CHIRURGIE SI ORTOPEDIE PEDIATRICA

CURS 3

Dr. Laura Candussi

 Patologia peretelui abdominal

• Peretele abdominal este o gazdă perfectă pentru viscere, deşi este

considerat chiar o barieră în faţa intervenţiilor chirurgicale abdominale.
Această structură remarcabilă de piele, muşchi, fascii şi peritoneu nu
numai că menţine viscerele, dar are rol în respiraţie, poziţie bipedă, tranzit
intestinal, micţiune. Tulburările în închiderea peretelui abdominal, la
embrion rezultă dintr-o serie continuă de defecte ce-şi au sediul la nivelul
ombilicului. Defectele se pot extinde cranial şi să intereseze peretele
toracic sau caudal, spre vezică şi structurile perineului
 Patologia peretelui abdominal
• Până în săptămâna a 12-a peretele anterior este deschis la nivelul inelului
ombilical. Acest defect este închis prin 4 falduri (pliuri) ale porţiunii
splahnice a peretelui ce cresc din porţiunea laterală a embrionului spre a
forma peretele ventral al trunchiului (abdomenului):
• - Pliul cefalic închide zona din faţa intestinului anterior, cranial şi formează
toracele anterior şi peretele abdominal superior, cu „septum transversum”
şi porţiunea anterioară a diafragmului.
• - Pliul caudal migrează dinspre caudal şi închide intestinul distal şi stratul
somatic al alantoidei, formând hipogastrul.
• - Pliurile laterale, al treilea şi al patrulea, completează peretele anterior şi
acoperă porţiunea mijlocie a intestinului.
• Toate aceste structuri converg spre inelul ombilical şi „împing” intestinul
spre cavitatea abdominală aproximativ în a 10-a săptămână de viaţă
intrauterină.
• Cel mai frecvent tulburarile de inchidere ale peretului abdominal sunt
gastoskizisul si omfalocelul.
 Patologia peretelui abdominal

OMFALOCEL LAPAROSCHIZIS
 Omfalocel

• Este o malformaţie care rezultă din eşecul închiderii complete a peretelui anterior al
abdomenului în timpul dezvoltării fetale. Cele patru pliuri somatice nu se mai apropie şi
astfel ia naştere omfalocelul.În literatura anglosaxonă este denumit “exomphalos”, alte
sinonime utilizate de-a lungul timpului fiind “celosomie”, hernie in cordonul ombilical ,
eventraţie ombilicală, hernie amnio-tică(2).
• Omfalocelul este o “evisceraţie acoperită”, conţinutul abdominal fiind vizibil la naştere
prin intermediul unei membrane translucide care îl protejează. Peretele pungii
omfalocelului este constituit din trei straturi suprapuse: membrane amniotică, gelatina lui
Warton şi somatopleura
 Omfalocel

• Omfalocelul este o formaţiune tumorală evidentă ocupând regiunea om-

bilicală, de regulă sesilă, hemisferică, de volum variabil, de la 1 cm la mai
mult de 10 cm diametru. Peretele tumorii este neted, uneori gros, alburiu,
opac, alteori subţire, transparent, lăsând să se observe viscerele. Alteori,
omfalocelul este reprezentat de o tumoare pediculată cu o strâmtorare la
nivelul orificiului ombilical sau de către o simplă dilatare a bazei
cordonului
• Leziuni asociate: malformatii cardiace, genito-urinare, cromozomiale
• Diagnosticul se poate efectua antenatal secundar echografiei, iar aspectul
clinic este evident. Diagosticul diferential se efectueaza cu laparoschizisul
cand membraba este rupta.
 Omfalocel

• Tratamentul variaza in functie de starea membranelor si dimensiunea

omfalocelului
• Tratamentul conservator –omfalocel d>5 cm cu membrane intacte
• Tratamentul chirurgical – omfalocel d<5 cm sau cel cu membrane rupte si
presupune integrarea primara a anselor intestinale si inchiderea defectului
+/-ombilicoplastie
• Continutul omfalocelului
• Tratamentul conservator -metoda Grobb
• - metoda Shuster
 Gastroschizisul (laparoschizisul)
• este reprezentat de un defect în structura peretelui abdominal anterior, plasat aproape
întotdeauna la dreapta cordonu-lui ombilical, prin care se exteriorizează anse
intestinale. Orificiul este de obicei de dimensiuni reduse (1,5-5 cm diametru), cu
marginile netede, cvasiinextensibil. La marginea orificiului nu există nici un element de
tip membranar, ce ar putea evoca un omfalocel rupt. Cordonul ombilical este intact, cu
baza de implantare normală, fiind despărţit de defectul parietal printr-o zonă îngustă de
tegument normal. Aponevrozele şi muşchii, deşi prezintă o dezvoltare normală,
fuzionează la nivelul orificiului anormal într-un inel fibros, acoperit de piele.
• Cavitatea abdominală este întotdeauna insuficient dezvoltată, în lipsa distensiei
mecanice datorate prezenţei anselor intestinale intraperitoneal în timpul vieţii fetale.
 Gastroschizisul (laparoschizisul)

• Poate fi diagnosticat antenatal prin ecografie. După naştere trebuie stabilit

cu exactitate raportul între anse şi cordonul ombilical. O distensie marcată a
unor anse ar putea sugera o atrezie concomitentă deşi aspectul ecografic
antenatal nu indică şi evoluţia ulterioară
 Gastroschizisul (laparoschizisul)

• Afecţiunea fiind ades diagnosticată

antenatal, beneficiază de tratament în
urgenţă. Imediat după naştere, ansele
intestinale se învelesc în comprese cu ser
fiziologic. Ace-eaşi manevră de reintegrare
blândă a anselor poate fi efectuată şi după
internarea copilului într-un serviciu de
chirurgie pediatrică.
• Dacă laparoschizisul este complicat de alte
malformaţii asociate, sunt necesare gesturi
chirurgicale care fac apel la materiale
protetice pentru închiderea defectului. Cel
mai frecvent tentativa de integrare a anselor
generează o hiperpresiune cu
decompensare cardiorespiratorie şi
tulburări de retur venos în sistemul cav
inferior. Închiderea primară este în aceste
cazuri contraindicată, fiind necesară
acoperirea anselor cu tegument, urmând a
rezolva ulterior defectul dintre marginile
musculare ale peretelui.
 Omfalocel Gastroschizis (laparoschizis)
Embriologie
Defect de migrare si
Defect de inchidere in partea dreapta a ombilicului normal
inchidere

Anatomie

Defect situat pe linia

mediana, cu sac ce contine Defect de partea dreapta a ombilicului, ansele expuse direct, fara sac
intestinele si alte organe

Malformatii asociate
Da Foarte rar

Operatie/Tratament
medical Nu este o urgenta
Urgenta maxima, tratament chirurgical
Tratament conservator

Alimentatie
Precoce Foarte incet, eventual nutritie parenterala totala

Prognostic
pe termen lung Prost, datorita
Bun
malformatiilor asociate
 Granulomul ombilical

• cea mai frecventă formaţiune tumorală întâlnită după căderea cordonului ombilical şi
reprezintă o masă de ţesut de granulaţie, de culoare roşie-violacee, uşor mată, de
dimensiune sub 1 cm şi care răspunde foarte bine la aplicaţii locale de substanţă
caustică (nitrat de argint). Dacă nitratarea nu a dat rezultate după 3-4 tentative, se
recurge la excizie chirurgicală.
 Hernia ombilicală

• este o afecţiune frecvent întâlnită, 10-20% din copii născându-se cu această afecţiune.
Este mai frecventă la nativii din Africa , în unele boli (sindrom Wiedemann-Beckwith,
sindrom Down) şi mai ales la prematuri, 75% din copiii cu greutate la naştere mai mică
de 1500 de grame având hernie ombilicală. Nu există diferenţe între cele două sexe.
• Aspectul clinic este caracterizat de proeminarea cicatricii ombilicale, acoperită de ţesut
de aspect normal. Formaţiunea protruzată este nedureroasă, de dimensiuni variabile,
moale la palpare, conţinutul acesteia reducându-se cu uşurinţă.
• Evoluţia este spontan favorabilă în marea majoritate a cazurilor la care inelul ombilical
era cu un diametru de sub 1cm 80% din aceste situaţii evoluând natural spre închidere.
În mod practic, dacă este diagnosticată o hernie ombilicală voluminoasă, cu un diametru
al inelului mai mare de 1 cm, indexul examinatorului putând pătrunde cu uşurinţă, este
indicată intervenţia chirurgicală.
 Patologia diverticulului Meckel
• Reprezintă un viciu de involuţie a canalului vitelin (omfaloenteric) care face legătura
între intestinul fetal şi sacul vitelin. Atunci când porţiunea sa antimezenterică nu
regresează suficient, se formează o pungă (diverticul). Au fost evocaţi factori genetici
care ar favoriza formarea acestuia, cum ar fi factori mezodermali ce activează în timpul
dezvoltării fetale
 Patologia diverticulului Meckel

• Manifestarea clinica exista doar în prezenţa “complicaţiilor” diverticulului. În

funcţie de configuraţia acestuia (mărime, prezenţa unui ataşament la peretele
abdominal) sau de prezenţa unei ectopii de mucoasă gastrică în peretele
acestuia, există trei tipuri de manifestări clinice:
•  Hemoragia, prezentă în 40-60% din cazuri;
•  Ocluzia , în 25% din cazuri;
•  Diverticulita, în 10-20% din cazuri
 Patologia diverticulului Meckel

• Diagnosticul este clinic şi imagistic. Examenul radiografic este util în situaţia ocluziei
generate de diverticul.
• În cazul hemoragiilor se apelează la scintigrafie cu Tc99, care poate identifica zona de
ectopie a mucoasei gastrice în peretele diverticulului. Acurateţea acestei explorări este
de 90% la copil (mai mică la adult).
• Dacă dilema diagnostică persistă şi după efectuarea scintigrafiei se poate apela la
celioscopie diagnostică. Diverticulita acută poate fi diagnosticată prin ecografie şi
examen CT.
• Tratamentul este chirurgical – rezectia diverticulului Meckel si a ansei intestinale
portante si anastomoza termino-terminala
 PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL

• În luna a 3-a de gestaţie peritoneul formează un diverticul numit canal peritoneo-

vaginal care va coborî traversând traiectul inghinal şi însoţind gubernaculum testis până
la scrot, comunicând cu vaginala testiculară. La fetiţe, diverticulul peritoneal va forma
canalul lui Nück care însoţeşte ligamentul rotund şi ajunge astfel până la labia mare.
• Obliterarea canalului peritoneo-vaginal se face prin apariţia inelelor de atrofie şi
scleroză ale lui Ramonède; la 40% din copii canalul peritoneo-vaginal este închis la
naştere, la restul de 60% se închide în cursul primului an.
• Anomaliile de închidere ale canalului peritoneo-vaginal au frecvenţa de 2-3% la nou-
născuţii la termen, sexul masculin interesat de 4/1 -10/1 faţă de sexul feminin, sunt
situate la dreapta în 60% din cazuri, la stânga în 25% din cazuri şi bilaterale în 15% din
cazuri.
• Dacă anomalia este unilaterală şi în particular la stânga, în 30-60% din cazuri şi canalul
peritoneo-vaginal din partea dreaptă este deschis. Prematuritatea este cel mai important
factor care creşte incidenţa herniei inghi-nale: 30% dintre nou-născuţi cu greutatea la
naştere sub 1000g au hernie inghinală
 PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL

• hernia inghinală- se produce prin „coborârea” spre punga scrotală sau spre labia mare,
de-a lungul canalului permeabil a unui conţinut reprezentat de anse intestinale,
epiploon, chiar gonada (la fetiţe).
• hidrocelul testicular comunicant- când canalul peritoneo-vaginal permeabil facilitează
lichidului peritoneal să ocupe cavitatea vaginalei testiculu-lui, cantitatea de lichid din
vaginală comunicând larg cu cavitatea peritoneală.
• hidrocelul testicular pur- apare când vaginala testiculară este ocupată de lichid, de
obicei sub tensiune, dar lichidul este blocat de un inel Ramonede la orificiul superficial
al canalului inghinal.
• chistul de cordon spermatic (hidrocel în cordon) reprezintă situaţia în care se acumuleză
lichid între două inele Ramonede, de-a lungul canalului
 Hernia inghinală

• Apare sub forma unei mase inghinale sau inghino-scrotale, mai mult sau mai puţin
moale, de dimensiuni variabile care creşte la efort (plâns, tuse, alergare) şi în
ortostatism prelungit şi se reduce în clinostatism. Testiculul se palpează separat de
această masă, iar după reducerea ei în clinostatism, indexul coafând scrotul percepe
orificiul inghinal superficial lărgit comparativ cu partea opusă sănătoasă.
 Hernia inghinală
• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Între diferitele forme de patologie ale canalului peritoneo-vaginal:
•  Hidrocelul comunicant presupune angajarea de lichid peritoneal prin canalul
peritoneo vaginal rămas deschis în totalitate, ca şi în cazul herniei inghino-testiculare.
Se diferenţiază de hernia inghino-testiculară şi de cea inghino-scrotală, care conţin
intestin subţire şi epiploon, prin aceea că la palpare se deosebeşte conţinutul plin de cel
lichidian.
•  Hidrocelul testicular pur este o tumoră cu conţinut lichidian plasată în scro
•  Chistul de cordon spermatic este o tumoră lichidiană plasată la un nivel oarecare al
canalului inghinal sau în scrot, nedureroasă, mobilă transversal, ireductibilă în abdomen
şi independentă de testicul.
• 2. Hernia crurală este foarte rară la copil.
• 3. Testiculul necoborât congenital palpabil pe traiectul inghinal se însoţeşte frecvent de
hernie.
• 4. Varicocelul.
• 5. Adenopatia inghinală.
• 6. Tumorile testiculare.
 Hernia inghinală

• Strangularea herniei este singura complicaţie a herniei şi se produce în urma angajării în

sacul herniar a unui conţinut visceral mai voluminos; organele herniate se edemaţiază
datorită stazei venoase şi inelul musculo-aponevrotic devenit prea îngust nu mai permite
reintegrarea în abdomen a conţinutului sacular. Evoluează apoi ca în orice mecanism de
strangulare spre necroză a ansei, perforarea ei şi constituirea peritonitei saculare care
apoi se generalizează în abdomen.
• Strangularea poate surveni în două circumstanţe clinice: la un purtător cunoscut de
hernie, şi atunci diagnosticul este uşor, sau ca formă de debut a herniei, diagnosticul în
acest caz putând întârzia.
• Strangularea herniară se manifestă clinic prin tumefacţie inghinală sau inghino-scrotală
ireductibilă, foarte dureroasă spontan şi la palpare, la care se asociază tardiv sindromul
ocluziv (vărsături, oprirea tranzitului, meteorism).
 Hernia inghinală

• Hernia strangulată trebuie diferenţiată de:

• - Chistul de cordon spermatic sub tensiune.
• - Hidrocelul testicular pur cu creştere bruscă de volum.
• - Torsiunea de testicul necoborât congenital.
• - Limfadenita acută inghinală.
• - Hematomul scrotal posttraumatic.
• - Orhiepididimita acută
 Hernia inghinală

• Hernia inghinala a copilului nu se rezolva spontan şi necesită tratament imediat din

cauza riscului încarcerării. Mai mult, la fetiţe există riscul unei hernii cu gonada în sacul
herniar şi o intervenţie temporizată poate crea situaţia în care glanda să fie compromisă.
HERNIA INGHINALĂ LA FETIŢE ESTE O URGENŢĂ!
• Hernia inghinală încarcerată (nereductibilă) sau, mai rău, strangulată (în care există
fenomene de ocluzie) reprezintă URGENŢE DE TRATAMENT CHIRURGICAL!
• Tratamentul herniei inghinale la prematur ridică probleme privind momentul exact al
intervenţiei căci operaţia este grevată de o mortalitate mare, principala piedică fiind
reprezentată de puseele de apnee postoperatorie.
• Copilul prematur cu greutate mică la naştere va fi operat imediat dupa externarea din
serviciul de terapia intensivă neo-natală .
• Hernia strangulată se reduce prin taxis dacă nu este mai veche de 24 ore. Eşecul
taxisului şi vechimea mai mare de 24 ore a strangulării impun intervenţia chirurgicală.
 Chistul de cordon spermatic
• Apare ca o tumefiere uşor fuziformă, renitentă, puţin mobilă transversal şi de sus în jos;
plasată la un nivel oarecare pe traiectul inghinal sau în scrot. Se palpează independent
de testicul şi nu se reduce în abdomen. Se poate asocia cu o hernie şi/sau cu un
hidrocel testicular pur. La fetiţe ia numele de chist al canalului Nück. Vârsta optimă
pentru operaţie este după un an.
 Hidrocelul testicular

• Se manifestă sub forma unei tumori scrotale cu conţinut lichidian care nu se reduce în
abdomen. Testiculul nu se palpează sau se palpează cu dificultate prin masa lichidiană
• Diagnosticul este clinic pe baza aspectului formatiunii tumorale
• Transiluminarea scrotala
• Diagnosticul diferential se face cu: chistul de cordon , torsiunea de testicul,torsiunea
veche de hidatida Morgagni
• Tratamentul este chirurgical, dupa varsta de 1 an