CHISTUL HIDATIC HEPATIC

=> boală parazitară trasmisă accidental la om (gazdă intermediară);

=> boală produsă prin dezvoltarea tumorală veziculară a larvei de taenia echinococcus granulosus

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa la om este legată de incidenţa la gazdele intermediare. Frecvenţa este mare:

 în mediul rural,
 la ambele sexe,
 la orice vârstă;
 la profesiunile: crescatori de vite, pastori, macelari, etc.;
 arii endemice:

 sudul Americii Latine,

 Islanda,

 Australia,

 Noua Zeelandă,

 sudul Africii,

 SUA (la imigranţii din Grecia şi Italia);

 România 5,6 la 100.000 locuitori (în regiunile centrale şi muntoase).

ETIOPATOGENIE

TAENIA ECHINOCOCCUS => parazit entozoar, din clasa Cestodelor, subîncrengătura Plathelminţi. Este un vierme
plat, cu lungime 3-6 mm, lipsit de cavitate generală şi tub digestiv. Se hrăneşte prin cuticulă si se găseşte în stare
adultă în intestinul câinelui. Anatomic este format din: scolex/cap, gat si strobila.

→ scolex (cap): organul de fixare cu lungime- 0,3 mm si prevăzut cu un rostru proeminent, armat la bază cu o
coroană de 25-50 cârlige şi 4 ventuze.

→ gât: porţiune subţire, scurtă ce dă naştere segmentelor strobilei.

→ strobilă: 3-4 inele (proglote) care conţin uterul prevăzut cu diverticuli laterali, plin cu ouă, iar ouăle sunt învelite
întro membrană cuticulară striată (oncosfera sau embrionul hexacant).

CICLU: T.E. adultă trăieşte în intestinul subţire al câinelui. Ouăle evacuate prin materiile fecale se răspândesc pe
sol, iarbă, apă, fructe, legume. Ouăle sunt ingerate de gazda intermediară (oaie, om, maimuţă) iar în intestinul
gazdei, sub acţiunea sucului duodenal, învelişul de chitină se dizolvă. Embrionii hexacanţi eliberaţi traversează cu
ajutorul cârligelor mucoasa intestinală, trec prin vena portă, ajung întrun capilar hepatic unde se fixează (50-60%
din cazuri) iar embrionul hexacant dezvoltat în parenchimul hepatic. Apare formaţiunea rotundă cu conţinut
lichidian = vezicula hidatică (conţine scoleşci invaginaţi = capul unei viitoare tenii). In 20-30% din cazuri hexacantul
străbate reţeaua capilară hepatică prin venele suprahepatice şi vena cavă superioară, ajung in cordul drept,

1
plămân (se poate fixa) si apare chistul hidatic pulmonar si de la plămân (trece bariera capilară pulmonară) revine la
inimă prin circulaţia generală si se poate fixa în orice organ:

– splină,

– rinichi,

– muşchi

– creier

*** ingerarea de câine a viscerelor infestate încheie ciclul prin dezvoltarea în 5-6 săptămâni a teniilor adulte.

MICUL CICLU -> ruperea chistului, deci punerea în libertate a conţinutului său parazitifer, poate reproduce
tumoarea hidatică în diferite organe (prin grefarea secundară a embrionilor hexacanţi) la acelaşi individ.

ANATOMOPATOLOGIE

 70% → ficat;

 1/4-1/3 → multiple;

 85% → lobul drept hepatic;

CH format din: perete (strat extern, mijlociu si intern) si continut.

Stratul extern = capsula, ectochistul = perichistul. Parenchimul hepatic e comprimat de dezvoltarea chistului.
Rezultatul acţiunii locale a hidatidei: mecanică si alergică.

Stratul mijlociu = cuticula = stratul amorf. E o membrană anhistă, alb-gălbuie, de 1 mm, alcătuită din lame
concentrice suprapuse, impermiabilă pentru albumine şi microbidar care permite traversarea toxalbuminelor
produse de chist.

Stratul intern = membrana germinativă, membrana proligeră ce secretă lichidul hidatic; proliferează şi prin
înmugurirea veziculelor produce capsulele proligere care conţin 10 - 120 scolecşi invaginaţi.

Conţinutul este lichid, clar, limpede, transparent, aseptic. Are presiunea 300 ml apă, cu pH 7,2 - 7,4, cu propietăţi
toxice (ptomaină) si conţine nisipul hidatic format din vezicule fiice.

CLINIC

3 perioade evolutive:

1. stadiul pretumoral;

2. stadiul tumoral

3. stadiul complicaţiilor.

2
STADIUL PRETUMORAL

→ micile semne ale lui Dieulafoy;

→ sindrom dispeptic nespecific de tip biliar:

- greţuri,
- vărsături bilioase,
- diaree,
- dureri intercostale joase;

→ manifestări alergice:

- crize de prurit,
- urticarie,
- eozinofilie,
- anemie

→ de la primele semne până la diagnostic 6 luni 15 ani.

STADIUL TUMORAL

 apariţia tumorii;
 hepatomegalie dureroasa;
 icter;
 ascită;
 splenomegalie;
 edeme membrele inferioare;
 circulaţie colaterală;
 frison;
 febră septică
 iritaţie frenică;
 colică biliară;
 urticarie;
 hidatidemesie, hidatidenterie;
 dureri abdominale şi şoc anafilactic;
 dureri în umăr;
 tuse productivă, cu sânge spumos, apoi bilioasă.

Manifestări diverse, în funcţie de localizarea tumorii:

→ evoluţie anterioară:

- boltire în regiunea epigastrică şi hipocondrul drept;

- tumoră: rotunda, neteda, regulata, circumscrisa, renitenta, mata la percutie.

→ evoluţie inferioară:

- tumoră subhepatică: rotunda, elastica, foarte mobila transversal cu mobilitate redusa cranio-caudal.

3
→ evoluţie postero-superioară:

- tuse seacă,
- dispnee,
- dureri intercostale,
- lărgirea bazei hemitoracelui;
- matitate lichidiană,
- dispariţia vibraţiilor vocale,
- diminuarea murmurului vezicular.

→ evoluţie dorsală:

- tumoră lombară cu contact şi balotare lombară.

→ evoluţie centrală:

- hepatomegalie izolată, fără icter, splenomegalie sau ascită.

STADIUL COMPLICAŢIILOR

1. COMPLICAŢIILE BILIARE:

a. dischinezia biliară;

b. papiloodita scleroasă (5%);

c. litiaza biliară (2-18%).

2. INFECŢIA:

a. abcesul;

b. supuraţia.

3. RUPTURILE CHISTULUI:

- fisurarea întrun viscer→ ruptura întrun organ cavitar

 a. în căile biliare (5-10%);

 b. în bronhii, pleură, plămâni (1,83-2,52);

 c. în peritoneu (echinococoza secundară);

 d. în pericard.

4. CIROZA HEPATICĂ

5. HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

4
DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC SEROLOGIC ŞI BIOLOGIC

1. Eozinofilia (în 25%=pozitivă);

2. Testul eozinofiliei provocate ( cu 50%= pozitivă);

3. Testul intradermic Cassoni (în 90%=pozitivă);

4. Testul de aglutinare indirectă (în 85%=pozitivă);

5. Testul de fixare a complementului (Weinberg-Pârvu);

6. Contraimunoelectroforeza;

7. Testul ELISA;

8. Determinarea antigenului C.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

1. Ecografia:

 mase transonice,

 bine delimitate,

 de diverse dimensiuni,

 cu pereţi subţiri reflectogeni.

2. Radiografia abdominală simplă:

 umbră rotundă,

 calcificată în ficat;

 imagine „în soare care apune” sau „în fereastră de moschee”;

 imagine hidro-aerică

3. Colecistocolangiografia:

 relaţiile cu calea biliară principală

4. Splenoportografia

5. Angiografia

6. Scintigrafia hepatică

7. Flebografia suprahepatică şi cavă inferioară:

5
  lacuna hepatică cu caracter benign

8. Tomografia computerizată: (detalii asupra dimensiunilor,

topografiei, relaţiei cu celelalte viscere=utile actului
operator);

9. Examenul RMN

10. Radiografiile organelor din jur: (relaţiile chistului cu

organele vecine);

a. radiografia gastroduodenală;

b. irigografia;

c. urografia;

11. Laparoscopia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Ciroza alcoolică;

 Ciroza hipertrofică (Hanot-Gilbert);

 Tumora malignă hepatică;

 Ficatul cardiac;

 Sifilisul terţiar hepatic;

 Abcesul hepatic;

 Colecistita acută (hidropsul vezicular);

 Tumora de pancreas (malignă, chistul, pseudochistul);

 Tumora pilorică;

 Tumora unghiului hepatic al colonului;

 Tumora renală;

 Rinichiul polichistic;

 Hidronefroza;

 Tumorile solide şi chistice ale plămânului;

 Pleurezia bazală închistată;

 Ulcerul perforat sau apendicita acută (în ruptura chistului nesupurat în peritoneu);

6
  Litiaza veziculară sau coledociană (în ruptura chistului în calea biliară; poate fi şi reală).

EVOLUTIE

Evoluţia spontană:

 creşterea în volum;

 involuţia chistului;

 icterul;

 alte complicaţii.

TRATAMENT

I. TRATAMENTUL MEDICAL

- asociat celui chirurgical;

- pentru chisturile mici şi centrale;

- 42% rezultate bune;

MEBENDAZOLUL, ALBENDAZOLUL (800 mg./zi, sau 11-16 mg./kg.corp →28 zile cu 14 zile pauză)

Efecte secundare:

  transaminazelor,

 leucopenie,

 anemie,

 dureri abdominale,

 cefalee,

 anorexie,

 alopecie,

 astenie

II. TRATAMENT CHIRURGICAL

OBIECTIVELE:

A. TRATAMENTUL PARAZITULUI

→ inactivarea fluidului hidatic

– Hibitane=Gluconat de clorhexidina

7
 – alcool,

– soluţie salină hipertonă

– formol

→ prevenirea infestării intraoperatorii;

→ deschiderea chistului

→ evacuarea conţinutului prin aspiraţie continuă;

→ extragerea:

 membranei proligere

 şi a veziculelor fiice.

B. VINDECAREA CAVITĂŢII RESTANTE

 Factori de menţinere a cavităţii

- rigiditatea perichistului;

- secreţiile bilio-sanguine acumulate;

- presiunea negativă a regiunii subfrenice;

- jena în tranzitul biliar:

- papiloodita scleroasă;

- spasm oddian;

- scleroza parenchimului hepatic din jur.

 Factori de suprimare a cavităţii

- supleţea parenchimului hepatic:

- umplerea vaselor bilio-sanguine;

- regenerarea celulei hepatice;

- supleţea perichistului:

- chist tânăr;

- chist neinfectat;

- uscarea cavităţii:

- legarea canalelor biliare reperate;

8
 - drenajul intern sau extern;

- asigurarea libertăţii căii biliare principale;

- presiunea pozitivă abdominală.

METODE TERAPEUTICE

Metode conservatoare (care respectă în întregime perichistul):

1. marsupializarea drenajul extern (Lindemann-Landau)

2. reducerea fără drenaj (Knowsley-Thornton, Possadas)

3. reducerea fără drenaj cu fixare la perete (Llobet-Varsi)

4. reducerea cu drenaj transomfalic (Burlui)

5. capitonajul cavităţii cu tunelizare (Juvara)

6. desfiinţarea cavităţii cu plombaj

- epiploonoplastie;

- plastia cu muşchii abdominali;

- plombajul cu plămân (Burlui);

7. drenajul intern al cavităţii

- operculectomia cu drenaj în cavitatea peritoneală;

- reducerea cu drenaj biliar papilosfincterotomia;

- anastomozele chisto-digestive (jejun, vezicula biliară,stomac, duoden);

- drenajul bipolar;

Metode care rezecă parţial sau total perichistul

1. perichistectomia parţială (Mabitt-Lagrot)

2. delaminarea, chistectomia interlamelară

3. perichistectomia totală (Pozzi)

- cu chist închis (Napalkoff)

- cu chist deschis

Metode radicale

1. rezecţia hepatică atipică

9
2. enucleorezecţia (Imperatti)

3. perichistorezecţia

4. rezecţia hepatică reglată pentru cazurile necomplicate rezultate chirurgicale bune; mortalitate sub 5%

Chirurgia laparoscopica

 puncţia cu inactivarea şi evacuarea chisturilor tinere;

 perichistectomii parţiale.

10