale Col VII:in structuri de ancorare in epiteliu si mezenchim

Boala degenerativa articulara Definitie Consideratii clinice

Suferinta articulara caracterizata prin alterarea structurii cartilaginoase cu formare de osteofite (osteoformare reactiva periarticulara), insotita de modificari anatomice radiologic traduse in principal prin ingustarea spatiului articular si clinic prin impotenta functionala si durere. Artrita noninflamatorie care se prezinta sub 2 forme principale: Limitata la o articulatie mare , genunchi sau sold, uneori bilaterala Proces generalizat afectind articulatiile interfalangiene proximale si distale ale miinii, prima articulatie carpometacarpiana, genunchii, soldurile si articulatiile metatarsofalangiene

Coxartroza bilaterala . Radiologic: ingustarea spatiului articular, osteofite periariculare, cresterea densitatii osoase in jurul spatiului articular, leziuni chistice in osul subcondral

Epidemiologie
Prevalenta bolii creste cu virsta, majoritatea persoanelor peste 60 au semne radiologice Femeile peste 55 ani sunt mai afectate decit barbatii de aceeasi virsta Amprenta genetica : patern familial cu afectarea articulatiilor interfalagiene distale si OA primara generalizata Boala are implicatii majore socio-economice in intreaga lume. socio-

ETIOLOGIE

Genele care codeaza colagenul de tip II , prezent in cartilaj par sa fie responsabile de OA familiala Nu este un proces natural de imbatrinire sau posttraumartic Este deseori rezultatul unui proces inflamator insotit de fenomene active de reparatie tisulara Trasatura fundamentala este distructia focala a cartilajului articular care poate aparea atrofic, fara raspus din partea osului subcondral sau hipertrofic, cu formare masiva de os reactiv periarticular(osteofite). Echilibrul dinamic intre degradarea cartilajului prin uzura si producerea lui de catre condrocite se strica : matricea extracelulara se produce in exces si devine edematoasa, apar eroziuni focale ale cartilajului, necroza condrocitara si hiperplazie reparatorie dezordonata

Cartilaj articular cu modificari de tinctorialitate datorate edemului, fisuri orizontale in matrice, disparitia condrocitelor pe unele zone si hiperplazie reparatorie in altele

hiperplazie sinoviala si corpi osteocondromatosi

Corpi osteocondromatosi sinoviali

Degradarea masiva a cartilajului articular si osteofit in structurile periarticulare

Solutie terapeutica

Patogeneza osteoartritei

Distructia matricei este realizata de metaloproteinaze(MMPs): colagenaze, gelatinaze si stromelizina, secretate de condrocite in forma inactiva. Activarea lor extracelulara duce la degradarea colagenului si a proteoglicanilor Inhibitorii tisulari ai metaloproteoinazelor(TIMPs)regleaza MMPs. Dezechilibre intre cele doua duc la cresterea degradarii matricei cartilaginoase si la aparitia OA Se asociaza inflamatia sinovialei cu producere de IL-1 si TNF-alfa, ILTNFcitokine care stimuleaza producerea de MMPs iar IL-1 inhiba ILproducerea de colagen de tip II

Factori de crestere( IGF-1, TGF-beta) sunt implicati in IGF- TGFsinteza colagenului, deficienta lor duce la defect de reparatie a matricei VEGF produs de macrofage stimuleaza angiogeneza contribuind la inflamatie si neovascularizatie in OA Mutatii ale genei colagenului de tip II se asociaza cu OA poliarticulara precoce. Influenta factorilor genetici este estimata la 35-65% 35-

Factori predispozanti in OA

Obezitatea OA la virste inaintate Ereditatea tentinta familiala pt OA generalizata SexulSexul- femeile dupa menopauza, poliarticular Hipermobilitatea OsteoporozaOsteoporoza-risc redus de OA Traumatism Displazie congeniata de sold NACF Profesiuni solicitante fizic Sport de performanta

NACF -necroza aseptica de cap femural- o forma de Necroza femuralavascular subcondrala

Echivaleaz cu infarctul osos: poate surveni n cavitatea medular din osos: epifiz (subcondral, cel mai frecvent), metafiz sau diafiz (subcondral, frecvent), Necroza epifizei proximale femurale: Boala Legg-Calve-Perthes Legg-Calve( necroza nucleului epifizar)-baieti 5-9ani, evenimente ischemice epifizar)5intermitente cu cresterea presiunii intra osoase, predispozitie familiala?, bilateralitate. Cauzele ischemiei: - intrerupere mecanic a fluxului sanguin(fractur de col femural, luxa ii traumatice, luxa ii congenitale ale capului femural) - tromboz , embolism(disbarism) - leziuni vasculare(vasculit lupic , B Gaucher, iradiere terapeutic ) - cre terea presiunii intraosoase cu compresie vascular (necroz indus de tratamentul cu steroizi) - hipertensiune venoas - idiopatic

Infarct osos diafizo-metafizar femur: cre terea radiodensit ii osoase datorate diafizoproduc iei de os suprapus pe necroz , f r reac ie periostal sau amprent endostal . Aspect care poate r mne stabil toat via a. Risc de transformare malign .

Osteonecroze idiopatice: localizate electiv la nivelul capului femural dar i genunchi, cap humeral, semi-lunar semiOsteonecroza idiopatic a capului femural -NACF

Necroza ar putea surveni ca urmare a unor microfracturi care s-ar sextinde din aproape n aproape ntrerupnd capilarele intertrabeculare Adesea survine pe fond de: Obezitate, hipertrigliceridemie, hiperuricemie ,cu sau f r gut , profesiuni fizic solicitante, alcoolism Frecvent bilateral de la nceput sau secundar Simptomatologie clinic de artropatie coxo-femural ,rapid progresiv coxocu durere inghino-crural , agravat de mers, schiop tare, redoare inghinoarticular Semnele radiologice apar la cteva s pt mni sau luni de la debutul clinic n faza preradiologic scintigrama osoas arat hiperfixare n aceast faz forajul biopsic cervico-cefalic poate confirma necroza i cervicopoate mpiedica agravarea leziunilor

Os necrotic care se recunoa te prin absen a osteocitelor din lacune. Adipocite necrotice care prin liz elibereaz acizi gra i care leag Ca (Mo). Chiste lipidice pot rezulta prin lipoliz (CL).

Cartilajul articular r mne viabil datorit nutri iei prin lichidul sinovial CA: cartilaj articular Sb: os subcondral

Aspecte de repara ie n NACF cu osificare de tip apozi ional pe fragment de os necrotic care este deobicei numai par ial rezorbit de osteoclaste. Procese de repara ie lente, ineficiente, cu men inerea riscului de colaps al osului spongios i deformare articular . CA: cartilaj aricular Sb: os subcondral

NACF n stadiul IV, de artroz : deteriorare avansat a cartilajului articular,

arie necrotic subcondral , grosier triunghiular , bine delimitat , deformarea capului femural prin pr bu irea platoului osos subcondral

Boal degenerativ articular cu distruc ia cartilajului articular, pe alocuri pn la nivelul osului subcondral Sb: os subcondral Mo: m duv adipoas CA: cartilaj articular S: sinovie SA: spa iu articular

Protezare de old

Complica iile locale ale protez rii

Infec ie Uzur mecanic cu Reac ie granulomatoas de corp str in fa de ciment, pulbere metalic , particule de polietilen fractur

N: os necrotic IA: inflama ie acut C: ciment i reac ie granulomatos de corp str in L: esut capsulo-ligamentar capsulo-

Osteomielit piogen : bacterii care ajung n os pe cale hematogen , prin extensie de la un focar de vecin tate sau prin contaminare direct

Stafilococul auriu implicat n 80% din cazuri Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiela: infec ii de tract uro-genital uroInfec ii mixte incluznd anaerobi sunt frecvente dup interven ii chirurgicale i fracturi deschise Haemophilus influenzae la nou n scut agent infec ios neidentificabil n 50% din cazuri Localizarea in os a infec iei este dependent de vasculariza ie care se schimb cu vrsta: -la nn vasele metafizare penetreaz platoul de cre tere, infec ia fiind meta-epifizar meta- la copil infec ia este metafizar - la adult , vasele metafizare se unesc cu cele epifizare , infec ia este epifizar i subcondral

Bacteriile care prolifereaz n os induc o reac ie inflamatorie acut Toxine i enzime eliberate reduc pH local i tensiunea oxigenului, cresc presiunea intraosoas ducnd la moarte celular n 48h osul se necrozeaz , bacteriile i inflama ia extinzndu-se de-a extinzndu- delungul sistemelor haversiene pentru a ajunge n periost La copil mai frecv. abcese subperiostale care se extind pe suprafa a osului decolnd periostul i afectnd circula ia sanguin : necroz ischemic i necroz supurativ Os necrotic care plute te n puroi : sechestru Artrita supurativ este o complica ie posibil a unei infec ii epifizare care se extinde prin inser iile teno-ligamentare tenoDup prima s pt mn pot ap rea semnele inflama iei cronice: limfolimfoplasmocite, rezorb ie osteoclastic , proliferare fibroblastic , formare de os necrotic

Mo: m duv osoas V: staz sanguin T: arteriol cu aspecte pretrombotice

P: inflama ie acut exudativ purulent N: sechestru Os: osificare de tip apozi ional

Complica iile osteomielitei acute

osteomielit cronic Fractur pe os patologic Amiloidoz secundar Endocardit Carcinom cu celule scuamose n traectul fistulos Rareori sarcom al osului infectat

Osteomielita tuberculoas

Infec ie cronic , produs de Mycobacterium tuberculosis, secundar in os unui focar pulmonar sau gastrointestinal Topografie: coloan vertebral , old, genunchiul, falange, olecran Anatomie patologic : Macro: Rx - osteite tbc rarefiante, caverne osoase (calcaneum) -hiperostozante, falange,spina ventosa tuberculoas ,cu reac ie hiperostozante, periostal , os suflat - superficiale, abces n p r ile moi care urmeaz intersti iile musculare n uperficiale, sensul gravita iei Ex. costal, pubian, trohanterian - spondilita TBC afectarea corpului vertebral cu extindere la al i corpi vertebrali prin intermediul ligamentelor spinale, ulterior extinzndu-se i la extinzndudiscul intervertebral. Complica ii meningita TBC, paraplegia, afectarea mu chiului psoas (50% din cazuri este afectat coloana toracic inf.) Aspect : esut edematos, cu noduli cenu ii i zone opace albicioase corespunz toare necrozei de cazeificare. Micro: leziune granulomatoas specific , foliculul tuberculos

FOLICULUL Koster Odat cu dezvoltarea imunit ii specifice i acumularea de macrofage dezvoltarea activate la locul leziunii primare se constituie leziunea granulomatoas specific numit folicul tuberculos(foliculul tuberculos(foliculul Koster), leziune microscopic , nodular , constituit de la periferie lez spre centrul leziunii din: din: - limfocite /coroana limfocitar - macrofage activate cu aspect de: de: a. celule epitelioide / cu dispozi ie de obicei radiar dispozi b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic., cu 40citoplasma acidofil , uneori granular i numero i nuclei dispu i la periferia citoplasmei, n coroan sau potcoav ; n citoplasm prin colora ii speciale se pot pune eviden B.K. fagocita i. n dezvoltarea lor foliculii au tendin a de conflua. n centul foliculului se constituie un proces de necroz de cazeificare care microscopic apare ca o zon acidofil , omogen , fin granular . Persist Persis fibrele elastice i de reticulin .

FoliculTbc: FoliculTbc: celule Langhans, macrofage epitelioide, limfocite, necroz de cazeificare Os: os lamelar trabecular

Sechestru

Necroza de cazeificare

Spondilidiscita tbc