Curs 4

Patologia stomacului si intestinului subtire

ULCERUL GASTRIC – pierdere limitata de substanta a peretului, ca

urmare a agresiunii clorhidropeptice. Are localizare preferentiala pe
mica curbura, la jonctiunea dintre mucoasa antrala si cea a fundului
gastric. Este mai rar de 4-5 ori decat ulcerul duodenal, se intalneste la
pacienti intre doua virste, astenici. In etiopatogenie este implicat
refluxul duodeno-gastric, gastrita cronica .Ulcerul gastric evolueaza cu
normo- sau chiar hipoaciditate(reducerea rezistentei mucoasei permite
retrodifuziunea ionilor de H+ din lumen prin mucoasa lezata,cu
activarea locala a pepsinei si dezvoltarea ulceratiei. Semne clinice:
durere provocata de ingestia de alimente, se calmeaza prin varsaturi,
administrare de alcaline sau in clinostatism. Pacientii prezinta apetit
scazut, scadere ponderala, pot prezenta melena sau hematemeza .
Invetigatiile paraclinice au scopul diferentierea de cancerul gastric, prin
examenul radiologic, examenul endoscopic cu biopsie. Radiologic –
imagine de ,,nisa”; in ulcerele localizate pe mica curbura, bariul ,, iese”
in afara conturului gastric; in neoplasmul gastric –nisa incastrata .
Endoscopia- esentiala pentru vizualizarea leziunii si pentru biopsie .

TRATAMENT :

1.igieno-dietetic: renuntarea la medicamente ulcerogene,bauturile

alcoolice, alimente iritante(condimente,reci,fierbinti);masticatie
corecta,mese regulate,4-6/zi;

1
 2.medical: antagonisti ai receptorilor H2(cimetidina,ranitidina),blocanti
ai pompei protonice-omeprazol.Metoclopramidul determina relaxarea
sfincterului piloric,accelerarea peristaltismului gastroduodenal,cu
favorizarea evacuarii gastrice .

3. chirurgical- gastrectomie partiala (pilor,antrul si mica curbura ce

contine ulcerul) asociata anastomozei gastro-duodenale(BILLROTH I)
sau gastro-jejunala(BILLROTH II).

Complicatii: acute- hemoragia si perforatia ; cronice: stenoza

mediogastrica sau antropilorica, penetratia, malignizarea .

CANCERUL GASTRIC – reprezinta cea mai frecventa localizare viscerala,

primul loc la barbati si locul doi la femei. Etiopatogenie: factori
genetici(familial,grupa A II), factorii de mediu(solul cu Co,Zn, Fe,
Ni,argilos-favorizeaza cancerul), factori alimentari (alimente
afumate,alimentatie monotona si carentata), factori medicamentosi
(zaharina,amidopirina,fenobarbital-adminstrate timp indelungat),
afectiuni gastrice(stari precanceroase)- ulcerul gastric calos,rebel la
tratament; polipii adenomatosi,gastritele atrofice; herniile hiatale,
stomacul operat(lipsa aciditatii si metaplazia de tip intestinal.

Forme anatomoclinice : 1.forma vegetanta ; 2.forma ulcerata

perforatie gastrica 3.forma infiltrativatransforma stomacul intr-un
tub rigid=linita plastic ; 4.forma ulcero-vegetanta .

Histologic, formele cel mai frecvente: carcinomul (tesut epitelial) ,

sarcom (tesut conjuctiv), leiomiosarcomul (din tesut muscular) ,
angiosarcomul (peretele vascular). In functie de nivelul pina la care se
extinde proliferarea, carcinoamele gastrice se apreciaza microscopic
astfel :

2
a. carcinom ,,in situ “-dezvoltare intraepiteliala,fara depasirea
membrane bazale;

b. carcinom intramucos-proliferarea se limiteaza la mucoasa ;

c.carcinom cu extensie superficiala, cu extensie laterala, in special in
mucoasa si submucoasa.

Clasificarea macroscopic-endoscopica, dupa codul TNM :

 Tis- carcinom ,,in situ “ ; To-lipsa semnelor de tumora;

 T1- tumora situate intra-mucos ;
 T2- tumora intereseaza submucoasa;
 T3- tumora limitata la stratul muscular ;
 T4- tumora intereseaza tot peretele si adera ;

Referitor la ganglionii limfatici( N ) :

 N 0- fara interesare ganglionara;

 N 1- invazie ganglionara de vecinatate;
 N 2-3 - invazie regionala in crestere;
 N 4 - invazie la distanta ;

Metatazele (M ) se noteza: M0- fara metastaze ;M1- cu

metastaze ;M x- metastaza incerta .

Cancerul gastric, se codifica astfel : stadiul I- T1N0M 0 ;

stadiul II –T1-4N0M0 ;

stadiul III – T1-4N2M0;

stadiul IV – T2-4N2-4M1;

3
Gradul de diferentiere celulara(formele nediferentiate sunt cele mai
grave), invazia parietala, ganglionara si metastazele la distanta
reprezinta elemente de prognostic vital . Propagarea cancerului gastric
se poate realiza direct: pe cale limfatica, sangiuna, intraluminala si prin
transplantare .

Semne clinice : perioada de debut - dispeptica ; perioada de stare –

tumora se palpeza ; perioada terminala sau casexia neoplazica .
Debutul se caracterizeaza prin tulburari dispeptice : inapetenta
progresiva, satietate precoce, repulsie pentru paine si carne, refuzul
tutunului la fumatorii inveterati, balonare postprandiala, eructatii si
regurgitatii. Durerile apar imediat dupa alimentatie, nu se calmeaza
dupa varsatura,se accentueaza la palpare si nu cedeaza la tratament
antiulceros. Varsaturile apar tardiv, fiind frecvente in cancerele
stenozante antropilorice. Hemoragiile din cancerul gastric sunt putin
abundente, continue si lente. Constipatia, datorita lipsei de alimentatie
si deshidratarii, se insoteste de colici abdominale. Semne generale :
astenie,scadere ponderala progresiva, culoare cenusie a tegumentelor;
galben,, pai”- casexie neoplazica. Patognomonica adenopatia
ganglionilor supraclaviculari- semnul Virchow-Troisier sau pararectali-
semnul lui Strauss. Investigatii paraclinice: antigenul carcinoembrionar
(ACE) crescut, antigenul oncofetal(TAG-72), VSH crescut, anemie
hipocroma, hipoproteinemie. Radiologic: rigiditate, nisa maligna, lacuna
Fibroscopia cu biopsie si examenul citologic pun diagnosticul de
certitudine. Complicatii: stenoze, perforatia tumorii in peritoneul liber,
hemoragiile, complicatii infectioase(abcese hepatice,peritonite,
pleurezii), ascita neoplazica.Tratament : gastrectomia radicala -
subtotala distala (cancerele antropilorice) ,subtotala proximala cu
anastomoza esoantrala,totala-cancere gastrice ce intereseaza corpul

4
gastric cu anastomoza eso jejunala sau esoantrala. Gastrectomia
paleativa consta in indepartarea anatomica a tumorii, in vederea unei
supravietuiri mai lungi si de mai buna calitate.

ULCERUL DUODENAL

Reprezinta o leziune situata distal de pilor, caracterizata printr-o

pierdere de substanta a mucoasei, care persista si patrunde in celelalte
straturi ale peretelui duodenal. In functie de localizari, evolutie si
complocatii: ulcerele situate anterior produc peritonite; cele
posterioare penetreaza in pancreas; cele de margine superioara
penetreaza in pediculul hepatic. Etiopatogenie: fumatul, mesele
neregulate, coexistenta cirozei hepatice, hiperparatiroidism,
insuficienta hepatica. Hipersecretia gastric acida, reprezinta elementul
patogenic major incriminat in aparitia ulcerului duodenal.
Concomitenta ulcerului pe peretele anterior si posterior realizeaza,,
ulcerul in oglinda”(kissing ulcer), cu potential de stenoza a ulcerului
duodenal.

SEMNE CLINICE: durere, semn cardinal, cu caracter de crampa,apare la

2-4 ore dupa mese, cu caracter de ,,foame dureroasa”, se calmeaza la
ingestia de alimente. Periodicitatea durerii prezinta doua aspecte :
1.mica periodicitate,legata de alimentatie ;

2. marea periodicitate, cu perioade de latenta si de reactivare –

primavara si toamna. Pirozisul, eructatiile, regurgitatiile sunt
determinate de distonia cardiei si de iritatia esofagului inferior(refluxul
gastro-esofagian). Investigatii paraclinice : 1. tranzitul baritat releva
prezenta nisei ulceroase – proeminenta din conturul duodenului(pata
rotunda suspendata in ulcerele marginale; imagine in cocarda in

5
ulcerele localizate pe una din fete;pata rotunda cu pliurile mucoasei
convergente). 2. endoscopia 3.explorarea functiei secretorii.

TRATAMENT :

1. igieno-dietetic: interzicerea fumatului, medicamentelor ulcerogene ;

2.medical: scop- neutralizarea aciditatii intragastrice, inhibarea
secretiei acide gastrice; antiacidele se administreaza postprandial,
pentru tamponarea secretiei acide stimulate de catre alimentele
ingerate. Inhibitori ai secretiei gastrice acide: a. antagonisti ai
receptorilor histaminergici- ranitidina, famotidina; b.omeprazol,
esomeprazolum(nexium)- inhibitori ai pompei de protoni
c.anticolinergice(atropina,scobutil)- scad debitul secretiei gastrice
d.acetazolamida(sucralfat)- inhibitor al anhidrazei carbonice= cresc
capacitatea de aparare a mucoasei. Asocerea infectiei cu Helicobacter
Pylori,in special la tineri necesita administrarea de :Amoxicilina,
Metronidazol .

3.chirurgical: indicatii absolute- obligatoriu= complicatii grave –

perforatia,hemoragia,stenoza,suspiciunea de malignizare ;

indicatii majore : ulcerele ce au tendinta la cronicizare, in ciuda

tratamentului medical cel putin 1-2 ani; accentuarea simptomatologiei
nocturn; reaparitia durerilor la intreruperea tratamentului.

Obiectivele tratamentului chirurgical: reducerea aciditatii gastrice ,

extirparea leziunii ulceroase, drenaj gastric eficent. Procedee ce scad
debitul secretor gastric- prin inlaturarea antrului gastric sau sectionarea
nervilor vagi: gastrectomie partiala, vagotomie tronculara asociata cu
procedeu ce drenaj(piloroplastie sau gastroenterostomie), vagotomie
tronculara cu antrectomie, vagotomie supraselectiva .