NEOPLASMUL DE PANCREAS

1. Generalităţi

- între cauzele de deces prin cancer, pancreasul ocupă locurile patru-cinci, frecvenţa sa crescând
în ultimile decenii (1 la 10000 şi 1 la 100000 de locuitori).

- survine cu o incidenţă mai mare între 50-70 ani, fiind de două ori mai frecvent la bărbaţi.

- etiologia este necunoscută, dar se discută o serie de posibili factori de risc:

- fumatul - prin prezenţa unor substanţe cancerigene în fum, nitrozaminele având un

efect carcinogenetic specific pentru pancreas;

- regimul alimentar încărcat excesiv cu lipide şi proteine;

- diabetul zaharat, în special cel cu debut juvenil;

- antecedentele hetero-familiale încărcate oncologic;

- alcoolul şi cafeaua nu sunt consideraţi factori de risc specifici, precum şi pancreatita acută şi
cronică pentru care nu au fost dovedite relaţiile semnificative statistic cu apariţia cancerului
pancreatic.

2. Anatomie patologică

- localizarea predilectă a cancerului pancreatic este cefalică (2/3 din cazuri), restul fiind egal
distribuit la nivelul cozii şi corpului. Mai rar dezvoltarea este difuză. Carcinomul se poate dezvolta şi pe
ţesuturi pancreatice heterotopice.

- în majoritatea cazurilor tumora este solidă, de consistenţă dură, boselată, neregulată, de culoare
gri-galbuie.

Clasificarea tumorile maligne ale pancreasului exocrin în raport cu originea şi frecvenţa lor:

1. Primare (93%):

- cu originea în celulele ductale 90% - specific: prezenţa mucinei;

- cu originea în celulele acinare sub 1% -specific: prezenţa granulelor de zimogen

- cu origine histologică neclară 9%; putând fi dezvoltate pe focare metaplazice, alteori având
structura mixtă. O parte au aspect anaplazic, nediferenţiat;
 - cu origine în ţesutul conjunctiv, sub 1%; acestea fiind de diferite tipuri.

2. Metastatice (7%)

-acestea au punct de plecare din tumori maligne dezvoltate în glanda mamară, plamân, stomac, piele
(melanoame) sau pot fi determinări pancreatice ale unor limfoame maligne sau leucemii.

Cancerul pancreasului exocrin are o agresivitate mare, iar căile de invazie sunt:

- extensia progresivă din aproape în aproape;

- invazia perineurală;

- diseminarea limfatică;

- invazia şi diseminarea venoasă, cu metastazare primordială în ficat;

- migrarea celulelor de pe suprafaţa tumorii în cavitatea peritoneală.

Metastazele extraabdominale apar cel mai des în plamâni.

3. Clasificarea neoplasmelor de pancreas

-există mai multe modalităţi de clasificare:

-o clasificare practică, macroscopică, pe trei stadii: - rezecabil,

- nerezecabil local

- metastazat;

-clasificarea pentru raporturile statistice, ştiinţifice şi oficiale elaborată de UICCC în 1987,

astfel:

Stadiul I T 1-T2 N0 M0

Stadiul II T3 N0 M0

Stadiul III T 1-T3 N1 M0

Stadiul IV T 1-T3 N0-N1 M1

 T1- tumora limitată la pancreas.

T2- tumora cu extensie la organe imediat învecinate

T3- tumora cu extensie în alte organe apropiate

Tx- extensie locală neprecizată

N 0- fară invazie ganglionară

N 1- cu invazia ganglionilor regionali

N x- interesare ganglionară neprecizată

M 0- fară metastaze la distanţă

M 1- metastaze la distanţă

M x- metastazare neprecizată.

Gradul de diferenţiere a ţesutului tumoral este important pentru ritmul evolutiv şi pentru
prognostic, acesta fiind cu atât mai întunecat cu cît tumora este mai nediferenţiată.

4. Manifestări clinice

Evoluţia cancerului pancreatic cuprinde 4 etape:

1.Perioada asimptomatică sau latentă :

- în care diagnosticul poate fi stabilit doar întâmplător, prin investigaţii imagistice de fineţe, motivate de
o altă afecţiune, tumora fiind de dimensiuni mici fară manifestări clinice.

2.Perioada de debut clinic:

- cu manifestări de ordin general:

astenie fizică şi psihică,

stări depresive,
tendinţa de scădere în greutate,
uneori tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau);
manifestări digestive: scăderea poftei de mâncare, discretă jenă epigastrică şi un sindrom dispeptic
nesistematizat.
3. Perioada de stare :
- în care tabloul clinic specific este constituit.

manifestările de ordin general sunt mai mult severe,

tulburările digestive comune constau în: - anorexie,
- uneori diaree grăsoasă;

durere profundă epigastrică, surdă, cu iradiere spre hipocondrul stâng şi dorsal,

rezistenţă la medicaţia antialgică obişnuită.

Manifestarile clinice sunt diferenţiate după topografia tumorii fiind determinate de invazia sau
compresia unor structuri imediat învecinate.

Cancerul de cap de pancreas- produce, prin invazie sau compresie, obstrucţia progresivă şi ireversibilă a
segmentului terminal al căii biliare principale.

Când presiunea în căile biliare depăşeşte pragul critic de 30 cm de apă, metabolismul şi

circuitul hepatocitar al pigmenţilor biliari sunt deviate către retenţia sangvină a acestora, ceea ce se
traduce pe plan clinic prin apariţia icterului cu caractere tipice de icter mecanic cu nuanţa verdinică a
tegumentelor, urinii hipercrome şi scaune decolorate.

Icterul mecanic neoplazic este însoţit de prurit intens, progresiv, rezistent la tratamentul
simptomatic, este nedureros şi afebril.

Această asociere patologică semnificativă pentru cancerul pancreasului endocrin este diabetul
zaharat apărut recent, sau cel puţin scăderea toleranţei la glucoza.

Examenul fizic confirmă icterul mecanic, iar examenul abdomenului poate evidenţia:

-hepatomegalie globală, de colestaza sau multinodulară prin metastaze ;

-vezicula biliară destinsă (semnul Courvoisier-Terrier), care poate lipsi la cei cu

colecistopatie litiazică cu evoluţie îndelungată cu veziculă biliară scleroatrofică.

Invazia sau compresia duodenului adaugă tabloului clinic sindromul de stază digestivă
înaltă.
Triada clinică caracteristică cancerului de cap de pancreas este:

1.durerea epigastrică de tip pancreatic, surdă, profundă, localizată transversal " în bară",
neameliorată de analgeticele uzuale, fiind permanentă;

2. scadere ponderală marcată;

3. icter obstructiv, progresiv, afebril, indolor, precedat/însoţit de prurit.

 Cancerul corpului şi cozii pancreasului are un tablou clinic nespecific un timp mai îndelungat, fiind
dominat de:

- declin grav al stării generale,

- cu scădere ponderală şi
- durere epigastrică intensă, profundă, iradiantă dorsal, rezistentă la analgeticele obişnuite, explicată
prin invazia plexurilor nervoase retropancreatice, având câteva caractere specifice:
-ameliorare parţială şi trecătoare sub efectul aspirinei;

-ameliorare în ortostatism, procubit, decubit ventral şi în poziţia de " cocoş de

puşcă";

-intensificare în decubit dorsal

4.în fazelee avansate- se adaugă:

- tumora pancreatică palpabilă;

- metastaze hepatice şi/sau peritoneale decelabile clinic;

- sindrom ascitic neoplazic;

- adenopatie supraclaviculară ( semnul Virchow-Troisier);

- metastază ombilicală ( semnul Joseph);

- splenomegalie prin hipertensiune portală;

- hemoragii digestive superioare;

- sindroame paraneoplazice: cutanate, hematologice, endocrine;

- insuficienţă hepatorenală.

5. Diagnostic paraclinic

Explorări de laborator

Investigaţiile de laborator pot confirma următoarele sindroame biologice:

 -sindromul de retenţie biliară

-sindromul anemic

-sindromul insuficienţei pancreatice exocrine

-scăderea toleranţei la glucoză sau sindromul hiperglicemic

-sindromul biochimic al insuficienţei hepatorenale

Markerii tumorali specifici- concentraţia acestor markeri tumorali în sânge pare a fi în relaţie directă
cu volumul masei tumorale. Markerul cel mai utilizat este CA 19-9 a cărui valoare predictivă se apropie
de cea ultrasonografică.

Dozarea CA 19-9 fiind utilă pentru controlul eficienţei intervenţiilor de exereză şi surprinderea
preclinică a unor recidive sau metastaze, markerul reapărând înaintea semnelor clinice.

Explorări imagistice

Ultrasonografia standard- oferă pe lângă imagini sugestive şi posibilitatea biopsierii prin puncţie ghidată,
având şi utilitate terapeutică prin realizarea drenajului biliar extern.

Scintigrafia pancreatică nu s-a dovedit de un real folos, dar scintigrafia hepatică poate fi utilă pentru
evidentierea metastazelor.

Tomografia computerizată- aduce informaţii superioare ecografiei.

RMN-ul- realizează imagini de mare fineţe.

Colangiografia, care poate fi:

a) intravenoasă standard- la pacienţii cu bilirubinemie sub 3 mg %

b) endoscopică retrogradă (ERCP)

c) percutană transhepatică

d) percutană transjugulară

e) intraoperatorie

-evidenţiază gradul, întinderea şi aspectul obstrucţiei segmentului terminal al căii biliare principale
şi răsunetul asupra căilor biliare în amonte de obstacol.
 De asemenea, explorările radiologice biliare permit instituirea unui drenaj biliar extern sau intern
cu endoproteză.

Explorări radiologice vasculare:

a) splenoportografie pentru studiul răsunetului tumorii asupra sistemului venos portal;

b) cateterism arterial selectiv pentru:

-angiografie

-chimioterapie intraarterială regională.

Explorări radiologice ale organelor învecinate pancreasului:

- examen radiologic gastroduodenal – evidenţiază împingerea anterioară a corpului gastric, împingerea

cranială a antrului gastric, semne de invazie directă a peretelui gastric, lărgirea cadrului duodenal;

- examen radiologic al colonului – poate evidenţia împingerea caudală a transversului şi/sau unghiului
splenic;

- examen radiologic al aparatului urinar superior – poate arăta deplasarea caudală a rinichiului stâng.

Explorări endoscopice

Endoscopia digestivă superioară poate realiza:

- explorarea stomacului şi duodenului;

- ultrasonografia pancreatică endoluminală;
- colangiopancreatografia retrogradă endoscopică;
- recoltarea de material pentru examen anatomopatologic prin:
- recoltarea conţinutului duodenal pentru citologie;
- periajul tumorii periampulare cu recoltare pentru citologie;
- puncţie bioptică endoluminală;
- excizie bioptică dintr-o tumoare periampulară;
- evaluarea oportunităţii şi stabilirea unui drenaj biliar intern transtumoral cu endoproteză (stent).
Laparoscopia – oferă următoarele posibilităţi:

- explorarea pentru diagnostic, stadializare şi evaluarea operabilităţii;

- ultrasonografie laparoscopică;
- recoltare de material pentru studiu histologic sau citologic;
i- ntervenţii chirurgicale laparoscopice:
- cu intenţie paleativă (drenaj biliar extern, drenaj biliar intern prin
colecistogastroanastomoză sau colecistojejunoanastomoză, drenaj gastric prin
gastroenteroanastomoză;

- cu intenţie de radicalitate – practicate de excepţie.

6. Tratament

- mijloacele terapeutice care pot fi puse în practică, în raport cu situaţia particulară a fiecărui pacient
sunt:

- chirurgia clasică sau laparoscopică;

- endoscopia intervenţională;

- imagistica intervenţională;

- chimioterapia;

- radioterapia;

- imuoterapia;

- hormonoterapia.

Tratamentul chirurgical – rămâne tratamentul de bază al cancerului pancreatic. El poate fi radical sau
paliativ.

Rezecabilitatea tumorilor este posibilă în 15-20% din cazuri, operabilitatea şi rezecabilitatea fiind
judecate după:

- absenţa metastazelor, în special a celor hepatice;

- mobilitatea tumorii pe planul profund sau faţă de organele vecine;

- lipsa de invazie a pediculului mezenteric superior şi a venei porte.

Operaţii radicale :

- duodenopancreatectomia cefalică - în tumorile capului pancreatic

- se practică o hemisecţie gastrică, secţionarea coledocului, ablaţia cadrului duodenal împreună

cu capul pancreasului până la nivelul istmului. Restaurarea căii digestive şi a fluxului
biliopancreatic se face în diferite variante (Maingot – 1941, Whipple –1943, Catbell – 1943).
Montajul trebuie să prevină angiocolita şi ulcerul peptic, pentru care unii asociază şi vagotomia
tronculară. Reimplantarea pe ansa jejunală se face în majoritatea cazurilor de sus în jos în
următoarea succesiune: anastomoză biliară, pancreatico-jejunală şi gastrojejunală. Anastomoza
pancreatică se poate face pe toată tranşa de secţiune sau printr-o wirsungo-jejuno-anastomoză.
- spleno-pancreatectomie corporeo-caudală - în tumorile localizate la nivelul corpului şi cozii
pancreasului

- exereza în bloc a pancreasului la stânga istmului glandei împreună cu splina şi cu ganglionii din hilul
acesteia.

- duodenopancreatectomia totală - constă în exereza în bloc a întregului pancreas împreună cu

duodenul, splina, marele epiploon, mare parte din stomac şi staţiile limfatice aferente.

Argumente în favoarea pancreatectomiei totale pot fi:

- evită dificila problemă a tratării bontului pancreatic restant;

- pancreasul restant este deseori fibrozat şi cu funcţia diminuată, păstrarea sa

neaducând beneficii;

- evită riscul evolutiv al unor focare neoplazice existente simultan;

- eventualul diabet secundar este uşor de controlat.

Pancreatectomia totală poate fi efectuată:

- de principiu – în baza argumentelor enunţate;

- de necesitate – pentru tumori de dimensiuni mari.

Operaţii paleative:

Acestea rezolvă complicaţiile de tip obstructiv secundare dezvoltării tumorii.

Pentru retenţia biliară se poate realiza:

- drenaj biliar extern prin colecistostomie sau cateter în căile biliare intrahepatice dilatate;

- drenaj biliar intern prin anastomozarea unui segment al căilor biliare extrahepatice la un segment
învecinat al tubului digestiv.

Pentru retenţia pancreatică poate fi realizată

- anastomoză wirsungo-jejeunală latero-laterală pe ansă în „Y” sau prin endoproteză montată
endoscopic.
Pentru stenoza determinată de invazia duodenală a tumorii se poate realiza

- gastroenteroanastomoză.

Pentru durerea dorsală determinată de invazia plexurilor nervoase retropancreatice poate fi

tentantă :
splanchnicectomie,
alcoolizarea splanchnicilor sau
infiltraţii analgetice ale splanchnicilor şi nervilor intercostali.

Complicaţii postoperatorii – cele mai frecvente sunt:

- fistula pancreatică;
- hemoragia: intraperitoneală, extraperitoneală sau gastroduodenale;
- fistulele biliare;
- fistulele digestive;

- pancreatita acută necrotico-hemoragică;

- piletromboza – după lezarea venei porte;
- necrozele hepatice – rarisim semnalate.

Chimioterapia
- este folosită ca tratament adjuvant sau paliativ al cancerului pancreatic, pentru un presupus efect
antitumoral, dar fără ameliorare semnificativă a supravieţuirii.

Cele mai agreate protocoale sunt:

- monochimioterapia cu 5-fluorouracil în bolus I.V. (posibile efecte mielotoxice) sau în perfuzie continuă
I.V. (posibile efecte adverse gastrointestinale);

- polichimioterapia pe cale generală:

5-fluorouracil – adriamicină – mitomicină

5-fluorouracil – streptozocină – mitomicină

Radioterapia
Poate fi folosită singură sau în asocire cu chimioterapia. Este utilizată ca tratament adjuvant asociată
unei intervenţii cu scop curativ sau ca o componentă a protocoalelor paleative complexe.

Formele de utilizare a radioterapiei sunt:

 - teleradioterapia sau iradierea externă cu sursă de cobalt, cu accelerator de particule sau cu
fascicul de neutroni sau de ioni grei;

- brahiterapia sau iradierea internă cu izotopi plasaţi în contact direct cu tumora.

Imunoterapia
Poate fi asociată celorlalte forme de tratament sub forma imunostimulării generale nespecifice sau a
tratamentului cu anticorpi monoclonali corespunzători unor antigene specifice celulelor tumorale.

Hormonoterapia
Încă în studiu experimental, se sprijină pe:

- frecvenţa mai mare a bolii la bărbaţi;

- prezenţa în tumoare a unor receptori pentru estrogeni şi androgeni;

- stimularea proliferării celulelor pancreatice de către unii hormoni gastrointestinali: gastrina,
secretina, colecistokinina;
- inhibarea proliferării celulelor pancreatice de somatostatină sau după antrectomie.

Prognostic – mortalitatea operatorie în operaţiile radicale este apreciată la 15-25%, iar supravieţuirea
peste 5 ani între 5-15%.