ICTERUL OBSTRUCTIV

Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu

Sindromul icteric se manifestă clinic prin instalarea coloraţiei galbene a sclerelor,

mucoaselor şi tegumentelor, apariţia urinilor hipercrome şi a scaunelor acholice, ca rezultat a
creşterii cocncentraţiei pigmenţilor biliari în sange (hiperbilirubinemia). Pentru clinician, icterul
poate fi categorisit în : prehepatic, hepatic sau posthepatic, în funcţie de cauza care îl determină.
1 Icterul prehepatic are drept cauză cea mai frecventă hemoliza, prin creşterea
producţiei de bilirubină; există afecţiuni mai puţin frecvente care determină icter prehepatic cum
ar fi boala Gilbert şi sindromul Crigler- Najjar.
1 Icterul de cauză hepatică poate fi hepatocelular sau de tip colestatic. Icterul
hepatocelular se instalează în hepatita acută virală şi ciroza alcoolică cronică. Icterul prin
colestază intrahepatică uneori nu se poate deosebi clinic de colestaza dată de obstrucţia căii
biliare principale. Situaţiile de colestază cu icter se pot întâlni în: colestaza cu icter în caz de
sarcină, icter produs de droguri (ex. Rifampicina)
2 Icterul posthepatic (obstructiv) este realizat cel mai frecvent prin obstrucţia căii
biliare principale de către calculi, tumori maligne ale căii biliare, a capului pancreasului, stricturi
ale căilor biliare, blocuri ganglionare din vecinatatea pediculului hepatic. Afecţiunile mai rar
întâlnite, ca şi cauză a icterului sunt: cancerul gastric local avansat, cancerul unghiului hepatic a
colonului, pseudochistul pancreasului, pancreatita cronică, colangita sclerozantă. Există şi alte
afecţiuni foarte rar întâlnite: diverticulita pe diverticul de fosetă duodenală, ascarid în calea
biliară principală
În practica medicală, cel mai adesea se impune diferenţierea între icterul hepatocelular şi
cel obstructiv.
Există mai multe criterii de diferenţiere între cele două entităţi anatomoclinice.
Pentru început se impune o caracterizare generală.
Icterul hepatocelular este determinat de modificări morfofuncţionale hepatocelulare care
induc retenţia de bilirubină în sînge cu depunerea ei in ţesuturi.
Icterul obstructiv este datorat blocării căilor intra sau extra-hepatice cu imposibilitatea
pasajului biliar în intestin, ceea ce are drept consecinţă retentia bilirubinei în sânge şi depunerea
ei in ţesuturi. Pentru stabilirea clinică a diagnosticului etiologic la bolnavi icterici este necesară o
anamneză foarte atentă şi un examen obiectiv minuţios.
In anamneză trebuie căutate criterii de diferenţiere care vizează: debutul, durerea, greaţa,
vărsăturile, febra, frisoanele, astenia fizică, somnolenţa, pruritul şi evoluţia sindromului icteric,
antecedente personale.
Debutul este acut, brutal în hepatita acută, lent în hepatita cronică şi ciroză.
Durerea în hipocondrul drept este prezentă, de intensitate moderată în perioada de citoliză
hepatică, la bolnavii cu icter hepatocelular.
Durerea localizată în hipocondrul drept instalată brutal poate avea un caracter de colică
iradiată la baza hemitoracelui de aceeaşi parte dupa un prânz colecistochinetic sugerează litiaza
colecistului.
Durerea mai. poate lipsi atunci când migrarea unui calcul din colecist în hepatolcoledoc s-
a facut printr-un cistic larg.
 Greata și vărsăturile sunt prezente la debutul hepatitei acute până se instalează icterul;
de asemenea sunt accentuate în perioadele de activare a hepatitei cronice sau de decompensare a
cirozei. În icterul obstructiv sunt prezente.
Febra și frisoanele sunt prezente în colecistita acuta flegmonoasă și gangrenoasă. La
bătrâni febra poate lipsi dar frisoanele sunt prezente. Febra peste 38,5 °C este prezentă în
colangita bacteriană.
Subfebrilitățile și frisoanele sunt prezente în perioada de citoliza hepatică din icterul
hepatocelular.
Astenia fizică este uneori simptomul dominant în icterul hepatocelular, dar prezentă
totdeauna în hepatita cronică cu colestază. În icterul mecanic este perzentă dupa o perioadă mai
lungă de colestază și totdeauna prezentă în cancerele asociate de icter și metastaze hepatice.
Somnolența este prezentă totdeauna în icterul hepatocelular, uneori în hepatitele cronice
colestatice, în hepatoamele voluminoase cu metastaze intrahepatice și rareori în celelalte ictere
mecanice.
Pruritul este caracteristic icterului obstructiv, mai accentuat cu evoluția icterului, este
rareori prezent in icterele hepatocelulare.
Evoluția sindromului icteric. Un bolnav cu hepatită cronică poate prezenta mai multe
episoade icterice, cu perioade anicterice uneori de durată. Un bolnav cu litiază coledociană sau
ampulom vaterian poate prezenta episoade scurte de scădere a sindromului icteric prin
mobilizarea calculului respectiv sal prin necroza partiala a ampulomuli vaterian.
Antecedente personale
Se insistă asupra unor acte medicale efectuate în ultimele 6 luni și care ar putea sa explice
o hepatită acută virală: recoltări de sânge, transfuzia de sânge, administrarea de plasmă, injectii,
tratamente stomatologice sau ginecologice, manevre endoscopice, vaccinări și suturi ale plăgilor
sau intervenții chirurgicale altele decât cele practicate în sfera gastro-duodeno-hepato-bilio-
pancreatică. În toate aceste situații ne gândim la o hepatită virală.
Intervenții chirurgicale pe căile biliare, ficat, stomac, duoden, pancreas pot determina
stenoze sau ligaturi ale căilor biliare principale și instalarea icterului mecanic.
O serie de medicamente, alimente (crustacee, ciuperci) ceaiuri de plante pot determina
hepatotoxicitate și icter.
Ocupația pacientului este util a fi cunoscută, deoarece manipularea unor produse toxice
industriale, agricole, contactul cu șobolanii pot sa explice o hepatită toxică respectiv ricketsioza
cu icter.

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv va lua în considerație vârsta, sexul, starea generala a pacientului
precum și efectuarea celor patru etape clasice ale examinării clinice: inspecția, palparea, percuția
și ascultația.
Vȃrsta tȃnara a pacientului icteric ar pleda pentru boala DUBIN-JOHNSON; la un adult
icterul mai frecvent este ȋn cadrul hepatitei sau a cirozei hepatice.
Icterul obstructiv litiazic, neoplasmele ȋnsotite de icter sunt mai frecvente ȋn a doua
jumătate a vieții.
Adenopatiile ȋn cadrul unor boli de sistem (Hodgkin) , tuberculoza apar mai frecvent ȋn
prima jumătate a vieții pacienților.
La persoanele de sex feminin icterele din cadrul hepatitelor cronice şi a cirozei hepatice
de cauza toxică sunt mai puțin frecvente comparativ cu cele ȋntȃlnite la bărbați.
Icterul obstructiv de cauză litiazică este mai frecvent ȋntȃlnit la sexul feminin ȋn timp ce
icterul determinat de cancerul copului pancreasului, pancreatita cronică, cancerul hepatic
afectează mai mult bărbații.
Starea generală este alterată în cirozele hepatice decompensate hepatocelular şi portal
precum şi în formele severe de hepatită acută virală.
În icterul litiazic fără colangită bacteriană precum şi în icterele tumorale cu evoluţie de
dată recentă, starea generală nu este influenţată semnificativ în timp ce pancreatita cronică,
cancerele cu evoluţie de durată, adenopatiile din bolile de sistem au răsunet important asupra
stării generale.
Inspecţia constată icter intens când este cu evoluţie de durată în cadrul hepatitelor sau
cirozei şi se asociază în hepatitele cronice de abdomen mărit de volum, evazat pe flancuri
(abdomen de batracian), dispariţia panicului adipos uneori topirea maselor musculare, dispariţia
pilozitaţii axilare şi pubiene, prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen, steluţe vasculare, eritem
palmar.
Ectropionarea cicatricii ombilicale sugerează o repermeabilizare a venei ombilicale.
În icterul obstructiv de cauză litiazică starea de nutriţie este bună, adesea pacienta este
supraponderală şi prezintă leziuni de grataj datorate pruritului intens, edeme importante uneori la
gambe (prin hipoalbuminemie).
Prezenţa unei formaţiuni dure (metastază) în cicatricea ombilicală sugerează un cancer
gastric sau pancreatic (metastazarea se face pe calea limfaticelor de pe ligamentul rotund).
Palparea abdomenului la un bolnav cu icter hpatocelular constată hepatomegalie
neuniformă, cu caracter nodular boselat, cu marginea anterioară dură - în ciroza. Splina marită în
volum (splenomegalie) la majoritatea bolnavilor cu hepatita cronică şi ciroza, rareori marită la
bolnavii cu hepatita virală. Atunci când este ascită în cantitate medie este prezentă matitatea
deplasabilă pe flancuri. Semnul valului este prezent cand ascita este în cantitate mare.
La un bolnav cu icter obstructiv litiazic, daca nu se asociază ciroza sau hepatita cronică,
ficatul este în limite normale. O hepatomegalie localizată pe seama lobului hepatic drept sau
stâng sugerează o tumora hepatică (hepatom) sau un chist hidatic rupt în căile biliare.
Un bloc tumoral fără limite precise, situat subhepatic, sugerează la un bolnav icteric un
cancer al unui organ din vecinătatea ficatului (stomac, pancreas, colon) ivaziv în pediculul
hepatic sau chiar în ficat. Palparea fundului veziculei biliare la un bolnav cu icter obstructiv este
cunoscută sub numele de semnul Courvoisier- Terrier, semnificând obstrucţia mai jos de
joncţiunea cistico-coledociană (neoplasm cap de pancreas, neoplasm de cale biliară, alte tumori
cu invazie în căile biliare care obstrucţionează curgerea bilei din vezicula biliară).
Adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Troisier) sugerează un cancer gastric local
avansat.
Percuţia în icterul hepatocelular relevă hepato-splenomegalie, ascită, eventual revărsat
pleural (în ciroza cu anasarcă). În icterul mecanic- ficat normal sau hepatomegalie iar în chistul
hidatic mare al lobului hepatic drept este prezent fremismentul hidatic (semnul Brianchon).
Ascultaţia: în ascite, zgomotele hidro-aerice ale intestinelor sunt abolite iar murmurul
vezicular pulmonar diminuat sau absent la baze.