diverticulul Meckel

Embriologie

In a 13-a zi de dezvoltare embrionara , embrionul este inca in stadiul didermic , endoblastul tapeteaza
toata membrana Heuser pentru a constitui lecitocelul. In cursul dezvoltarii la embrion dubla plicatura
cefal-caudala si laterala tinde sa includa o parte a acestui lecitocel in corpul embrionului ; este viitorul
tub digestiv care ramane larg deschis in vezicula vitelina prin intermediul canalului vitelin.

De o parte si de alta a canalului vitelin se gasesc 2 pedicule arterior-venoase viteline. Din pediculul
arterial , devenit unic , persista artera mezenterica superioara , iar din pediculul venos , vena porta.
Initial foarte larg , canalul vitelin se alungeste si se retracta progresiv , constituind axul ansei intestinale
primitive care in saptamana a 6-a de dezvoltare se gaseste herniata in afara abdomenului.
Incet incet , orificiul ombilical se retracta pe masura ce intestinul se reintegreaza in abdomen , iar
canalul vitelin se subtiaza pana la disparitia sa totala.

In patologie se pot observa –

1. persistenta totala a canalului vitelin care ramane permeabil pe intreaga sa lungime , realizand o
fistula omfalo-mezenterica.
2. persistenta partiala a canalului vitelin in urmatoarele variante :
- diverticul Meckel atasat de ombilic printr-un rest de canal devenit fibros si obliterat
- sinus ombilical ( fistula oarba )
- chisturi viteline situate in mijlocul canalului
- sub forma unei coarde fibroase pe intreaga lungime intre intestin si ombilic.

Anatomia diverticulului Meckel

Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric , implantat pe intestinul subtire la terminarea arterei
mezenterice superioare.Diverticulul Meckel poate avea o forma vermiculara sau din contra sa aiba o
baza larga de implantare . Varful sau este deobicei unic sau poate fi si bifid. Diametrul este de 2cm. ,
lungimea variabila intre 1-5cm , dar exista si diverticul meckel cu o lungime de peste 10cm.

De obicei se gaseste liber in cavitatea peritoneala , alteriori varful sau poate fi fixat la ombilic prin
intermediul unei bride congenitale care este o relicva a canalului vitelin sau sa fie fixat in abdomen prin
aderente inflamatorii. Exceptional , diverticulul meckel se poate gasi invaginat in ileon.

Histologie
Diverticulul Meckel are aceeasi structura histologica ca si ileonul , dar mucoasa sa poate fi sediul uner
heterotopii tisulare – gastrice 43% , pancreatice 3,2% , colonice 5,3% , duodenale 3% .

Manifestari clinice

Latenta totala

Cel mai adesea diverticulul Meckel nu da nici o complicatie si este descoperit intamplator in cursul unei
laparotomii , cel mai adesea practicata pentru apendicita.

Acest lucru impune exereza sistematica a diverticulului Meckel , cu toate ca unii autori se opun si
argumenteaza ca o diverticulectomie este grevata de un procentaj de complicatii mai mare decat atunci
cand diverticulul este lasat pe loc (9% fata de 4% ). Majoritatea chirurgilor pediatri pledeaza pentru
diverticulectomie si cu cercetarea sistematica ori de cate ori se practica laparotomie.

Formele simptomatice

Frecventa complicatiilor diverticulului Meckel trebuie sa fie analizata in functie de varsta. La nou-nascut
si sugar riscurile principale le reprezinta hemoragia si ocluzia; peste 2 ani riscul major este cel al
diverticulului.

1. ocluzia intestinala
Reprezinta ¼ din totalul complicatiilor diverticulului Meckel. Se poate realiza prin :
- invaginatia prin diverticul meckel - care realizeaza o forma atipica de invaginatie ileo-ileal ,
ileo –ileo-colonica.

Din punct de vedere operator , acest tip de invaginatie se caracterizeaza printr-o reducere dificila , chiar
imposibila , care obliga la rezectie intestinala.

- volvosul – este imprevizibil si poate surveni la orice varsta , realizand cel mai adesea o forma
tipica de ocluzie acuta de intestin subtire prin bride .

Aceasta brida congenitala este o relicva din canalul vitelin , intarzierea diagnosticului este grava in orice
forma de ocluzie prin diverticul meckel

2. Ulcerul peptic
Este legat de prezenta mucoasei gastrice heterotopice.
Simptomatologia clinica
- hemoragia intestinala – ca simptom primordial , veritabil semn de alarma cand hemoragia
este abundenta si se manifesta prin rectoragii , scaunele avand un aspect hematochezic
( caramiziu )
 - durerea fara a avea un caracter precis , uneori epigastrica , alteori periombilicala , putand
simula chiar si o apendicita acuta sau cronica.
Durerea este moderat de intensa , se poate insoti de varsaturi si de tulburari de tranzit.

Diagnostic

Acesta nu poate fi pus clinic . Nu ne sunt de ajutor nici radiografiile , iar alte investigatii sunt
exceptionale ( scintigrafie cu technetiu , arteriografie mezenterica ).

Complicatii

Diverticulita – reprezinta un tablou cu leziuni anatomice asemanatoare apendicitei:

- diverticulita catarala , supurata , abcedata , gangrenoasa , perforata

Diagnosticul diferential este uneori dificil fata de apendicita acuta. Sediul medial al durerilor ar putea
uneori sa ne faca sa ne gandim la diverticu Meckel cu toate ca si o apendicita mezoceliaca poate imbraca
acelasi aspect din punct de vedere al durerilor. Diverticulita poate imbraca un tablou de peritonita
generalizata sau uneori de peritonita localizata.

Hernia Littre – reprezinta prezenta diverticulului Meckel intr-un sac herniar care inghinal sau ombilical.
Simptomatologia este aceea a unei hernii , absenta frecventa a semnalelor ocluzive , ireductibilitate.
Fara un diagnostic aceasta hernie se poate complica cu o fistula intestinala in 25% dintre cazuri.

Ocluzii – relicvele viteline care se mentin dupa nastere reprezinta veritabile bride congenitale intinse de
la ileon la ombilic care dau nastere unor ocluzii. Ocluzia se poate realiza prin persistenta canalului
omfalo-enteric ,bride, volvulus , enteroschistom.

Hemoragiile cand aceastea se repeta , impun de urgenta interventie chirurgicala. Ele pot fi
intralumenale si extralumenale (intraperitoneale ), foarte rar.

Tumori – acestea sunt rare si se intalnesc frecvent la adult. Este vorba de tumori benigne (lipoame,
fibroame , neurofibroame ) sau maligne ( adenocarcinoame , leiomiosarcoame, tumori carcinoide ) de
prognostic rezervat. Ele pot realiza hemoragii digestive si rareori se prezinta ca tumori palpabile.
Diagnosticul se face dupa interventia chirurgicala si examenul anatomo-patologic al piesei extirpate.

Tratament

Diverticulul Meckel trebuie sa fie rezecat fie ca este sau nu complicat. In afara unor rezectii cuneiforme
practicate la baza diverticulului , rezectia segmentara a intestinului subtire cu anastomoza termino-
terminala reprezinta o posibilitate pentru acele diverticule Meckel cu baza larga de implantare.
Aceasta atitudine realizeaza o mai buna situatie anatomica a intestinului subtire , fara riscul de cudura
sau de stenoza.
Deasemenea , exereza totala evita o eventuala heterotopie de mucoasa care poate sa se intinda si sa
depaseasca baza diverticulului , facand a persista simptomatologia clinica.
Sunt si situatii exceptionale cand rezectia diverticulului Meckel se poate amana , reprezentand in
momentul operatiei o contraindicatie – peritonita apendiculara , chirurgie a nou-nascutului ). Hemoragia
diverticulului Meckel este o anomalie congenitala frecventa , cel mai adesea benigna , care poate sa se
expuna , dupa cum am vazut , la complicatii redutabile.