21.

Patologia diverticulului Meckel

-div. Meckel : - apendice a intestinului subtire

- implantat pe ultimul metru al ileonului  la 60 -70 cm de valva ileocecala in dreptul
terminarii A.M.S
- aprox. 2% din populatia generala  majoritatea asimptomatici toata viata ( descoperit intamplator)
- mai frecvent la baieti
- cel mai frecvent: la 2 ani
- in 40 % din cazurile de div. Meckel apar manifestari clinice cu ocazia complicatiilor
- clinic semnificativ din 2 circumstante :  prezenta simptomatologiei 40%
 decelare incidental la laparatomie 60%

Embriologie. Fiziopatologie

- rest al canalului omfaloenteric ( dispare in mod N in a 6-a sapt intrauterina )

- in perioada embrionara precoce intestinul primitiv este conectat cu sacul vitelin yolk prin canalul
vitelin ( omfaloenteric )
- aceasta ( COE ) incepe sa involueze intr-a 5-a sapt de gestatie ( sapt 6)
- in mod normal nu exista comunicari intre intestinul primitive si peretele abd ant
- viicile de involutie a COE :

 absenta involutiei  COE persistent

 involutie excesiva  stenoze
atrezii
 involutie partiala 
1. Fistula oarba ext ( sinus vitelin ombilical )
2. Chistul vitelin : ombilical
Pseudochistom Roth
3. Polipul ombilical
4. Placa mucoasa ombilicala
5. Fistula oarba int  div. Meckel
6. Coarda fibroasa

Anatomopatologie

- pe marginea antimezenterica a ileonului

- in forma de deget de manusa cu baza de implantare larga
- varf ingrosat/efilat

1
- lungime variabila
- liber in cavitatea peritoneala / fixat prin bride  congenitale – pe marginea antimezenterica
 postinflamatorii
- vascularizatie : A.M.S
vase vitelline  in cazul in care este atasat de peretele abd
- histologic : contine insule de tesuturi straine ( heteropatii )
 mucoasa gastrica 80 %
 tesut pancreatic 2-6 %
 duodenal
 jejunal
 ileal foarte rar
 colic
 rectal

- alte afectiuni care pot implica div. Meckel :

o enterite regionale
o formarea enterolitilor
o tumori : angioame
carcinoame
neurofibroame
leiomioame

- malformatii care cresc riscul de a avea div. Meckel : - omfalocel

atrezie esofagiana
MAR
anomalii uretrovezicale
anomalii CV

- div. Meckel poate fi legat printr-un cordon fibros de ombilic  sursa de ocluzie prin volvulus  se
manifesta clinic cu ocazia complicatiilor ( 60 % din complicatii survin pana la varsta de 2 ani )

2
Patologie

1. diverticulita
2. ulcer peptic diverticular
3. ocluziile acute diverticulare
4. hernia diverticulare
5. hemoragia intestinala de cauza diverticulara

1. Diverticulita

Def : inflamatia ac/cr a div. Meckel care simuleaza simptomatologia abdomenului acut / apendicitei
acute

Etiopat : germen frecven  E. Coli

Anatomopat:

- congestie  gangrena  perforatie  peritonita generalizata

- 3 forme : catarala
flegmonoasa
gangrenoasa
- MO : foliculita / perifoliculita
mucoasa isi pierde epiteliul
vasele se trombozeaza

Simptomatologie:

- debut brusc
- durere vie
- intepaturi peri/ subombilicale
- varsaturi alimentare  bilioase  fecaloide
- local : abd dilatat
semne de peritonita  edem si eritem al peretelui abd
circulatie colaterala evidenta
la palpare  reactive peritoneala

Complicatii :

- ocluzie intestinala
- peritonita generalizata prin perforatie

3
Progn :

- favorabil daca se intervine la timp

- nefavorabil in caz de complicatii

Trat :

- chirurgical
- extirpare div. Meckel
- enterectomie segmentara

2. Ulcer peptic diverticular

- afectiune ulceroasa dezvoltata in diverticul

- imbraca aspectele ulcerului jejunal
- 3:1 baieti:fete
- localizare:
 in diverticul pe mucoasa gastrica ectopica
 la zona de tranzitie intre mucoasa intestinala si mucoasa diverticulara  justificarea
enterectomiei
 pe marginea mezenterica a ansei, opus bazei de implantare a diverticulului
- mecanismul de producere nu este precizat

Simptomatologie :

- hemarogagii intestinale : - mica, grava, poate fi masiva

- multipla, neregulata  anemie
- paloare
- tahicardie
- se opreste spontan
- mai putin severa la copii < 2 ani
- Hg, hct, vol. sanguine
- 41-48 %  transfuzie
- hematochezis, nu hematemeza
- durere : intensitate diferita
localizare  periombilical, in crize
- varsaturi
- diaree / constipatie
- Nu este febra !!!

4
Dg :

- dificil
- dureri
- fara febra
- copil cu tulburari GI

DD :

1. Abdomen acut chirurgical

2. Ulcer gastroduodenal perforat
3. Enterita n.n.
4. Invaginatie
5. Alte sdr hemoragice

Trat :

- enterectomie segmentara + trat. eventualelor complicatii

- hemoragia digestiva de cauza diverticulara survine cu predilectie pana la 2 ani

- cauze :
o gastrita hemoragica pe o insula de mucoasa gastrica ectopica indusa in mucosa
diverticulului
o boala Menetrier diverticulara  hiperplazie polipoida a incluziunii de mucosa gastrica si un
proces de gastrita hemoragica pe acest fond
o ulcer diverticular situat pe mucoasa intestinului de la baza diverticulului sau pe mucoasa
ileala adiacenta bazei de implantare a diverticulului

3. Ocluzii acute diverticulare

- 3 mecanisme posibile
- invaginatia diverticulului :
 frecvent dupa varsta de 2 ani
 cauze : - tu. Dezvoltata in lumenul diverticulului
-proces inflamator
 in deget de manusa  poate progresa, antrenand o invaginatie : ileo-ileala
ileo-colica
 simptomatologie asemanatoare invaginatiei in general

5
  trat: chirurgical ca pt invaginatie
Enterectomie pt indepartare diverticul

- volvulus diverticular :
 rasucirea diverticulului / div + segm. intestinal pe care este implantat
 simpt : ca in orice volvulus
 trat : detorsionare
enterectomie pt diverticul

- strangulare :
 incolacirea diverticulului in jurul ansei
 strangularea diverticulului prin bride
 bride  inflamatorii
 cong fibroase  intre diverticul si ombilic / ansa vecina / mezenter
 simpt : ca in hernie interna strangulata
ca in volvulus
 trat : laparotomie
indepartarea factorului de strangulare
enterectomie segmentara
4. Herniile diverticulare

- herniile div. Meckel se numesc  hernia LITTRE

- patrunderea div. Meckel intr-un sac herniar : hernie inghinala
hernie diafragmatica cong
omfalocel
hernie ombilicala
- mai frecvent la baieti
- forme clinice :
o hernia simpla
o hernia complicate strangulate +- inflamatia diverticulului
o hernia cx  div + anse
- Dg : dificil
- la palparea scrotului se simt 2 benzi dure reprezentate de ansa intestinala + div. Meckel
- complicatii :
 diverticulita intraherniara
 strangulare
 perforare  flegmon diverticular
peritonita herniara

6
- trat : trat herniei + diverticulectomie

PELLERIN

- enterectomia : 3 cm in amonte / in aval de diverticul

- rezectie mezenterica minima
- anastomoza intr-un singur strat extramucos
- NU rezectie cuneiforma  lasa mucoasa heterotopica
poate da stenoza / invaginatie secundara

7
Simptome clinice de prezentare

1. Sangerare GI joasa (HDI)

2. Obstructie intestinala
3. Dureri abdominale

1. Sangerari rectale

- la 25-56 % din pacientii simptomatici

- medii, cu sange inclus
emisie tardiva de scaun ( tranzit incetinit )
scaun inchis la culoare
- masive cu scaune rosiatice, accelerate
- ocazional scaun cu aspect de jeleu prin asociere cu secretiile mucoide intestinale
- hematemeza !!!  sediul sangerarilor este portiunea distala a intestinului subtire
- se opreste spontan
- sunt recurente
- anemie  41-48 % necesita cel putin o transfuzie de sange ( Meckel + sangerari )
- odata pus dg  trat chirurgical electiv
- sangerare masiva  urgenta chirurgicala
- ulcer peptic  datorat prezentei ectopice de mucoasa gastrica
poate determina  sangerari
perforatii
localizare :
 in interiorul diverticulului
 la jonctiunea mucoasei gastrice cu mucoasa ileala
 “vis a vis” de diverticul, pe marginea mezenterica a ileonului

2. Obstructie intestinala

- 30-35 %
- la pacientii tineri care se prezinta pt alt tip de simptome
- Dg + rar pre-op.
- mecanismul obstructiei se poate datora catorva cauze :
 volvulus pe brida
 hernie int strangulata pe brida

8
  invaginatia pe div. Meckel

3. Dureri abdominale

- 25 %
- diverticulita Meckel : simptomatologie ca in apendicita
- durere : discomfort localizat initial periombilical / oriunde in abd
- perforatia diverticulara  la 1 din 3 pacienti cu diverticulita
- prezenta mucoasei gastrice  ulceratii peptice  perforatie subsecventa
- ocazional durerea si inflamatia pot fi cauzate de dezvoltarea volvulusului in jurul bazei div. Meckel
 ischemie  necroza  perforatie / abces (flegmon diverticular )

DG +

1. HDI cu hematochezia – la pac tineri

2. Scintigrafie cu Tc99m  poate detecta prezenta mucoasei gastrice ectopice la nivelul

diverticulului
- localizarea div. Meckel in cadranul inf dr abd
- DD : ectopia mucoasei gastrice in absenta div. Meckel
- loate da rezultate fals + in caz de :
a. chist gastrogenic
b. duplicatii intestinale ( a doua ca si frecventa dupa div. Meckel cu
scintigarfie + )
c. esofag Barrett
- rezultat fals + :
o hiperemia mucoasei
o laxative
o explorari cu bariu recente  modifica rezultatele
o sangerari din : invaginatie
ocluzii intestinale
ulcer
malf A-V
hmangioame
anomalii de tract urinar
- pt acuratetea dg se recomanda :
pentagastrin pt stimularea secretiilor mucoasei gastrice

9
 cimetidina
incidenta laterala + postvoiding pe imaginile radiologice pt a exclude acumularile
in sist genitourinar

3. Clisma baritata
- la pac cu suspiciunea de invaginatie si fara semne de peritonita
- scop : dg + terapeutic  identifica si reduce invaginatia

4. Rectoscopia
- DD cu polip rectal

5. Tranzit baritat gastrointestinal seriat

- rar
- nu este specific
- util in excluderea altor cauze de hemoragie digestiva

6. Laparotomia exploratorie
- pt simptomatologia de : obstructie intestinala
peritonita
- !!! dg clinic de abdomen acut chirurgical
- descoperire incidental intraop de diverticul

10
Tratament

1. Pac simptomatici

o Sangerari recurente , oprite spontan, absente in momentul operatiei

- diverticulectomie + sutura transversala a enterotomiei

- excizie si inchidere a plagii intestinale
- !!! trebuie sa fim siguri ca sursa sangerarii este in diverticul si nu la jonctiunea bazei sale cu
mucoasa ileala sau pe marginea opusa, mezenterica, a bazei de implantare

o Sangerari active

- rezectie ileala segmentara cu rezectia diverticulului

- rezultate bune fara recurenta

o Obstructie intestinala prin invaginatie

- reducerea invaginatiei ( daca este posibil ) + diverticulectomie / rezectie segmentara ileala cu

anastomoza
- reducerea imposibila datorita gangrenei intestinale  rezectie segm ileala + anastomoza T-T
ocazional  ileostomie (staza importanta,
contaminare septica)

o obstructie prin volvulus / hernie interna

- determinate de bride fibroase

- reducerea volvulusului / herniei interne incarcerate
- rezectia bridei ( rest al ductului vitelin )
- trat diverticulului : excizie
rezectie segm ileala

- Complicatii la pac cu perforatie diverticulara :

o invaginatie cu gangrena intestinala
o volvulus / hernie interna strangulate
- rata mortalitatii – 10%
- aderente post -op cu ocluzii intestinale prin bride post-op

11
-
2. Pac. asimptomatici

- riscul de dezvoltare a simptomatologiei scade cu varsta

- se recomanda rezectia diverticulului decelat incidental la sugar / copii mici daca la palparea bazei
si a diverticulului se gaseste o masa  aceasta putand reprezenta aria de mucoasa gastrica ( 
trat chir )
- se poate practica diverticulectomie singura
- Pre – op :
o SNG
o transfuzii de sange / plasma  normalizarea semnelor vitale, Hct
o scintigrafie cu Tc99m  operatie ( dupa normalizarea niv de Hb )
o se exclud hemoragiile de origine esofagiana, gastrica, colon
- OP :
o incizie mica transversala subombilicala
o explorarea ileonului dist pornind de la valva ileocecala
o culoarea ansei in aval de diverticul arata prezenta sangelui intraluminal
o excizia diverticulului + ileonului adiacent :
 in “V” daca suntem siguri ca ulcerul e in zona rezecata ( varful “V” la
marginea mezenterica )
 de preferat : rezectie mica intestinala + anastomoza T-T

12