Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

INFECŢIILE CHIRURGICALE
LOCALIZATE
ERIZIPELUL

 Din gr. Erusipelas (erusi – roşu, pelas – piele)

 Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic (grup A), manifestată
clinic printr-o dermită

 Cauze:
 Determinante → streptococ beta-hemolitic

 Favorizante:
 Escoriaţii tegumentare
 Plăgi:
 Accidentale
 Chirurgicale
 Diabet
 Imunitate scăzută
 CLINIC
 Incubaţia 3-5 zile → prodroame:
 Cefalee
 Greţuri
 Astenie
 Debut – brusc, violent:
 Febră 39-40 ºC
 Frison “solemn”
 Stare:
 Temperatură ridicată 40 ºC “în platou”
 Tahicardie
 Oligurie
 Astenie
 Local:
 Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee uşor ridicate (burelet marginal)
 Adenopatie locoregională
 Perioada de vindecare:
 Semnele generale diminua treptat
 Local → bureletul dispare
TRATAMENT
 PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Igienă locală

 MEDICAL:
 Antibiotice → penicilină
 Analgetice

 CHIRURGICAL:
 Pansamente umede
 Incizii in fazele de abcedare
LIMFANGITA ACUTĂ

→ inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice determinată

de inocularea de germeni patogeni printr-o plagă aparent simplă

 Cauze:
 Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococ
 Poate însoţi orice infecţie locală sau regională
 Factori favorizanţi: diabet, imunodeprimaţi, corticoterapie îndelungată
 Clinică:
 Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):
 Febră 38-40 ºC
 Frison
 Alterarea stării generale
 Durere locală
 Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinică
Forme evolutive

 Limfangita reticulară - afectează vasele mici din

piele; clinic apar linii roşii în jurul focarului
inflamator

 Limfangita tronculară – sunt prinse vasele

limfatice mai mari; clinic – linii roşii ca
“plesnitura de bici” ce se întind de la focarul de
infecţie la grupele ganglionare regionale; semne
generale importante: febră, frison, alterarea stării
generale.
Tratament

 tratament profilactic, printr-un management corect al

plăgilor înţepate

 curativ – local, comprese cu antiseptice şi topice

antiinflamatorii, asociate cu antibioterapie pe cale generală
 Tratament antiinflamator, antialgic
 Complicaţii: bacteriemie, septicemie, în special în cele
determinate de streptococ beta-hemolitic
ADENITELE ACUTE

 Inflamaţia acută a nodulilor limfatici

 Apare de obicei în evoluţia limfangitei tronculare

 Forme anatomo-clinice:

 ADENITĂ ACUTĂ

 ADENITĂ SUPURATĂ

 ADENOFLEGMONUL
Adenita acută

 CLINIC:

 Afectează unul sau mai mulţi ganglioni

 Dureri locale

 Tegumente normale

 Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi, mobilitate

diminuată

 Semne generale de infecţie

Adenita supurată

→ apare în evoluţia unei adenite acute

 CLINIC:
 Ganglion marit de volum

 Tegumente hiperemice

 Fluctuenţă

 Semne generale accentuate

Tratament

 PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor

 MEDICAL (adenită):
 Antibiotice
 Revulsie locală
 Analgetice
 Tratare corectă a porţii de intrare

 CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
 Incizii
 Debridări
 Meşaj
 Drenaj
GANGRENA GAZOASA

 DEFINITIE: infecţie necrozantă a ţesuturilor moi, dată de

germeni anaerobi sporulaţi, care determină o gangrenă
extensivă cu producerea de gaze şi o toxemie gravă care poate
evolua spre existus în absenţa unor măsuri terapeutice
corespunzătoare.
 Este o urgenta chirurgicala;

 Clostridium perfringens – bacterii sporulate cu spori foarte

rezistenti la variatiile de temperatura si umiditate, se gasesc la
nivelul solului , in apa, in intestin, tract genital feminin;
 descrisă iniţial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) şi
Pirogoff (1864)
 Calea de intrare – solutii de continuitate
tegumentara care creaza conditii de anaerobioza:
plagi intepate, plagi contuze, plagi contaminate cu
pamant, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avort
septic, interventii pe colon sau rect;

 Factori favorizanţi – diabet, cancer, anemie,

corticoterapie indelungata
 Clostridium perfringens produce infecţii de tip invaziv: mionecroză
(miozita clostridiana difuza – datorită toxinelor cu efect necrozant şi
hemolitic) şi gangrenă gazoasă (ca urmare a proceselor fermentative
care produc gaze).
 Clinic
 Debut brusc după 24-72h de la contaminare: alterarea stării generale,
tahicardie, agitaţie, HTA; local – plaga infiltrata, tegumente
marmorate, cianotice

 Perioada de stare:
 semne generale datorate toxemiei (febră, frisoane, hipotensiune),
hematurie, tahicardie, icter, stare generala grav alterata;
 local – edem intens, piele lucioasă, la palpare crepitaţii datorită prezenţei
gazelor, ulterior flictene cu conţinut serosanghinolent, secreţie maronie cu
miros fetid si gaze.
Tratament

 Profilactic – tratarea corecta a plagilor, asigurarea masurilor de

asepsie si antisepsie;
 Chirurgical – este de maxima urgenta – consta in incizii si excizii
largi pana in tesut sanatos, contraincizii largi, debridari intinse, lavaj
abundent cu apa oxigenata, cloramina, drenaj si mesaj eficient;
 Antibiotic – penicilina G in doze mari 10-20 mil U/zi i.v. administrate
la 6 ore, aminoglicozide, metronidazol;
 oxigenoterapie hiperbară – O2 100% 3 atm 1-2 ore
 seroterapia antigangrenoasă
 combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup,
corticoterapie, vitaminoterapie, dializă renală)
Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

 Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste

de-a lungul fasciilor;

 Etiologie polimicrobiana, bacterii aerobe (Streptococcus

pyogenes, Staphylococcus aureus) si anaerobe (Clostridium
perfringens, Bacteroides fragilis);

 La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii,

etilism, diabet, infectii sistemice cronice);

 Poarta de intrare – traumatisme ale tegumentelor (plagi, injectii),

interventii chirurgicale.
 Semne si simptome:
 Debut – semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva, fulminanta,
care nu raspunde la antibioterapie;
 Perioada de stare:
 Semne generale – alterarea starii generale, febra, frison;
 Semne locale – eritem difuz, pielea prezentand pete cianotice si flictene
cu continut serosanghinolent, crepitatii la palpare; prin plaga se elimina
secretii serosanghinolente; tesutul subcutanat este verzui, cu serozitate
fetida, fascia este necrozata, de culoare cenusie
 Evolutia este rapida, cu extensia si necroza pielii, soc toxicoseptic,
insuficienta multipla de organ (MSOF), coagulare intravasculara
diseminata (CID);
 Mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.
Tratamentul general
 combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup,
corticoterapie, vitaminoterapie, dializă renală)
 oxigenoterapie hiperbară
 antibioterapia – asocieri de antibiotice bactericide care sa acopere un
spectru cat mai larg aerob si anaerob
(penicilina+gentamicina+metronidazol), atat preoperator, cat si
postoperator;

Tratamentul chirurgical – incizii largi cu debridarea amplă şi precoce a

tuturor ţesuturilor necrotice, lavaj abundent cu apă oxigenată; sutura
plagilor se va face dupa 7-10 zile.
TETANOSUL

 Definitie – infectie acuta determinata de Clostridium

tetani, caracterizata de o stare de contractura tonica a
musculaturii si de contracturi paroxistice intermitente
ale musculaturii striate;
 Bacil Gram(-), anaerob, sporulat, la suprafaţa
pământului şi în profunzime, până la 30 cm, deosebit de
rezistenti;
 Toxina tetanica este o exotoxina, cu 2 componente:
 Tetanolizina – actiune litica, permitand multiplicarea germenului;
 Tetanospasmina – neurotoxica – responsabila de contractura
musculara prin fixarea la nivelul sistemului nervos, fixarea fiind
ireversibila.
TETANOSUL

 Contaminarea - plagi accidentale (accidente de circulatie,

plagi intepate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, plagi
operatorii dupa chirurgia colorectala

 Este favorizata de plagile profunde, anfractuoase, cu

tesuturi devitalizate, lipsite de oxigen;

 Perioada de incubatie – este variabila, intre 2-60 zile;

TETANOSUL
 Simptomatologie:
 Local – plaga uscata care nu mai granuleaza; durere insotita de parestezii;
 Perioada de stare – contractii tonice ale musculaturii striate:
 Contractia muschilor masticatori – trismus (imposibilitatea de a deschide gura – aspectul de “risus
sardonicus”)
 Opistotonus – contractura preponderenta a muschilor dorsali;
 Ortotonus - drept ca o scândură;
 Emprostotonus - poziţia fătului în uter;
 Pleurostotonus - încurbat lateral.
 In cursul crizelor – asfixia bolnavului, muscatura limbii, rupturi musculare;
 Cresterea temperaturii, tahicardie, tulburari respiratorii;
 Starea de constienta este pastrata;
 Crizele sunt declansate de stimul diversi (zgomot, lumina puternica);
 Duce la deces prin afectarea muschilor respiratori – mortalitate 50% .
 Tratamentul este profilactic si curativ
 Profilactic – imunizare cu ATPA (anatoxina tetanica purificata si
absorbita), VTA (vaccin antitetanic);
 Curativ – tratament etiologic chirurgical: suprimarea focarului
tetanigen, toaleta chirugicala a plagii, debridare larga, eliminarea
tesuturilor devitalizate si a corpilor straini, lavaj cu apa oxigenata si
cloramina;
 Antibioterapia – penicilina G in doze mari (10-20 mil. U/zi);
 Imunizare pasiva – imunoglobulina umana specifica antitetanica pentru
neutralizarea neurotoxinei (3000-6000 UI i.m.); ser antitetanic (poate
determina reactii alergice);
 Tratament nespecific – oxigenoterapie hiperbara;
 Tratament simptomatic – prevenirea contractiilor (intuneric, camera
linistita), sedare.
SEPSIS – ŞOC SEPTIC

 Termenul sepsis derivă din termenul grecesc „sepsin” care

înseamnă „a fi putrezit”.

 Infecţia: se caracterizează printr-un răspuns inflamator la

microorganisme, invazia unui ţesut steril de către aceste
microorganisme.

 Bacteriemia: se defineste ca prezenţa de bacterii vii în

sânge.
 Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS):
reprezintă o alterare a răspunsului normal inflamator al
gazdei fără ca infecţia să fie prezentă (pancreatită,
vasculite, trombembolism, sângerare masivă în timpul
intervenţiei chirurgicale, ischemie acută, afecţiuni
autoimune).

 Tabloul clinic se caracterizează prin două sau mai multe

din următoarele semne si simptome:
• temperatura > 38 ºC sau < 35 ºC
• frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut
• frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg
• leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3, sau
prezenţa a peste 10% elemente tinere (reticulocite).
 Sepsis: sindrom clinic definit prin prezenţa SIRS asociat cu infecţie. Severitatea sepsisului
depinde de prezenţa disfuncţiei de organe si de compromiterea hemodinamică a pacientului.

 Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puţin unul din următoarele semne ale hipoperfuziei de
organ:
• tegumente marmorate
• timpul de reumplere capilară > 3 secunde
• debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puţin o oră
• concentraţia sanguină a lactatului > 2 mmol/l
• modificări rapide ale stării de constienţă
• statusul mintal alterat, modificări EEG
• trombocite < 100.000 celule/mm3
• coagulare intravasculară diseminată
• prezenţa plămânului de şoc (SDRA)
• disfuncţie miocardică, definită prin ecocardiografie sau direct prin măsurarea
indexului cardiac.
 Şocul septic: sepsis sever asociat cu cel puţin unul din
următoarele semne:
• presiunea arterială medie < 60 mmHg în ciuda unei reechilibrări
volemice adecvate
• menţinerea tensiunii arteriale medii necesită suport cu amine
simpaticomimetice
ANTIBIOTICELE CHIRURGIE

 Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,
monobactamii
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.
5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina,
pefloxacina.
6) Derivati imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.
CLASIFICAREA BETALACTAMINELOR

 MONOBACTAMI: AZTREONAM

 DIBACTAMI: - PENAMI (PENICILINE)

- IBL + PENAMI
- PENEMI
- CARBAPENEMI
- CEFEME (CEFALOSPORINE)
- CARBACEFEME
 TRIBACTAMI: SANFETRINEM
 ANTIBIOTERAPIA ÎN CHIRURGIE

PROFILACTICĂ

CURATIVĂ
 În infecţiile chirurgicale tratamentul antibiotic este un
tratament adjuvant, pe primul plan aflându-se tratamentul
chirurgical al formei respective de infecţie.

Principiile antibioterapiei in infectiile chirurgicale

-Antibioterapia pe cale generală nu este necesară în unele forme
de infecţii localizate
-În infecţiile cu tendinţă la generalizare, antibioterapia se instituie
in momentul stabilirii diagnosticului şi constă în AB cu
spectru larg sau asociere de AB în scopul lărgirii spectrului.
Aceasta schemă va fi pastrată până la obţinerea rezultatului
antibiogramei
Ulterior tratamentul se va face cu AB la care microorganismul
care a generat infecţia este sensibil
 Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide

 Se va ţine cont de gradul de penetrare a antibioticului

respectiv în tesutul, cavitatea sau umoarea în care este
localizată infecţia sau unde poate disemina

 În alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie

să se ţină cont de eventualele afecţiuni ale pacienţilor
(renale, hepatice) care limitează metabolizarea sau
evacuarea, condiţii în care trebuie adaptate siuaţiei date
ANTIBIOPROFILAXIA ÎN
CHIRURGIE
 constă în utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile
infecţii

 nu este indicata în intervenţiile chirurgicale fără timpi septici

 Excepţii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente imunosupresoare,
HIV sau la pacienţii la care o posibilă infecţie postoperatorie ar putea
compromite actul operator (ex: cura chirurgicală cu materiale alloplastice a
herniilor sau eventraţiilor, grefele, implanturile de proteze)

 indicată la pacienţi politraumatizati, cu arsuri sau degerături severe,

intervenţii chirurgicale pe organe cu potenţial ridicat de contaminare
(colon,rect)

 AB utilizat profilactic trebuie să acopere spectrul de

sensibilitate al bacteriilor potenţial infectante şi să asigure
concentraţii optime în ţesutul pe care dorim să-l protejăm
ANTIBIOTERAPIA

 Închirurgie se foloseşte mai frecvent calea de

administrare parenterala decât per os.
 Iniţialdacă nu se cunoaşte germenele care a
generat infecţia se începe cu AB cu spectru larg.
 După obţinerea antibiogramei se trece la AB la
care germenele este sensibil.
 Se preferă monoterapia, dar dacă infecţia este
severă sau flora microbiană este mixtă se va
utiliza o asociere de antibiotice.
 Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:
-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol

 În monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:

-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)
 Administrarea locală de AB sub forma de soluţie,
pulberi sau unguente este recomandată în cazul plăgilor
contaminate. Se poate folosi ca unică terapie (infecţii
uşoare localizate) sau în asociere cu AB pe cale
generală.
 În afecţiunile viscerelor intraperitoneale (apendicita
perforată, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinală,
fistule digestive, abcese intraperitoneale - este indicat
sa se efectueze şi antibioterapie intraperitoneală.
 AB intraperitoneal trebuie să acopere spectrul bacterian, să nu
dea efecte secundare. Metronidazolul adm. sub formă de
pulbere sau soluţie raspunde acestor deziderate.
 În pleureziile purulente-AB intrapleural.
Bacteriemia

 prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia

sanghină, fără a determina clinic boala

 poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o

extracţie dentară, după cateterisme uretro-vezicale dificile,
în evoluţia unor boli infecţioase

 pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

Septicemia

 Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de

toxiinfecţie gravă, dar fără o localizare organică şi caracterizată
prin existenţa unui focar septic unde germenii se înmulţesc şi
de unde sunt deversaţi în circulaţia generală, prezenţa
persistentă a germenilor în sânge, posibilitatea existenţei unor
diseminări septice, evoluţie agravantă, cu mortalitate mare.
 Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni

 Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există

mai multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul
lor focare de diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.