33.

CHIST HIDATIC HEPATIC

Definiție
- tumoră chistică datorată dezvoltării la nivelul ficatului a embrionului hexacant de
Echinococcus granulosus (taenia echinococcus).
- omul este gazdă intermediară, în stare adultă el trăiește în intestinul câinelui.
- Ingerarea alimentelor infestate → cale portală

Anatomie patologică

Membrană structurată în două planuri:

- perete :
1. Extern – adventicea – fibroasă
2. Intern – membrana proliferă, germinativă – moale, elastică și fertilă
- cavitatea chistului – lichid limpede (chist tânăr) → nisip hidatic, vezicule fiice → lichid
purulent (infecție, fisurare în căi biliare)
- chist : univezicular/paucivezicular (cîteva vezicule fiice plutesc în lichidul hidatic)
multivezicular (lichid aproape absent)
- parenchimul hepatic este comprimat în timp ce chistul se dezvoltă – canale biliare și
ramificațiile portale comprimate
- sediul principal – lobul drept – tendință de exteriorizare către una din fețele ficatului

Frecvența 800 de cazuri anuale – 25% copii

- Localizarea hepatică a parazitului reprezintă 60% din totalul localizării bolii hidatice
- Localizările multiple sunt frecvente 30-40%, plămânul fiind al 2-lea organ țintă

1
Dg clinic

1. Perioadă asimptomatică
- de cca. 2 ani
- singurele manifestări sunt: reacții alergice intermitente
tulburări dispeptice
eozinofilie
2. Faza tumorală
- hepatomegalie rapid vizibila datorita supletii peretelui abd la copil
- deformare abd
- hepatomegalie :
 tumorala  localizare ANT
 globala  localizare : SUP
- cresterea rapida a masei tumorale este specifica varstei
- chist cu evoluție anterioară, postero-superioară, inferioară, centrale și
lobului stâng.
- chist anterior: pe fața convexă a ficatului
 tumora – hipocondru drept – bombează
 palpare: masa tumorala nedureroasa
ferma/elastica
netedă
renitentă
fără semne de fluctuență
la percuție semnul lui BRIANCON (fremismentul hidatic)
corp comun cu ficatul → se mișcă cu respirația
 fără icter, ascită sau splenomegalie
- chist postero-superior cu evoluție toracică – dureri intercostale
tuse uscată
dispnee cu caracter intermitent
 baza toracelui – lărgită, vibrațiile vocale dispărute
 percuție – matitate , murmur vezicular dispărut → frecătură
pectorală

2
 - Chist inferior – poate comprima organele din vecinătate, evoluează cu
simptome de împrumut
 tumoră netedă, rotundă, renitentă – hipocondru și flancul drept
 chist cu localizare hilară – icter, ascită
- Chist central – hepatomegalie, fără icter, ascită sau splenomegalie
- Chist lob stâng – rar, diagnostic dificil

Diagnostic pozitiv

1. anamneză
- zonă endemică
- populție cu risc ( câine, profesie, țară, regiune  ciobani, macelari ,
agricultori)
- vârsta de elecție > 2 ani (între 4-8 ani)
2. clinic
- tumoră hepatică și hepatomegalie ce domină tabloul clinic
- +/- bombarea abdomenului ( CHH f mare )
- dureri la nivelul hipocondrului drept,
- dispepsii intermitente
- subicter tranzitor
- urticarii
- prurit recidivant
3. rtg, echo
4. laborator

!!! Puncția este contraindicată  provoacă: accidente anafilactice

însămânțări secundare peritoneale
fisurări

3
Imagistică

1. rtg toraco - abdominala simpla

- semne indirecte de tumoră hepatică:

 hepatomegalie
 deformare localizată a diafragmului drept
 linie de calcificare în regiunea hepatică ( chist vechi )
 prezența aerului în cavitatea chistică sau la nivelul arborelui biliar (chist
complicat)
- chist calcificat, conținut hidroaeric, diafragmatic :
o calcificare – întregime/parțial circumferința chistului
 calcificări intrachistice – chisturi involuate
o imagine hidroaerică – deschiderea chistului în stomac, intestin, căi biliare,
bronhii – examen baritat/bronhografie
o chist marginal diafgragmatic – transparență pulmonară (brioșă)
 Opacitate anormală: tumoră hepatică, diafragmatică, hernie
diafragmatică, bridă pleurală, relaxare sectorială diafragmatică

2. Ecografia abdominală

- cea mai bună metodă de diagnosticare în CHH

- imagine patognomonică
- metodă neinvazivă
- determină: numărul chiștilor
relație cu structuri vasculare și biliare
detectează alți chiști abdominali
- nu mai sunt necesare alte explorări imagistice preoperator în caz de diagnostic
pozitiv pus prin eco

4
 3. CT
- în caz de dubiu diagnostic sau pt leziuni hepatice sau abdominale profunde
- CHH tânăr  nu îsi modifică densitatea lichidiană la injectarea substanței de
contrast
are limite nete
- CHH în stadiu final  decolarea membranei prolifere
formațiuni veziculare
calcificări specifice
se modifică densitatea lichiului la injectarea substanței de
contrast

4. RMN
- evaluare excelentă a CHH cu minimă iradiere
- mai mult pentru CHH diseminați
- se consideră excesiv în CHH necomplicat, scump

5. scintigrafie hepatică – arie avasculară/hipovascular bine delimitat

6. colangiografie – nu este necesară în investigații preoperatorii a CHH

7. aortografie/splenoportografie  în chist inferior

profund-posterior
chist central

8. tranzit baritat  compresiune pe organele invecinate

5
Laborator

- serologie:
a. imunitatea celulară: IDR CASSONI
b. Imunofluorescența indirectă – folosește Ag. figurate, prelucrate din scolex
sensibilitate 95% pentru localizare
hepatică
c. reacție de hemaglutinare indirectă – Ag solubile
d. imunoelectroforeza: folosește arc de precipitare pt echinococoze primitive
specific arcul nr.5, sensibilitate 90%
e. electroforeza: raportată la precedentă este mai rapidă și necesită o
cantitate ↓ de Ag hepatic
f. ELISA – reacție imunoenzimatică – are o bună sensibilitate în diferențierea
diferitelor clase de IG (A,G sau E)
g. eozinofilia – inconstantă, 60 %
 eozinofilia în dinamică
 testul eozinofiliei provocate
h. ↑ CIC cu 13% - semnificativ pentru CHH
i. ↑Ig specifice în caz de : localizări multiple
fisurări
j. RFC Weinberg – Pîrvu
- scopul diagnosticului serologic
 necesare minimum 2 rezultate pozitive prin tehnici diferite
 această asociere permite teoretic diagnosticul pozitiv în 80-90% din
localizare hepatică
- rezultate fals pozitive: alte parazitoze
maladii autoimune
tumori maligne
subgrup sangvin P1
- rezultate fals negative  în prezentare precoce

6
Evoluția chisturilor hidatice

- vindecare spontană – excepțională – moartea parazitului și calcificarea chistului

o rar : degenerescență
regresie
calcificare
- chist neoperat → complicații
- alterarea stării generale → ftizie hidatică, cașexie, moarte
- compresiune pe organele vecine: icter, ascită, edeme ale membrelor inferioare
- complicațiile  rare la copil, când frecv îmbogățește tabloul clinic
o fisurarea CHH în căile biliare – tablou de colică hepatică
 icter >/< franc (?) durere, subfebrilitate
 angiocolita – mai acut și mai grav
 calea biliară principală → icter
dilatație hepato-coledocului
papilooddită scleroasă

o supurația CHH – hipertermie

durere localizată
alterarea stării generale
o comprimarea VCI/venelor suprahepatice (CHH posterior) – instalarea sdr. Budd
Chiari la copil
o ruptura în peritoneu – șoc anafilactic cu pusee de urticarie
edem laringian
simptomatologie –de peritonită
 de cele mai multe ori durere violentă, semne de peritonită, șoc
anafilactic
 colaps vascular, edem glotic → moarte
 fisură minimă în peritoneu – rară la copil – echinococoză secundară
o ruptura intratoracică – excepțională – hidrotorax hidatic rapid supurat
 pleură liberă – coletorax hidatic care se suprainfectează
 bronhii – bronhie mijlocie- vomică hidatică

7
  deschidere → infectare → lob pulmonar ratatin (pneumonie
interstițială)
- postoperator – complicații rare - biliare 2% în raport cu 50% de la adulți, mai frecvent
în CHH vechi, infectat

Diagnostic diferențial

1. alte parazitoze hepatice – echinococoze miltiloculare

2. tumori hepatice maligne : carcinom hepatic
hepatoblastom)
benigne : hemangiom hepatic
3. hidrops acut vezicular
4. tumori abdominale : limfom
neuroblastom
nefroblastom
chiști de duplicație digestivă
5. alte cauze de icter prin retentie
6. tumori renale, hidronefroză (CHH posterior)
7. pleurezia bazală – diafragmatică
8. mezoteliomul pleural
9. CHP de segment bazal
10. CH pleural – echinococoză pleurală – primitivă prn ruperea perichistului în CHP și
evacuarea acestuia intact în fundul de sac pleural posterior

8
Tratament

1. Profilactic – măsuri igienodietetice

2. Medicamentos – nu s-a dovedit eficace, folosit complementar pre și postoperator
3. Chirurgical – conservator, radical

Principii de tratament:

1. Tratarea parazitozei
2. Extirparea parazitului
3. Tratarea cavității restante – principala cauză de morbiditate a maladiei
hepatice
4. Prevenirea fistulelor biliare

!!! Perichistectomie totală – răspunde tuturor celor 4 principii de tratament

Cale de abord:

1. Subcostală dreaptă
2. Toracofrenolaparotomie în localizare postero-superioară

- poziția bolnavului: decubit dorsal cu ridicarea omoplatului drept pentru a degaja

toracele posterior
- izolarea câmpului operator în cursul manipulării chistului cu comprese mari, umede
cu apă oxigenată 10% (paraziticidă) NU cu formol 2% (contraindicație datorită riscului
de colangită sclerozantă)
- se mai poate folosi soluție hipertonă – glucozată sau salină 30% - durata minimă de
contact este de 10 minute + cetrimide 0,5%
- utilă golirea chistului + puncție cu trocar + injectare de scolicide intrachistic după
aspirarea conținutului
- deschidere limitată a chistului înainte de extirpare pentru a preveni 
explozia în cavitatea abdominală
embolia gazoasă prin eliberare de gaz
- echipa anesteziștilor trebuie să fie atentă la risc de șoc anafilactic postoperator în
toate formele complicate cu fistulă biliară sau vasculară
- evacuarea membranei proligere
9
- umplerea cavității restante din nou cu soluție hipertonă pentru sterilizarea
eventualelor vezicule fice exogene

Tratamentul perichistului  perichistectomie

 parțială – operculectomie Lagrot

 totală - ↓morbiditatea postoperator

Perichistectomia totală

- avantaje : suprimarea cavității restante fără/cu minim sacrificiu hepatic

- planul de clivaj este înafara adventiției
- dezavantaje : risc ↑de hemoragie (surjet hemostatic, control riguros intraoperator)
fistulă biliară
- poate fi folosita disectia cu ultrasunete pt portiunile mai aderente de adventice
( CAVITRON )

Tratament conservator

1. Perichistectomia parțială
- riscuri : cantitate restană cu risc de infecție
hemoragie
fistulă biliara
recidivă locală
- avantaje : conservă structurile biliare și vasculare
- necesită tratamentul cavității restante

2. Marsupializarea
- suturează buzele cavității chistice la peritoneul parietal + drenaj
- risc de : colangită
hemoragie
supurație  prin sechestrarea adventiției

10
 3. Închiderea fără drenaj prin : capitonaj
tunelizare
- risc: retenția în cavitatea chistică restantă a unei colecții biliopurulente
- indicație în CHH central, multpile

4. Drenaj intern al cavității chistice

- stomac, intestine pe ansă în Y a la Roux – kistojejunostomie

5. Capitonaj epiploic – ineficient

6. Metoda cavității deschise (operculectomie Lagrot)

- sterilizarea chistului
- rezecarea calotei ce depășește suprafața hepatică
- sutura fistulelor biliare pe cale endochistică
- drenaj în conact cu cavitatea restantă
- dezavantaj: - scurgeri biliare (sutura pe adventitia chistului cicatrizează cu
dificultate),
retracția suprafeței adventițiale restante
- se poate asocia cu tunelizare/capitonaj al cavităților restante
- indicație – localizare periferică, mare
multiple

Tratament radical

1. Perichistectomia totala
- operație dificilă, greu de realizat integral
- perichistul = lame de țesut conjunctiv aderent la parenchimul hepatic
- necesită ligatura pediculilor vasculare/biliari și hemostază riguroasă
- desființarea cavității restante prin sutura pereților hepatici

2. Perichistorezecție
- perichistectomie + hepatectomie segmentară atipică (rezecția unui lambou din
parenchimul hepatic)
- propusă pentru a minimaliza sacrificiul parenchimatos hepatic
11
 3. Hepatectomie reglată
- rezecție hepatică – segmentară/lobară
- dezavantaje – sacrificiu inutil de parenchim hepatic
- indicațiile sunt limitate 
o hepatectomie dreaptă – intervenție excesivă pentru tumoră benignă
o hepatectomie stângă – doar în caz de localizări multiple ce distrug practic
ficatul stâng

Alegerea tehnicii operatorii ține cont de:

1. nr. chiști
2. localizare – dreaptă, stângă, centrală
3. volumul chistului
4. +/- infecției
5. prezența altor localizări a bolii hidatice
6. starea membranei proligere
7. raportul chistului cu vasele mari VCI, pedicul hepatic, vasele suprahepatice

Note :

1. Perichistectomia totală
- tehnică ideală , dar nu întotdeauna ușor de ralizat la copil (CHH cu perete suplu,
univezicular, neinfectat cu lichid clar, cu puține aderențe vasculare și biliare)
- accesibilitatea chistului ține de raporturile sale vasculare

2. Perichistectomie parțială
- CHH  profund
în contact cu un element vasculobiliar important

3. Lobectomie stg  chiști multipli localizate în 2-3 segmenți

4. Toate leziunile abdominale se tratează în același timp operator

12
 5. Leziunile hidatice extraabdominale – pulmonare, encefalice, cardiace, osoase –
programate după – urgență
riscul evoluției spontane
CI operatorii/postop

6. Tratament laparoscopic
- risc de echinococoză secundară după puncția cu reducere simplă a chistului
- + risc de : recidivă locală
infectarea cavității restante

7. Medicație complementară
- Albendazole, Mebendazole, Praziquantel – 10-15 mg/kg/zi 
 pre – op : 1 luna  14 zile pauza  se reia
 post – op
- indicată în caz de : însămânțări peritoneale
infiltrare masivă a ficatului
leziune unica f mica < 2 cm

- chisturile lobului mediu – segment superior/inferior a lobului

o superior → stază suprahepatică → dilatație venoasă
 marsupilarizare cu drenaj extern
o inferior – drenaj extern / anastomoză perichisto-digestivă

- chist lateral sau biliar

o inferior – perichistoanastomoză
o intre perichist și parenchim – lama groasă de parenchim 
 marsupializare
 golire
 închidere primitivă
 perichistectomie

13
- chist dextro-sau levomedian – hepatectomie
perichisto-anastomoză digestivă
- chisturile domului – complicații grave – compresiuni vasculare
deschideri largi în căi biliare
fistule bilio-bronșice
o perichistectomie/operația Lagrot cu drenaj extern
o fistule bilio-bronșice – fistula prin toraco-frenolaparotomie marsupilarizare →
lobectomie + operația Lagrot

Postoperator  urmarire : clinica, rtg, echo, biologic

1. Clinic
- valoare redusă
- reapariția unei tumori în hipocondru drept care poate fi 
 CHH recidivat
 hipertrofie compensatorie a ficatului

2. Ecografie
- DD dificil între cavitate restantă și CHH rezidual/recidivat

3. RTG
- epanșament pleural
- imobilitatea cupolei diafragmatice drepte – semn de complicații postoperatorii
infecțioase

4. CT – cea mai adecvată pentru realizarea bilanțului postoperator

5. Opacifierea căilor biliare
- rar indicat la copil
- folosit in studiul unei cavitati restante

6. Fistulografia – la nevoie, apreciază importanța comunicării chistobiliare

7. Biologic
14
- normalizarea leucocitelor, eozinofilelor ( nespecific )
- testele imunologice sunt singurele ex. fiabile
- CIC :
o ↑ în primele săptămâni prin eliberare de material antigenic în organism în
cursul manipulării CHH
o ↓ după primele 2 luni
o se negativează la 18-24 luni postop
o este cel mai bun indicator de vindecare
- dacă persistă ↑ CHH rezidual
- dacă ↑la 6 luni – 1 an după o evoluție anterioară normală a curbei 
risc de : echinococoză secundară
recidivă de CHH
CHH restant mic

Rezultate postoperatorii – fără mortalitate, spitalizare în medie 7 zile

Echinococoza alveolară a ficatului

- dată de echinococcus alveolaris/multilocularis

- excepțional de rară la copil (perioadă mare de incubație – 15-20 ani)
- repartiție geografică – mai frecvent în Nord
- ciclul parazitului: gazda definitivă – vulpea
gazda intermediară - ierbivore, om (accidental)
- diagnostic clinic 
o simptomele apar la 15 ani de la contaminare
o Primele semne: icter
hepatomegalie mimând un proces pseudotumoral cu evoluție
lentă
stare generală conservată
- biologic - ↑VSH
sdr. de colestază predominant ↑BT, BD, GGT, TGO, TGP
+- eozinofilie ( inconstant )

15
- imagistic:
o eco: margine hepatică neregulată
conținut mixt
zone hipoecogene – necroză
zone hiperecogene – fibrozări + calcificări
+ lărgirea hilului
+ dilatarea VB intrahepatice
- serologie negativă în 80% din cazuri pentru Ag. Hidatic
- puncție biopsie hepatică – nu este contraindicată, dar trebuie realizat în afara
episoadelor de angiocolită
- evoluție: deces în absența tratamentului curativ
- complicații:
 angiocolită
 abces hepatic
 HTP, hemoragii digestive
 MTS parazitare
- tratament 
o chirurgical
 curativ – exereză limitată
 paleativ – derivații digestive/vasculare în așteptarea transplantului
hepatic
o medical
 deriv. benzimidazolei ( Albendazol, Mebendazol ), Praziquantel
 asociat cu tratament chirurgical

16