COXARTROZA

Sef Lucrari Dr. Hogea Bogdan

* 1
 Definitie

Afectiune cronica cu leziuni distructive ale

cartilajului articulatiei soldului si cu
proliferarea tesutului osos subcondral.

* 2
• Adulti peste 50 ani
• Coxartroza conform International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems (ICD)
Sau
• Durere de sold (b28016 Pain in joints) si deficict de mobilitate in
articulatie soldului (b7100 Mobility of a single joint) conform
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
Daca prezinta
• Durere moderata pe fata anterioara sau laterala a soldului in
incarcare a membrului
• redoare matinala sub o ora de la trezire
• rotatia interna sub 24° sau rotatie interna si flexia coapsei cu 15°
mai putin decat membrul contralateral
• si/sau durere crescuta in intensitate asociata cu rotatia interna pasiva
a soldului

Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health
From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association J Orthop Sports Phys Ther.
* 2017;47(6):A1-A37. doi:10.2519/jospt.2017.0301 3
 Istoric
• Hunter – “Atlasul anatomic” – prima mentiune 1759
• Cruveilhier – uzura cartilajului, condensarea osoasa, osteofitoza
• Colles – aspectul neinflamator (“morbus coxae senilis”)
• Adams – rolul vascularizatiei si prezenta bolii la tineri (“morbus
coxae juvenilis”)
• Redfern – transformarea cartilajului hialin in fibrocartilaj (1850)
• Nichols si Richardson – degenerarea cartilajului = leziunea
esentiala (1909)
• Pommer si Lang – uzura cartilaginoasa este consecinta
solicitarilor mecanico-functionale exagerate
 Epidemiologie
• Cea mai frecventa cauza de durere a articulatiei soldului la pacienti
> 50 de ani
• Prevalenta intre 0.4% si 27%;
• sexul feminin-mai frecvent afectat
• Sexul masculin – frecventa crescuta a manifestarilor radiologice de
coxartroza
• La 10% din pacientii >65 de ani, iar 50 % din cazuri sunt
simptomatice
• > 17% din populatia USA in varsta de peste 65 ani sufera de
gonartroza
• > 12% din femei in varsta de peste 65 de ani sufera de coxartroza

• A doua cea mai dureroasa articulatie (dupa genunchi) datorita

artrozei

* 5
 Etiopatogenie
Afectiune degenerativa:

• leziunile cartilajului sunt de tip eroziune (degenerative)

si nu atrofice (ca in senescenta)
• leziunile osoase sunt de tip condensare (osteoscleroza)
si nu decalcifiere (osteoporoza de tip senil)
• topografia leziunilor se supune legii Delpech (legea
Wolff), deci este conditionata biomecanic
• frecventa leziunilor artrozice nu e direct proportionala
cu varsta (nu orice varstnic are artroza)
* 6
 Cauza cea mai frecventa este degenerarea cartilajului
articular

-Motivele acestei degenerari pot fi:

1. Tulburari mecanice (ex - offset)- cea mai frecventa
cauza
2. Tulburari circulatorii (ex. osteonecroza capului
femural)
3. Afectiuni inflamatorii (ex. Poliartrita cronica).

* 7
• teoria mecanica Freeman si Meachim:
- fibrele de colagen cedeaza prin rupturi de oboseala
- repararea lor nu se poate face (turnover lent)
- reteaua se dezorganizeaza (se pierd proteoglicani si apa)
- scade rezistenta cartilajului la stress (fisuri si fibrilare)
- raspunsul condrocitar: clumping (aparitia clonelor, sinteza
crescuta GAG)
* 8
•Factori biomeecanici si biochimici
•Citokinele si factorii de crestere
•IL1 siTNF-β ->activare enzime->digestia proteolitica
•tissue growth factor-β si insulin growth factor-1
-cartilage synthesis.
When catabolism exceeds cartilage synthesis,
osteoarthritis develops

Collagenolytic enzymes -breakdown of cartilage.

-Collagenase 1 [MMP-1]) from fibroblast
-collagenase 2 (MMP-8) from neutrophil
-Collagenase 3 (MMP-13) has highly potent
collagenolytic activity.

* 9
 Etiopatogenie

• teoria vasculara Trueta (complexul fleboartrozic Krieg, episoade de

insuficienta circulatorie)
• teoria osteocondrala Axhauser (debut prin alterarea circulatiei in
osul subcondral)
• teoria morfofunctionala Rutishauser (dezechilibrul functional prin
repartitia anormala a presiunilor duce la dezechilibru morfologic)
 PATOLOGIA COXARTROZEI
• Fibrilatia cartilajului- fisuri + ↓GAG

• Eburnare

• Osteofite

• Chisturi subcondrale- geode

* 11
 • Afectarea structurala precoce- leziunile
cartilaginoase si ale osului subcondral in
regiunea anterioara centrala si superolateral
• Scade volumul de cartilaj la nivelul capului
femural
• In zona portanta- subtierea pana la disparitie
a cartilajului.
• In zona neportanta- osteofite

* 12
• Anatomie patologica
• cartilaj
- eroziuni, fibrilari
- clumping condrocitar
• os subcondral:
- condensare, osteoscleroza
- chiste osoase (geode)
• osteofite
- raspuns profilativ in zonele de
descarcare
• capsula articulara:
- sinovita
- fibroza capsulara
- retractii
 Anatomie patologica

• Macroscopic
– Cap femural deformat (“in maciuca”)
• Capital drop
• Osteofitoza in coroana
• Turtire polara superioara
• Cartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos, inelastic
(datorita edemului)
• Subluxatie progresiva
• Pseudochiste (geode)
 Anatomie patologica

• Macroscopic
– Cotil afectat in oglinda (De Marneffe)
• zona portanta – osteocondensare (conul de presiune
Trueta)
• cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap subluxat si “fund
dublu”
• geode in oglinda “kissing cysts”
• uzura cartilaginoasa
• osteofite marginale (pericotiloidiene)
 Anatomie patologica
• Cartilajul
– Suprafata neomogena,
fragmentata, fisurata,
ulcerata
– Evolueaza spre expunerea
osului subcondral
– Edematiat, consistenta
moale
– Galben opac, lucios
 Anatomie patologica

• Leziuni osoase:
– Necrobioza osteocitului (oncoza)
– Zona portanta:
• Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele
osteoide 🡪 condensare trabeculara 🡪 “os compact” cu
structura pseudohaversiana
• Microfisuri
• Petrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta
fundamentala si in osteocit
 Anatomie patologica

• Osul subcondral
– Osteoscleroza (cresterea
densitatii)
• Prin formarea de noi straturi pe
trabeculele existente
• Mai accentuata in zonele de
presiune maxima
– Chisturi osoase
• Uneori precede osteoscleroza
• Contin tesut mixoid, fibros sau
cartilaginos
 Anatomie patologica
• Osteofitele
– Proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoase
– Acoperite de cartilaj hialin
– Localizare
• La limita dintre cartilaj si os – osteofit marginal
• De-a lungul insertiei capsulei – osteofit capsular
• Intraarticular – osteofit central
• In zona de descarcare
– infero-mediala - “capital drop” (“tête coulée”)
– supero-laterala – mai putin intinsa
• In centrul cotilului – fund dublu
 Anatomie patologica
• Capsula articulara
– Ingrosata si aderenta la os
• Sinoviala
– Modificari inflamatorii
– Ingrosata hipervasculara
• Lichid sinovial
– redus, vascozitate ↑, mucina ↑, proteine ↓
• Vascularizatia
– initial staza venoasa in zona portanta 🡪 angorjare 🡪 fibroza
medulara🡪 fibroza ischemica (De Marneffe)
 Etiologie

Este o afectiune plurietiologica si

monopatogenica.
• Clasificarea etiologica recunoaste doua mari
grupe:
- primitive sau idiopatice
- secundare

* 21
 Clasificarea Collins
• OA primare:
- grad I - distructie superficiala, fibrilare precoce
- grad II - acelasi tip, mai extinse
- grad III - pierderea totala a cartilajului in zona portanta
(scleroza osului subcondral, osteofiti)
- grad IV - pierderea totala a cartilajului pe zone mari,
neregularitati mari,osteofiti marginali, fibroza capsulara si
sinoviala

• OA secundare:
- posttraumatice
- displazice
- metabolice
- endocrine
- postinflamatorii
 Etiologie

a. Coxartrozele primitive reprezinta jumatate din

totalul coxartrozelor, iar debutul lor se situeaza la
o varsta mai inaintata.
De obicei sunt bilaterale, fiind insotite si de alte
artroze
(discatroza, noduli Heberden, rizartroza, gonartroza,
artroza sacro-iliaca).
* 23
 Coxartroze secundare
• Consecutive alterarii staticii articulare:
– Malformatii coxofemurale congenitale
• DLS
• Coxa valga subluxans
• Coxa vara congenitala
• Protruzia acetabulara
• Anteversia exagerata a colului femural
• Displazia poliepifizara (Morquio)
– Malformatii coxofemurale dobindite
• Sechele de epifizioliza esentiala
• Sechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes)
• Traumatisme
• Boala Paget
• NACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)
 Coxartroze secundare

• In absenta alterarii staticii articulare:

– Coxite infectioase subacute sau cronice
– Coxite reumatismale (PAR, SA)
– Condromatoza soldului
– Sinovite secundare hemartrozelor (hemofilie,
traumatisme)
 Risk factors
• Age, history of hip developmental disorders, previous hip joint injury, reduced hip ROM (especially hip IR), presence of
osteophytes, lower socioeconomic status, higher bone mass, and higher BMI are risk factors for developing hip OA.
• Previous hip trauma (causing injury or fracture) - mostly resulting in unilateral hip osteoarthritis
• Primary inflammatory arthritis (e.g. rheumatoid arthritisPrimary inflammatory arthritis (e.g. rheumatoid arthritis, ankylosing
spondylitis)
• Joint morphology
• Genetics
• Congenital and developmental hip disease (e.g. congenital hip dislocation, Perthe's diseaseCongenital and developmental
hip disease (e.g. congenital hip dislocation, Perthe's disease, slipped upper femoral epiphysisCongenital and developmental
hip disease (e.g. congenital hip dislocation, Perthe's disease, slipped upper femoral epiphysis, developmental hip dysplasia)
• Subchondral bone defects
• Obesity - mostly resulting in bilateral hip osteoarthritis
• Occupation causing excessive strain on hips (e.g. manual labor causing repeated loading)
• Increase in age
• Gender (female > male)
• Sport (higher impact sport at a younger age can cause increase in articular cartilage strength, where low impact sport do not
change the composition of the cartilage)
• Menopause
• Metabolic diseases and acromegaly
• Sedentary lifestyle
• Femoroacetabular impingement
• Avascular necrosis
• Ethnicity - 80-90% less prevalent in the Asian population when compared to the Caucasian population in the USA
• Diet - low Vitamin D, C and K levels

* 26
 DIAGNOSTIC
• 1. EXAMEN CLINIC
• 2. INVESTIGATII IMAGISTICE
• 3. INVESTIGATII DE LABORATOR

* 27
 Diagnostic
• Anamneza – antecedente
– DLS
– Boala LCP
– Traumatisme (fracturi, luxatii)
– Corticoterapie prelungita
– Boli metabolice – obezitate, diabet, guta
– Ocupatie – sedentarism, profesie presupunind
ortostatism prelungit
 Diagnostic

• Faza incipienta
– Insidios, evolutie lenta, progresiva
– Durere inghinala, moderata, intermitenta, iradiata
in genunchi, accentuata de efort
– Durata 6 luni – 3 ani
 Diagnostic
• Faza intermediara
– Durerea
• Localizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau fesier,
iradiata antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif cu sciatalgie)
• Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom)
• La mers (500 – 1000m) in special pe teren denivelat, scari
• In ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu coxita)
• Redoare matinala
• Schiopatare, mers cu baston
• Dureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau sacroliaca
 Diagnostic

– Limitarea progresiva a miscarilor

• Impiedica efectuarea activitatilor zilnice
• Poate precede durerea
• Ext, Abd, RoI - afectate precoce
• Flx ramine mult timp conservata (dg dif cu coxita)
• Dureri la sfirsitul cursei miscarilor
• Obiectivabila prin mai multe semne
 Diagnostic
• Semnul Patrik – limitarea Abd si RoE, obiectivata prin asezarea
maleolei externe pe genunchiul opus si atingerea patului cu fata
externa a genunchiului afectat
• Semnul pantofului (Duvernay) – limitarea Flx, in coxartroze
avansate, pacientul incalta pantoful pe la spate prin flexia
genunchiului
• Semnul rulmentului (Joyeux) – limitarea RoI, apare precoce, in
decubit dorsal, membrele intinse care se roteaza inauntru si in afara
• Semnul rulmentului de bile (Forestier) – limitarea rotatiilor,
in decubit ventral cu genunchiul flectat. Prin miscarea gambei se
imprima miscari dureroase de rotatie interna si externa
• Semnul Trendelenburg-hipotonia fesierului..
 •Trendelenburg Sign

Gait description
Antalgic –shortened stance phase
Trendelenburg–trunk shift to involved side
Short leg
Combination

* 33
 Trendelenbug Gait

* 34
 • The FABER (Patrick’s) Test stands for: Flexion, Abduction and External Rotation. These three
movements combined result in a clinical pain provocation test to assist in diagnosis of
pathologies at the hip

* 35
 Diagnostic

• Aprecierea mobilitatii soldului

– Activa-pasiva
– Decubit dorsal/ventral, membrele intinse, bazin
echilibrat, SIAS la acelasi nivel
• Flexie – 130º
• Ext – 10-20º
• Abd – 60º
• Add – 30º
• RoE – 60º
• RoI - 30º
 Diagnostic
– Atitudinea vicioasa
• Determinata de contracturi antalgice urmate de retractii
• Moderata, tardiva si inconstanta
• Flx, Add, RoE (dg dif cu coxite – Flx + Abd)
• Mascata de miscarile bazinului
– Hiperlordoza mascheaza flexia
– Scolioza mascheaza adductia
– Antepulsia mascheaza rotatia externa
 Diagnostic
– Mers schiopatat cu ajutorul bastonului
– Tulburari trofice (atrofie musculara)
– Cracmente articulare
– Blocaj articular (semnul acrosajului – Duvernay)
– Tulburari circulatorii periferice
– Scurtare membru (SIAS – vf maleola interna)
– Asociere cu discartroza, artroza IF distale (noduli
Heberden), gonartroza, suprasolicitare sold sanatos
 Diagnostic

• Faza agravata
– Impotenta functionala cvasitotala
– Atitudine vicioasa extrema
– Dureri intense, la cel mai mic efort si chiar in
repaus
– Amiotrofie locala
– Mers foarte dificil
 2. Examen radiologic

Semnele principale:
• pensarea spatiului articular
• alterarea structurii osoase a capului si
cotilului
• deformarea capului si cotilului
• osteofitoza
• deplasarea capului in raport cu cotilul
* 40
 RADIOLOGIC FINDINGS OF OA
• Pensarea spatiului articular

• Aparitia de osteofite

• Scleroza subcondrala

• Chisturi osoase- Geode

* 41
 • Ingustarea
spatiului articular-
uneori asimetrica

* 42
 • Osteofite

* 43
 • Chisturi
subcondrale

* 44
 Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis Kellgren and
Lawrence

G2-inferomedial
• G1-medial
joint space
joint space
narrowing, narrowing,
beginning marked
osteophytes osteophytes,
subchondral
sclerosis
G3-marked joint space
narrowing, osteophytes,
sclerosis, subchondral
cysts both in G4-absent joint
acetabulum and femoral space, sclerosis,
head, deformation of cysts,
the acetabulum and deformation
femoral head

* 45
 F , 52 ani, Coxatroză B, 60 ani, Coxartroză secundară
secundară - canal femural după maladie Legg-Calve-Perthes cu
hipoplazic, deviaţie de ax a alterarea morfologiei femurului
diafizei femurale proximal.
* 46
• Imagine radiologica de faţă şi profil la o pacientă în vârstă de 48 de ani cu şold displazic

* 47
• Imagine radiologica de faţă şi profil la o pacientă în vârstă de 50 de ani cu displazie de şold. Se
observă modificarea de ax femural postosteotomie subtrohanteriană
* 48
 Nu suntem siguri ca soldul e sursa durerii?

Infjectie intraarticulara
Sub fluoroscop( cu substanta de contrast)
sau ecoghidata

-Asteptam raspunsul pacientului la cateva

ore dupa procedura

* 49
 RMN

.
Detectarea afectarii precoce, leziuni de cartilaj
sau os subcondral.

* 50
* Pacienta , 44 ani, coxartroză secundară bilaterală pe şold displazic. 51
Pacient , 30 ani, necroza aseptica de cap femural.

* 52
 Nu e utilizat frecvent
Nu inaintea Radiografiei
Pentru a surprinde modificarile incipiente

NU daca radiografia arata asa!!

Nu ofera indicatii de tratament

* 53
 Solicit RMN daca:…

Suspectez NACF
Suspectez o fractura oculta Rx normal
Rx normal Stadiu precoce
Se vede si leziune de labrum Cuantificarea leziunii
Examenul soldului controlateral

* 54
 Schema de diagnostic
conform American College of Rheumatology:
• Combinatie de date din anamneza si examenul clinic, paraclinic si imagistic

• Criterii clinice clasa A

• Durere
• Rotatie interna <15°
• VSH≤45mm/h sau flexia ≤115° daca nu avem valoarea VSH-ului
• Criterii clinice clasa B
• Durere
• Durere la rotatia interna
• Redoare matinala sub 1 ora
• >50 years
• Criterii clinice si radiologice
• Durere
• Doua din urmatoarele:
– VSH <20mm/h
– Aparitia de osteofite pe Rx
– Pensarea spatiului articular pe Rx

• Un articol publicat (Sutlive et al.) prezinta o lista de criterii pentru diagnosticarea coxartrozei la pacientii cu durere unilaterala
de sold.
• Aparitia a 3/5 - probabilitate de 68%.
• Apariti a 4/5- probabilitate de 91%
• Variabilele sunt:
• Flexie
• Rotatie interna
• Scour test (Quadrant test): rotatie externa si interna in Abd si Add .
• Patrick’s sau FABER test: flexie,abductie si rotatie externa
• Flexia soldului

• Variabilele sunt pozitive daca apare durere sau limitarea amplitudinii de miscare
* 55
Algoritm pentru diagnosticarea coxartrozei la pacientii cu durere unilaterala
de sold.
Testele sunt:
• Flexie
• Rotatie interna
• Scour test (Quadrant test): rotatie externa si interna in Abd si Add .
• Patrick’s sau FABER test: flexie,abductie si rotatie externa
• Thomas test- Testul de flexie a soldului

Ele sunt pozitive daca apare durere sau limitarea amplitudinii de miscare

• Aparitia a 3/5 - probabilitate de 68%.

• Aparitia a 4/5- probabilitate de 91%

* 56
 Forme clinico-radiologice

• 1. Coxartroza primitiva
– Frecvent bilaterala
– F>B, virsta >60 ani
– Rx
• Pensare interliniu articular
• Scleroza subcondrala
• Geode
• Osteofitoza capitala si acetabulara
 Forme clinico-radiologice
• 2. Coxartroza secundara DLS
– Cea mai frecventa coxartroza secundara (25%)
– Adesea bilaterala
– Debut precoce (decada a III-a)
– F/B = 5
– Clinic – RoI limitata, Abd buna
– Rx
• Pensare polara superioara
• Scleroza in zona de sprijin
• Osteofit capital inferior (capital drop)
• Osteofit fund acetabul (fund dublu)
 Forme clinico-radiologice

• 3. Coxartroza secundara epifiziolizei

– Bilaterala in 40% din cazuri
– Debut precoce (decada a III-a)
– Rx
• AP – marginea superioara a colului – dreapta sau usor
convexa
• Profil – alunecarea posterioara a capului (Lauenstein)
 Forme clinico-radiologice
• 4. Coxartroza secundara protruziei acetabulare
– Adesea congenitala, mai rar dobindita (coxita reumatismala,
osteoporoza)
– Debut in decada a V-VI-a
– F>B, adesea bilaterala
– Clinic – limitare precoce a abductiei
– Rx
• Pensare articulara centrala
• Infundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului depasesc linia
ilio-ischiatica)
• Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dublu
• Osteofitoza circulara la baza capului
 Forme clinico-radiologice

• 5. Coxartroza secundara osteocondritei

– 5% din coxartrozele secundare
– Secundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau reducerii
luxatiei congenitale
– Evolutie spre coxa plana
– Debut precoce (decada a III-a)
– Rx
• Col scurt, turtit (coxa plana)
 Forme clinico-radiologice
• 6. Coxartroza posttraumatica
– Secundara deformarii extremitatilor
• Fractura sprincenei acetabulare
• Fractura fundului de cotil
• Fractura pertrohanetriana cu consolidare in
coxa vara
– Secundara necrozei osoase
posttraumatice
• Luxatie coxo-femurala traumatica
• Fractura col femural
 Forme clinico-radiologice
• 7 Coxartroza secundara NACF
– Idiopatica (cea mai frecventa)
• Frecventa la B, decada a V-a
• Frecvent bilaterala (boala Chandler)
– Posttraumatica
– Medicamentoasa (glucocorticoizi)
– Rx
• Densificare polara superioara cap femural
• Infundare cu denivelarea conturului
• Fara pensare interliniu
 Forme clinico-radiologice
• 8. Coxartroze secundare bolilor inflamatorii
– Artrite infectioase (TBC, artrite piogene)
– Artrite reumatismale (SA, PAR)
– Rx
• Pensare articulara uniforma
• Osteoporoza regionala
• Contur sters al interliniului
 Forme clinico-radiologice
• 9. Coxartroza secundara coxa vara
– Congenitala, mai rar dobindita
– Surmenaj articular polar superior
prin tulburari de statica
– Insuficienta fesier mijlociu
– Rx
• Micsorarea unghiului cervico-diafizar
(frecvent spre 90 grade)
• Pensare polara superioara
• Osteofitoza acetabul si cap femural
 Diagnostic diferential

•Artrita reumatoida
•Artrita infectioasa
•NACF
•Burita trohanteriana, tendinopatie
•Impingement femuro-acetabular, leziuni de labrum

* 66
 Artrita inflamatorie

Rara
La orice varsta – mai frecvent dupa 40
Sexul feminin mai frecvent
Afecteaza mai multe articulatii
Afectare sistemica- tegumente, ochi,
plamani, vase de sange

VSH,
Factor reumatoid
Anticorpi anti-CCP
ANA

* 67
 Artrita reumatoida
Rx

Pensare concentrica a spatiului articular

Osteoporoza periarticulara
Eroziuni
Osteofite mai putine

* 68
 Necroza avasculara

Pierderea vascularizatiei capului femural

Varsta 30-60
B>F

Stadiu incipient- Rx normal

Atentie la Rx - cap femural pe incidenta
AP si in special pe PROFIL
Leziuni la partea superolaterala
Colapsul capului femural progresiv

* 69
 Durerea trohanteriana

Durere laterala
Apare la statul pe o parte
Senibilitate la palpare
Nu e durere in articulatie/la miscare

Bursita trohanteriana
Tendinopatie de Gluteus medius/minimus

* 70
 Impingement femuro-acetabular (FAI)

este o afecțiune în care osteofitele la nivelul

capului femural și acetabulului duc la o
incongruență articulară femuro-acetabulară și
consecutiv, provoacă leziuni labrale și
cartilaginoase (artroză).

Pincer – se produce datorită extensiei

producției osoase peste marginea normală a
acetabulului; labrumul poate fi strivit sub
exostoza marginală.
Cam – sfericitatea capului femural este
afectată, incongruența lui cu acetabulul
limitând gradele mișcării articulare;
protuberanța formată pe marginea capului
femural lezează cartilajul cavității cotiloide.
Mai frecvent: Cam-B
Pincer-F
* 71
Mixte-70%
 Acetabular retroversion is associated with the development of hip OA.42 External
rotation (ER) of the hemi-pelvis is often noted with acetabular retroversion and can
be identified on radiographs by noting a protrusion of the ischial spine into the pelvis
on that side, called the ischial spine sign (ISS)
In patients with hip pain, there is some evidence that the presence of acetabular
retroversion is related to the development of hip OA.

(a) Radiographic evaluation of the young adult with hip pain starts with an overall
evaluation of the classic pelvic antero-posterior incidence; (b) Lateral centre-edge
angle (Wiberg angle); (c) Acetabular index (Tönnis angle); (d) Alpha angle (Notzli
angle); (e) Anterior centre-edge angle (Lequesne angle).
* 72
 Evolutie

• Dupa un debut insidios, evolutia este lent

progresiva intretaiata de perioade de acalmie care
dureaza uneori ani de zile. Procesul odata
declansat nu cunoaste decat agravarea, tendinta
fiind de limitare progresiva a miscarilor.

* 73
 Prognostic- criterii de apreciere
• Patient acceptable symptom state (PASS)
• Visual analogue scale (VAS)
• Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)
• Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index (WOMAC)
• Harris hip score
• Oxford hip score (OHS)
• Algofunctional index (AFI)
• Intermittent and constant osteoarthritis pain index (ICOAP)
• Lequesne index
• 6 Minute Walking Test
• Timed up and go test
• Patients specific complaints list (PSC)
• SF-36
• Fear Avoidance Belief Score
• International Hip Outcome Tool
• Ibadan Knee/Hip Osteoarthritis Outcome Measure

* 74
 Tratament
• Inainte era considerata “rusinea ortopezilor”.
• Interventiile practicate in trecut cautau sa restabileasca
echilibrul dintre rezistenta tesuturilor si presiunea suportata
de articulatie:
– miotomii de tip Voss
– osteotomii de medializare Mc Murray
– osteotomie de varizare
– osteotomii de valgizare
• In formele avansate cu limitarea miscarilor se practica in
trecut artrodeza.

* 75
 Medical management
Medical management of hip osteoarthritis
focuses on treating the symptoms.
a major focus should be on primary
prevention strategies.
The optimal management of hip
osteoarthritis consists of a combination of
pharmaceutical and non-pharmaceutical
treatment modalities.

* 76
 Primary prevention
Patient education - especially in primary
health care
Muscle strengthening
Joint preserving surgery prior to onset of
hip osteoarthritis/early in disease process
Modification of risk factors:
Weight control
Switching from high-impact to
low-impact activities
Minimization of pain aggravating
activitie

* 77
 Tratamentul conservator

• Indicat in cazul:
– Formelor incipiente, de debut
– Pacientilor tarati, cu virste inaintate si
contraindicatii chirurgicale
– Pacientilor prea tineri pentru artroplastie dar cu
coxartroze depasite dpdv al interventiilor
functionale (osteotomii)
– Intretinerii rezultatelor bune obtinute prin
tratament chirurgical
 Tratamentul conservator
• Igiena vietii
– Evitarea obezitatii, ortostatismului, mersului prelungit (in
special pe teren accidentat), urcatului/coboritului de scari,
surmenajului fizic, sedentarismului
– Utilizarea bastonului
– Gimnastica medicala, bicicleta, inot
• Tratament ortopedic
– Rar folosit
– Corectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari gipsate, orteze,
tractiune continua
 Tratament conservator
• Tratamentul medicamentos
– Medicatie “patogenetica” condroprotectoare
• Stimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba enzimele de
degradare a matricei
• Arteparon, Rumalon, Alflutop
– Medicatie antialgica, antiinflamatoare si
decontracturanta
• Analgetice – Algocalmin, Paracetamol
• AINS – AAS, Fenilbutazona, Indometacin, Diclofenac
• Corticoterapie locala
• Decontracturante – Clorzoxazona, Mydocalm
 Pharmacological management
Symptom-relief drugs:
Treatment of choice: Paracetamol
NSAIDs:
Patients with high risk of developing gastrointestinal side effects:
Non-selective NSAID together with a gastroprotective agent OR selective
COX-r inhibitor
Opioids:
Tramadol (non-narcotic opioid)
Can be used in combination with paracetamol
Alternative if not NSAIDS and COX-2 inhibitors are not effective or
contraindicated
Intra-articular injections:
Corticosteroids
Platelet-rich plasma (evidence still lacking)
Hyaluronic acid - Evidence still lacking for effectiveness in the management of hip
osteoarthritis
Disease-modifying osteoarthritis drugs (research on this topic still ongoing)

* 81
 Tratament conservator
• Balneofizioterapia
– Cura balneara, impachetari cu namol,
hidroterapie, gimnastica medicala
– Radioterapia
– Cobaltoterapia
– Razele ultrascurte
– Ultrasonoterapia
– Ionizarile cu Ca
 Tratament conservator

• Tratamentul de recuperare medicala

– Recistigarea si intretinerea mobilitatii articulare prin
kinetoterapie
– Impotriva redorii
– Impotriva disarmoniei musculare
– Impotriva atitudinilor vicioase
– Asuplizarea articulatiei
– Remusclarea
 Tratament chirurgical
• Din ce in ce mai frecvent practicat, datorita
imaginarii unei mari varietati de tehnici
operatorii si datorita rezultatelor
nesatisfacatoare ale tratamentului conservator
• Osteotomii (femurale sau pelvine), artrodeze,
artroplastii
Surgical intervention
Total hip replacement
Total hip replacement
90% of total hip replacements are done as a result of end-stage hip osteoarthritis. It is a successful orthopaedic procedure in the
treatment of hip osteoarthritis, when conservative management has failed and is highly effective at relieving symptoms.
Hip resurfacing
This is normally done for the younger, more active population with painful dysplasia and deformities.
Hip osteotomy
An osteotomy is preformed to realign the hip joint to lessen pressure. This is not a common in the treatment of osteoarthritis.
Joint preserving surgery
•Arthroscopic debridement
•Surgical dislocation with offset reconstruction

* 85
 Tratament chirurgical

• Osteotomiile femurale
– Efectuate la nivel intertrohanterian
– Obtin incetinirea evolutiei artrozei
– Se apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a raportului
de congruenta maxima (Rx functionale de recentrare in
Abd-Add)
 Osteotomiile femurale

• Osteotomia de medializare
• Indicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in care se poate
realiza Flx de 60º si Abd de 25º
• Osteotomia de varizare
– Indicata in coxartroza incipienta secundara DLS si coxa
valga, Flx >70º
• Osteotomia de valgizare
– Singura utilizabila in coxartroze avansate
– Indicata in cazurile cu flexie >50º, cu centraj in Add
 Tratament chirurgical
• Osteotomiile pelvine
– Indicate in coxartroze secundare unor defecte acetabulare (DLS)
– De augmentare
• Marirea suprafetei de sprijin
• Acetabuloplastii cu interpozitie capsulara
• Butee artroplastic cu grefe corticospongioase
• Chiari
– De reorientare
• Juxtaacetabulare - Wagner
• Periacetabulare
– Simple – Salter
– Triple – Ganz, Kotz
 Osteotomiile pelvine
• Osteotomia pelvina Chiari
– Indicata in displaziile adultului cu cap femural centrat
incorect in cotil, subluxatii dureroase de sold cu artroza
precoce
– Osteotomie curba supraacetabulara, augmentare
acetabul insufi- cient prin depla-
sarea mediala a fragmentului
inferior cu ½ din gros aripii iliace
 Osteotomiile pelvine
• Osteotomia Salter
– Indicata in displaziile copilului
– Osteotomie dreapta supraacetabulara, ameliorare
acoperire acetabulara prin rotirea si coborirea
fragmentului inferior cu o grefa, folosind simfiza ca
balama
• Osteotomiile triple
– Dificile
– Detasarea unui fragment de coxal continind cotilul,
reorientarea sa si fixare ca in cazul fracturilor de
bazin
 Artroplastia protetica de sold de
prima intentie
Definitie
• Artroplastia endoprotetica este o
interventie de chirurgie reconstructiva cu
sacrificiu osos definitiv si inlocuire
protetica a componentelor articulare.
Tooms R.E., Harkess W.J.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbell’s
operativeorthopaedics (Crenshaw A.H.) (Eightedition) – Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992,
vol.I, 371-389

* 91
 Elementele care conduc la o astfel de
decizie sunt:

• durerea si limitarea algica a mobilitatii active

si pasive
• varsta
• greutatea corporala
• sexul
• statutul social si familial
• afectiuni asociate sau preexistente
• exigentele pacientului
* 92
 Eficacitatea artroplastiei

• calitatea reconstructiei articulare

• integritatea si echilibrul biomecanic al
musculaturii periarticulare
• Pentru aceasta e nevoie de:
• proteza adecvata
• cale de abord care sa respecte musculatura

* 93
 Tipuri de endoproteze de sold

1. Proteza totala de sold

2. Proteza de resurfatare (de acoperire)

* 94
 PROTEZA TOTALA DE SOLD

Sistemele protetice folosite in atroplastia totala de

sold prezinta doua componente – femurala si
acetabulara – fiecare cu trei elemente constitutive:

• elementul articular
• element de fixare
• element structural

* 95
 Proteza de resurfatare
• Inlocuirea doar a componentelor articulare
deteriorate
Avantaje:
• pastreaza intact colul femural si cavitatea
medulara,
• asigura o distributie mai fiziologica a fortelor
• produce o trauma chirurgicala mai mica.

* 96
 Planificarea interventiei

• Aprecierea obiectiva a starii articulatiei printr-un

sitem de cotatie (Harris, PMA)
• Bilant biologic complet si riguros, cu eradicarea
oricarui focar infectios real sau potential
• Planning preoperator – ajuta chirurgul in alegerea
modelului si dimensiunilor potrivite ale protezei si
plasarea acesteia in pozitia corecta.

* 97
* 98
 Abordul antero-lateral ((Bauer,
Hardinge, Muller-Gay)

Dezavantaje:
• Riscul lezarii nervilor care traverseaza aceasta
zona subcutanat (nerv gluteal superior, nervul
femural cutanat lateral)
• Sectionarea partiala a tendonul gluteului mijlociu,
face ca pacientul sa necesite o perioada mai lunga
de recuperare functionala pentru recastigarea
fortei abductiei.

* 99
 Abordul postero-lateral (Gibson,
Moore)

Dezavantaj:
• riscul dislocarii este crescut , abordul facandu-se
prin partea mai putin rezistenta a capsulei
obligand chirurgul sa sutureze atent tesuturile
disecate.

* 100
 Abordul anterior
• Minimally invasive or tissue-sparing
orthopaedic procedures have gained attention
as patients demand shortened recovery time
and accelerated rehabilitation. Development
of efficient, repeatable, tissue-sparing total hip
replacement procedures is important.

* 101
 MIS – abord minim invaziv pentru
artroplastia totala de sold

• 1977 – AAOS - prof. K.J. Keggi – Yale University –

prezinta principiile teoretice ale MIS
• 1980 –– primul articol despre MIS – Clinical
Orthopaedics
• „cresterea interesului a aparut in anii ‘90

* 102
 Definitia corecta a MIS

• Folosirea cu maxima eficienta a intervalelor

anatomice cu lezarea minima a muschilor si
insertiilor lor
• Sa ofere o vizibilitate adecvata campului operator si
spatiu suficient manipularii instrumentelor
• Folosirea optima a pozitiei inciziei este modul in
care se poate efectua o incizie mai scurta.
Optimizarea abordului ofera posibilitatea scurtarii
*
inciziei. 103
• Education
• Pathology and disease process
• Role of physiotherapy and expected outcomes of
physiotherapy interventions
• Importance of weight reduction (combination of diet
and exercise)
• Self-management of pain:
– Use of modalities such as heat and ice
– Relaxation techniques
– Coping strategies
– Exercise

* 104
 • Assistive devices
• Exercise therapy is an effective treatment
modality for hip osteoarthrosis.[15] Specific
exercises can increase range of motion and
flexibility, as well as strengthen the muscles of
the hip and leg
• Hydrotherapy is effective in the management
of hip osteoarthritis.

* 105
* 106
* 107
* 108