Școala Postliceală Sanitară "Grigore Ghica Vodă" Iași

MODULUL 22: CHIRURGIE ȘI NURSING SPECIFIC I

Prof. Lică Maricica
CHIRURGIE GENERALĂ

II. PREZENTAREA PATOLOGIEI SPECIFICE

II.5. INFECŢIILE CHIRURGICALE

Infecția cuprinde totalitatea fenomenelor biologice rezultate din pătrunderea și

înmulțirea germenilor patogeni în organismul uman.
Infecția chirurgicală este o infecție ce necesită tratament chirurgical și s-a dezvoltat
înaintea, sau ca o complicație, a actului operator. Se clasifică în infecții primare (care apar
spontan) și infecții după leziuni ale țesuturilor sau în urma unui traumatism chirurgical. Din
primul grup fac parte, ca exemple, apendicita flegmonoasă, abcesul, flegmonul. Al doilea grup
cuprinde infecţiile plăgilor şi abcesele postoperatorii, care pot surveni imediat postoperator sau
la distanţă de gestul chirurgical. Infecţiile chirurgicale sunt, frecvent, polimicrobiene, se
complică, de regulă, cu supuraţie, necroză, gangrenă, focarul primar nu se vindecă spontan, iar
baza terapiei o constituie incizia cu sau fără drenaj.
CLASIFICAREA INFECŢIILOR CHIRURGICALE
1. După momentul în care devin manifeste:
• infecţii preoperatorii
◦ manifestate în afara actului operator
• infecţii peroperatorii
◦ se produc în timpul actului operator
◦ infecţii care pot fi prevenite (legate de erori de asepsie şi antisepsie pre- şi/ sau
peroperatorii)
◦ infecţii care nu pot fi prevenite (legate de rezistenţa scăzută a bolnavului)
• infecţii postoperatorii
◦ infecţii legate de îngrijirile postoperatorii
2. După gradul extensiei:
• infecţii localizate
◦ foliculita, furunculul, hidrosadenita, abcesul cald, flegmonul, erizipelul,
• infecţii generalizate
◦ gangrena gazoasă, fasceita necrozantă, tetanosul, antraxul.
DIAGNOSTICUL INFECŢIILOR
A. Diagnosticul clinic
1. Semnele clasice locale (ale inflamaţiei pentru infecţiile superficiale):
• Dolor (spontan şi/sau la palpare) = semn constant al infecției.
• Tumor = tumefacția – determinată de acumularea de lichide în interstițiu
• Rubor (hiperemie reactivă locală) = roșeața pielii
• Calor (hiperemie reactivă locală) = poate fi întâlnită și în cazurile în care roșeața
lipsește.
• Functio laesa (impotența funcțională) = pacientul tinde să imobilizeze partea
dureroasă în cea mai confortabilă poziție.
De exemplu, un tendon infectat este sugerat de poziţia in flexie a segmentului
respectiv sau, in peritonită, starea de contracţie tonică a musculaturii abdominale va
proteja peritoneul inflamat de orice mişcare.
 • scurgeri purulente din focarul infecţios
• necroze tegumentare
• pustule
2. Semnele generale specifice
• febră, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tulburări cardiace, oligurie
◦ febra și frisonul pot indica o stare septică
◦ tahicardia poate sugera o stare toxică
B. Diagnosticul paraclinic
1. Testele biologice sanguine
• arată frecvent o creștere a numărului leucocitelor (leucocitoză)
◦ însoțește o infecție bacteriană acută
◦ cu cât e mai severă o infecție cu atât e mai mare o lecuocitoză
• uneori poate să apară leucopenie (scăderea numărului absolut de leucocite): în infecții
virale, tuberculoză.
2. Scurgerile patologice
• trebuiesc atent examinate (culoare, miros, consistență)
• microorganismele care dau infecții chirurgicale pot fi vizualizate în microscopie pe
frotiuri Gram, metodă rapidă și ieftină, care dă informații imediate chirurgului
• cultura pe medii și antibiogramă: medicul trebuie să inițieze terapia imediat ce are
opțiunea clinică pentru diagnostic
3. Biopsia
• utilă în diagnosticul bolilor granulomatoase (tuberculoză, sifilis, micoze)
4. Hemocultura
• trebuie recoltată la intervale frecvente la un pacient cu boală febrilă de origine
necunoscută
Uneori sunt necesare investigaţii suplimentare pentru confirmarea diagnosticului: radiografiile
sub diverse incidenţe, cu sau fără substanţă de contrast, echografia, tomografia computerizată.
COMPLICAȚII ALE INFECȚIILOR CHIRURGICALE
• Fistule = comunicare artificială (congenitală sau dobândită) prin care un organ
comunică cu un alt organ sau cu exteriorul și prin care se scurg secreții
• Imunosupresia și suprainfecția = scăderea apărării specifice
• Septicemia și șocul septic = pot să apară în cursul evoluției unei infecții chirurgicale

INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE

1. FOLICULITA
• Etiologie – infecție cutanată produsă de diferite tulpini stafilococice.
◦ favorizată de prezența de microtraumatisme locale sau alți factori iritativi
• anatomie patologică - mică zonă hiperemică centrată pe un fir de păr
◦ apare în zonele bogate în foliculi piloși (scalp, pubian, antebraț, gambă)
◦ după câteva zile, în jurul firului de păr interesat se formează o mică flictenă care se
sparge
• simptomatologie – prurit moderat, flictenă cu ușoară durere ce dispare la evacuarea
conținutului purulent
• tratament – în prima fază evolutivă, razele ultraviolete pot avea efecte favorabile.
◦ în stadiul supurativ se poate extrage cu pensa firul de păr din centrul flictenei și
foliculita se vindecă spontan.

2. FURUNCULUL
 Este o stafilococie cutanată ce rezultă ca urmare a localizării procesului infecţios in
foliculul pilos şi glanda sebacee adiacentă. Apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor
furuncule, la acelaşi bolnav, determină furunculoza.
• etiologie - produs de obicei de un stafilococ cu virulență crescută rezistent la
antibioticele uzuale.
◦ pubertatea favorizează apariția afecțiunii
◦ apare de regulă la persoanele cu diferite tare imunologice, diabet, carențe alimentare
• anatomie patologică – necroză masivă a complexului pilo-sebaceu și a dermului
înconjurător
◦ din zona descrisă ia naștere un conglomerat de țesut necrotico-purulent care
formează bourbillon-ul (țâțâna) care se elimină progresiv
• simptomatologie – tumefacție roșie care după 2-3 zile face o flictenă alb-gălbuie
centrată pe un fir de păr și cu conținut purulent care apoi fistulizează
◦ în cazul furunculelor mari sau multiple – durere intensă în regiunea afectată, febră,
frison, cefalee, anorexie.
• complicații – generale și locale
◦ survin în cazurile neglijate sau tratate necorespunzător
▪ septicemie, abcese la distanță, adenoflegmon secundar, flebite, erizipel
• tratament
◦ patogenic – comprese umede cu efect antiseptic (cloramină, alcool)
▪ antiinflamator
◦ chirurgical – incizie și evacuarea conținutului urmată de pansament

Furunculul antracoid (carbunculul)= apare sub forma unei aglomerări de furuncule la

nivelul cefei sau spatelui (zone bogate cu foliculi piloși și glande sebacee)
• apare mai frecvent la diabetici, vârstnici și tarați
• necesită incizie radială sau în cruce (preferabil cu electrocauter) sau incizie largă cu
excizia țesutului necrozat și aplicare locală de antibiotic și drenaj cu meșe

3. HIDROSADENITA
Este un furuncul localizat la nivelul glandelor sudoripare axilare.
• etiologie – de obicei stafilococul auriu
• anatomie patologică – extensia procesului supurativ este mai mare față de furuncul și
are tendință la confluență (invadează concomitent glandele sudoripare)
• semnele locale – noduli hiperemici de aspectul unor mici nodozități, dureroase
◦ nodozitățile sunt aderente la piele și mobile pe planurile subiacente
◦ nu sunt centrate pe firul de păr
• tratamentul
◦ patogenic:
▪ evitarea utilizării de produse antiperspirante până la videncare
▪ pansamente umede cu antiseptice
◦ etiologic – antibioterapie pe baza antibiogramei
◦ chirurgical – incizie, evacuare și drenaj în colecțiile limitate

4. ABCESUL CALD
Este o colecție purulentă acută localizată în diferite țesuturi sau spații anatomice. Este
bine delimitat și caracterizat prin existența unei membrane piogene și a unui conținut purulent.
• etiologie: stafilococul (80% din cazuri) și streptococul sunt cei mai obișnuiți
patogeni.
 • patogenie: una sau mai multe colonii microbiene pătrund in organism printr-un
punct de efracţie a pielii sau mucoasei unde, prin progresie de-a lungul unor
conducte naturale sau pe cale sanguină se localizează intr-un ţesut determinand
necroză.
• anatomie patologică
◦ peretele abcesului (membrana piogenă) – structură fibroelastică în 3
straturi
◦ conținutul abcesului – reprezentat de puroi cu următoarele caractere
▪ în cazul stafilococului – cremos, vâscos, inodor
▪ în cazul streptococului – fluid, verzui, seropurulent
▪ în cazul anaerobilor – seros, cenușiu-murdar, fetid
• semnele clinice
◦ în faza presupurativă – febră, frison, anorexie, alterarea stării generale și
semne locale reprezentate de inflamație
◦ în faza supurativă – debutează la 3-4 zile
▪ alături de semnele fazei presupurative se adaugă fluctuența colecției
(prin creșterea în volum a abcesului, acesta tinde să fistulizeze,
deschizându-se de cele mai multe ori la tegument – uneori într-un organ
cavitar)
• paraclinic - leucocitoză cu polinucleoză și vsh crescut
• tratamentul
◦ patogenic – repaus, pansamente umede
◦ etiologic – antibioterapie conform antibiogramei
◦ chirurgical – incizie corectă și drenaj decliv al colecției

5. FLEGMONUL
Cunoscut și sub numele de celulită, flegmonul este o inflamație acută a țesutului celular
subcutanat caracterizat prin deosebita difuziune și necroza țesuturilor fără tendință la limitare.
• etiologie: streptococul (cel mai frecvent), mai rar – stafilococul auriu. Poarta de intrare
a germenilor poate fi reprezentată de o simplă excoriaţie, de o plagă inţepată sau
contuză. Se remarcă incidenţa crescută a flegmoanelor după injecţiile cu substanţe
puternic vasoconstrictoare (adrenalina) sau cu soluţii uleioase. Afecţiunea apare mai
frecvent la bolnavii cu rezistenţă antiinfecţioasă scăzută, datorită diferitelor tare
organice (diabet, neoplazii, alcoolism, etc.). În flegmonul postinjecţional, nerespectarea
regulilor de asepsie şi antisepsie reprezintă cauza principală a bolii.
• topografie – 3 tipuri de flegmoane
◦ superficial (subcutanat)
◦ profund (subaponevrotic)
◦ total, supra- și subaponevrotic
• semne clinice
◦ la debut predomină semnele generale – febră (39-40), frisoane, stare generală
alterată, insomnii, vărsături
◦ local – tumefacție difuză și dureroasă la început în jurul porții de intrare a
germenilor
 ▪ edem difuz dureros spontan și la palpare
▪ piele întinsă, lucioasă, sub tensiune, cu numeroase placarde livide, verzui
▪ între ziua 3 și 8 manifestările locale scad în intensitate și se conturează
fluctuența
• în cazurile netratate se produce fistulizarea cu necroză tegumentară și lasă să se
evacueze un puroi gros, cremos și amestecat cu țesut necrotic. rămân mari defecte
cutanate. în infecțiile grave flegmonul poate duce la deces prin șoc septic grav.
• tratament – este chirurgical obligatoriu dacă s-a instalat supurația.
◦ Incizie largă, uneori multiple, cu drenajul tuturor sptațiilor invadate cu tuburi și
meșe
◦ Irigații cu soluții antiseptice sau antibiotice
◦ obligatoriu antibioterapie țintită.
6. ERIZIPELUL
Este o boală infecțioasă a tegumentelor produsă de streptococi beta-hemolitici de grup
A (și uneori grup B). Se caracterizează prin apiriția unei dermite cu tendință la expansiune. Se
însoțește de fenomene generale de tip septic, leziunea locală fiind placa erizipelatoasă.
• Etiologie – infecția cu streptococ beta-hemolitic poate fi favorizată de ulcerații
cutanate, eczeme, piodermite
◦ se poate asocia ocazional cu anemia sau subalimentația
◦ apare mai rar la copii și mai des la adulși și bătrâni, la sexul masculin.
◦ recidivează frecvent (se pare că există predispoziție)
• Patogenia – prin exacerbarea virulenței unor tuplini streptococice preexistente
la bolnav
◦ prin contact cu un bolnav infectat
◦ prin contactul cu instrumente nesterile (pentru inoculare e suficientă o mică
soluție de continuitate la nivel epidermic)
• Simptomatologie – incubația este scurtă (1-3 zile)
◦ debutul este brusc și uneori dramatic cu frison puternic și febră mare (39-
40)
◦ în câteva ore de la debut devine evident placardul erizipelatos, unic, tumefiat
cu margini reliefate și net conturate, de culoare roșie-închisă cu tensiune
dureroasă locală
◦ simptomatologia progresează 5-6 zile după care urmează perioada de declin
din ziua 6-8 când starea generală se îmbunătățește, febra începe să scadă,
placardul devine palid și pielea devine suplă
◦ vindecarea poate să lase sechele
• diagnostic
◦ este stabilit clinic pe baza anamnezei, examenului local (prezența
placardului erizipelatos cu caracterele sale) și examenului bacteriologic
(pune în evidență existența streptococului)
◦ paraclinic – hiperleucocitoză și VSH crescut
• tratament
 ◦ patogenic - repaus la pat, comprese cu efect antiinflamator local (rivanol,
cloramină) și badijonaj antiseptic (iod). se poate recurce și la fototerapie
(raze ultraviolete)
◦ etiologic – penicilină G în doză de 1.200.000 – 10.000.000 ui/24h cu durată
de 7-10 zile
▪ în cazul alergiei la peniciline se recurge la eritromicină 20-30 mg/kg
corp/zi
◦ chirurgical – se aplică doar în condiții supurative ale erizipelului și constă
în incizie și dreanj

INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE

ABCESUL RECE
Este o colecție purulentă formată lent, în absența semnelor clasice de inflamație, prin
contopirea mai multor foliculi tuberculoși. Reprezintă forma chirurgicală a tuberculozei. Se
dezvoltă în țesutul subcutanat, în ganglionii limfatici, articulații sau în os. Echivalentul
abcesului rece în organele parenchimatoase este reprezentat de cavernă.
• Anatomie patologică – prezintă un conținut și un perete
◦ Conținutul = puroi gălbui-seros, cu suspensie de țesut necrozat. Este necesasră
însămânțarea pe medii de cultură pentru evidențierea BK
◦ Peretele abcesului
• nu este bine demilitat de țesuturile învecinate și trimite prelungiri în acestea
explicându-se astfel invazia vecinătății prin inoculare tuberculoasă
progresivă (se formează astfel abcese reci voluminoase)
• Simptomatologie (tiparul este reprezentat de abcesul rece al țesutului celular
subcutanat)
◦ faza de cruditate– tumefacție consistentă fermă, omogenă, nedureroasă care crește
progresiv fără semne de inflamație acută
◦ faza de cazeificare – tumefacția devine fluctuentă.
• Evoluție – poate avea două modalități evolutive
◦ spre vindecare spontană prin închistare și transformare fibroasă sau calcificare
deveind un nodul de mici dimensiuni, dur și nedureros.
◦ evoluează prin creștere în volum și ajunge să infiltreze pielea (devine roșie-
violacee)
▪ tegumentul invadat se subțiază și în cele din urmă se ulcerează realizând astfel
o fistulă prin care se va exterioriza puroi grunjos
▪ prin traiectul fistulos pot pătrunde germeni piogeni comensali ai tegumentelor
și transformă abcesul rece într-un veritabil abces cald
▪ când abcesul rece este localziat profund și se adaugă suprainfecția, răsunetul
general va fi important cu fenomene toxico-septice grave
• Tratament
◦ tratamentul chirugical al abcesului rece nu poate fi conceput izolat. face parte
integrantă din tratamentul general al tuberculozei
 ◦ variază în funcție de localizare și dacă este nefistulizat (limitat la un ganglion de
exemplu) el va putea fi excizat în totalitate până în țesut sănătos cu suturp per
primam.
◦ Dacă abcesul este fistulizat se va recurge și la instliarea de tuberculostatice în
cavitatea abcesului
◦ chirurgia tbc viscerală devine o soluție atunci când terapia medicamentoasă nu
pătrunde sau nu atinge concentrații suficiente în focarul bacilar.

II. 6. HERNII, EVENTRAȚII, EVISCERAȚII

HERNIILE ABDOMINALE
Reprezintă exteriorizarea parțială sau totală a unuia sau mai multor viscere, din
cavitatea peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Eventrațiile/eviscerațiile = exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale
secundar apărute (plăgi operatorii, plăgi traumatice).
Elemente de etiopatogenie
Herniile pot fi congenitale sau dobândite. Herniile congenitale sunt aparente încă de la naștere
sau pot fi observate ulterior și apar din cauza dezvoltării insuficiente a peretelui abdominal.
În herniile dobândite acționează două categorii de forțe:
- rezistența scăzută a peretelui abdominal determinată de modul de alcătuire ca și de
calitatea structurilor sale
- presiunea exercitată dinspre interior asupra acestuia de către viscerele abdominale.
Cauze:
- discolagenozele (țesutul conjunctiv de susținere este calitativ inferior)
- bolile care afectează troficitatea peretelui abdominal – afecțiuni inflamatorii acute sau
cronice, neoplazii etc.
- obezitatea sau hipotiroidia prin faptul că sunt caracterizate de o presiune
intraabdominală crescută.
- ascita mai ales în cantități mari conduce la formare de hernii sau la slăbirea iremediabilă
a peretelui abdominal.
- factori determinanți: eforturi mici, dar repetate (tușitori cronici, constipați), sau eforturi
mari brutal efectuate.
Elemente de anatomie patologică
În morfopatologia oricărei hernii, clasic se descriu trei elemente: defectul parietal, învelișurile
herniei și organul herniar.
- Defectul parietal preexistă și este specific unor zone topografice ale peretelui abdominal
și este variabil în funcție de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un
adevărat traiect (hernii inghinale)
- Învelișurile herniei sunt reprezentate de toate elementele musculo-aponevrotice ale
regiunii respective, preluate și împinse în exterior de organul ce herniază. Elementul
comun al majortății herniilor este sacul herniar (partea seroasei peritoneale angajată
odată cu organul ce herniază prin defectul parietal). Dimensiunile și structura sacului
herniar se modifică în timp. Herniile recente sunt în general mici, sacul fiind un mic
diverticul al peritoneului parietal, angajat în traiectul herniar. Herniile vechi de regulă
 au dimensiuni mai mari ale sacului, iar acesta își modifică structura devenind din ce în
ce mai fibros spre exterior și dezvoltă aderențe cu viscerul pe care-l conțin.
- Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de epiploon (epiploocel) sau intestin
subțire (enterocel).
Simptomatologie
- Semnele subiective sunt slab reprezentate, nespecifice și de regulă ceea ce domină
tabloul clinic este durerea
o Durerea este resimțită variabil de bolnav, de la o senzație de greutate, tracțiune,
la o durere vie accentuată de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici,
hernii ombilicale, hernii epigastrice).
- Semnele obiective – elementul dominant este prezența unei formațiuni tumorale la
nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal, având două caracteristici:
reductibilitate și tendință de expansiune la efort, pacientul fiind în ortostatism.
o În clinostatism se poate remarca reducerea spontană, parțială/totală a
formațiunii tumorale.

Evoluție – complicații
Evolutiv herniile sporesc progresiv în dimensiuni devenind ireversibile spontan. Uneori pot
atinge dimensiuni gigante, astfel încât nu mai pot fi reduse decât parțial și pentru scurtă vreme,
reprezentând herniile cu „pierderea dreptului de domiciliu”.
Complicația cea mai frecventă, se referă la ireductibilitatea herniei, ce îmbracă două aspecte
anatomo-clinice distincte:
1. încarcerarea herniară când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a căror
integritate se păstrează încă nefiindu-le afectată vascularizația. Un motiv al declanșării
acestei complicații este formarea de aderențe între sac și conținutul său.
2. ștrangularea herniară – conținutul sacului se modifică rapid prin interceptarea
pediculilor vasculari la nivelul gâtului sacului ce devine prea strâmt pentru elementele
herniate. Este cea mai nefastă complicație. Este de regulă apanajul herniilor mici la care
defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic și inextensibil (herniile
femurale, herniile ombilicale).
• Bolnavul purtător al unei hernii în mod brusc în urma unui efort constată că hernia nu
se mai reduce.
• Durerea devine dominantă, inițial locală apoi cuprinde arii abdominale din ce în ce mai
mari
• Dacă organul herniat este intestinul subțire se instalează un tablou clinic de sindrom
ocluziv – dureri violente, vărsături din ce în ce mai abundente, meteorism abdominal
asimetric
Tratamentul
Este exlcusiv chirurgical, exceptând unele situații când actul operator reprezintă risc mare
pentru bolnav. În aceste situații particulare, tratamentul conservator ortopedic se realizează prin
contenția herniei prin diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a menține mecanic hernia
redusă și a împiedica astfel ștrangularea acesteia.
Tratamentul chirurgical urmărește refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare cât
mai anatomic cu putință Astăzi, în chirurgia reconstructivă a peretelui abdominal se impun tot
mai mult protezele parietale poliesterice sau polipropilenice, plasaste fie prin intervenții
chirurgicale deschise, fie prin intervenții laparoscopice.
Tratamentul herniei ștrangulate este exclusiv chirurgical și reprezintă o urgență majoră.
Intervenția chirurgicală rezolvă atât defectul parietal cât și complicația generată de acesta
(ocluzia intestinală).

EVENTRAȚIILE
Reprezintă ieșirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneul parietal, sub tegumente,
printr-o breșă a stratului musculo-aponevrotic, apărută post-traumatic sau postoperator (cel
mai frecvent).
Elemente de etiopatogenie
1. Factori care țin de actul chirurgical
a. Supurația plăgii este factorul cel mai frecvent incriminat.
b. Complicații postoperatorii imediate (ileus paralitic, retenție acută de urină,
vărsăturile, tusea etc) care cresc presiunea intraabdominală și pun sutura
planului aponevrotic în tensiune.
2. Factori care țin de fondul biologic al bolnavului – vârsta înaintată, eforturile fizice
mari sau mici dar repetate (tuse, defecație), obezitatea.
La exaemnul clinic inspectăm: mărimea orificiului de eventrație, aspectul marginilor
aponevrotice, aprecierea reductibilității, tulburările de tranzit, cardio-respiratorii.
Tratamentul
Este chirurgical, discutabil doar la bolnavii tarați, vârstnici, tușitori cronici, marii obezi care
pot beneficia de tratament ortopedic (contenție).
Eventrațiile ștrangulate au indicație chirurgicală de urgență. Intervenția chirurgicală electivă
este indicată după minim 6 luni de la operația primară sau de stingerea oricărui focar
supurativ parietal.

EVISCERAȚIILE
Reprezintă ieșirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluție de continuitate a
peretelui abdominal (inclusvi tegumentul) în circumstanțe post-traumatice sau postoperatorii.
Eviscerațiile posttraumatice sunt consecința plăgilor abdominale penetrante, însoțindu-se
deseori de leziuni viscerale, care generează stare de șoc și infecția peritoneului. Eviscerația
posttraumatică trebuie operată cu maximum de urgență sub anestezie generală, concomitent
cu o terapie intensivă.
Eviscerațiile postoperatorii au factori favorizanți asemănători celor amintiți la eventrațiile
postoepratorii („adesea un bolnav în vârstă, adesea infectat, denutrit, deficient pe plan cardiac
și hepatic, cu dificultăți în reluarea tranzitului intestinal și totodată cu insuficiență
respiratorie, hipoxic și tușitor”).
Tabloul clinic, în afara exteriorizării viscerelor mai cuprinde:
- tulburări respiratorii și cardio-vasculare
- stare de șoc (durere, pierdere de lichide etc)
Tratamentul curativ cuprinde reintegrarea viscerelor și refacerea peretelui într-un strat de
regulă cu fire metalice trecute la distanță de marginile plăgii. În eviscerațiile infectate se
recomandă temporizarea chirurgiei până la rezoluția episodului infecțios sau instalarea unui
dispozitiv tubular de dreanj continuu și aspirativ dacă există focar supurativ profund.
Aceşti bolnavi necesită terapie intensivă susţinută, din care nu trebuie să lipseasc sângele,
proteinele, antibioticele şi măsurile generale de nursing. Chiar cu mijloacele de reanimare
moderne prognosticul evisceratiilor infectate rămâne rezervat.

II.7. ABDOMENUL ACUT CHIRUGICAL

Noțiunea de „abdomen acut” reprezintă orice tulburare traumatică sau nontraumatică
care apare brusc în zona abdominală și care necesită internare de urgență într-un serviciu de
chirurgie pentru tratament conservator sau chirurgical. Este esențială recunoașterea
abdomenului acut și mai puțin importantă identificarea cauzei (în prima instanță) care a
determinat instalarea. Abdomenul acut trebuie suspectat chiar dacă simptomatologia
pacientului este atipică și nu este foarte zgomotoasă. Anamneza și examenul clinic trebuie să
fie riguroase și pot chiar sugera cauzele probabile ale abdomenului acut.
În abordarea clasică sunt incriminate 4 sindroame care pot determina un abdomen acut și
anume:
- Sindromul de iritație peritoneală
- Sindromul oclusiv
- Sindromul de ischemie viscerală
- Sindromul de hemoragie internă
Afecțiunile comune care cauzează abdomen acut chirurgical sunt:
• Apendicita acută
• Ocluzia intestinală
• Ulcerul perforat
• Diverticulita
• Hernia ștrangulată
• Colecistita acută
• Pancreatita acută
• Colica renală/ureterală
• Sarcina ectopică
• Torsiunea de ovar
• Chistul ovarian rupt
• Anevrisme abdominale rupte
• Ischemia mezenterică acută
• Abcesele intraperitoneale
TABLOUL CLINIC
- Durerea este cel mai frecvent și constant element remarcat de pacient
o Debutează brusc și caracterul ei în primele ore poate sugera cauza și severitatea
procesului patologic declanșator
o Durerea mai puțin intensă apare în cazul unei ischemii sau iritații peritoneale
▪ Inițial mai puțin intensă după care crește și se localizează într-o anumită
zonă a abdomenului
 ▪ Este situația afecțiunilor inflamatorii și obstructive (colecistita acută,
ocluzia intestinală de natură neoplazică)
o Durerea continuă care nu scade în intensitate trebuie să ridice un semn de
întrebare în ceea ce privește prezența unei componente ischemice
o Durerea peste medie și care durează peste 6 ore sugerează o afecțiune
intraperitoneală cu evoluție acută
o Localizarea inițială și iradierea sunt elemente importante care pot sugera un
diagnostic
- Vărsăturile
o Pot fi reflexe în colecistita acută
o Pot sugera un sindrom oclusiv
- Sughițul – sugerează iritația frenicului și prezența acestuia sugerează o peritonită veche
depășită
- Oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale – ocluzie intestinală joasă
- Diaree – prin iritație peritoneală
- Uneori – icter, hematemeză, hematurie – sugerând astfel cauze extradigestive ale
abdomenului acut chirurgical.
Anamneza trebuie să cuprindă obligatoriu şi alte elemente care pot sugera natura afecţiunii care
a declanşat abdomenul acut.
Date din sfera ginecologică:
- istoricul menstrual este crucială pentru diagnosticul de sarcină ectopică.
- prezenţa dismenoreei poate sugera o boala inflamatorie pelvina.
- dispensarizarea unei paciente pentru prezenţa unui chist de ovar, poate sugera o ruptură
a chistului ovarian.
Istoricul consumului medicamentos:
- tratamentul anticoagulant poate sugera o hemoragie digestivă superioară sau un
hematom retroperitoneal.
- tratamentul cu corticosteroizii, poate masca semnele clinice de peritonită chiar
avansate.
- tratamentul de lungă durată cu antiinflamatoare poate fi cauza unei crize ulceroase sau
a unei hemoragii digestive cu punct de plecare gastric sau duodenal.
Istoricul chirurgical: orice intervenţie chirurgicală abdominală anterioară (zona inghinală,
vasculară, sau operație toracice) poeat fi relevantă pentru boala actuală.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
În principal, diagnosticul de abdomen acut chirurgical este preponderent clinic, iar
investigațiile paraclinice sunt foarte utile și trebuie apelat la ajutorul lor în situațiile în care se
poate. Investigațiile paraclinice nu trebuie să întârzie conduita terapeutică chirurgicală în
special în cazul existenței unei leziuni ischemice.
1. Laborator:
a. Hemoleucograma, biochimia serică și testele de coagulare sunt obligatorii
• Oferă informații cu privire la prezența unei infecții (leucocitoză)
• Prezența unei pierderi sanghine (hemoglobina scăzută, hematocritul
mic)
 • Prezența unei inflamații pancreatice (nivel crescut al lipazei, al
amilazemiei)
• Afectarea ficatului sau rinichiului
b. Exaemnul scaunului și al urinei
• Melena – caracteristică HDS
• Prezența de sânge roșu în scaun indică sursa joasă a hemoragiei
• Modificările de culoare ale urinei sugerează icter sau hepatită acută –
deci cauza hepatică a abdomenului acut chirurgical
• Prezența de sânge în urina sugerează substratul litiazic (litiază
renală/ureterală)
2. Imagistica
a. Radiografia abdominală și toracică simplă
• Oferă informații cu privire la revărsat pleural, fracturi costale,
pneumomediastinului, pneumoperitoneului, prezența de aer în căile
biliare, nivele hidroaerice, disentsie exagerată a colonului
b. Tomografia computerizată
• se poate folosi cu subtanță de contrast, dar această situație este
condiționată de starea renală (insuficiența renală este contraindicație de
utilizare a subtantei de contrast)
c. Angiografia
• utilă în cazul existenței unei leziuni vasculare – anevrism de aortă,
obstrucție vasculară în teritoriul mezenteric, leziuni vasculare splenice.
d. Ecografia abdominală
• Poate depista absența mișcărilor peristaltice
• Poate depista mase abdominale
• Poate depista apendicita acută
• Poate depista patologia din sfera ginecologică (sarcina ectopică ruptă
sau neruptă, patologia infectoinflamatorie)
e. Endoscopia digestivă superioară sau inferioară
f. Paracenteza
• evaluează tipul și calitatea lichidului liber intraperitoneal atunci când
există
DIAGNOSTICUL DIFERENȚAL
Există câteva elemente la care trebuie să se gândească orice medic, care are în faţă un bolnav
cu abdomen acut.
1. Orice durere cu durată mai mare de 6 ore presupune internarea intr-o secţie de chirurgie
pentru urmărire şi eventuală sancţiune chirurgicală.
2. Este oare o leziune cu interesare vasculară. În aceste situaţii intervenția chirurgicală
este ideal să fie realizată în primele 6 ore de la debutul bolii.
3. La pacienţii adulţi sau în vârstă cele mai frecvente cauze de abdomen acut sunt
apendicita acută, colecistita acută, ocluzia intestinală, cancerul, afecţiunile vasculare.
La femei se adaugă afecţiunile din sfera ginecologică.
4. La copii 1/3 din cazurile de abdomen acut sunt cauzate de apendicita acută.
TRATAMENT
Având în vedere multitudinea afecţiunilor care pot declanşa abdomennul acut chirurgical este
foarte greu de analizat fiecare situaţie.
Există însă o serie de principii generale.
1. Explorarea cavităţii peritoneale este o măsură obligatorie pentru aprecierea leziunii sau
a complexului lezional. Este foarte important de reţinut că explorarea trebuie să fie
extrem de minuţioasă pentru a nu trece pe lângă o leziune concomitentă sau
supraadăugată.
2. Rezolvarea chirurgicală a cauzei
3. Lavajul cavităţii peritoneale. Acesta trebuie realizat cu o cantitate de minim 6-7 litri de
ser fiziologic steril în cazul peritonitelor şi trebuie realizat în zone mai puţin accesibile
cum ar fi loja splenică
4. Drenajul cavităţii peritoneale poate fi unic sau multiplu.
MODALITATEA DE ABORDARE CHIRURGICALĂ POATE FI:
1. Clasică prin laparotomie
2. Minim invazivă.
a. Chirurgia minim invazivă a câştigat teren în ultimii 15 ani o dată cu câştigarea
de experienţă şi datorită creşterii abilităţii tehnice de realizare a acestui tip de
chirurgie.
b. Avantajele particulare a abordului minim invaziv în cazul pacienţilor cu
abdomen acut sunt:
• Posibilitatea de explorare a întregii cavităţi peritoneale fără a avea
nevoie de o incizie foarte lungă delabrantă ( abordare laparoscopică a
unui apendice perforat permite explorarea de exemplu a lojei hepatice
sau splenice prin inciziile existente).
• Din moment ce aceste spaţii pot fi explorate este evident că ele pot fi
lavate foarte bine, ceea ce în chirurgia clasică este aproape imposibilă.
• În cazul peritonitelor inciziile fiind foarte mici riscul de infecţie a acestor
plăgi este automat mai mic.

II.8. PERITONITA ACUTĂ

Peritonitele sunt un grup de afecțiuni abdominale reprezentate de inflamația
(generalizată sau localizată) a peritoneului. Peritoneul este membrana mezotelială ce tapetează
fața internă a pereților cavității abdominale (peritoenul parietal) și viscerele abdominale
(peritoneul visceral). Cele două foițe ale peritoneului se continuă una cu cealaltă și între ele se
definește cavitatea peritoneală. Peritoneul are niște proprietăți specifice precum suprafața
extinsă (cam 1,7 m pătrați), funcție secretorie, funcție de resorbție, funcție de apărare
(mecanisme imune locale, chemotactis) și sensibilitate (invervația este foarte bogată).
Peritonitele se clasficiă după următoarele criterii:
- Natura agentului cauzal
o Peritonite chimice sau aseptice (peritonita prin perforația ulcerului gastro-
duodenal)
o Peritonitele microbiene (peritonita din perforația apendiculară)
 o După câteva ore și peritonita chimică devine septică
- Modalitatea de inoculare a peritoneului
o Primare: etiologie unimicrobiană prin inoculare
o Secundare: etiologie polimicrobiană (perforația unui organ cavitar abdominal
sau plagă abdominală penetrantă)
- Extensia procesului inflamator
o Difuze sau generalizate – procesul inflamator afectează întreaga suprafață
peritoneală
o Localizate sau abcese peritoneale
PERITONITA GENERALIZATĂ
TABLOUL CLINIC
1. Anamneza – oferă informații cu privire la afecțiuni cunoscute care pot determina o
perforație digestivă (ex. ulcer duodenal)
2. Semnele clinice locale (abdominale) ale peritonitei generalizate:
• Atitudinea antalgică (genunchi flectați, decubit lateral – apendicita acută)
• Polipnee, respirație superficială
• Rigiditatea peretelui abdominal (sugerează iritația peritoneului parietal).
Contractura musculară – abdomenul de lemn.
• Sensibilitatea peritoneului pelvin (durere la palparea fundului de sac Douglas)
• Existența revărsatului lichidian în peritoneu: apare matitatea deplasabilă pe
flancuri
3. Semnele generale
• Febră înaltă și frisoane
• Hipotensiunea, tahicardia
• Transpirații și stare generală alterată
INVESTIGAȚII PARACLINICE
1. Radiografia abdominală simplă – poate depista un pneumoperitoneu
2. Ecografia abdominală – poate identifica majoritatea cauzelor de peritonită.
3. Computer tomografia – aduce informații foarte importante însă nu poate fi efectuată în
plin episod acut.
TRATAMENTUL
1. Tubul digestiv trebuie pus în repaus
• Sondă naso-gastrică pentru aspirație
• Oprirea oricărei alimentații orale
2. Compensarea hidrică, ionică, acido-bazică.
• Trebuie corectată hipovolemia (perfuzii glucozate)
• Reechilibare electrolitică
• Nutriție parenterală
3. Corecția hipoxiei
• Poziție favorabilă ventilației
• Oxigenoterapie
4. Antibioterapie
 5. Tratamentul chirurgical cu indicație absolută vizează rezolvarea sursei de contaminare
(sutura perforației digestive, rezecția organului perforat – ex. apendicectomie, rezecția
gastrică, colecistectomia), curățirea cavității peritoneale (lavaj cu ser/betadină) și
drenajul cavității peritoneale.
PERITONITELE LOCALIZATE
Sunt procese infectoinflamatorii limitate la o parte a cavității peritoneale. Sunt mai
puțin grave decât peritonitele generalizate, dar au totuși risc vital dacă nu se intervine la timp.
Peritonitele localizate se regăsesc adesea în pelvis (abcesul fundului de sac Douglas), fosa
iliacă dreaptă (după perforația apendiculară), spațiile subfrenice (subhepatice, retrogastrice
etc.), submezocolic (între ansele intestinale).
TABLOUL CLINIC
1. Abcesul fundului de sac Douglas
• tenesme rectale
• diaree
• polakiurie şi disurie
2. Abcesele subfrenice (subdiafragmatice)
• durere cu iradiere în umăr (iritaţia peritoneului diafragmatic)
• tuse iritativă-seacă
• sughiţ
• greaţă,vărsături
• durere la palparea regiunii subcostale
3. Abcesele centroabdominale (între ansele intestinale)
• astenie
• scădere ponderală
• inapetenţă
La acestea se adaugă semnele generale:astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilitate.
TRATAMENTUL
Presupune evacuarea colecției purulente. (chirurgical, puncția fundului de sac Douglas, puncții
ecoghidate).