.

LITIAZA BILIARĂ

1. Generalităţi

- litiaza biliară reprezintă o afecţiune digestivă caracterizată prin formarea de calculi biliari în diferitele
teritorii hepato-biliare: căile biliare intra-hepatice, căile biliare extrahepatice sau vezicula biliară.

- afecţiunea este foarte frecventă, ocupând primul loc, ca preponderenţă în protocoalele operatorii ale
clinicilor de Chirurgie

- cunoscută încă din antichitate, această patologie biliară a constituit la începutul anilor “9o
substratul uneia dintre cele mai explozive schimbări în tehnicile chirurgicale, generând un
progres tehnologic de o amploare poate puţin previzibilă; este celioscopia, tehnică
videoasistată care a creat un nou chirurg al mileniului trei, a cerut o altă manieră de pregătire
practică şi a schimbat în general multe dintre modalităţile de abordare chirugicală a diferitelor
patologii viscerale.

2. Etiopatogenie:

- litiaza biliară este mai frecventă la femei, cu un sex ratio de 4:1

- procentul crescut la femei este legat de metabolismul estrogenilor
- există şi o distribuţie geografică preferenţială a litiazei, cu maximum de incidenţă în SUA,
Europa şi Orientul mijlociu
- compoziţia calculilor diferă şi ea în funcţie de zona geografică, în Europa şi SUA predominând
calculii din colesterol şi carbonat de calciu
- frecvenţa creşte cu vârsta
Factori favorizanţi :

- obezitate
- ateroscleroză
- sedentarism
- ciroza etanolică
- alcoolismul
- rezecţiile de stomac
- cura de slăbire, prin mobilizarea grăsimilor din depozite
- alimentaţia în exces de acizi graşi şi hipercalorică
Cauzele litogenezei – staza şi infecţia
Mecanismul litogenezei:

- bila devine litogenă când conţine în exces substanţe străine şi substanţe dizolvate, având un
deficit de substanţe dizolvante
- colesterolul, menţinut în soluţie de sărurile biliare şi de lecitină începe să precipite când scade
concentraţia sărurilor şi creşte cea a colesterolului
- acizii biliari (colic şi chenodezoxicolic) sintetizaţi în hepatocit sunt glicuronoconjugaţi şi
secretaţi în bilă şi colecist unde sunt concentraţi; în timpul digestiei sunt eliminaţi în duoden
cu rolul de a emulsiona grăsimile, din vena portă, acizii şi sărurile revenind la ficat printr-un
ciclu numit entero-hepatic şi care presupune vehicularea de 6-10 ori pe zi a acestui circuit; în
momentul în care apar disfuncţionalităţi cum ar fi deficitul de acizi biliari, sub 40-60%, începe
procesul de litogeneză
- creşterea colesterolemiei are acelaşi efect de dezechilibru cu sărurile biliare

3. Anatomie patologică:

- calculii de colesterol - sunt calculi duri, gălbui- bruni, lucioşi, faţetaţi, sunt sfărâmăcioşi, mari,
radiotransparenţi
- calculii pigmentari – sunt mici, negricioşi, rugoşi, coraliformi, multiplii, radioopaci; sunt
formaţi din bilirubinat de calciu
- calculii micşti – colesterino-pigmentari – sunt cei mai frecvenţi, sunt alcătuiţi din straturi de
bilirubinat de calciu învelite de colesterină, având un nucleu gălbui şi o culoare maronie; sunt
multipli, faţetaţi, radioopaci
- prezenţa calculilor afectează mucoasa biliară care prezintă la nivelul pereţilor inflamaţii sau ulceraţii

- uneori, calculii sunt fixaţi la nivel parietal în canalele Luschka sau în sinusurile Rokitansky, depunerile
cristalelor de colesterină în mucoasa colecistului dând aspectul de “veziculă fragă”.

4. Forme clinice

- forma latentă – pacientul este un purtător de calculi fără a şti însă deoarece nu prezintă o
simptomatologie sugestivă; descoperirea este cel mai adesea întâmplătoare, cu ocazia unor
examene echografice de rutină efectuate pentru alte acuze
- forma dispeptică – apar o serie de semne dar care nu sunt foarte carcateristice :
- plenitudine postprandială

- eructaţii

- pirozis

- diaree postprandială
 - gust amar

- migrene

- efectuarea unei echografii evidenţiază suferinţa de tip biliar şi calculii

- forma algică – caracterizată prin prezenţa colicilor biliare apărute în contextul meselor
colecistochinetice, mese copioase, bogate în grăsimi sau alcool
Simptomatologie :

- tulburări dispeptice hipostenice - balonări

- aerofagie

- somnolenţă postprandială

- greţuri

- eructaţii

- tulburări dispeptice hiperstenice – dureri postprandiale

- crampe abdominale

- diaree postprandială

- crize migrenoase

- digestie dificilă

- poate apare o hepatită satelită

- poate apare suferinţă în cadrul triadei Saint (litiază asociată cu diverticuloză şi hernie hiatală)

5. Diagnostic paraclinic

- echografia abdominală – este investigaţia princeps pentru determinarea ca screening dar şi

pentru un diagnostic pozitiv; sunt vizualizaţi calculii, numărul şi sediul lor, răsunetul asupra
peretelui colecistic
- examenele radiologice – şi-au pierdut cu totul valoarea diagnostică, fiind şi mai agresive şi
mai incomode pentru pacienţi;
colangiografia peroperatorie sau pe tub Kehr - rămân mijloace de evaluare în formele
complicate de litiază

- bilanţul biologic este util prin tot ce se efectuează pentru evaluarea complicaţiilor şi
nicidecum pentru un scop diagnostic
6. Evoluţie şi complicaţii

a. complicaţii mecanice – hidropsul vezicular

- litiaza coledociană secundară

- fistulele biliare

b. complicaţii infecţioase – colecistita acută

- angiocolita

- hepatita satelită

- pancreatita

c. complicaţii degenerative - neoplasmul veziculei biliare

7. Tratament

- Medicamentos
- Igieno-dietetic

- Chirurgical

8. Colecistita acută litiazică:

- inflamaţia acută a peretelui veziculei biliare

- cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare
Etiologie:

- obstruarea canalului cistic la nivelul regiunii infundibulo-cistice

- diseminarea hematogenă microbiană cu cantonare biliară
- inflamaţie parietală consecutivă refluxului pancreatic în coledoc şi colecist
- proces de hiperconcentrare a bilei veziculare
- anomalii congenitale ale cisticului

Anatomie patologică:

- colecistita acută catarală (congestivă) – hiperemie şi edem parietal

- colecistita flegmonoasă (supurată) – leziuni supurative parietale
 - colecistita acută gangrenoasă – ulceraţii şi necroze prin microabcese parietale ce pot ajunge
până la perforaţii veziculare

- vezicula biliară are un conţinut purulent numindu-se şi piocolecist

- colecistita scleroatrofică – fenomen inflamator rezidual unei forme acute tratate, remise, cu
pereţi îngroşaţi, mai duri, mulaţi pe calculi şi cu absenţa de cele mai multe ori a bilei din
vezicula biliară

Alţi termeni: - hidrocolecistul – este un colecist acut, determinat de obstrucţia cisticului, cu un

conţinut lichidian incolor sau cu o bilă sterilă

- Plastronul colecistic – o reacţie de delimitare a procesului inflamator colecistic de celelalte

viscere din jur; de regulă epiploonul “coafează” fundul colecistului la care aderă şi viscerele
din jur cum ar fi colonul sau mezocolonul transvers, duodenul, ficatul
- Pediculita – reacţie inflamatorie extinsă la nivelul pediculului hepatic care apare congestionat,
edemaţiat, fără putinţa de a deosebi elementele componente care sunt înglobate într-un bloc
pseudotumoral
Satelit procesului de colecistită pot apare şi alte reacţii viscerale:

- pancreatita cefalică satelită – care se poate în timp sau prin repetarea episoadelor
inflamatorii să ducă până la pancreatita cronică nodulară
- oddita scleroasă – reacţie la fenomenele repetate de colecisto-pancreatită
- abcese hepatice
- periviscerită
- peritonită plastică, localizată sau generalizată

Tabloul clinic:

- colica biliară – DUREREA – reprezintă principalul semn

– se accentuează progresiv

- se prelungeşte în timp

- devine neinfluenţată de analgezice şi antispastice

- iniţial colicativă devine permanentă

- localizată iniţial la nivelul hipocondrului drept are tendinţa de a radia spre baza
hemitoracelui drept, epigastru, omoplat şi coloana vertebrală

- iradiază ascendent, deosebindu-se astfel de durerea apendiculară

- iradiază spre hipocondrul stâng când apare şi reacţie pancreatică

- GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE – sunt constante
- mai frecvente când este prezentă şi o reacţie pancreatică sau
litiaza coledociană

- FEBRA – 38-39 grade

- FRISONUL – caracteristic formelor supurative

- este un semn de gravitate

- ICTERUL – sau subicterul semnifică un calcul inclavat în bursa Hartmann, o litiază coledociană sau un
pasaj codecian prin oddi, o colecisto-pancreatită, o compresiune extrinsecă asupra căii biliare principale

Examenul local – poate decela fundul vezicular bine conturat sau ca o zonă de împăstare

- prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală localizată

- manevra Murphy este pozitivă
- apărare musculară sau contractura abdominală

Examene paraclinice:

a. echografia – evidenţiază colecistul mărit de volum, cu pereţii îngroşaţi, cu dublu contur, cu prezenţa
de lichid în cantitate mai mică sau mai mare pericolecistic, în special, subhepatic

- evidenţiază şi reacţiile inflamatorii ale viscerelor vecine, în special pancreatita

- permite aprecierea locuirii de calculi şi la nivelul căilor biliare extrahepatice, punând indicaţia
de explorare intraoperatorie a coledocului
b. tomografia axială computerizată – este utilă şi indicată în cazurile de dubiu asupra libertăţii căilor
extrahepatice sau când icterul ridică problema unei tumori colecistice, ampulare sau de cale biliară
principală

- nu trebuie să fie pretextul pentru un abuz de investigaţie

c. radiografia abdominală simplă – şi-a pierdut din valoare prin introducerea echografiei dar poate fi
indicată când se pune problema unui diagnostic diferenţial cu o ocluzie abdominală

- şansa de a vizualiza radiologic un calcul biliar rămâne minimă

d. tranzitul gastro-duodenal baritat – şi-a pierdut din indicaţia de investigaţie într-o colecistită, deşi
triada Saint nu a fost încă infirmată; ar trebui deci să se aibe în vedere mai mult, această asociere a
litiazei biliare cu diverticuloza colonică şi mai ales cu herniile hiatale
e. colangiografia iv - nu se poate realiza peste valori de 3mg% a bilirubinemiei

f. EKG-ul – dat fiind diagnosticul diferenţial cu un infarct atipic, mai ales la vârstnici

h.examenele de laborator – leucocitoză peste 12.000/cm3

- VSH- cresct

- Bilirubinemie peste 3-5 mg/cm3 sugerează icter mecanic)

- Sumarul de urină – pigmenţii biliari

- Ionograma este modificată în funcţie de vărsături

Diagnostic diferenţial:

- ulcerul în criză sau ulcerul perforat

- apendicita acută ascendentă sau subhepatică
- pancreatita acută
- colică renoureterală
- infarctul miocardic
- embolia pulmonară
- pneumopatii acute
- hernia hiatală
- debutul unei hepatite icterigene
- crize dureroase ale ciroticilor
- hepatomegalia cardiacilor
- metastaze intraabdominale

Tratament

A. Medical
- antibioterapie
- reechilibrare hidro-electrolitică
- combaterea vărsăturilor

- simptomatice
- se abandonează când evoluţia pacientului este defavorabilă sau când s-a confirmat imagistic
litiaza biliară
B. Chirurgical
- este o urgenţă în formele severe sau în colecisto-pancreatitele litiazice
- tehnici operatorii
a. Colecistectomia clasică prin laparotomie subcostală sau mediană supraombilicală
 b. Colecistectomia celioscopică

*Menţionăm că în România, pentru prima oară, o colecistectomie celioscopică s-a efectuat la

Constanţa, la 3 decembrie 1991, de Prof.Dr. V.Sârbu, într-o echipă mixtă româno-franceză, cu Prof.
Descottes. Apoi, în aceeaşi clinică constănţeană, avea să se efectueze tot în premieră naţională, prima
apendicectomie celioscopică.