Cursul 1

Chirurgia este ramura medicinii care foloseste un act

manual pentru vindecarea unui bolnav .Chirurgia inseamna
lucrul de mina(kir=mana , ergon=lucru ).
Chirurgia este una din ramurile importante ale medicinii ,
care se deosebeste de celelalte prin faptul ca in tratamentul
bolnavilor foloseste in afara unor indeletniciri speciale si
interventia chirurgicala .
Obiectivele esentiale ale chirurgiei sunt:
 Indepartarea totala sau partiala a unor organe sau
tesuturi bolnave (amputatii, rezectii);
 Restabilirea unor discontinuitati rezultate prin
accidentare sau interventie chirurgicala (sutura,
plastie, reconstructie);
 Indepartarea unor colectii naturale sau patologice
(incizie, cateterizare, punctie, drenaj, derivatie);
 Indepartarea unor corpi straini sau produse
patologice din tesuturi sau cavitati (extractii);
 Aplicarea unor mijloace terapeutice si manopere
externe pentru vindecarea plagilor, fracturilor,
repunerea luxatiilor (pansamente, aparate de
imobilizare, repozitie manuala si instrumentala);

1
  Descoperirea unor regiuni anatomice si actiunea
directa asupra lor (explorari endoscopice, masaj
cardiac);
Chirurgia moderna se bazeaza pe o gama larga de
procedee sangerande ce se utilizeaza pe baza unor metode
codificate, folosind diferite incizii, controland permanent
hemostaza si utilizand un instrumentar variat (de la clasicele
bisturie, foarfece, pense, la electrocauter, laser, aparate de
sutura mecanica , chirurgie endoscopica).

I. Infectiile chirugicale acute si cronice

Infectia(latinescul inficere = a strica, a otravi) este reactia

organismului la patrunderea germenilor patogeni sau deveniti
patogeni in anumite conditii.
Organismul reactioneaza prin semne locale, regionale si
generale, care pot fi specifice in functie de germeni.
Anumite specii microbiene determina leziuni si manifestari
nespecifice ca:
 Fenomene inflamatorii banale;
 Septicemii;
 Soc toxico-septic;

2
 Caracteristicile infectiilor chirurgicale:
 Focarul infectios este cel mai frecvent evident la
examenul clinic;
 Focarul infectios poate fi tratat chirurgical prin incizie
si drenaj;
 Infectia chirurgicala are un caracter invaziv prin
difuziunea germenilor sau a toxinelor acestora intr-o
regiune sau in tot organismul;
 Infectia chirurgicala este cel mai frecvent
polimicrobiana;
Simptomatologia este determinata de raportul dintre
virulenta germenilor si organism, iar contaminarea (prezenta
germenilor patogeni vii, la un anumit nivel, dar fara sa produca
infectia) se poate face:
 Indirect – prin caderea germenilor din aer pe
suprafata plagii;
 Direct – tot ce vine in contact cu plaga.
Contaminarea se realizeaza frecvent in urma
traumatismelor ce produc poarta de intrare pentru germeni dar
si conditii favorabile dezvoltarii acestora prin distrugerile
tisulare.

3
 O infectie chirurgicala acuta poate avea si o cauza
endogena; insamantarea cavitatilor seroase cu germeni
proveniti din tubul digestiv.
Pentru trecerea de la contaminare la infectie sunt
necesare trei conditii:
 agresivitatea germenilor;
 conditii favorabile pentru multiplicare;
 incompetenta imuno-biologica locala sau sistemica;
Semnele si simptomele procesului inflamator sunt:
1. locale;
2. regionale;
3. generale.
Semnele locale sunt:
 rubor;
 calor;
 tumor;
 dolor;
 functio laessa;
 fluctuenta.
Rubor (roseata) - este expresia vasodilatatiei locale si
apare atunci cand se depaseste faza de constrictie initiala.
Calor (caldura) – arata activarea fluxului sanguin.

4
 Tumor (tumefactie) – este rezultatul acumularii de exudat
lichidian, a puroiului.
Dolor(durere) – este expresia excitatiei supraliminare a
terminatiilor nervoase din piele si tesuturi.
Semnele regionale apar prin difuziunea germenilor si a
toxinelor, de la locul infectiei (prin interesarea sistemului
limfatic) si sunt reprezentate de limfangita si adenita sau
adenoflegmon.
Semnele regionale:
 ascensiunea termica;
 frisonul, rezultat al bacteriemiei;
 tahicardia;
 alterarea starii generale manifestata prin: adinamie,
astenie, insomnia, inapetenta.
Explorarile paraclinice – identifica germenul si
sensibilitatea acestuia la antibiotice. Se folosesc urmatoarele:
hemoculturi recoltate in timpul frisoanelor; frotiu in plaga sau
secretie; culturi din plaga sau secretie.

5
 Forme anatomo-clinice

Furunculul – infectie cutanata circumscrisa, a aparatului

pilosebaceu si a dermului inconjurator.

Tablou clinic
Faza de debut - apare o tumefactie rosiatica, pruriginoasa,
centrata de un fir de par. Iritatia supraadaugata produce
diseminarea.
Faza de stare – formatiunea creste in volum, are forma de
con, este acoperita de piele rosie violacee cu edem inflamator
in jur. In varf apare o flictena care centreaza firul de par.
Faza de fistulizare – flictena se deschide, se elimina o mica
serozitate, ramane o ulceratie in fundul careia se afla o zona de
necroza a folicului pilosebaceu si a dermului inconjurator,
numit burbion, care dupa 1 - 2 zile se elimina spontan.
Evolutie – furunculul necomplicat dureaza 10 – 12 zile. In
cazul in care nu este tratat corespunzator apar complicatii
septice locale sau regionale. Furunculul localizat la nivelul fetei
(buza superioara, nas, orbita) prin transformarea lui in flegmon,
cu risc mare de diseminare pe cale venoasa in sinusul cavernos,
poate imbraca un aspect grav.

6
 Furunculul antracoid – reprezinta o acumulare de
furuncule, in aceeasi zona (ceafa, fata dorsala a degetelor).
Apare prin tratamentul necorespunzator al unui furuncul,
la care are loc diseminarea la foliculii sebacei din vecinatate.
Diabetul zaharat constituie o conditie favorizanta. Clinic
apare un placard tegumentar dur si dureros de culoare violet,
pe care apar flictene. Se asociaza cu febra. Dupa vindecare
apare o cicatrice voluminoasa si deformata.
Hidrosadenita
Este o inflamatie piogena stafilococica a glandelor
superioare apocrine. Hidrosadenita mai este denumita si
furunculul glandelor sudoripare dar sediul leziunii este in
profunzime la nivelul hipodermului. Clinic se prezinta sub forma
unui nodul, dureros, localizat axilar, pruriginos. Bolnavul
prezinta numeroase leziuni supurative asociate cu noduli si
fistule.
Abcesul cald
Agentul cauzal – cel mai frecvent este stafilococul sau
streptococul.
Simptomatologie: rubor, dolor, calor, tumor, functio
laessa, fluctuenta.

7
 Faza presupurativa: edem inflamator, plaga, discreta
ascensiune termica;
Faza supurativa : tumefactia se accentueaza, edem la
periferie, tensiune pulsatila, fluctuenta caracteristica.
Faza de evacuare : curba termica oscilatorie, leucocitoza,
evacuarea se poate face spontan la exterior prin fistulizare sau
chirurgical.
Aspectul puroiului poate fi:
 gros, cremos, nemirositor – agent cauzal stafilococul;
 seropurulent, fluid – streptococul;
 albicios cu miros de varza stricata - colibacil;
 cenusiu murdar – agent cauzal anaerobii.
Abcesul in ,, buton de camasa,, – colectie de puroi situata
sub aponevrotic, situatie in care abcesul primar comunica
printr-un canal cu o colectie secundara superficial.
Abcesul in,, bisac” – se formeaza prin strangularea
abcesului printr-o formatiune puternica, de regula ligamente.
Tratament: incizie, debridare, lavaj cu solutii antiseptice,
drenaj sau mesaj.
Abcesul rece – este o colectie care se formeaza lent fara
semnele inflamatiei. Etiologie – frecvent tuberculoasa. Puroiul
recoltat prin punctie este cenusiu, seros, cu resturi cazeoase in

8
suspensie. In stadiul de inceput apare ca o tumefactie dura,
omogena. In stadiul de ramolisment apare fluctuenta. In
absenta tratamentului evolueaza catre fistulizare.

Erizipelul – este o boala infectioasa si contagioasa

determinata de streptococul B-hemolitic, prin inoculare directa.
Tabloul clinic: in perioada prodromala, prezinta frison,
ascensiune termica, dureaza trei zile iar local apare o
tumefactie dureroasa inconjurata de o zona de culoare roz ce
devine rosie –violacee: placardul erizipelatos. Perioada de
stare: placardul se extinde, centrul este palid, inconjurat de un
chenar proeminent dureros la palpare. Dupa o evolutie de 8
pana la 10 zile fenomenele inflamatorii cedeaza, erizipelul
paleste, urmeaza faza de descuamare.
Gangrena gazoasa
Este o infectie telurica grava produsa de germeni
anaerobi (clasa clostridiilor), caracterizata prin necroza
extensiva a tesuturilor cu eliminare de gaze. Fara tratament
evolutia este catre deces.
Etiologie: germeni anaerobi (pamant sau prezenti pe
mucoase sau cavitati), peptococi sau peptostreptococi, asociatii
aerobi – anaerobi. Factori favorizanti: plagi cutanate asociate cu

9
zdrobire de tesuturi, infectii anorectale sau genitale; tare
organice(diabet, cancer, anemie).
Tablou clinic
Se constata prezenta de flictene cu continut hemoragic,
iar tesuturile au aspect de ‘’carne fiarta’’. La palpare zona este
impastata si se simt crebitatii, pacientul are impresia ca
pansamentul il strange, fapt datorat acumularii de gaze in
tesuturi. Plaga degaje un miros fetid. Starea generala se
altereaza rapid, apar tulburari de comportament, febra,
tahicardie, hipotensiune arteriala, insuficienta renala.
Tetanosul
Este o infectie datorata contaminarii cu clostridium
tetani. Cauza majora a infectarii tetanice este absenta
imunitatii active si pasive. Originea telurica explica frecventa
mai mare in mediul rural, bacilul ramane la poarta de intrare iar
toxina acestuia difuzeaza de-a lungul trunchiurilor nervoase.
Tablou clinic
La debut apare contractura localizata a muschilor
maseteri si pterigoidieni: trismusul al carui caracter este intens,
dureros, ireversibil, permanent. Ulterior contractura se
generalizeaza, devine permanenta prinzand toate grupele
musculare (fata, paravertebrali, muschii cutiei toracice,
abdominali, membre). O gravitate deosebita o reprezinta
10
interesarea musculaturii toracelui cu limitarea mobilitatii
respiratorii si a diafragmului. Contractura muschilor laringieni si
faringieni afecteaza deglutitia, asociaza staza salivara, putand
conduce la spasm al glotei.
Limfangita
Este o infectie regionala determinata de inflamatia acuta
a vaselor si trunchiurilor limfatice. Cel mai frecvent sunt
implicate steptococul si stafilococul. Cauza cea mai frecventa
este o plaga infectata a tegumentului, in special a membrelor.
Intotdeauna se asociaza cu febra 40 *C, tahicardie,
impotenta functionala relativa, durere.
Limfangita reticulara se traduce prin prezenta de linii
fine de culoare rosie asociata cu de edem ce dispare la
digitopresiune si se asociaza cu tumefactie dureroasa
ganglionara in teritoriul aferent.
Limfangita tronculara apare sub forma de travee rosii
de-a lungul trunchiulor limfatice. La palpare da senzatia de
cordon dureros, ce ruleaza sub deget. Este o stare infectioasa
severa.
Antraxul(carbunele)
Aceasta infectie survine la om ,sub forma carbunelui cu

11
-tanat , de obicei la persoanele care manipuleaza carne sau piei
provenite de la animale bolnave( ciobani,macelari,tabacari etc.)
Simptomatologie : pustula carbunoasa ,unica sau multi-
-pla, este localizata pe maini ,brate ,gat,fata si pleoape .Se
recunoaste prin caracterul indolor,zona necrotica centrala de
culoare neagra si inelul marginal de vezicule ; ea este insotita
de un edem perilezional important ,nedureros ,de culoare alba
si consistenta gelatinoasa.
Tratament –antibioticul de electie este Penicilina G (2
000 000 ui/zi/i.m/i.v) , 7 zile .In formele grave este necesara
asocierea serului anticarbunos .

Septicemia
Reprezinta o modalitate evolutiva a unei infectii
bacteriene ,sub forma unei boli infectioase ,caracterizate prin:
 prezenta persistenta de germeni in sange;
 existent unui focar septic ,in care germenii se
multiplica si de unde sunt revarsati continuu sau
intermitent in sange;
 posibilitatea existentei unor metastaze septice;
 prezenta unor manifestari generale
grave( febra,frisoane,suferinta encefalica,eruptii
tegumentare etc.),evolutie grava,mortalitate
mare,vindecarea naturala fiind exceptionala.
12
 Bacteriemia –se caracterizeaza prin prezenta
pasagera a germenilor in sange .Poate sa nu aiba
prezenta clinica sau cel mult sa fie asociata cu
febra si frison,dar fara sa existe un tablou clinic
de durata.Ea poate precede septicemia ,dar nu
evolueaza obligatoriu spre septicemia.Survine
frecvent dupa cateterisme uretrale dificile,in
evolutia pneumoniei pneumococice,a meningitei
meningococice etc.
Septicopioemia –forma particulara de
septicemia,in care clinic apar evidente
numeroase focare septice metastatice ,care la
randul lor pot reprezenta focare de diseminare
hematologica a germenilor. Are o evolutie
deosebit de grava.
Etiologie : bacteriile reprezinta agentii cauzali
principali.
 Cocii patogeni:stafilococul
patogen(auriu,hemolitic,coagulazo-
pozitiv),streptococii(in ordinea
frecventei:beta hemolitici grup A,
viridians,enterococii) , pneumococul ,
menigococul.

13
  Bacilii gram-negativi,cu o pondere
importanta si in continua
crestere:E.coli,Klebsiela,Aerobacter,Salmone
la,Yersinia,Pasteurella.Acesti germeni sunt
intalniti de regula in mediul spitalicesc si
sunt rezistenti la antibiotice.
Patogenie
In cadrul mecanismului patogenic luam in considerare
urmatoarele:
 Poarta de intrare ,poate fii :-endogena (abces
dentar,otomastoidita,flegmon amigdalian), exogena
(plagi , arsuri suprainfectate )sau iatrogena(dupa
cateterisme venoase prelungite,hemodializa).
 Focarul septicemice comunica prin artere,vene sau
limfatice cu circulatia generala.Uneori aceste focare
sunt greu de sterilizat cu antibiotic e , fiind necesara
evacuarea si drenajul chirurgical.
 Prezenta germenilor patogeni in sange poate fi
continua sau intermitenta ,de aceea pentru
identificarea germenului sunt necesare hemoculturi
repetate ,in special in frison.
 Metastazele septice reprezinta emboli microbieni ,
ce pot apare in plaman,encefal,oase; unde devin
focare septic secundare,ce vor disemina si vor
14
 reprezenta factori de gravitate deosebita iar
prognosticul va fii rezervat .

 Starea de reactivitate a organismului.Septicemia se

produce frecvent la nou-nascuti,sugari cu imunitate
deficitara si la batrini cu boli cornice sau
degenerative(ciroza,neoplasme).
Simptomatologie
Incubatia este variabila de la cateva ore la cateva zile.
Debutul este frecvent brusc ,cu frisoane ,febra ,cefalee ,
alterarea starii generale .Se mai pot asocia : eruptii
tegumentare(petesii,eriteme),tulburari cardio-
vasculare(tahicardie,hipotensiune arteriala ,tendinta la colaps ),
metastaze septice respiratorii: revarsate pleurale,bronho-
pneumonii,plaman de soc;hepatomegalie asociata cu icter sau
subicter; splenomegalie. In ultima faza apar semnele clinice ale
socului toxico-septic : semne de deshidratare ,ileus
dinamic ,oligurie ,tulburari neuro-psihice.
Diagnosticul paraclinic
 Leucocitoza cu neutrofilie,anemie de cauza toxica
si/sau hemolitica;

15
  Tulburari hidroelectrolitice ,azotemie,acidoza
metabolica , VSH crescut; tulburari ale
metabolismului glucidic;

 Cresteri ale TGO, TGP (sindom de citoliza hepatica);

 Sediment urinar pathologic,uroculturi positive.
Confirmarea diagnosticului clinic se realizeaza prin
izolarea germenului din sange(hemocultura) sau din
metastazele septice (in cazul pioemiei).
Tratament
Obiective:
 Aplicarea de urgenta a antibioticelor bactericide , in doza
apropiata de doza maxim admisa , parenteral (intravenos-
>concentratii mari bactericide).
 Terapia chirurgicala a focarelor septice ;
 Corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice prin
mijloace de terapie intensiva ;
 Cresterea rezistentei nespecifice antiinfectioase : transfuzii
de sange ,imunoterapie , nutritie
parenterala ,anabolizante ,vitaminoterapie .

Profilaxie : asanarea precoce si completa a focarelor

septice bucomaxilare ,faringiene,utero-anexiale etc, constituie
16
obiectivele profilaxiei septicemiilor .In categoria de risc se
inscriu: sugarii,batrinii ,persoanele cu boli debilizante ,pacientii
supusi corticoterapiei.

17