Elaborarea metodică N 5 (anul III, semestrul VI)

Tema : Abcesele şi flegmonele teritoriului OMF.

1. Etiologia, patogenia, caracteristica generală a proceselor inflamatorii în teritoriul

OMF. Noțiune de „celulita”, „abces” și „flegmon”.

Etiologie

→ flora microbiana
• polimorfa, mixta şi nespecifica (87% plurimicrobiene şi doar 13% monomicrobiene),
dar dominata cant. şi calitativ de germenii aerobi faţa de cei anaerobi;

• germenii cei mai frecvent implicati:

-Streptococul beta-hemolitic => streptococii generează enzime de tipul
streptokinazei si hialuronidazei, care depolim. fibrina şi substanţa fundamentala a t. cj. de
susţinere al gazdei => difuzeaza inf. de-a lungul planurilor anatomice, cu apariţia unei
supuraţii difuze;

-Stafilococul auriu => det. apariţia unei colecţii limitate (abces) deoarece
echipamentul sau enzimatic include coagulaze ce transforma fibrinogenul în fibrina, limitand
astfel extinderea proc. supurativ;

-Pseudomonas aeruginosa;

• în saliva umana s-au depistat 109 germeni/1 mL de saliva şi 300 de tulpini diferite =
flora saprofita responsabila de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluzând şi numeroşi
germeni condiţionat patogeni (nocivi numai in condiţiile pierderii echilibrului intre gazda şi
microbiocenoza habituala sau in cazul patrunderii lor la niv. părţilor moi cervico-faciale);

→ mecanismele patogene de difuziune a infectiei:

1. calea transosoasa, pe calea minimei rezistente (directia in care proc. alv. are dim.
cea mai mica) = proc. patologic periapical migrează de-a lungul canalelor Hawers, ajunge
subperiostal si dupa decolarea şi erodarea periostului => supuraţii periosoase;

2. calea submucoasa = parodontopatiile marg. profunde/accidentele de erupţie dentara

det. difuzia colecţiei supurate intre os şi fibromuc. acoperitoare => supuraţii periosoase;

3. calea directa = traumatismele cu retenţie de corpi străini/"puncţii septice".

4. calea limfatică = inf. faringo-amigdaliene şi dento-parodontale difuzează direct in

gangg. locali sau loco-regionali.
→ cauzele:
• patologia dento-parodontala;
• complicaţiile trat.stomatologice;
• complicaţiile anesteziei loco-regionale;
• complicaţiile extracţiei dentare;
• traumatisme cranio-faciale;
• corpi straini pătrunşi accidental prin mucoasa sau tegumente;
• stafilococii cutanate extinse la nivelul sp. fasciale învecinate;
 • litiza glandelor salivare in stadiul de “abces salivar”;
• osteomielita oaselor maxilare;
• infecţii faringo-amigdaliene;
• tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot
suprainfecta, extinzându-se in sp. fasciale vecine.

Forme anatomo-patologice
• celulita acuta;
• celulita cronica;
• abces;
• flegmon;

Celulita acuta
= inflamatie seroasa, presupurativa si rev.;
- caracteristici:
# vasodilataţie;
# creşterea permeabilitatii vasculare;
# marginatie leucocitara;
# exsudat proteic ce conţine in etapele initiale un nr. redus de cell. inflamatorii;

- semne clinice:
* tumefacţie dureroasa in dreptul factorului cauzal dentar cu tendinţa extensiva;
* tegumentele acoperitoare congestionate (aflux marit de sange), destinse si lucioase;
* stare generala moderat alterata (febra si frison);

- remite dupa suprimarea factorului cauzal si ABterapie;

Celulita cronică
= infl. cronica datorata orgsm. care a stagnat infl. acuta şi a neutralizat noxele;
- caracteristici:
# exsudat proteic imbogatit cu nr. leucocite si fibrinogen dispus in retea;

- semne clinice:
* infiltrat păstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal printr-un cordon fibros
decelabil la palpare;
* stare generala normala;

- remite dupa suprimarea factorului cauzal;

Abcesul
= colectie supurata limitata;

- caracteristici:
# necroza tisulara, ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburări ale
microcirculatiei sangvine si ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra ţt.;
# exsudat purulent, produs de granulocitele atrase in zona infl. de leucotoxinele
stafilococice care elib. enzime proteolitice ce lizeaza ţt. necrotice, delimilat de t. vecine printr-
o bariera piogena cu nr. granulocite si macrofage;

- semne clinice:
* tumefactia dureroasa;
* fluctuenţa;
* tegumentele acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;
* stare generala alterata (febra, frison, tahicardie si tulburări ale diurezei);
- remite dupa incizia şi drenajul colecţiei supurate si suprimarea factorului cauzal dentar;

- evolutie:
fistulizare, cu ameliorarea simptomatologiei;
difuzie in sp. vecine;
det. inf. osoase nespecifice (osteita, osteomielita);

Flegmonul
= supuraţie difuză cu caracter extensiv;

- caracteristici:
# tromboza septica vasculară;
# necroză întinsă, cu aparitia de sfacelelor si prezenţa bulelor gazoase;

- semne clinice:
* tumefacţie masivă, dura si lemnoasa cu crepitaţii gazoase;
* tegumente acoperitoare destinse, cianotice sau livide;
* starea gen. marcată de prezenta sindr. toxico-septic:
1) generale – temperatura > 38C sau < 36C;
alterarea statusului mental;
alura ventriculara mai mare de 90 sau peste de 2 ori valoarea
normala;
tahipnee;
edeme clinice;
hiperglicemie in absenţa diabetului;

2) inflamatorii – leucocitoza/leucopenie/forme imature peste 10%;

proteina C reactiva/procalcitonina depaşind de 2 ori valoarea
normala;

3) hemodinamice – tensiunea arteriala sistolica mai mica decat 90 mmHg sau

scazuta cu mai mult de 40% din valoarea normala;

4) disfuncţii de organ (insuficienţă pulmonara, hepatica, renali, cerebrală)

- hipoxie arteriala;
oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h);
creatinina > 2mg/dl;
trombocite < 100 000/mm3;

5) scăderea perfuziei tisulare

- remite dupa reechilibrarea starii generale a pac., incizia si drenajul sp. fasciale implicate in
proc. supurativ si suprimarea factorului cauzal dentar;
! flegmoanele tratate necorespunzator sunt letale, extinzandu-se rapid spre baza craniului sau
mediastin;

2. Rolul spaţiilor interfasciale şi intermusculare ale capului şi gâtului la difuzarea

infecţiei în părţile moi maxilo-faciale. Căile de difuzie a infecţiei.

Caracteristici:
→ tendinta extensiva;
→ necroza tisulara marcata;
→ colectie supurata difuza;
→ flora polimorfa (germeni aerobi si anaerobi; se potenteaza reciproc; toxine = neurotoxine,
miotoxine si neurolizine);

Factorii fav.:
• scaderea rezistentei orgsm. (boli casectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie,
corticoterapie etc.)
• virulenta crescuta a florei microbiene;
• ABterapia incorect condusa;

Semne clinice generale:

→ fen. toxico-septice;
→ discordanta intre puls si temp.;
→ insuf. multiple de organ

Caile de difuzare a infectiei:

1) Calea transosoasa – este intilnita mai ales in cazul infectiilor care au ca etiologie
afectiunile parodontiului apical. Initial procesul infectios este localizat la nivelul
dintelui (stadiul endodentar), apoi la nivelul periodontiului apical (stadiul
periodontal); in faza urmatoare, infectia traverseaza osul maxilar (stadiul endoosos)
si ajunge apoi sub periost (faza subperiostala). Dupa ce periostul a fost erodat,
colectia purulenta ajunge sub mucoasa (stadiul submucos), ulterior putind sa
fistuleze in mod spontan

2) Calea submucoasa – aceasta modalitate de difuziune a procesului infectios o intilnim in

cazul fracturilor maxilare si mandibulare, ca si in cazul accidentelor de eruptie. Infectia
se dezvolta intre mucoasa si os, sau sub capusonul mucos. Procesul supurativ, localizat
superficial poate sa fistuleze in mod spontan.
3) Calea limfatica si hematogena – se intilneste atunci cind infectia difuzeaza prin vasele
limfatice, localizindu-se in limfonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizind
insamintarea flebo-flegmonoasa.
4) Calea directa – este intilnita atunci cind procesul infectios are drept factor etiologic
punctiile septice, corpi straini.
Clasificarea spatiilor interfasciale si intermusculare ale fetei:
1) Spatiile regiunii infraorbitale:
- spatiul infraorbital
- spatiul fosei canine
2) Spatiul regiunii bucale
3) Spatiul regiunii parotido-maseterice:
- spatiul submaseteric
4)Spatiile regiunii temporale:
- spatiul interaponeurotic
- spatiul subaponeurotic
- spatiul profund al regiunii temporale

5)Spatiile regiunii profunde a fetei:

- spatiul temporopterigoidian
- spatiul interpterigoidian
6)Spatiile planseului bucal:
- spatiul intermuscular intern
- spatiile intermusculare externe
- spatiile submandibulare
- spatiul intermuscular impar inferior

3. Clasificarea spaţiilor interfasciale şi intermusculare ale feţei şi gâtului:

(superficiale, profunde, pe regiuni).

spatiilor fasciale profunde:

. infectii ale spatiilor din jurul fetei (spatiul masticatorilor, bucal, canin, al
parotidelor);
• infectii ale regiunii suprahioide (submandibular, sublingual, laterofaringian );
• infectii ale regiunii infrahioide sau gatului (retrofaringian, spatiul pretraheal ).
Spatii superficiale:
1. Loja submandibulara
2. Loja sublinguala
3. Loja submentoniera
4. Corpul grasos – obrazul
5. Loja maseterica
6. Loja parotidiana
7. Loja orbitei
8. Regiunea jugala
9. Reg pterigo-mandibulara

Spatiile profunde:
 1. Sp. Infratemporal
2. Sp. Laterofaringian

Cap.
Regiunea temporala:
1. Sp. Interaponevrotic
2. Sp.subaponevrotic
3. Loja temporala profunda
Partea laterala a fetei:
1. Bula grasoasa
2. Sp. Gl parotide
3. Sp. Masetero-mandibular
4. Sp. Temporo-pterigoidian
5. Sp. Interpterigoidian
6. Sp. Pterigomandibular
7. Sp. Suprapterigoidian
8. Fosa pterigo-palatina

Gitul.
Triunghiul lateral par
Triunghiul submandibular
Triunghiul omotrapezoid si omoclavicular

Spatiile de tesut celular a gitului:

1. Sacul par al gl submandibulare
2. Sacul fascial par
3. Sp interaponevrotic suprasternal
4. Sacul par
5. Sp. Previsceral
6. Sp. Retrovisceral
7. Sp. Prevertebral
8. Teaca para a pachetului vasculonervos
9. Sp celular al triunghiului lateral par
10. Sp laterofaringian

Fasciile capului :
Aponevroza epicraniana acopera bolta craniana;
-Fascia temporala acopera muschiul temporal;
-Fascia maseterica inveleste muschiul maseter;
-Fascia pterigoidiana inveleste fata mediala a muschiului pterigoidian medial;
-Fascia interpterigoidiana este dispusa intre muschii pterigoidieni medial si lateral;
-Fascia bucofaringiana acopera muschiul buccinators

Fasciile gatului :superficiala si profunda

Fascia superficiala este un component al tesutului subcutan celulo adipos,care acopera capul si gatul
Fascia profunda a gitului se divizeaza in 3 categorii :Fascia proprie;fascia pretrahiala;fascia
prevertebrala
1.Fascia proprie a gitului complet inconjoara gitul si se extinde spre fata.
2.Fascia pretraheala :fascia cervicala medie-care acopera muschii atasati de osul hioid si cartilajul
tiroid;Fascia viscerala-acopera organele gitului;Fascia carotida-acopera vasele mari ale gitului
3.Fascia prevertebrala sau stratul profund al fasciei cervicali-cuprind jumatatea posterioara a gitului

4. Dispoziţia părţilor moi şi structura spaţiilor perimaxilare în declanşarea infecţiilor

odontogene.

Caracteristici:
→ tendinta extensiva;
→ necroza tisulara marcata;
→ colectie supurata difuza;
→ flora polimorfa (germeni aerobi si anaerobi; se potenteaza reciproc; toxine = neurotoxine,
miotoxine si neurolizine);

• Anatomia fetei si gitului favorizeaza raspindirea infectiei in diferite

regiuni anatomice. Pe fata si git sunt multe spatii anatomice umplute cu
tesut adipos care comunica una cu alta, atit la suprafata cit si la
adincime. Trecerea infectiei dintr-o regiune in alta poate fi pe diferite cai,
prin continuitate, prin parcursul placilor fasciale, pe parcursul vaselor
sanguine, a nervilor, pe suprafetele osului. Spatiile interfasciale sunt
umplute cu tesut celuloadipos, deaceea ele au un rol important in
raspindirea infectiei cu atit mai mult ca ele sunt strabatute de vase si
nervi care favorizeaza difuzarea infectiei dintr-o loja in alta.

Infectiile partilor moi perimaxilare

Ţesuturile moi perimaxilare sunt deseori sediul unor procese infectioase ce

determina diferite aspecte,in functie de forma
anatomopatologica,localizare,virulenta germenilor cauzali si de rezistenta la
agresiunile microbiene ale organismului.Infectiile perimaxilare se intalnesc la orice
varsta,fiind mai frecvente în perioada în care sistemul dentoparodontal estemai
afectat,in functie,si de capacitatea de aparare imunologicp a organismului

Etiopatogenia.Procesele infectoase ale tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze:

 a.leziunile dentoparodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice permaxilare
:caria penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala,pungile parodontale adânci
cu traiect serpiginos,dintii cu modificari pulpare fara carii evolutive,fracturile
dentare,accidentele de eruptie a dintilor temporari sau permanenti;

b.leziunile traumatice:astfel fracturile portiunii dentare a maxilarelor se pot infecta ,din

focarul de fractura fiind înspmantare spatiile perimaxilare;

c.osteomelita maxilarelor este însotita adeseori se supuratii in partiile moi,de multe

oriosteomelita debuteaza printr-o supuratie perimaxilara.

d.litiaza salivara infectata poate însamanta lojile din imediata vecinatate a glandei
(submaxilara,sublinguala,parotida)

e.tumorile maxilarului,in special chisturile se pot suprainfecta,germenii patogeni

însamântând partile moi,perimaxilare.

f.corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente pot fi cauza unor procese
septice perimaxilare.

g.infectiile faringoamigdalie se pot difuza in tesuturile perimaxilare urmând însa,cel mai

frecvent,calea vaselor limfatice;

h.furunculele si piodermitele fetei,gâtuluisi pielii capului pot constitui cauyele unor

complicatii septice in lojile perimaxilare;

i.complicatiile anesteziei loco-regionale:daca nu se respecta strict regulile în timpul punctiei

anestezice exista toate conditiile aparitiei unor supuratii,fiindca cunoscute aceste supuratii
cu caracter grav dupa anestezii tronculare periferice la tuberozitate sau la spina Spix

j.complicatiile extractiei dentare aceasta putând deveni cauza unor supuratii perimaxilare in
cazurile în care nu s-a ales momentul cel mai potrivit pentru efectuarea ei cand dupa
extractie nu s-au îndepartat elementele patologice din alveola sau în urma extractiilor
traumatizante;

k.complicatiile diferitelor tratamente stomatologice:pot produce secundar,infectii

perimaxilare.

Căile de difuzare a infecţiei odontogene în ţesuturile moi.

a.calea transosoasa , intilnita in special in procesele care au drept cauza afectiunile

dentare apicale: infectia periapicala difuzeaza progresiv de-a lungul canalelor Havers,
care se dilate(faza endoosoasa); germenii patogeni, impreuna cu puroiul traverseaza
astfel osul maxilar si ajunge sub perioast, pe care la inceput il decoleaza(faza
subperiostala) si apoi il erodeaza, deschizind-si drum in tesuturile moi maxilare,(faza
de supuratie sub-mucoasa sau de difuzare in lojile perimaxilare).
b. calea sub mucoasa, intilnita in procesele supurative care au drept cauza afectiunile
parodontale, accidentele de eruptive a dintilor, fracturile maxilare: infectia se dezvolta
la nivelul unei pungi pioreice, sub capisonul mucos intre mucoasa si os; mucoasa este
decolata, procesul supurativ localizindu-se superficial si avind chiar posibilitatea de a
se deschide spontan.
c. caile limfatice si venoase, situatie mai rar intilnita in cazurile in care infectia
faringoamigdaliana, dentoparadontala sau osoasa difuzeaza prin vasele limfatice,
localizindu-se in lim-fonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizind insamintarea
fleboflegmonoasa.
d.calea directa intilnita in supuratiile care au drept cauza punctiile septic, prezenta de
corpi straini.

Răspîndirea procesului septic în dependenţă de amplasarea

rădăcinilor diferitor grupe de dinţi.

La maxila difuzarea infectiilor se face catre Vestibular : radacinile incisivilor

centrali, caninilor si premolarului 2.Cu exceptia celor plecate de la incisivii
laterali si radacinile palatinale a molarilor si premolarului 1, ce evolueaza spre
bolta Palatina. Radacinile caninilor favorizeaza difuzarea infectiei catre obraz si
orbita.
La mandibula difuzarea se face spre Vestibular de la incisivi pina la primii
premolari.Premolarii secunzi si primii molari au radacinile in mijlocul procesului
alveolar, iar molarii 2 si 3, apropiate de tabla linguala.

5. Principiile de bază a repartizării spaţiilor interfasciale şi intermusculare, cauzele

localizării proceselor inflamatorii (pe regiuni, stratificate, prin intermediul pachetelor
neurovasculare, prezenţa vaselor şi nodulilor limfatici).

5. Semnele clinice generale: febra, cefalee, pierderea capacităţii de muncă,

slăbiciuni, inapetenţă, insomnie, tabloul sangvin.

Semne clinice generale:

→ fen. toxico-septice;
→ discordanta intre puls si temp.;
→ insuf. multiple de organ
 6. Semnele clinice locale: tumifiere (lat. tumor), febră (lat. calor), modificare de
culoare (lat. rubor), lezarea funcţională a ţesutului (lat. funcţio laeza).

Abces
Clinic - tumefactie dureroasa, care intereseaza partile moi perimaxilare, deformind regiunea respectiva.
Pielea sau mucoasa de acoperire sunt hiperemiate, congestionate. La palpare apare senzatia de
fluctuenta. Simptome generale: febra, frisoane, tahicardie, uneori tublurari ale diurezei. Clinic, dupa
incizie si drenaj se vindeca. Daca nu se face tratamentul chirurgical adecvat, supuratia se poate deschide
spontan, raminind o fistula cu margini anractuoase, poate difuza in lojile vecine, cu care comunica, sau
poate invada osul, din vecinatate, producind osteomielita.
Flegmon
- tumefactii difuze, infiltrative, edematoase,, pielea si mucoasa destinse, cianotice, neavind aspect net
inflamator. La palapare - un infiltrat dur, dureros, care se pierde difuz in tesutul sanatos. Uneori se
percep si crepitatii gazoase. Starea generala - diminuarea sau absenta reactiei de aparare a organismului,
aspect septicotoxic.

8. Principii generale în diagnosticul, tratamentul local și general al proceselor inflamatorii

din regiunea OMF.

Principii generale de tratament în supuraţiile oro-maxilo-faciale

1. Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar trat. trebuie sa fie precoce si complex
(chirurgical, ABterapie, reechilibrare hidroelectrolitica);

2. Incizia în zone declive pt. a permite drenajul gravitational, exceptie fac cazurile în care
necesităţile estetice sunt mari => inciziile practicate in zone estetice;

3. Incizia nu se practică în zonele centrate ale tumefactiei slab vascularizate.

4. Alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de:

-sp. anatomice afectate;
-o eventuala evolutie in sp. fasciale vecine;
-struct. vitale prezente;
-tipul de drenaj;
-posibilele sechele postoperatorii;

5. Incizia trebuie să faciliteze abordarea sp. fasciale afectate, dar si a sp. fasciale vecine ce ar
putea afectate de extensia supuratiei.

6. Inciziile cutanate sunt largi (3-5 cm) pt. a facilita accesul operatorului, drenajul colectiei
purulente si evacuarea ţ. necrozate.

7. Disecţia practicată pt. drenaj este boantă, cu decolatorul sau cu pensa Pean;

8. Drenajul supuratiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă/lama

de dren; drenajul trebuie să fie permita evacuarea colecţiei purulente si spălaturile antiseptice;
tuburile/lama de dren se menţin 24-72 h, până când secreţia purulentă diminuează
semnificativ sau nu mai este prezenta in plagă.

9. Spălăturiile antiseptice efectuate sunt unidirectionale.

10. Tratamentul cauzat poate fi conservator sau radical in fcţ. de amploarea proc. supurativ,
dar su de starea d. cauzal ce se apreciza in ex. clinic si rx.;
-trat. conservator al d. cauzal = chiuretajul periapical cu rezectie apicala si sigilarea
supraf. de sectiune a rad. precedata de drenajul endodontic realizat in timpul episodului acut;
se aplica numai dupa remiterea fen. infl. acute;
-trat. radical al d. cauzal = extractia d. si îndepărtarea prin chiuretaj a leziunii
preriapicale; daca a depasit stadiul de supuratie periosoasa (supuratia sp. fasciale
primare/secundare) se opteaza numai pt. trat. radical;

11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraţiilor se alege dupa anumite criterii:
-anestezia loco-regională este indicată în urm. situaţii:
~ abcese periosoase fără implicarea sp. fasciale sec.;
~ pac. care refuza anestezia generală;
~ pac. cu stare gen. alterată, când anestezia gen. este CI, trat. chirurgical fiind o
urgenţa;
-anestezia gen. este indicata în urm. situatii:
~ abcese de sp. fasciale ??? sec.;
~ în supuratiile cu ev. extensivă si rapidă, când este necesară explorarea sp.
fasciale învecinate;
~ pac. necooperanţi, inclusiv copii < 10 ani;

+ Se admin. analgezice si AINS.

12. ABterapia se asociază in urm. situaţii:

-pac. imunocompromisi;
-pac. în vârstă;
-supuraţii cu ev. extensiva si rapida;
-supuraţii in sp. fasciale sec., profunde, multiple;
-supuraţii perimand. (risc de osteomielita);
-stare gen. alterată, cu febră peste 38C sau tulb. de resp.;

13. ABterapia de primă intenţie utilizează AB uzuale, de preferinţă în asociere eficace pe

flora aeroba şi anaerobă.

14. ABterapia tintita conform antibiogramei se indică în urm. cond.:

-trat. iniţial antibiotic ineficient;
-ev. rapida severă, după ABterapia de primă intenţie si trat. chirurgical;
-supuraţii care interesează sp. fasciale sec., profunde, multiple;
-pac. cu alergie la AB uzuale administrate empiric;
-pac. în vârstă, imunocompromisi sau cu afecţiuni sistemice;
-supuraţii perimand. (risc de osteomielita);
-supuraţii trenante, cu ev. îndelungată, cu repetate trat. AB în antecedente;

15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

https://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/infectii.pdf