Patologia articulară degenerativă

(artroza)

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
 Definiție

 afecțiune articulară degenerativă cronică,

 etiologie multifactorială și patogenie complexă:

 degradarea progresivă a cartilajului articular,

 remodelare osoasă periarticulară,

 variate reacții ale celorlate structuri articulare –

sinoviala, menisc, capsula.

 exprimata prin modificari clinice si imagistice caracteristice.

Web site
 Epidemiologie
 cea mai frecventă afecțiune articulară cronică

 incidența crește cu vârsta, maximă între 55-75ani

 > 50% din pac cu vârsta > 65 ani au artroză

 distribuție sexe: F = B până la 55 ani; 2F = B > 55 ani (postmeno)

 afectare clinică: la 10% >65 ani şi la 30% >75 ani

 modificări radiologice: la 30% >65 ani şi 80% >75 de ani.

 a 2a cauză de invaliditate > 50 ani, după boala ischemică coronariană

Clasificare

Primitivă/ idiopatică Secundară

• debut după 45 ani • factor etiologic local /

• bilaterală sistemic prezent
• interesare articulară • debut ≤ 45 ani
preferențială • unilaterală
• umăr, cot, pumn, MCF, gleznă
– secundară !!!
Clasificare
Artroza primitivă / idiopatică

 Localizată:
 Periferică
 Genunchi (gonatroza)
 Șold (coxartroza)
 IFP și IFD (poliartroza)
 I artic C-MC (rizartroză)
 I artic MT-F
 Axială
 spondiloză, discartroză, artroză AIP

 Generalizată (sdr. Kellgren)

 afectează ≥ 4 arii articulare

web site
Clasificare

Artroza secundară
 cauze anatomice (malformatii congenitale),
 traumatisme (major, minore repetitive),
 cauze inflamatorii (artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita
psoriazică),
 cauze infecțioase,
 cauze metabolice (guta, condrocalcinoza, hemocromatoza),
 cauze endocrine (acromegalia, hiperparatiroidism, hipotiroidia, diabet zaharat),
 cauze neurologice (artropatia Charcot),
 alte boli (osteonecroza aseptică, boala Paget).
Etiopatogenie
Cartilajul articular: țintă și protagonist
Țesut conjunctiv înalt diferențiat, paucicelular, avascular, aneural

 Celule: condrocite
 Matrice extracelulară:
 apa 75-80%
 reziduu uscat – fibre de colagen tip II, proteoglicani, proteine necolagene,
enzime, factori de creștere
Roluri:
 absorbție presiune
 facilitarea mişcării – frecare minimă & adaptarea suprafețelor osoase

web site
 Factori de risc (1)

• Factori care determina o predispozitie generala

• Ereditatea – agregarea familiala, artroza IFD, DMO crescuta

• Varsta – senescenta cartilajului

• Sexul si statusul hormonal –feminin, de 2x mai frecvent , prevalența crește după 55

ani și postmenopauză

• Hipermobilitatea
 Factori de risc (2)

• Factori care determina anomalii biomecanice locale

• Stress mecanic repetat
• Traumatism
• Obezitatea - apariția și agravarea gonartrozei și coxartrozei, asociată cu artroza
IFD, efect mecanic și prin adipokine
• Alterari secundare ale cartilajului dupa boli infectioase, inflamatorii, metabolice,
endocrine, neurologice
• Deficit motor periferic – traumatism local nv crural, SPE / HD
• Solicitari profesionale, activitati sportive
Etiopatogenie
DEGRADAREA CARTILAJULUI
•initial lezarea retelei de colagen
•creste permeabilitatea matricei cu
inmuierea cartilajului
•scade rezistenta la compresiune
(condromalacie)
•creste sinteza enzimelor catabolice

REACTIE HIPERTROFICA OS SUBCONDRAL

•osul subcondral - osteoscleroza
subcondrala, hipervascularizatie, stimulare
ob cu formare de osteofite marginale

SINOVITA

REACTIE STRUCTURI PERIARTICULARE

(CAPSULA, LIGAMENTE, MUSCHI)

nature reviews | rheumatology

 Manifestări clinice (1)

DURERE ARTICULARĂ și IMPOTENȚA FUNCȚIONALĂ – simptome principale

Stadiul artrozei Simptome

artroza latentă absente
artroza manifestă durere articulară cu caracter mecanic, meteosensibil
redoare articulară cu durată sub 15 minute
limitarea mobilității articulare
artroza (re)activată durere articulară cu caracter permanent
redoare articulară cu durată 20-30 minute
tumefiere articulară
limitarea mobilității articulare
artroza decompensată durere articulară cu caracter permanent
limitarea severă a mobilității articulare
 Manifestări clinice (2)

SEMNE CLINICE:

 mărirea de volum a articulației

 deformare osoasă,
 tumefiere articulară în caz de reactivare;
 durere la palparea interliniului articular;
 cracmente/crepitații la mobilizare;
 limitarea mobilității active și pasive;
 instabilitate articulară;
 atrofie musculară.
 Sursele durerii din artroză

sursă mecanisme

os subcondral hipertensiune intramedulară,

microfracturi
osteofite interesare term nv periost

ligamente întindere
enteză inflamație
capsula inflamație, distensie
articulară
mușchi contractura
periarticular
sinovială inflamație

web
 Forme clinice topografice

Coxartroza

Spondiloză
Discartroză

Rizartroza
Poliartroza
Artroza
eroziva

Gonartroza
Artroza I artic MT-F
Artroza coxo-femurală (coxartroza)
 Coxartroza – artroza coxo-femurala

Forme clinice

 primitivă: 30-40%
 secundară: 60-70%
 congenitala
 inflamatorie
 traumatica
 infecțioasa
 altele: osteonecroză aseptică, boala Paget
 Coxartroza - simptome

Durere articulară cu caracter mecanic

- sediu inghinal (± iradiere fața anterioară coapsă),
- sediu trohanterian (±tendino-bursită fesieră),
-sediu fesier

Limitare funcţională
- reducerea perimetrului de mers
- dificultate la urcatul/coboratul scărilor
 Coxartroza – semne clinice (1)

 atitudine vicioasă a MI - flexum sold, adducţia coapsei și

rotaţie externă a piciorului;

inegalitate de membre inferioare (în formele avansate);

hipotrofie muşchi fesieri şi cvadriceps;

durere la palparea șoldului (inghinală, trohanteriană, fesieră);

contractura mușchilor adductori;

web site
 Coxartroza – semne clinice (2)

percuție directă și indirectă pozitivă;

limitarea mobilității pentru rotație inițial, ulterior de abducție,

adducție, extensie, iar în formele avansate pentru flexie;

„semnul cifrei 4” sau manevra Patrick pozitivă

web site
 Coxartroza - diagnostic pozitiv

durere inghino-fesieră cu caracter mecanic;

 limitarea precoce a rotației, extensiei și abducției în coxofemurală;

 modificările radiologice (îngustarea neuniformă a interliniului articular,

osteoscleroza subcondrală și osteofitoza);

 absența modificărilor biologice;

 starea generală bună.

Artroza de genunchi (gonartroza)
 Gonartroza = Artroza genunchi

cea mai frecventă artroză

poate evolua izolat ( F-P sau F-T) sau în asociere (F-P + F-T)
afectează de 3-4 ori mai frecvent F decât B
 asociată cu impotenţă funcţională progresivă și afectarea calităţii vieţii
 Gonartroza - forme clinice

 gonartroza primitivă
 debutează între 40-50 ani,
 în special la femei în postmenopauză, cu obezitate și insuficiență venoasă
cronică
 este bilaterală;

 gonartroza secundară
 debutează precoce și este frecvent unilaterală
 cauze: congenitală, inflamatorie, traumatică, infecțioasă, metabolică,
endocrină, altele (osteonecroza aseptică condil femural sau platou tibial, boala
Paget)
 Gonartroza - simptome

 Durere articulară
 caracter mecanic sau permanent în puseu (reactivare) sau în stadiul avansat;
 localizată la nivelul interliniului femuro-patelar extern (în artroza femuro-
patelară) si/sau la întreaga interlinie articulară (în artroza femuro-tibială)

 Redoare articulară, de inactivitate - durată de câteva minute până la 15

minute;

 Derobare de la genunchi - rezultat al insuficienței cvadricepsului și/sau al

afectării ligamentare;

 Limitarea perimetrului de mers, în fazele avansate de boala.

 Gonartroza - semne clinice (1)

 tulburare de statică (dezaxare) în valgum sau varum

 mărire de volum a articulației - deformare osoasă, lipartroză sau
hidartroză
 chist Baker Genu valgum
 durere la palparea interliniului articular medial și/sau lateral, pe
fața anterointernă a tibiei;
 durere și cracmente (semnul rândelei) în artroza femuro-patelară;
 cracmente la mobilizarea pasivă (flexie-extensie) în artroza femuro-
tibială;
 instabilitate antero-posterioară / latero-laterală
 limitarea mobilității active și pasive în articulațiile femuro-patelară
și femuro-tibială;

Genu varum
 Gonartroza - semne clinice (2)

 durere pe fața antero-internă a tibiei exacerbată de flexia activă a gambei contra unei
rezistențe în tendinita labei de gâscă;

 durere pe fața anterioară a genunchiului exacerbată de extensia activă a gambei contra

unei rezistențe în tendinita cvadricepsului;

 durere la nivelul condilului femural medial exacerbată de adducția coapsei contra unei
rezistențe în tendinita marelui adductor;

 durere la nivelul capului peroneului accentuată de flexia activă a gambei contra unei
rezistențe în tendinita bicipitală.
Gonartroza – diagnostic pozitiv

Simptome Examen clinic Factori de risc

Durere articulara Crepitații/cracmente

Vârsta, sex
mecanica articulare

Redoare articulară sub

Limitarea mobilității IMC crescut
15 min

Istoric familial
Afectare funcțională Deformarea osoasă Profesie
Istoric traumatism
Artroza mâinii
Artroza mâinii

F:B = 4:1

I artic carpo-MC = rizartroza

IFP = noduli Bouchard Artroza primitivă
IFD = noduli Heberden

web site
 Artroza mâinii – factori de risc

 sexul feminin,
 vârsta peste 40 ani,
 menopauza,
 istoricul familial,
 densitatea osoasă crescută,
 tonusul crescut al mușchilor antebrațelor,
 laxitatea articulară,
 istoricul de traumatism,
 activitatea profesională.
 Artroza mâinii – forme clinice
ARTROZA NODULARĂ
 durere articulară cu caracter mecanic la nivelul IFP și IFD
 redoare matinală cu durată sub 15 minute și limitare funcțională,
 noduli Bouchard și Heberden - deget în ciocan, devieri laterale ale falangei
distale, sensibilitate la palpare, limitarea mobilității
 Artroza mâinii – forme clinice
RIZARTROZA
 durere articulară cu caracter mecanic la nivelul primei articulații C-MC
însoțită de limitare funcțională a policelui,
 deformare articulară, durere la palpare și limitarea mobilității articulare
 atrofia mușchilor eminenței tenare, primul metacarpian subluxat și fixat
în adducție și antepoziție.
 Artroza mâinii – forme clinice
ARTROZA EROZIVĂ
 durere cu caracter mecanic însoțită de redoare matinală cu durată de 30
minute și afectare funcțională importantă.
 prezența unor noduli de consistență dură pe fețele laterale ale IFD, dispuși
simetric, dureroși la palpare, uneori însoțiti de tumefiere articulară și
limitare minimă sau moderată a mobilității cu sau fără deviere laterală a
falangei distale.
Artroza mâinii – diagnostic pozitiv

Criterii de clasificare ACR

Durere și redoare la nivelul mâinilor + 3 din următoarele 4:

1. Mărirea de volum ≥ 2 din 10 articulații selectate*

2. Tumefiere la ≤ 2 din articulațiile metacarpofalangiene
3. Mărirea de volum la ≥ 2 articulațiile interfalangiene distale
4. Deformare a ≥ 1 din 10 articulații selectate*

*IFP 2, 3 bilateral, IFD 2, 3 bilateral și MCF I bilateral

 Evaluare biologică

 Teste biologice de rutina – in limite normale

 Teste speciale – stabilirea etiologiei artrozei secundare

 Fe seric/feritină serică, T3/TSH, testul de toleranţă la glucoză, acid uric
seric, etc.

 Examen lichid sinovial

 lichid de tip neinflamator: 2000 cel/mm3 (PMN<25%),
 vâscozitate crescută, cheag de mucină ferm
 fragmente de cartilaj/microcristale
 Evaluare imagistică
RADIOGRAFIE CONVENȚIONALĂ

osteofite
osteoscleroza subcondrala, chiste subcondrale
îngustarea neuniformă a spaţiului articular,
 +/-deformări, subluxaţii, anchiloze

nature reviews | rheumatology

Coxartroza – modificari radiografice

web site
 Gonartroza – modificari radiografice
Rgf genunchi bilateral - fata, profil, incidenta axiala 30, 60, 90
Gonartroza – clasificarea radiografica Kellgren-Lawrence

ÎNDOIELNICĂ MINIMĂ MODERATĂ SEVERĂ

Osteofite mici, Osteofite mari, Îngustare moderată Îngustare severă a

semnificaţie spaţiu articular a spaţiului articular spaţiului articular cu
îndoielnică normal scleroza osului
subcondral

web
Artroza mâinii- evaluarea radiografica

Web-site
 Evaluare imagistică

ULTRASONOGRAFIE

 Degradare cartilaj articular

 Modificari degenerative structuri artic: menisc, ligamente
 Osteofite
 Sinovita proliferativa fara semnal Doppler

web
Evaluare imagistică

ARTROSCOPIE IRM

 diagnostic menisc, ligamente

 terapeutic afectare cartilaj: osteofite, chiste
periarticulare, edem osos
 corpi intraarticulari
afectare sinoviala intermitenta:
sinovita, lichid exces

nature reviews | rheumatology

Tratament

Obiective
 educația pacientului
 ameliorarea durerii
 optimizarea funcției
 limitarea progresiei distrucției articulare

Non-farmacologic, farmacologic, chirurgical

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
 Tratament non-farmacologic (1)
 educarea pacientului și/sau a familiei
 respectarea normelor de “igienă” articulară, ce conduc la amelioarea stress-
ului mecanic articular:
 scăderea ponderală,
 evitarea solicitărilor prelungite în timp, a supraîncărcării din activităţile
profesionale, casnice, sportive,
 redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de
relaxare,
 evitarea poziţiilor vicioase, etc;
 folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin şi ambulaţie
(baston, cârje, cadru metalic), ca mijloace ce pot reduce cu până la 50%
forţele de presiune ce se exercită în articulaţie;
 Tratament non-farmacologic (2)

 corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea

de talonete sau înălţătoare;
 utilizarea unei încălţăminte comode cu talpă moale;
 evitarea mersului pe teren accidentat şi dur;
 aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă;
 adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică;
 adoptarea repausului prelungit în periodele de acutizare a durerilor şi
inflamaţiei.
Tratament farmacologic

simptomatice cu acțiune sistemice Acetaminofen

rapidă (po,im) AINS
Duloxetina
Opioide
topice AINS
Capsaicina
patch lidocaina
injectabile Corticosteroid
Acid hialuronic
simptomatice cu acțiune lentă Glucozamina, condroitina
(SYSADOA) Diacereina
Ulei nesaponificabil de soia si
avocado
Tratament farmacologic - simptomatic

Acetaminofen Tramadol
(Paracetamol) • 50-200mg/zi
• 2-4g/zi • durere severă, refractară
• durere ușoară / moderată

AINS topic / Capsaicină

• adjuvant
• articulații superficiale
Altele
Antidepresive triciclice, IRS –
AINS sistemic Duloxetina 30-60mg/zi
• durere severă doză mică
• 7-14 zile
durere cronică
 AINS

 NU influențează progresia bolii

 folosirea pe termen lung →↑ riscul

complicațiilor CV și GI

 riscul complicațiilor severe GI crește

cu vârsta, durata tratamentului,
medicația asociată

 recomandări scădere risc CV:

 doza cea mai mică eficientă
 durată scurtă

web site
AINS – mecanism de actiune

web site
AINS - efecte secundare

web site
Tratament farmacologic - simptomatic

Corticosteroizi intraarticular
durere moderată & severă, refractară
≤ 4 administrări /an
1 administrare la 3 luni interval

Acid hialuronic intraarticular =

vâscosuplimentare
 Vâscosuplimentarea

= administrare intraarticulară de acid hialuronic

Efecte:
 restabilirea prop. vâscoelastice ale lichidului sinovial
 stimuleaza sinteza de acid hialuronic
 inhibă sinteza și actiunea enzimelor degradative
 scade inflamația
 ameliorarea durerii

web site
Tratament farmacologic – slow acting symptomatic
drugs (SySADOAs)
Glucozamina
sulfat
 Intârzie distrugerea cartilajului articular
1500mg/zi
 stimulează activitatea condrocitelor de a sintetiza
glucozaminoglicani, proteoglicani, colagen și proteine;
Condroitina sulfat
1200mg/zi  Reduce durerea articulară
 Imbunătățește funcția articulară
 Reduce sinovita
Diacereina  Efectele apar după 3-4 săptămâni

Ulei
nesaponificabil de
soia si avocado
300mg/zi

web site
Recomandări ghiduri terapeutice

1 – prima linie
2 – a doua linie
NR - nerecomandat
web site
Gonartroza – algoritm terapeutic
 Mijloace tratament recuperator

 Electroterapie cu rol antalgic

 Kinetoterapie
 Terapie ocupațională
 Termoterapie
 Hidroterapie
 Ortezare
 Masaj
 Balneoterapie

Web site
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) 333–339
 Tratament chirurgical

tratamentul ortopedico-chirurgical
osteotomie;
debridare artroscopică;
artrodeză;
artroplastie;

chirurgia “biologică”
grefă osteocondrală;
“inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe sau de celule
mezenchimale nediferenţiate

web site
 Bibliografie

 C Ancuta, C Pomirleanu, Principii de diagnostic și tratament in Reumatologie,

2019
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 Kelley's Textbook of Rheumatology, 2021
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology, 2019