SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A

HEPATOMEGALIILOR
 OBIECTIVELE CURSULUI
3. CLASIFICAREA SI
CARACTERELE
1. EVIDENTIEREA UNOR SEMIOLOGIE ALE
ASPECTE ANATOMOCLINICE DIVERSELOR TIPURI DE
HEPATOMEGALII

2. IMPORTANTA EXAMENULUI CLINIC IN

STABILI REA DIAGNOSTICULUI DE 4. PRINCIPALELE INVESTIGATII
HEPATOMEGALIE PARACLINICE FOLOSITE IN
HEPATOMEGALII
ANATOMIE
SEGMENTATIA FICATULUI
 FIZIOLOGIA
metabolismul lipidic: sinteza
FICATULUI
metabolismul proteinelor :sinteza albuminelor,
si oxidarea AG, formare CC, sinteza unor factori de coagulare (I, II, VII, IX,
sinteza LP, sinteza si metab. XI), sinteza unor proteine de transport
Colesterol (hepatoglobine,transferina,ceruloplasmina)
metabolismul glucidelor:
homeostazia glucozei, metabolizare
FUNCTIA METABOLICA oxidativăglucozei,glicogenogeneză,
glicogenoliză,neoglucogeneză;

FUNCTIA DE DEPOZIT Ficatul - organ de depozit pentru:

glicogen,trigliceride, fier, cupru, vitamine
liposolubile, sânge
Anumite substanţe endogene(hormoni,proteine serice)
sunt catabolizate în ficat.Ficatul intervine şi în detoxifierea
FUNCTIA CATABOLICA
organismului de substanţe exogene: medicamente,
substanţe chimice, etc.

In ficat se sintetizează bila care se elimină apoi prin

FUNCTIA SECRETORIE căile biliare la nivelul duodenului unde intervine în
digestia şi absorbţia grăsimilor şi imunitatea
mucoaselor digestive prin conţinutul de IgA crescut.
 DEFINITIA HEPATOMEGALIEI
HEPATOMEGALÍE, hepatomegalii, s.f. Mărire a dimensiunilor ficatului,
întâlnită în sifilis, ciroză, tuberculoză etc. – Din fr. hépatomégalie.
DEXDEX 98 Dictionarul explicativ al limbii romane
 SEMIOLOGIA GENERALĂ A FICATULUI
ANAMNEZA icterul hemolitic întâlnit la vârste mici
hepatita epidemică frecvent întâlnită la copii şi tineri;
ciroza şi cancerul hepatic frecvente la adulţi şi vârstnici.
lucrătorii din mediu cu substanţe hepatotoxice (cloroform, fosfor
etc.) sunt supuşi riscului de a face hepatite toxice;
crescătorii de animale, medicii veterinari prezintă risc crescut de a face chist
hidatic hepatic.

anumite afecţiuni hepatice (icter vor fi notate toate afecţiunile anterioare,

familial, cancerul hepatic, litiaza biliară) afecţiuni ce pot determina prin evoluţia lor
prezintă în etiopatigenia lor şi o suferinţă hepatică (ex: hepatită tip B sau C în
componentă ereditară. antecedente – hepatită cronică, ciroză ;
insuficienţă cardiacă – ciroză cardiacă)

cosumul crescut de alcool predispune la apariţia

cir ozei hepatice; administrarea prelungită a unor
medicamente (antiinflamatorii, citostatice,
tuberculostatice) poate determina hepatită toxică.
 .
SIMPTOMATOLOGIA AFECŢIUNILOR
HEPATICE
): sunt produse prin distensia
capsulei hepatice (ex:ficatul de stază cardiac) şi sunt de
intensitate redusă, surde, vagi, ca o senzaţie de presiune în
hipocondrul drept, sau prin inflamaţia peritoneului hepatic (ex.
Cele mai frecevente abcesul hepatic) acestea fiind de intensitate foarte mare, vii, cu
simptome caracter lancinant;
de tip: meteorism postprandial, gust
amar, greţuri, vărsături, anorexie sunt frecvent întâlnite în
afecţiuni hepatobiliare;
este întâlnită în procese infecţioase hepatice (hepatite
acute,abcese hepatice, chist hidatic hepatic infectat) sau în
procese neoplazice (neoplasm primitiv hepatic, metastaze
hepatice);
de tip constipaţie sau diaree (afecţiuni
hepatice ce determină deficit de absorbţie a grăsimilor).
 SIMPTOMATOLOGIA AFECŢIUNILOR HEPATICE
Datorită implicării afecţiunile hepatice sunt însoţite frecvent de tulburări
ficatului în aproape gastrice: greţuri, vărsături, anorexie, etc iar unele afecţiuni gastrice
toate metabolismele, pot fi urmate de suferinţă hepatică secundară (ex: cancer gastric-
suferinţele lui primitive metastaze hepatice);
sau secundare se vor „sindrom entero-hepatic”.Afecţiuni ale intestinului
manifesta mai puţin subţire, staza cecală, apendicita favorizează şi întreţin infecţia
local şi mai mult la ficatului iar unele afecţiuni hepatice determină la rândul lor
distanţă, între el şi tulburări intestinale: afectarea digestiei grăsimilor, constipaţie,
celelalte organe scaune fetide, decolorate în icterul mecanic;
existând o este afectată într-o serie de afecţiuni hepatice (ciroză,
interdependenţă cancer hepatic,degenerescenţă amiloidă) relizând împreună cu
funcţională certă: simptomele hepatice „sindromul hepatosplenic” ;
ficatul este afectat în insuficienţa cardiacă dreaptă sau
globală, pericardite, sindromul Budd-Chiari prin stază sangvină
: hepatică ce duce la hepatomegalie, evoluţia cronică
prezintă tulburări determinând ciroza cardiacă;
funcţionale în bolile datorită raporturilor de vecinătate
hepatice însoţite de afecţiunile hepato-biliare se însoţesc de reacţii pleuro-
insuficienţă hepatică: pulmonare.Inflamaţiile ficatului (abcese, supuraţii) se însoţesc
somnolenţă, agitaţie, de congestii pulmonare şi pleurezii de reacţie.Cancerul hepatic
delir, comă se însoţeşte de pleurezie dreaptă seroasă sau hemoragică;
EXAMENUL OBIECTIV
sclero-tegumentar de diverse nuanţe întâlnit în
hepatite acute, ciroză hepatică, neoplasm hepatic, icter
mecanic etc.;
a abdomenului (abdomen de
batracian) determinată de lichidul de ascită din ciroza
hepatică decompensată;
dispusă în jurul ombilicului
“în cap de meduză“, caracteristică hipertensiunii portale;
din ciroza hepatică
decompensată;
la nivelul tegumentelor în icterul
mecanic;Modificări tegumentare şi ale fanerelor în ciroza
hepatică: tegumente cu elasticitate scăzută, steluţe
vasculare, diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene,
ginecomastie, unghii în sticlă de ceasornic,etc;
şi a hipocondrului
drept în hepatomegaliile mari, tumorale.
 INSPECTIE

Semne cutaneo-mucoase
unghii albe
limba roşie
retracţia Dupuytren;
degete hipocratice;
edemul hepatic
 Ciroza hepatică
Examenul obiectiv
INSPECTIE
 I
Ciroza hepatică
N
Examenul obiectiv
INSPECTIE
S
P
E
C
Ţ
I
A
INSPECTIE
 EX. OBIECTIV
Se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, cu coapsele flectate, cu
musculatura abdominală relaxată medicul fiind situat în dreapta
bolnavului. Prin palpare se cercetează:mobilitatea ficatului în timpul
respiraţiei; marginea inferioară a ficatului,folosind una din următoarele
metode:
: ambele mâini situate cu faţa palmară pe abdomen,
în hipocondrul drept, cu degetele îndreptate spre rebordul costal,
PALPA palpează peretele abdominal şi în inspir determină marginea
REA inferioară a ficatului şi suprafaţa acestuia;
: medicul este aşezat la capul bolnavului şi
acroşează marginea inferioară a ficatului cu degetele flectate;
cu mâna stângă în rgiunea lombară dreaptă a
pacientului, medicul ridică ficatul şi cu mâna dreaptă determină
marginea inferioară a ficatului;
palpabilă a ficatului: netedă, neregulată, cu noduli etc.;
ficatului: nedureros, dureros ;
: elastică, fermă, dură.
La subiectul normal ficatul prezintă marginea inferioară palpabilă la 1cm.
sub rebordul costal şi la 4-5 cm. sub apendicele xifoid, cu suprafaţă
netedă, nedureros, de consistenţă fermă, mobil cu mişcările respiratorii.
palpare

Palparea monomanuala a
ficatului

palparea prin acrosaj a

ficatului
 METODE PLAPARE FICAT

PROCEDEUL PROCEDEUL PRIN ACROSARE

MONOMANUAL

PROCEDEUL
POLICELUI
 PALPARE FICAT TEHNICI

PROCEDEUL PRIN LOVIRE

PROCEDEUL BIMANUAL SIMPLU

PROCEDEUL GILBERT
 PALPARE FICAT TEHNICI

PROCEDEUL PRIN BALOTARE

PROCEDEUL MATHIEU
Hepatomegalie - palpare
 EX. OBIECTIV
Determină marginea superioară a ficatului, situată la limita
de separare a sonorităţii pulmonare cu matitatea hepatică,
şi obţinută prin percuţia spaţiilor intercostale de pe
hemitoracele drept, efectuată de sus în jos.La un subiect
normal marginea superioară a ficatului se află în spaţiul VI
i.c. pe linia medioaxilară dreaptă, în spaţiul VIII i.c. pe linia
PERCUTIA axilară anterioară dreaptă şi în spaţiul X i.c. pe linia
scapulară dreaptă;
Prin percuţie se poate detemina şi diametrul matităţii
hepatice, care pe linia medioclaviculară este de 10-11 cm.
Matitatea hepatică creşte în hepatomegalii, scade în atrofia
hepatică şi dispare în pneumoperitoneu şi în sindromul
Chilaiditi (situarea interhepatodiafragmatică a unghiului
colic drept);
Percuţia abdomenului poate determina
, ceea ce traduce existenţa lichidului de ascită din ciroza
hepatică decompensată.
 Percuţia abdomenului cu ascită
(matitate deplasabilă în flancuri)
Ex. obiectiv

PERCUTIE
 Ex. obiectiv
Auscultaţia ficatului se foloseşte foarte
rar, ea permiţând uneori depistarea
AUSCULTATIE unor frecături peritoneale în
perihepatite şi sufluri sistolodiastolice
în fistule arteriovenoase.

poate evidenţia scaune acolice în

TR icterul mecanic sau melena din
hemoragiile digestive superioare de
cauză cirotică.
 HEPATOMEGALIILE insuficienţă cardiacă
dreaptă, insuficienţă
cardiacă globală,
a) Hepatomegalii de cauză
pericardite, sindromul
A) Hepatomegalii netumorale extrahepatică
Budd-Chiari
1) Hepatomegalii
prin afecţiuni
1) Tumori celulare (hepatite,
primitive b) Hepatomegalii de cauză ciroze)
hepatică
2) Tumori 2) Hepatomegalii
chistice prin afecţiuni ale
3) Tumori căilor biliare intra
inflamatorii sau extrahepatice
a) Hepatomegalii prin 1) Tumori primitive :
4) Hepatomegalii
tumori benigne - hepatomul malign sau
posttraumatice
carcinomul hepatocelular;
B) Hepatomegalii - colangiomul malign;
tumorale - hemangiosarcomul.
b) Hepatomegalii prin
tumori maligne
Tumori metastazice
 HEPATOMEGALII NETUMORALE
a) Hepatomegalii de cauză extrahepatică
insuficienţă cardiacă
dreaptă
Hepatomegalii de cauză
extrahepatică
insuficienţă cardiacă
globală

sindromul Budd-Chiari pericardite

subiectiv: dureri hepatice

spontane, exacerbate de
efort
obiectiv: hepatomegalia este globală,
prezintă variaţii de volum în funcţie de
evoluţia bolii cadice (ficat în acordeon);
suprafaţa ficatului este netedă, cu
marginea inferioară ascuţită; ficatul este
dureros.
 HEPATOMEGALII NETUMORALE
a) Hepatomegalii de cauză hepatică
Hepatomegalii prin afecţiuni celulare : hepatite acute
virale, hepatite acute nevirale (toxice), hepatite
Hepatomegalii de cauza cronice, ciroze.
hepatica
Hepatomegalii prin afecţiuni ale căilor biliare intra
sau extrahepatice

subiectiv: bolnav cu antecedente de hepatită acută

virală sau alcoolism ce prezintă semne de insuficienţă
hepatică, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii;

obiectiv: hepatomegalie globală, nedureroasă, cu

suprafaţă neregulată sau nodulară, de consistenţă
fermă, cu marginea anterioară ascuţită, asocită cu
splenomegalie, cu sau fără ascită.

Hepatomegalii prin
afectiuni ale cailor biliare
subiectiv: se întâlnesc semnele
caracteristice icterului benign sau
malign;
obiectiv: hepatomegalie moderată,
nedureroasă, cu suprafaţă netedă,
de consistenţă elastică, cu margine
anterioară rotunjită.
Afectiuni ale CB intrahepatice:
obstacolfuncţional:colangiteleintrahepatice
obstacol organic:
- congenital: ectazia difuză a căii biliare
(boala Caroli);
-dobândit: litiază biliară intrahepatică,
parazitoze, tumori benigne, tumori
maligne.
Afectiuni ale CB extrahepatice
obstacol funcţional: hipertoniasfincterului Oddi;
Obstacol organic congenital:stenoze oddiene
congenitale, chist congenital de coledoc, atrezia
căii biliare extrahepatice;
Obstacol organic dobândit:
obstacol intrinsec: litiaza C.B.P., parazitoze biliare
(ascarizi, chist hidatic, fasciola hepatica), stenoze
de C.B.P. postinflamatorii, posttraumatice, tumori
benigne sau maligne ale căii biliare, ampulomul
Vaterian;
obstacol extrinsec: cancer de cap de pancreas,
pancreatită cronică cefalică, pseudochist de cap
de pancreas, cancer gastric invadant în C.B.P.,
adenopatii neoplazice în hilul hepatic.
 HEPATOMEGALII TUMORALE
a) Hepatomegalii prin tumori benigne
Tumori primitive: adenomul sau
Caracteristici hepatomul, teratomul hepatic,
semiologice ale Hepatomegalii prin colangiomul , fibromul,
hepatomegaliei tumori benigne hemangiom
tumorale benigne: Tumori chistice: parazitare –
chistul hidatic, neparazitare –
chistul solitar, ficatul polichistic
Tumori inflamatorii: abcesul
intrahepatic, abcesul amibian,
- aria hepatică palpabilă este dureroasă în abcesul actinomicotic, tuberculoza
supuraţiile intrahepatice şi nedureroasă în hepatică , granulomul sifilitic
tumorile benigne neinflamatorii;
- consistenţa ficatului este : elastică în chistul
hidatic, fermă în tumori benigne, moale în Hepatomegalii posttraumatice :
hemangiom; hematomul intrahepatic, scleroza
- suprafaţa tumorii este netedă; hepatică posttraumatică
- nu există ascită.
 HEPATOMEGALII TUMORALE
a) Hepatomegalii prin tumori maligne
Tumori primitive: hepatomul malign sau
carcinomul hepatocelular., colangiomul
Hepatomegalii prin tumori malign, hemangiosarcomul
maligne

Tumori metastazice sau secundare : cancerele

tubului digestiv, cancerul pulmonar, genital,
etc

- nedureroasă la palpare;
- consistenţă fermă, dură, uneori
Caracteristici semiologice ale
lemnoasă;
hepatomegaliei tumorale
- suprafaţa tumorală este
maligne
neregulată, cu micro- sau
macronoduli;
- ascita prezentă în cancerele
avansate.
 EXAMENE PARACLINICE
Examenele de laborator
: anticorpi anti-
HBs,-HBc,-Hbe; alfa
fetoproteina, antigenul
carcinoembrionar, testul de
inhibiţie a migrării
leucocitelor.
pseudocolinesteraza serică, factorii de coagulare I,
:
-tulb. metabolism proteic:
albumine↓, globuline↓,
rapA/G↓
--tulb. metb. lipidic: TG, L, C, PL ↓
- tulb. met. glucidic: glicemia
se investighează
prin dozarea: transaminazelor (GOT, GPT),
lactatdehidrogenaza (LDH),
sorbitoldehidrogenaza (SDH), aldolaza etc.;
se explorează prin
următoarele teste: bilirubina, colesterol,
fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza,
gamaglutamiltranspeptidaza,
leucinaminopeptidaza, etc.;
se
explorează dozând: proteinele serice, amoniacul,
II, V, VII, IX, X;
:
gamaglobulinele, alfa-2-macroglobulina,
hepatoglobina etc.;
 EXPLORAREA PARACLINICA
Oferă date puţine: calcificări intrahepatice în
chistele hidatice şi boltirea cupolei
Radiografia diafragmatice (imagine în brioşă) în tumori
hepatodiafragmatică dezvoltate pe faţa superioară a ficatului.

este un procedeu neinvaziv care se

Foloseşte ca metodă de triaj şi care aduce
informaţii despre modificările de
ce apar în
Ecografia hepatică unele boli cronice (hepatite cronice,
ciroze), identifică
, decelează prezenţa

Identifică modificări de structură hepatică

Scintigrafia hepatică prezente în ciroza hepatică, steatoza hepatică, şi
foloseşte Au 198 coloidal identifică procesele tumorale care apar ca zone
sau Tc 99 reci sau hipofixante pe aria hepatică.
 LEZIUNE PREMALIGNA
NODUL REGENERATIV

Fase arterial: Hipo o

isocaptante. Fases portal y tardía:
Isocaptantes.
 LEZIUNI MALIGNE
HEPATOCARCINOM

Los tumores menores a 5 cms suelen ser hipoecogénicos, con

un fino halo hipoecogénico periférico.
 LEZIUNI MALIGNE
HEPATOCARCINOM

Fase arterial: Realce Fase tardía: Hipoecoicos bien

completo (áreas sin
realce por necrosis). delimitados (isoecoicos si
Fase portal: Iso-hipoecoicos están bien diferenciados).
Vasos caóticos.
(áreas sin realce por
necrosis).
LEZIUNI MALIGNE
HEPATOCARCINOM
 LEZIUNI MALIGNE
METASTAZE HIPOVASCULARE

Fase portal:
Fase arterial: Captación en anillo Fase tardía:
Hipoecoicas (áreas
sin realce por Hipoecoicas.
necrosis).
SCINTIGRAFIA HEPATICA Tc99
 EXPLORAREA PARACLINICA
este o metodă laborioasă şi se foloseşte în
Arteriografia de trunchi depistarea tumorilor hepatice
celiac şi cea selectivă de (hipervascularizaţie anarhică a tumorii) şi pentru
arteră hepatică sau precizarea statusului vascular în vederea
splenică intervenţiei chirurgicale.

duc informaţii de detaliu în ceea ce priveşte

structura şi modificările patologice hepatice.
C.T. şi R.M.N
se realizează în spaţiul 8 sau 9 pe linia
axilară medie pentru leziunile hepatice
difuze şi ghidată ecografic pentru procesele
Puncţia biopsie hepatică
localizate.

poate diagnostica ciroza hepatică, diverse

Laparoscopia tumori hepatice şi permite efectuarea
biopsiei dirijate.
EXPLORAREA PARACLINICA

Insulinom metastaze
hepatice
RMN
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
DIAGNOSTIC MORFOLOGIC –
METODE INVAZIVE
LAPAROSCOPIA

PUNCTIA ASPIRATIE CU
AC FIN (LEZIUNI
CIRCUMSCRISE)

PUNCTIA BIOPSIE
HEPATICA
EXPLORAREA PARACLINICA
ALTE EXPLORARI

EDS

PARACENTEZA