● leziunideterminate de

temperaturi înalte
● temperatura lezantă > 46ºC
● boală generală
● alterări severe metabolice şi
hemodinamice
SUA (2015)

2-3 milioane de leziuni termice/an

100.000 de cazuri care au necesitat

spitalizare

5-6000 DECESE cauzate anual de arsuri

SUA (2015):

1-1,5 ZILE DE SPITALIZARE NECESARE

PENTRU FIECARE PROCENT DE
SUPRAFAŢĂ ARSĂ
► alterare proteică şi enzimatică

► necroză ( > 100ºC)

► carbonizare ( > 600ºC)

► calcinare ( > 1000ºC)

PRIMA PRIORITATE:
► eliberarea căilor aeriene
superioare
► ventilaţie eficientă
► circulaţie sistemică eficientă
 INTUBARE ENDOTRAHEALĂ
URGENTĂ:
► pacienţi cu arsuri severe
► suspiciune de arsuri respiratorii

CÂND ? → IMEDIAT DUPĂ ACCIDENT

 ► OROTRAHEALĂ
► NAZOTRAHEALĂ

TRAHEOSTOMIA = asociată cu o rată înaltă

de complicaţii
Diagnosticarea corectă şi tratamentul:

LEZIUNILOR ASOCIATE CU RISC VITAL

A TREIA PRIORITATE ÎN CAZUL PACIENTULUI ARS

DIAGNOSTICAREA CORECTĂ A LEZIUNILOR DE ARSURĂ

GRAVITATEA ARSURII DEPINDE DE:

☻ temperatura lezantă
☻ durata expunerii
☻ etiologie (foc, arc electric, electrocuţie, acizi sau baze)
☻ localizarea leziunii
 Arsuri electrice pe scalp

Arsuri electrice pe coapse

 ARSURI RESPIRATORII:
cauză majoră de deces în arsuri

NECESITĂ TRATAMENT DE URGENŢĂ

nespecific

de susţinere
CÂND SUSPECTĂM ARSURI DE CĂI RESPIRATORII?
☻ explozii

☻ arsuri prin flacără în spaţiu închis

(12% se produc în spaţiu deschis)

☻ arsuri faciale/orofaringiene

☻ cili nazali carbonizaţi

☻ spută conţinând reziduuri (funingine, cenuşă)

☻ dispnee
 Severe facial burn + inhalation injury
Arsuri faciale severe + leziuni respiratorii
 ARSURI RESPIRATORII
MECANISME:

a. inhalarea de monoxid de carbon

b. leziune directă a căilor aerodigestive
superioare
c. inhalarea produşilor toxici de ardere
 ARSURI RESPIRATORII
a. monoxid de carbon:

► gaz inodor şi insipid

► mare afinitate pentru Hb (de 210 ori mai mare
decât a O2)
► dislocă O2 de pe molecula de Hb

b. leziunea termică directă este rară în cazul

tractului respirator inferior
 ARSURI RESPIRATORII
c. inhalarea produşilor toxici de ardere:

→ leziuni chimice ale tractului respirator

inferior

→ permeabilitate capilară crescută

→ leziuni ale membranei alveolo-capilare

în cazul suspiciunii de arsură respiratorie vom
efectua obligaoriu:

☻evaluarea gazelor arteriale

☻ evaluarea nivelului CHb ( >10% este specific )

☻ bronhofibroscopie
Internarea pacientului în CENTRUL DE ARSURI
este INDIVIDUALIZATĂ:

CRITERII PENTRU INTERNARE (American Burn Association)

☻ arsuri de gradul 2 şi 3 > 10% SC, vârstă < 10 sau > 50 ani

☻ arsuri de gradul 2 şi 3 > 20% SC, orice vârstă

☻ arsuri de gradul 3 > 5% SC, orice vârstă

CRITERII DE INTERNARE ÎN CENTRUL DE ARŞI

☻ arsuri de gradul 2 şi 3 la: faţă

mâini

picioare

perineu

org. genitale

artic. mari
CRITERII DE INTERNARE ÎN CENTRUL DE ARŞI

☻ arsuri electrice + electrocuţie

☻ arsuri chimice

☻ arsuri respiratorii + alte localizări

☻ arsuri circumferenţiale
CRITERII DE INTERNARE ÎN CENTRUL DE ARŞI

☻ pacienţi arşi cu comorbidităţi preexistente

☻ arsuri + alte traume asociate

ATENŢIE!

COPIII ARŞI VOR FI ÎNTOTDEAUNA

INTERNAŢI ÎN CENTRE PENTRU COPII
MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

A. Culegerea de date complete şi corecte

☻ identificarea pacientului

☻ antecedente patologice

☻ ora accidentului

☻ toate datele cu privire la accident

 MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

B. Evaluare corectă şi completă a pacientului:

► leziuni asociate:
traumatisme craniene
pneumotorax / traume toracice
traume ale coloanei vertebrale
traume abdominale
fracturi de bazin / oase lungi
hemoragii importante

► pacientul va fi complet DEZBRĂCAT

► examinare radiologică rapidă

► fotografierea leziunilor permite reevaluare periodică

MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

C. PROFILAXIA TETANICĂ

D. PROBE BIOLOGICE (SÂNGE + URINĂ)

E. EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL PLĂGILOR înainte de toaleta chir.

F. TOALETA PIELII NORMALE CU APĂ CĂLDUŢĂ ŞI SĂPUN

MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:
G. Căi importante de acces
♦ cateter venos central → reechilibrare hemodinamică

♦ cateter urinar → diureza orară minimă (min. 30-

50 ml / h pentru adulţi)

♦ sondă de aspiraţie nazogastrică → punerea în

repaus a tubului digestiv pentru arsuri > 20-25% SC
(complicatţii: ileus dinamic)

♦ intubare OT / traheostomie → arsuri respiratorii

 MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

IMPORTANT!!!!!!!
♣ izolarea termică a pacientului
1. lichide perfuzabile încălzite
2. oxigenoterapie cu aer cald
3. saltele cu aer cald
♣ oxigenoterapie
♣ calmarea durerii (numai intravenos)
♣ nu vom aplica local niciun topic
MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

H. TOALETA CHIRURGICALĂ A PLĂGILOR

♣ lavajul plăgilor (ser fiziologic + săpun steril lichid)

♣ excizia flictenelor (care se pot infecta)
FLICTENELE INTACTE = PANSAMENT BIOLOGIC

♣ ESCAROTOMIE pentru arsurile circumferenţiale

MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

H. TOALETA CHIRURGICALĂ A PLĂGILOR

ESCAROTOMIA

♣ arsuri circumferenţiale ale extremităţilor

♣ sdr. de compartiment = incizie prin piele,
inclusiv fascia profundă
♣ arsuri circumferenţiale ale trunchiului =
insuficienţa ventilaţiei
♣ se deschid toate compartimentele musculare pe
întreaga lungime, se excizează necrozele
Arsuri circumferenţiale ale membrului toracic şi
trunchiului
Arsuri circumerenţiale neglijate ale membrului toracic
 MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

ESCAROTOMIA

♣ arsuri circumferenţiale ale trunchiului=insuficienţă ventilatorie

♣ inciziile corecte: pe linia axilară anterioară bilateral

“ incizii în tablă de şah”
Incizii în tablă de şah
MĂSURI TERAPEUTICE ÎN URGENŢĂ:

ESCAROTOMIA

♣ în arsuri circulare ale mâinii şi degetelor inciziile trebuie

să deschidă lojele tenară, hipotenară şi spaţiile interosoase
♣ policele cu leziuni circulare se deschide pe mijlocul feţelor
laterale sau dorsal
♣ degetele 2-5 cu leziuni circulare se deschid:
pe bordul ulnar pentru 2, 3, 4
pe bordul radial pentru 5
 ARSURI: LEZIUNEA LOCALĂ

SUPRAFAŢA TOTALĂ ARSĂ:

☻ Regula Wallace

☻ Regula palmei pacientului

aria palmei=1% SC

FOARTE IMPORTANT → SUPRAFAŢA ŞI PROFUNZIMEA

 PROFUNZIMEA LEZIUNII LOCALE

4 GRADE

GRADUL I=SUPERFICIAL
Histologie: epiderm
vasodilataţie în dermul
superficial
Clinic: erithem
edem
durere
Evoluţie: restitutio ad integrum
 PROFUNZIMEA LEZIUNII LOCALE
GRADUL II: a. superficial
b. profund

Histologie: epiderm
mb. bazală intactă
transsudat
Clinic: a. edem
flictene cu lichid clar
durere
b. flictene
derm violaceu
durere
tromboza venelor superficiale
Evoluţie: restitutio ad integrum
 Gradul I

Gradul I şi II

Gradul II
 PROFUNZIMEA LEZIUNII LOCALE

GRADUL III:

Histologie: arsuri dermice

vasele superficiale distruse
lezarea nervilor

Clinic: escară (necroză) / flictene hemoragice

albă
hipoestezie / anestezie
firul de păr se smulge cu uşurinţă

Evoluţie: vindecare posibilă fără excizie

cicatrici inestetice / nefuncţionale
excizie & grefe de piele
Arsură de gradul III în palmă

Flictenă hemoragică
 PROFUNZIMEA LEZIUNII LOCALE

GRADUL IV:

Histologie: întreaga grosime dermică

fără surse de epitelizare
coagularea terminaţiilor nervoase

Clinic: escara+expunere osoasă, musculară,

tendinoasă, vasculo-nervoasă

Evoluţie: obligatoriu excizie

 INDICELE PROGNOSTIC=IP
IP=SUPRAFAŢA ARSĂ(%) x PROFUNZIMEA

IP=INDICATOR AL RISCULUI VITAL

IP pentru pacienţi în vârstă: se dublează pentru fiecare 5 ani

peste 65 ani; se dublează pentru fiecare an peste 75 de ani
IP < 40 risc vital scăzut

IP > 40 risc vital crescut

IP > 100 → decese > supravieţuiri

 PLAGĂ ARSĂ > 15% SC = BOALĂ
GENERALĂ
♣ accentuarea catabolismului (durează până la
vindecarea completă a plăgilor)
♣ alterare hemodinamică severă
♣ coagulopatie de consum
♣ imunodepresie
♣ tulburări digestive
♣ insuficienţă renală acută / cronică
 PRINCIPALA ALTERARE ÎN ARSURILE > 70%
SC ESTE METABOLICĂ

Complicaţii principale:

→ sepsis
→ IRA
→ diabet
→ ulcer gastric / hemoragie digestivă
→ hepatită
→ psihoze
 PACIENŢII ARŞI = RISC MAJOR DE
SEPTICEMIE

Surse:

► plaga
► imunodepresia
► cateterele
► manevre medicale invazive
► infecţii nozocomiale
 CE MONITORIZĂM?
♦ temperatura
♦ leucocite
♦ examene bacteriologice periodice
1. flora din plăgi
2. urina
3. hemoculturi (temperatura > 38,5ºC)
 SEPSIS:
☻ bacteriile predominante în centrele de
arsuri: Pseudomonas Aeruginosa &
Staphylococus Aureus

☻ principala cale de profilaxie: excizie

precoce, debridări repetate şi toaleta
frecventă a plăgilor
ARSURI DE GRADUL IV SUPRAINFECTATE CU
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
 SEPSIS:
Pacienţii arşi pot dezvolta infecţii fungice datorită:

● imunodepresiei
● antibioterapiei prelungite (> 2-3 săptămâni)
CE MONITORIZĂM?
● plaga
● urina
● tubul digestiv (cavitatea bucală, scaun)
 TERAPIE
DOUĂ DIRECŢII MARI:
a. generală→ compensarea pierderilor
→ infecţia
→ arsurile respiratorii
→ calmarea durerii
b. locală → plagă arsă
 TERAPIE
GENERALĂ

pierderi principale : 1. apă

2. electroliţi
3. proteine
4. sânge
 TERAPIE
CUM CALCULĂM PIERDERILE?

1. plaga = 2 ml / kc / % pentru gradul II

= 3 ml / kc / % pentru gradul III

= 3,5 ml / kc / % pentru gradul IV

 CUM CALCULĂM PIERDERILE?

2. ieşiri = urina / 24 h
= perspiraţia / 24 h
= febra (500 ml pentru fiecare ◦C peste 37)
= vărsătura / lichidul de aspiraţie
= scaun
 TERAPIA

REZULTAT AL PIERDERILOR → SLUDGE

→ noi teritorii în hipoxie

→ noi teritorii cu tromboză

 Terapie Generală
Reechilibrare lichidiană
scopuri → menţinerea perfuziei tisulare
→ evitarea ischemiei de organ
→ conservarea ţesuturilor lezate dar viabile
→ reducerea contribuţiei externe la formarea
edemelor
Ce folosim?
soluţii cristaloide + soluţii coloide
 REECHILIBRARE HIDRICĂ
Cum o monitorizăm?

► TA
► FC
► diureza
► determinarea repetată a hematocritului

Metoda cea mai precisă: monitorizarea Swan – Ganz a

presiunilor din artera pulmonară şi fracţiei de ejecţie
cardiacă
 REECHILIBRAREA HIDRICĂ
PACIENŢII CU ARSURI SEVERE ŞI
acidoză metabolică persistentă:
prezintă
● perfuzie insuficientă

● reechilibrare hidrică incorectă

● intoxicaţie cu monoxid de carbon

 REECHILIBRAREA HIDRICĂ
necesarul proteic este MAI MARE în:

♣ arsuri >50% SC

♣ pacienţi vârstnici

♣ arsuri respiratorii
 ARSURI - TERAPIE
b. leziunea locală

mecanism: agresiune directă

indirectă = influenţează
microcirculaţia

excizie urgentă pentru → arsura chimică

→ leziuni circumferenţiale
→ electrocuţie
 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
a. nechirurgical

b. chirurgical

Cum decidem?

funcţie de: starea generală a pacientului

plaga (suprafaţă, profunzime, localizare)

etiologie
 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE

Metodă nechirurgicală:

arsuri de gradul
II şi III cu localizare
la nivelul mâinilor
LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
arsuri de gradul III pe faţa dorsală
a trunchiului

epitelizare spontană dirijată

 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
topice:

scopul → întârzierea colonizării bacteriene a

plăgii
→ menţinerea densităţii bacteriene, în
plagă, la valori foarte scăzute
→ menţinerea unei flore bacteriene
omogene, fără terapie generală
 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
topice: grasolind
 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
agenţi topici: mafenid
sulfadiazină argentică
nitrat de argint
cel mai frecvent utilizaţi = sulfadiazină argentică

De ce? → distruge Pseudomonas Aeruginosa

 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
agenţi topici:
1. mafenid = cea mai bună penetrare în escare

2. nitrat de argint = concentraţie non-toxică 0.5%

= caustic + toxic în
2% concentraţie
= pătează totul
în brun sau negru
 LEZIUNEA LOCALĂ - TERAPIE
CEA MAI DUREROASĂ ETAPĂ A
TRATAMENTULUI ZILNIC:

→ DEBRIDARILE

→ SCHIMBAREA PANSAMENTULUI
 LEZIUNEA LOCALĂ – TRATAMENT
CHIRURGICAL

excizie şi grefare

Când ? → primele 3-5 de evoluţie = PRECOCE

gradul III şi IV
→ TARDIVĂ
●detersie enzimatică / bacteriană
●dezvoltarea ţesutului granular
Plăgi granulare dezvoltate după detersia unor leziuni
circumferenţiale
 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL
Arsură de gradul III (escară albă)

Excizie precoce
 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL
Excizie precoce şi grefare

Reţeaua venoasă superficială=intactă

 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL
Excizie precoce

Grefe de piele
intermediare
 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL

EXCIZIA PRECOCE + GREFĂ

scad frecvenţa sechelelor

postcombustionale care necesită
tratament chirurgical
 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL

Dermatom electric Recoltarea grefei de piele

Mesh graft Grefă de piele expandată manual

 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL SECUNDAR(>21 ZILE)

ţesut granular
 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL SECUNDAR
pansament hemostatic
 LEZIUNEA LOCALĂ –
TRATAMENT CHIRURGICAL
EXCIZIE CHIRURGICALĂ TARDIVĂ

reconstrucţie cu grefe de piele

 ARSURI SPECIALE
► chimice

► prin contact (corpuri fierbinţi, metal

topit)
► arc electric

► electrocuţie
 ARSURI CHIMICE

Gradul II profund

Gradul III
 ARSURI CHIMICE
Severitatea leziunilor chimice depinde de:

■ agentul etiologic
■ concentraţie
■ volumul soluţiei
■ timpul de contact
 ARSURI CHIMICE
► agresiuni severe
► grad înalt de penetrabilitate în ţesuturi

EXCISIA = URGENŢĂ

terapia în urgenţă → îndepărtarea hainelor îmbibate

→ îndepărtarea lenjeriei, mănuşilor, încălţămintei
→ periajul pulberilor de pe piele
→ lavajul cu cantităţi mari de ser fiziologic steril
 ARSURI ELECTRICE
electrocuţie = leziunea cea mai severă

Leziunea locală este generată de:

■ arc electric

■ căldura dezvoltată de arcul electric

■ căldura dezvoltată de curentul electric

 ARSURI ELECTRICE
risc crescut de:

● IRA

● sepsis

● deces

suprafaţa afectată vastă

volum mare de muşchi lezaţi

risc major de amputaţie

 ARSURI ELECTRICE
CARACTERISTICI PRINCIPALE:

♣ volumul ţesutului distrus depăşeşte

suprafaţa leziunilor

♣ sindrom de compartiment
♣ muşchi profunzi alteraţi
 ARSURI ELECTRICE

aspectul de “carne fiartă”

 ARSURI ELECTRICE
EXCIZIE URGENTĂ +
MONITORIZAREA CHIRURGICALĂ

indicatori ai viabilităţii musculare:

 culoare

 contractilitate

 sângerare
leziune musculară profundă = nivel crescut al
mioglobinuriei
 ARSURI ELECTRICE
Definite de:

 edem impresionant al membrelor

 alterare majoră a activităţii cardiace
 IRA
 tromboze secundare numeroase
 distrugere tisulară progresivă
 ARSURI ELECTRICE
☻nivelul energiei calorice este
proportional cu rezistenţa electrică a
structurii afectate

☻osul are cea mai mare rezistenţă

electrică

☻curentul electric arde muschii, este

condusă prin nervi si blochează
vasele de sânge
 ARSURI ELECTRICE

Muşcii extensori arşi

Excizie precoce
ELECTROCUŢIE

excizie precoce
+
grefă
 ELECTROCUŢIE
LEZIUNEA ELECTRICA = CEA MAI SEVERA

Amploarea distrugerilor tisulare poate creşte

datorită:

♦contracţiilor musculare şi tetaniilor secundare

♦aprinderii hainelor victimei
♦ leziunilor secundare formării arcului electric între
suprafeţele de flexie
♦fixării victimei la sursa de curent electric
 ELECTROCUŢIE
curent alternativ → fibrilaţia miocardului

evaluarea corectă a pacientului:

 estimarea suprafeţelor arse

 examenul clinic şi radiologic complet al
oaselor lungi şi coloanei vertebrale
 examinarea pulsului arterelor periferice şi
a nervilor periferici
 ELECTROCUŢIE
curent alternativ → fibrilaţia miocardului
evaluarea corectă a pacientului:
 examenul biochimic al urinei şi dozarea
mioglobinei urinare
 monitorizarea permanentă a activităţii
cardiace
 monitorizarea electroliţilor sangvini
 ARSURI
SECHELE POST-COMBUSTIONALE
 TRATAMENT CHIRURGICAL

■ suprafaţă mare de tegument afectat

■ leziuni complexe
■ cicatrici dureroase
■ alterări funcţionale grave
■ cicatrici inestetice cu efect devastator asupra
psihicului pacientului
 TRATAMENT CHIRURGICAL

cicatrici post-combustionale
la nivelul feselor

reconstrucţie cu lambouri triunghiulare

 TRATAMENT CHIRURGICAL

rezultat post-operator imediat

rezultat final după două reconstrucţii succesive

 TRATAMENT CHIRURGICAL

expanderi cutanaţi → soluţii optime

pentru alopecie
secundară post-
combustională
rezultat final

expandarea scalpului
TRATAMENT CHIRURGICAL

CULTURI DE KERATINOCITE
posibil
soluţia viitorului pentru arsuri extinse