Farmacologia aparatului cardiovascular

1. Medicația insuficienței cardiace

2. Antiaritmice
3. Antianginoase
1. Medicația insuficienței cardiace

Insuficiența cardiacă (IC)

Este caracterizată prin deficit de pompă cardiacă și disfuncție sistolică, cu incapacitatea de a

asigura cantitățile de sânge necesare țesuturilor și organelor.
Caracteristici:
− oboseală la efort;
− stază sanguină cu congestive, edeme, dispnee;
− declansarea unor mecanisme compensatoare (feedback): hipertrofia ventriculului,
tahicardie, retenție hidro-salină, edeme.
Clasificarea funcțională a IC: clasele NYHA (New York Heart Association) se bazează pe
criteriul capacității funcționale și cuprinde următoarele clase:
- Clasa I : asimptomatică (fără simptome și fără reducerea activității fizice obișnuite);
- Clasa II : simptomatică (cu simptome ce determină o ușoară limitare a activității fizice
obișnuite; de ex. dispnee la efort limitează viteza mersului)
- Clasa III: simptomatică (cu simptome ce determină o limitare importantă a activității fizice
obișnuite, ca de ex. dispneea la activități ușoare ca spălat, îmbrăcat).
- Clasa IV: simptomatică, cu dispnee de repaus.

Clasificarea medicației active în IC

Clasificare, funcție de elementele ameliorate:

 Medicamente inotrop pozitive: stimulează forța de contracție și ameliorează deficitul de
pompă cardiacă;
 Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) si blocantii receptorilor AT-1 ai angiotensinei;
 Vasodilatatoare: reduc postsarcina sau/și presarcina, ușurând munca inimii;
 Beta – blocante: reduc frecvența cardiacă;
 Diuretice: elimină excesul de sare și apă, scad volemia, reduc presarcina.

Farmacoterapia IC

Tratamnentul în trepte al IC prevede:

1. Scăderea muncii inimii (oprirea fumatului, reducerea activității fizice, scădere ponderală,
tratarea HTA);
2. Regim hiposodat, restricția apei;
3. Diuretice;
4. IEC sau blocanti AT-1;
5. Medicamente inotrop pozitive;
6. Beta blocante;
7. Vasodilatatoare utile în IC.

1
 Medicamente inotrop pozitive

Definiție:
Medicamentele inotrop pozitive stimulează contractilitatea miocardului (forța și viteza de
contracție), fiind utile terapeutic în IC și în alte tulburări ce se manifestă cu deficit de pompă cardiac
(ca de e. șocul cardiogen).
Mecanismul inotrop pozitiv
Mecanismul inotrop pozitiv se bazează pe creșterea în sarcoplasmă, a concentrației ionilor de
calciu, necesară pentru procesul contracției.

Clasificarea medicamentelor inotrop pozitive

A. Inhibitoarele pompei sarcolemice de Na+ / K+: glicozizi cardiotonici;
B. Stimulatoarele receptorilor adrenergici ß1: Beta 1 adrenergice selective și neselective;
C. Inhibitoarele fosfodieserazei: tip teofilina și amrinonă.

Glicozizii cardiotonici
(medicamente inotrop pozitive și cronotrop negative)

Glicozizii cardiotonici sunt de natură vegetală, fiind obținuți din speciile de Digitalis (purpureea
și lanata), Strophantus (kombe, gratus, hispidus), Convallaria majalis, Heleborus niger.
Reprezentanți:
- digitoxina (Digitalis purpurea)
- digoxina, lanatozid C ( Digitalis lanata)
- strofantina G, strofantina K ( Strophantus gratus și kombe)
În terapeutică se utilizează în mod obișnuit glicozizi din speciile Digitalis (purpurea și lanata), de
aceea glicozizii cardiotonici sunt denumiți curent cardiotonice digitalice.
Farmacodinamie
Acțiunile glicozizilor cardiotonici se pot sistematiza astfel:
A) Acțiuni cardiace: stimulatoare pe miocardul contractil (efect inotrop, batmotrop, tonotrop
pozitive) și inhibitoare pe miocardul excitoconductor (efect cronotrop , dromotrop negative)
Efectul inotrop pozitiv este efectul principal, pe care se bazează indicația terapeutică a
digitalicelor și constă în stimularea contracției (forța și viteza de contracție) a miocardului, în speial
a ventriculului stâng. Efectul este evident numai pe miocardul insufficient, nu și pe miocardul
normal.
B) Acțiuni extracardiace: scăderea tensiunii arteriale, ameliorarea irigării și oxigenării țesuturilor,
reducerea fenomenelor de stază, acțiune diuretică.
Farmacotoxicologie
Digitalicele sunt medicamente cu indice terapeutic mic – la bolnavii cu risc, se monitorizează
concentrația plasmatică.
Reacțiile adverse sunt favorizate de supradozare absolută (digitalizare de urgență exagerat de rapidă,
posologie incorectă în tratamentul cronic) sau relative (insuficiență hepatică sau/și renală).
Reacțiile adverse, secundare și toxice sunt:
- cardiace: bradicardie sinusală, bloc atrioventricular, extrasistole, fibrilație ventriculară (cauza
deceselor în intoxicați cu digitalice), tahicardie reflexă;
- digestive: anorexie, greața, vomă, diaree, dureri abdominale;

2
 - neurologice și psihice: astenie, somnolență, cefalee, confuzie, halucinații (mai frecvente la
vârstnici);
- oculare: tulburări de vedere (halouri, margini albe).
Farmacoepidemiologie
CI (contraindicații):
- bradicardie sinusala, bloc A-V (atrio-ventriculară);
- tahicadie ventriculară;
- miocardite acute, cardiomiopatie hipertrofică.
Prudență:
- vârstele extreme (nou născut, copii, vârsnic) se reduc dozele;
- insuficiența căilor de epurare: insuficiența hepatică și renală;
- dezechilibrele electrolitice: hipomagnezemia și hipokaliemia pot favoriza aritmiile.
Farmacoterapie
Indicații:
− insuficiența cardiacă,
− tahiaritmii supraventriculare (tahicardie paroxistică atrială, flutter atrial, fibrilație atrială).
De prima alegere: digoxina
Farmacografie
Tipuri de doze:
Compensarea IC se face initial cu doze de atac (de încărcare, de saturație), continuate cu doze de
întreținere (menținere).
Tratamentul cu doze de atac urmarește realizarea concentrației plasmatice terapeutice, în stare
staționară.
Tratamentul cu doze de întreținere urmărește menținerea prin administrarea repetată la intervale
constante de timp a unei cantități egale cu cea epurată în 24 ore.
Căile și formele de administrare:
− p.o. (compr., sol. dozate în picături);
− i.v. exclusive (sol. inj. administrate lent sau diluate cu sol. de glucoză).

Digoxina
Este cardiotonicul tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu latență și durată mijlocie.
Indicații:
- IC clasele II, III și IV
Digoxina amelioreaza simptomatologia și morbiditatea dar nu reduce mortalitatea.
Preparate farmaceutice:
DIGOXIN 0,25mg (Zentiva, Romania)
compr. 0,25 mg
sol. inj. 0,25 mg/ml-2ml

2. Antiaritmice

Miocadul se află în două stări care evolueaza ciclic (ciclul cardiac): stare de acțiune (sistola) și
starea de repaus (diastola). Trecerea de la sistolă (depolarizare) la diastolă (polarizare) se face prin
intermediul perioadei refractare (repolarizare).

Aritmii cardiace

3
 Sunt tulburări ale frecvenței cardiace și/sau regularității ritmului fiziologic cardiac (tahiaritmii,
bradiaritmii, extrasistole, tahicardii paroxistice, fibrilații, flutter atrial).
Cauze: tulburări de conducere atrio-ventriculara.
Cauze care predispun și favorizează aritmiile cardiace : cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă,
hipopotasemia, hipomagnezemia.

Definiție
Medicamentele antiaritmice previn sau tratează aritmiile cardiace (dereglările de frecvență și
alură), reducând dereglările automatismului cardiac și conducerii impulsului în miocard precum și
focarele ectopice de formare a impulsurilor.
Clasificare:
Clasa 1: blocantele canalelor de sodiu:
-clasa 1A : tip chinidină: chinidină, procainamidă, sparteină;
- clasa 1B: tip lidocaină: lidocaină, mexiletină, fenitoină;
- clasa 1C: tip flecaidină: flecaidină, propafenonă.
Clasa 2: blocantele beta-adrenergice: propranolol, metoprolol, atenolol
Clasa 3 : blocantele canalelor de potasiu: amiodaronă, bretilium, sotalol
Clasa 4: blocantele canalelor de calciu: verapamil, diltiazem.
Adjuvante: sedative, tranchilizante (reduc excitabilitatea nervoasă și indirect miocardică), săruri de
magneziu și de potasiu (restabilesc echilibrul electrolitic).
Farmacoterapie și farmacografie:
Medicamentele antiaritmice prezintă:
- indice terapeutic mic, zonele concentrțtiilor terapeutice și toxice fiind extreme de apropiate;
- potențial proaritmogen ridicat.
Indicațiile antiaritmicelor:
Beneficiile scontate ale terapiei cu antiaritmice sunt urmatoarele:
- reducerea simptomelor asociate aritmiei (palpitatii, sincopă, stop cardiac);
- reducerea pe termen lung a mortalității la pacienții asimtomatici.
Principii de utilizare clinică a medicației antiaritmice:
 diagnostic corect, precis și complet (incluzând eventuale dezechilibre electrolitice, hipoxie,
hipertiroidism, boli cardiovasculare etc.);
 aplicarea terapiilor antiaritmice nefarmacologice, atunci cand sunt indicate (de ex. ICD=
defibrillator electric cardio-implantabil la bolnavii cu risc înalt de moarte subită);
 monitorizarea concentrației plasmatice de antiaritmic, în scopul optimizării posologiei.
Farmacotoxicologie:
Medicamentele antiaritmice prezintă efect advers proaritmogen.

Propafenonă: acțiune antiaritmică

Indicație : extrasistole și tahiaritmii ventriculare și supraventriculare
Reacții adverse: gust metalic, constipație, agravarea insuficienței cardiace, hipotensiune ortostatică,
grețuri, vome, amețeli, confuzie.
Produse farmaceutice:
PROPAFENON AL ( Aliud, Germania)
Compr. 150mg
RYTMONORM ( Abbot, Germania)
Compr. 150 mg
Amiodarona
4
 - efect antiaritmic și antianginos
- coronarodilatator --- crește aportul de oxigen
Indicație : medicație de rezervă, în cazurile rebele la alte tratamente
- ca antianginos, în tratamentul de fond al cardiopatiei ischemice (angina cronică stabilă, angina
vasospastică, preinfarct)
- ca antiaritmic în tahiaritmii atriale și vetriculare severe
Reacțiile adverse sunt numeroase și cu frecvența mare:
- efect proaritmic;
- dereglarea funcției tiroidiene;
- microdepozite corneene galben- brune
- fotosensibilizare și pigmentare gris;
- tulburări neurologice;
- infiltrate pulmonare cu fibroză.
Contraindicații:
- expunere la soare;
- sarcină;
- bloc A-V.
Produse farmaceutice:
CORDARONE ( Sanofi-Aventis, Franta)
Compr. 200mg
AMIODARONA (Labormed, Romania)
Compr. 200 mg.

Verapamil
Fter:
- ca antiaritmic, în aritmii supravetriculare
- ca antianginos, profilactic în angină cronică stabilă și instabilă, angina de efort și angina
postinfarct de miocard
- ca antihipertensiv, în HTA ușoara sau medie, de elecție în HTA însoțită de tahiaritmie
supraventriculara și angină pectoral.
Fgraf:
Posologie p.o. 40-160 mg x 3-4 ori pe zi
În urgențe: i.v. lent sau în perfuzie
Produse farmaceutice:
VERAPAMIL (Sanofi-Avensis, Franta)
Draj. 40, 80 mg
ISOPTIN ( Abbot, Germania)
Compr. film. 40mg, 80mg
Compr.film. cu acțiune prelungită de 240 mg

5
 3. Antianginoase

Boala arterială coronariană (insuficiența coronariană) este reprezentată de diminuarea

diametrului vascular coronarian, cu diminuarea debitului coronarian și perfuziei cu sânge a
miocardului, având drept consecințe reducerea oxigenării miocardului, ischemie miocardică cu
suferințe cardiace, cunoscute sub denumirea de cardiopatie ischemica. (C I).

Cauzele bolii coronariene pot fi:

- obstrucții aterosclerotice;
- coronaroconstricție, spasm coronarian;
- disfuncția endoteliului coronarian;
- dereglări în metabolismul adenozinei. (Adenozina este mediatorul principal al sistemului
purinergic și este puternic coronarodilatator.adenozina este eliberată de miocard în
condiții de ischemie, cu rol de contracarare a ischemiei, prin coronarodilatație.)

Cardiopatia ischemică este consecința dezechilibrului dintre necesarul de oxigen pentru

travaliul cardiac (munca inimii) și aportul de sânge oxigent adus de coronare.
Cardiopatia ischemică poate fi din punct de vedere clinic: dureroasă sau nedureroasă.
Formele clinice ale cardiopatiei ischemice dureroase sunt: angina pectorală (angor pectoris) și
infarctul de miocard.
Forma clinică majoră a cardiopatiei ischemice nedureroase este moartea subită datorită aritmiilor.
Angina pectorală este o formă clinică de cardiopatie ischemică caracterizată prin dureri
precordiale, agravată la efort și care cedează la repaus sau tratament cu nitroglicerina sublingual.
Formele clinice ale anginei pectoral sunt: angina cronică stabilă, angina vasospastică, angina instabilă.
Infarctul acut de miocard este o formă gravă de cardiopatie ischemică, datorită obstrucției
totale prin tromboză (tromb rupt din placa de aterom), a unei coronare aterosclerotice, tromboza
urmată de ischemie acută și necroza miocardică, cu consecințe cardiovasculare grave: aritmii severe,
insuficineță cardiacă, anevrism etc.

Definiție

6
 Medicamentele antianginoase combat dezechilibrul dintre necesarul de oxigen al inimii si
aportul redus. Efectele clinice sunt:
- profilaxia sau suprimarea crizelor anginoase;
- creșterea rezistenței la efort;
- prevenirea complicațiilor, datorate aterosclerozei (ruptura plăcilor de aterom, trombozele
și infarctul acut de miocard, precum și aritmiile severe).
Mecanisme:
Mecanismele farmacologice de restabilire a echilibrului aport-consum și medicamentele
corespunzătoare sunt:
I. Reducerea consumului de oxigen a miocardului, prin micșorarea travaliului cardiac
1. Deprimarea inimii:
 Scăderea tonusului simpatic, cardiostimulator: beta-adrenolitice;
 Scăderea concentrției ionilor de calciu, disponibili pentru contracția cardiacă:
blocante ale canalelor de calciu;
2. Scăderea postsarcinii și presarcinii cardiace: nitrații organici și molsidominul, blocantele
canalelor de calciu.
II. Creșterea aportului de oxigen, prin coronarodilatație
1. aport de oxid nitric: nitrați organici și molsidomin;
2. scăderea concentrației ionilor de calciu disponibili pentru contracția coronarelor:
blocante calcice
3. inhibarea recaptării adenozinei coronarodilatatoare, în celulele cardiace: dipiridamol,
lidoflazina
4. creșterea AMPc , prin inhibarea fosfodiesterazei: papaverina, dipiridamolul.
Clasificare
Clasificare, funcție de structura chimică și mecanismul molecular de acțiune:
a. nitrați organici: (nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, pentaeritril
tetranitrat) , precum și compușii similari farmacologici (molsidomin), donatori de oxid nitric;
b. beta-adrenolitice (propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol);
c. blocantele canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina, felodipina, verapamil, diltiazem,
trimetazidina);
d. alte structuri și mecanisme (amiodarona, dipiridamol).
Farmacoterapie
Principii de tratament al cardiopatiei ischemice:
 combaterea factorilor de risc pentru ateroscleroza coronariană: fumatul, HTA, hiperlipidemia;
 farmacoterapia anginei pectorale cu medicația antianginoasă specifică de echilibrare a
balanței între aportul și nevoia de oxigen a miocardului;
 prevenția infarctului miocardic și morții cu hipolipemiante (fibrați sau statine) și antiagregante
plachetare (acid acetilsalicilic sau clopidogrel);
 la pacienții cu risc înalt de boală arterial coronariană, pentru a reduce riscul de evenimente
cardiac nedorite, sunt recomandate IEC (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei);

7
  în angina instabilă este recomandată o terapie agresivă cu antianginoase, hipolipemiante,
antiagregante plachetare și heparină;
 la pacienții cu risc cardiovascular înalt este indicată revascularizația miocardică chirurgicală.

Nitrații organici și molsidominul

Clasificarea nitrațiilor:
- lichide: nitroglicerina (glycerol trinitrat), nitrit de amil;
- solide: isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, pentaeritril tetranitrat.
Farmacodinamie
Acțiuni farmacodinamice
a. relaxarea mușchilor netezi vasculari;
b. reducerea presarcinii inimii (venodilatație) și postsarcinii (arteriolodilatație), cu scăderea
travaliului cardiac;
c. hipotensiune arterială;
d. acțiune antiagregantă plachetară (utilă la nivelul leziunii aterosclerotice);
e. relaxarea altor mușchi netezi, cu efect antispastic de utilitate redusă (căi biliare, tub digestiv,
bronhii, aparat excretor renal);
f. clinic: acțiune antianginoasă.

Farmacotoxicologie și farmacoepidemiologie
a. efecte secundare:
- cefalee, cu caracter pulsativ, dureri ale globilor oculari, congestie cutanată în jumatatea
superioară a corpului;
- hTA ortostatica, cu lipotimie și sincopa;
- tahicardie;
- methemoglobinemie.
b. Toleranța (de tip tahifilaxie): dispariția efectului antianginos, în cazul administrării de mai
multe ori pe zi sau continuu; este totală, dupa 2 luni de tratament continuu; revenirea, la
câteva zile de la întreruperea administrării.
c. Hipersensibilitate la nitrați : manifestată cu hTA, colaps, bradicardie, stop cardiac.
Contraindicații: hipertensiune intracraniană, glaucom, hipersensibilitate la nitrați.
Farmacoterapie
Indicații:
a. În cardiopatia ischemică:
De prima alegere, în toate formele de angina pectorală (angina cronică stabilă, angină instabilă,
angina vasospastică).
În angina cronică stabilă, atât în crize, cât și în tratamentul de fond.
În criza dureroasă, precum și profilactic înainte de crizele previzibile și înainte de effort: compuși și
preparate cu acțiune rapidă și scurtă (pe cale sublinguală).
În tratamentul de fond: compuși, forme și căi cu latență și durată lungă. (per os și transdermic).
b. Ca vasodilatatoare, în insuficiență cardiacă.

8
Farmacografie
Căi și forme farmaceutice:
- sublingual: comprimate sublinguale, soluții, aerosoli;
- bucal: tablete bucale retard;
- p.o.: comprimate și capsule, cu cedare normală sau retard;
- transcutan: unguent, TTS (sisteme terapeutice transdermice, cu cedare controlată în timp);
- i.v.: in perfuzii.
Latența și durata efectului sunt funcție de compus, calea de administrare și tipul de forma
farmaceutica.
Preparatele cu efect rapid și de scurtă durată, pentru tratamentul crizelor:
- preparate sublinguale (nitroglicerina, isosorbid dinitrat);
- preparate pentru inhalații (nitrit de amil);
- perfuzii i.v. (nitroglicerină).
Preparate cu efect de lungă durată, pentru tratamentul de fond:
- tablete bucale sau comprimate p.o., retard (nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid
mononitrat);
- unguent sau TTS (nitroglicerina).
Pentru evitarea instalării tahifilaxiei, la tratamentul de fond: scheme farmacografice
intermitente și asocierea cu alt antianginos.

Nitroglicerina
Structura chimică: gliceriltrinitrat; lichid exploziv, volatil, de aceea comprimatele obișnuite au termen
de valabilitate mic.
Fcin. Biodisponibilitate p.o. sub 1%, sublingual de 40%, cutanat 72%.
Indicații: toate formele de angină pectorală. Preparatele cu latență și durată scurte reprezintă
medicația principal în criza de angină.
Fgraf.
a. Sublingual: latența de 2-5 minute, durata 10-40 minute
Compr. a 0,5 mg; sol. alcoolica 1% 1-3 pic., se repetă dupa cca. 15 minute, la nevoie.
b. P.o. (doze mari)
Compr. sau capsule retard a 2,5 mg, 5mg sau 7,5 mg x 2-3 ori/zi
c. Percutan:
Unguent 2%, o aplicație x 2-4 ori/zi, locul de aplicare : torace
TTS nitroderm a 25-50 mg; eliberează 5-10mg/24ore; aplicare toracică 12h/zi sau 24h/zi
d. i.v. perfuzie: latență sub 1 minut.
sol.inj. a 1mg/ml sau 5 mg/ml.
Interacțiuni: alcoolul crește severitatea cefaleei și favorizează lipotimia. Tutunul scade efectul
nitroglicerinei.
Produse farmaceutice:
Nitroderm TTS (Novartis Pharma, Elvetia)
sistem transdermic, conținând 25 mg nitroglicerină eliberând 5 mg nitroglicerină în 24 ore

9
Nitroglicerina (Zentiva, Romania)
Compr.subling. 0,5 mg
Nitromint (Egis, Ungaria)
spray sublingual 1% - 0,4 mg/doza
compr. elib. prelungita 2,6mg

Isosorbid dinitrat
Produse farmaceutice:
Isodinit retard (Actavis, Romania)
Compr. 20mg

Isosorbid mononitrat
Produse farmaceutice:
Mononitron (Zentiva, Romania)
compr. film. 60mg
Olicard (Solvay, Germania)
caps. elib. prelung. 40mg, 60mg

Beta-blocante

Reprezentanți: propranolol, metoprolol, atenolol etc.

Indicații:
− angină cronică stabilă;
− postinfarct acut de miocard.

Blocante ale canalelor de calciu

Clasificare:
a) blocante selective
- dihidropiridine: nifedipina, amlodipina, felodipina
- fenilalchilamine: verapamil
- benzotiazepine: diltiazem
b) blocante neselective: perhexilina, prenilamina, trimetazidina
Mecanismul acțiunii antianginoase:
- reducerea consumului de oxigen, prin reducerea travaliului cardiac
- creșterea aportului de oxigen, prin ameliorarea circulației coronariene, prin
coronarodilatație.
Blocantele canalelor de calciu au și efect antiaterogen (deprimă procesele implicate în
formarea plăcilor de aterom: acumularea calciului și lipidelor în peretele arterial). Acest effect
antiaterogen întârzie evoluția leziunilor aterosclerotice coronariene, fiind benefic în tratamentul
cronic al cardiopatiei ischemice.
Diltiazem

10
Este indicat:
- ca antianginos, în angină vasospastică și cronică stabilă;
- ca antiaritmic, utilizat limitat, în tahicardii subventriculare;
- ca antihipertensiv, utilizat rar.
Se administrează p.o 30-90 mg x 3-4 ori/zi.
Produse farmaceutice:
Diltiazem (Eipico, Romania)
Compr. 60mg
Dilzem (Phizer, Anglia)
Compr. 60mg
Compr. retard 90 mg
Alte antianginoase
Trimetazidina
Vasodilatator sistemic, cerebral, coronarian. Diminuă frecvența crizelor anginoase.
Agenția Europeană a Medicamentului (EMEA) a dispus retragerea indicațiilor vertij vestibulocohlear,
sindrom Menier, tulburări ischemice retiniene.
Este indicat în angină pectorală stabilă.
Se administrează 20 mg de 2-3 ori/zi, la mese sau 35 mg de 2 ori/zi.
Produse farmaceutice:
Preductal (Servier, Franța)
Compr.film. 20mg
Compr. film. elib. modificată 35mg
Moduxin (Gedeon Richter, România)
Compr.film. 20mg
compr.film. elib. modif. 35mg
Trimetazidina (LaborMed, România)
compr.film.elib.prel. 35 mg

11