Malformaliile congenitale
5i diagnosticul pren atal
\T-{IFORMATIILE CONGENITALE
llalformalie congenitald, defect la nastere sa[
aomalie congenituld sunt termeni sinonimi utllizali
:erru a descrie anomalii structurale, compofiamen-
:r-e. funcqionale qi metabolice care sunt prezente in
romentul nagterii. Termenii utiliza\i pentru a de-
;.:rina disciplina aare studiazh aceste anomalii sunt
*rotologie (Gr. teratos: monshu) gt dismorfologie.
)-smorfologia apa(ine departamentului de geneticd
:-nicd. Anomaliile structurale majore sunt prezentela
l--roo dintre nou-ndscu{ii vii, iar incd 2-3% sunt iden-
:icate la copiii cu vArsta de p6ni la 5 ani, astfel incdt
:cidenla totald este cuprinsb intre 4-6%.
Llelformaliile congenitale reprezint6 cauza principald
r :lortalitdlii infantile, determindnd in jur de 21% din
iecesurile produse la copiii mici. Ele sunt a cincea
:rlz\ a pierderii de ani potenjiali de vialbi inainte de
'!nta de 65 de ani qi un factor major care contribuie
r tipuri de handicap. De asemenea,
apariqia diferitelor
:,altbrma{iile congenitale afecteazd in mod egal indi-
;:zii indiferent de ras5 sau zota de provenien{d - asi-
tmerindieni.
La 40-60% din persoanele cu malformalii
:i.ngenitale cauza este necunoscutd. Factorii genetici,
::rn ar fi anomaliile cromozomiale gi mutaliile
r3netice, sunt responsabili pentru aproximativ 15%
'-,n cazuri; factorii de mediu reprezintd cauza in
rrroximativ 10% din cazuri; combinaJia dintre fac-
*-ii genetici qi cei de mediu (ereditate multifactori-
r-it determinb intre 20-25% din malforma{iile
:rngenitale; iar prezenla sarcinilor gemelare este
:suza in 0,5-l% din cazuri.
Anomaliile minore sunt intdlnite la
:rroximativ din nou-ndsculi. Aceste anomalii
15o/o
rmcturale, cum ar h microtia (pavilion auricular de
iimensiuni reduse), ariile tegumentare hiperpigrnen-
:te 5i fantele palpebrale inguste nu afecteazd in mod
iirect starea de sbndtate, insb in unele cazuri se asoci-
.za cu malformalii majore. De exemplu, copiii care
::ezintd o anomalie minord au un risc de 3% de a avea
o malformalie majord; cei cu doud anomalii minore au
un risc de 70%o; iar la cei cu trei sau mai multe
anomalii minore riscul este de 20%. Ca urmare.
prezenta anomaliilor minore este un indiciu ce ajut6la
diagnosticarea malformaliilor mai grave.
Malforma{iile urechii exteffie sunt recunoscute cu
ugurin!5 qi indicd prezenla altor defecte, fiind identifi-
cate practic la toli copiii care prezintd un sindrom
malformativ.
Tipuri de malf'orma{ii
Malforma{iile se produc in timpul lormdrii
diferitelor structuri, de exemplu in timpul organo-
genezei. Ele pot determina absenla completb sau
pa\ral6 a unei structuri sau modificarea configuraqiei
normale a acesteia. Malformaliile sunt cauzate de fac-
tori de mediu qi/sau genetici care ac\ioneazd inde-
pendent sau combinat. Majoritatea malformaliilor se
produc in perioada cuprinsi intre siptimAnile 3 qi 8
de sarcini (Fig.8.1).
Disrup{iile conduc la modificdri
morfologice ale unor structuri deja formate gi sunt
caluzate de procese distructive. Accidentele vasculare
care determind atrezie intestinald(vezi Cap. 14) 9i de-
fectele produse de benzile amniotice reprezintd exem-
ple de factori distructivi care produc disruplii.
Deformirile sunt anomalii de formi sau
pozi\ie carzate de factori mecanici care ac\ioneazi
asupra unei regiuni a corpului fbtului pentru o pe-
rioadi lungd de timp. De exemplu, deformirile
plantare (piciorul str6mb congenital) sunt catzate de
compresia exercitatd asupra membrelor inferioare in
interiorul cav itdgii amniotice. Deformirile implic d
frecvent sistemul musculo-scheletic qi pot fi re-
versibile in perioada postnatald.
Sindromul reprezintd, un grup de anomalii
asociate care au o cauzd comunb specifici. Acest ter-
men indicd faptul ci a fost stabilit un diagnostic si cd
riscul de recurenld este cunoscut. Prin contrast,
asocierea repr ezint6, aparilia concomitentd nealeato-
rie a doud sau mai multe malformalii (al caror risc de
producere simultand este mai mare decAt riscui de
112 Partea int6i I Embriologie generald

Riscul de inducere a defectelor congenitale

'=
f
a
(E
o
L
o
v>
o
L f::.j:r'l:r':::t:,
O

03 38
Perioada Perioada
embrionard fetald
Sdptdm6ni de sarcind
Figura 8.1 Grafic care ilustreazd riscul de producere a malformaliilor congenitale pe parcursul sarcinii. Produsul
de conceplie este cel mai vulnerabil in timpul perioadei embrionare, intre sdptimAnile 3 9i 8. Perioada fetald incepe
la sf6rgitul sdptamAnii 8 9i dureazd p6nd la termen. ln acest interval de timp riscul producerii unor defecte struc-
turale majore scade, insd riscul afectdrii organelor gi sistemelor persistd. De exemplu, diferenlierea lesutului cere-
bral continud 9i in timpul perioadei fetale, astfel incAt expunerea la substanle toxice poate produce dificultdli de in-
vdlare sau retard mintal.

produceresimultanddatoratintAmplsrii) acdrorcatzd Pdni la inceputul anilor'40 s-a presupus cb malfor-

nu este determinatd. Un exemplu este asocierea ma{iile congenitale sunt cauzate in principal de factori
VACTERL (malforma{ii vertebrale, anale, cardiace, ereditari. Atunci cdnd N. Gregg a descoperit cd in-
traheo-esofagiene, renale qi ale membrelor [imb]). fec{ia rujeolicd produsd la o femeie insircinatb in
Cu toate cd nu constituie un diagnostic, asocierile sunt
stadiile incipiente ale sarcinii induce anomalii embri-
imporlante deoarece recunoaEtere uneia sau a mai
onare, a devenit evident faptul cd malforma{iile
multor componente conduce la incercdri de depistare congenitale la ompot frcauzate gi de factori de mediu.
a altor anomalii care fac parte din acelaqi grup.
In anul 1961, observa{iile efectuate de W. Lenz au
condus la descoperirea asocierii dintre malformaliile
F*ctorii de metliu membrelor qi administrarea medicamentului sedatir.
thalidomida, fapt care a dovedit cd medicamentele

Figura 8.2 A, B. Exemple de focomelie. Anomalie congenitald caracterizatd prin absenla oaselor lungi ale mem-
brelor (m6inile gi picioarele sunt atagate direct la trunchi). Acest tip de malformalii a fost produs frecvent de medica-
mentul thalidomidd.
 Capitolul B I Malformaliile congenitale 9i diagnosticul prenatal 113

Factor teratogen Malformalii congenitale

Agenli infecliogi
Virus rubeolic Cataractd, glaucom, malformalii cardiace, surditate, anomalii dentare
Citomegalovirus Microcefalie, cecitate, retard mintal, deces fetal
'lrus herpes simplex Microftalmie, microcefalie, displazie retiniand
r/lrusul varicelei Hipoplazie a membrelor, retard mintal, atrofie musculard
HIV Microcefalie, retard al cregterii
-oxoplasmozd Hidrocefalie, calcificdri cerebrale, microftalmie
Srfilis Retard mintal, surditate
Agen{i fizici
Raze X Microcefalie, spina bifida, palatoschizis, malformatii ale membrelor
{ipertermie Anencefalie, spina bifida, retard mintal, defecte faciale, malformalii cardiace, omfalocel,
malformalii ale membrelor
Agenli chimici
*nalidomidd
Malformalii ale membrelor, malformalii cardiace
{minopterind Anencefalie, hidrocefalie, cheilopalatoschizis
lifen ilhidantoind Sindrom hidantoinic fetal: defecte faciale, retard mintal
(fenitoind)
Acid valproic Defecte ale tubului neural, malformalii cardiace, cranio-faciale 9i ale membrelor
Trimetadiond Palatoschizis, malformatii cardiace, anomalii urogenitale gi scheletice
i-itiu Malforma!ii cardiace
Amfetamine Cheilopalaioschizis, malformalii cardiace
l/arfarind Condrodisplazie, microcefalie
inhibitori ai ECAU Reiard al cregterii. deces fetal
Cocaind Retard al cregterii, microcefalie, tulburdri de comportament, gastroschizis
Alcool Sindrom alcoolic fetal, fante palpebrale ?nguste, hipoplazie de maxilar, malformalii car
diace, retard mintal
lzotretinoin (vitamina A) Embriopatia cauzale de vitamina A: urechi hipoplazice gi cu formd anormalS, hipoplazie
mandibulard, palatoschizis, malformafii cardiace
Solven!i industriali Greutate micd la nagtere, malformalii cranio-faciale 9i defecte de tub neural
Mercur organic Simptome neurologice similare cu cele prezente in paralizia cerebralS
Plumb Retard al cregterii, tulburdri neurologice
Hormoni
Agenti androgeni Masculinizarea organelor genitale feminine: fuzionarea labiilor, hipertrofie clitoridiani
(etisteron,
noretisteron)
cancer
Dietilstilbestrol (DES) Malformatii ale uterului, trompelor uterine 9i portiunii superioare a vaginuluii
vaginal; malformalii testiculare
neural
Diabet matern Malformalii diverse; cele mai frecvente sunt defectele cardiace 9i ale tubului
Obezitate materna Malformatii cardiace. omfalocel

"ECA, enzima de conversie a angiotensinei.

I
114 Partea int6i I Embriologie generald
pot traversa placenta Ei pot produce malformalii
congenitale (Fig. 8.2). Dupd aceastd conltrmare nu-
merogi agenfi terapeutici au fost identihcali ca fiind
teratogeni (factori care produc malforma{ii
congenitale) (vezi Tabelul 8.1).
Principii de teratologie
Factorii care determind capacitatea unui agent de a
produce malformalii congenitale au fost definili Ei
clasificali ca principii de teratologie. Aceste prin-
cipii sunt:
1. Susceptibilitatea la teratogenezd depinde de
genotipul produsului de concep{ie Ei de maniera in
care materialul sdu genetic interaclioneazd cu mediul.
Genomul matern este de asemenea important
deoarece influenleazd metabolismul medicamentelor,
rezisten{a la infeclii qi alte procese biochimice Ei
moleculare care afecteazi produsul de concep{ie.
2, Susceptibilitatea la teratogenezd variazd in
funclie de stadiul de dezvoltare in care se afli pro-
dusul de concep{ie in momentul expunerii.
Perioada in care produsul de conceplie este cel mai
sensibil la producerea malforma{iilor congenitale este
cuprinsd intre siptimAnile 3 qi 8 de sarcinS, adicd
perioada de embriogenezi. Fiecare sistem de organe
ptezinlduna sau mai multe etape in care are suscepti-
bilitate crescutd. De exemplu, palatoschizisul poate fi
indus in stadiul de blastocist (ztn 6), in timpul gas-
trula(iei (ziua 14), atunci cdnd se fonteazd
primordiile membrelor (sbiptdmdna a cincea), sau
atunci c6nd se formeazd structurile palatului dur (sdp-
tbmdna a gaptea). Mai mult, in timp ce majoritatea
malformaliilor se produc in timpul embriogenezei,
acestea pot fi induse qi inainte sau dupb aceastb pe-
rioad6; produsul de concep{ie nu este protejat in
totalitate in nici unul dintre stadiile procesului de dez-
voltare (Fig.8.1).
3. Manifestdrile dezvoltilrii anormale depind
de dozt agentului teratogen qi de durata expunerii
la ac{iunea acestuia.
4, Agenlii teratogeni ac\ioneazd prin
modahteli specifice (mecanisme de acliune) asupra
celulelor qi lesuturilor aflate in dezvoltare qi iniliazd
embriogeneza anormald (patogenezi). Mecanismele
pot implica inhibi(ia unui proces biochimic sau mo-
lecular specific; patogeneza poate fi reprezentati de
moartea celular5, de reducerea proliferdrii celulare
sau de alte fenomene celulare.
5. Manifestirile dezvoltbrii anormale a pro-
dusului de conceplie sunt decesul, malforma{iile,
retardul creEterii qi tulburirile func{ionale.
Agenpii inlbclio;i
Agenlii infec{ioqi care produc malforma{ii
congenitale (Tabelul 8.1) includ mai multe tipuri de
virusuri. In trecut rubeola rcprezenta o problemd ma-
iorb, insd ca unnare a dezvoltbrii metodelor de md-
surare a nivelului anticorpilor serici specifici qi a
credrii unui vaccin antirubeolic, inciden{a
malforma{iilor congenitale cauzate de acest virus a
scbzut semnificativ. in prezent, aproximativ 85% din-
tre femei sunt imune la acest agent infec{ios.
Citomegalovirusul este un agent infec{ios
foarte periculos. Frecvent, infeclia este asimptomatici
la femeia ins[rcinatd, insd efectele virusului asupra fr-
tului pot fi devastatoare. Infec{ia este adeseori fatalb,
iar in cazurile in care fbtul supravie{uiegte, menin-
goencefalita produsd de acest virus conduce la retard
mintal.
Virusul herpes simplex, virusul varicelei
gi virusul imunodeficien{ei umane (HI\') pot pro-
duce de asemenea malforma(ii congenitale.
Anomaliile induse de virusul herpetic sunt rare, iar in-
feclia este transmisi de obicei copilului in momentul
naqterii, ca boalb venericd. in mod similar, virusul
HIV (cauza sindromului imunodefi cienlei dobAndite,
sau SIDA) paile a ayea un poten{ial teratogen scezut.
in cazurile de infeclie cu virusul varicelei, incidenfa
malforma{iilor congenitale prezente 1a naEtere este de
20%.
Alte infecTii virale ;i hipertermia
Au fost identificate malformalii catzate de infectarea
mamei cu virus rujeolic, virus urlian, virus hepatitic,
virus poliomielitic, echovirusuri, virus Coxsackie gi
virus gripal. Studiile prospective indicd faptul cd rata
malformaliilor congenitale produse in urma expunerii
la aceEti agenli este redusi sau chiar zero.
Un factor suplimentar care creEte riscul de
producere a malforma{iilor este faptul cb majoritatea
acestor agenli virali sunt pirogeni, iar creqterea tem-
peraturii corporale (hipertermia) are efecte terato-
gene. Malforma{iile produse in cazd expunerii la
temperaturi ridicate includ anencefalie, spina bifida.
retard mintal, microftalmie, cheilopalatoschizis, ma1-
formalii ale membrelor, omfalocel qi malformafii car-
diace. Pe 16ngb afecliunile febrile, bdile frerbin{i qi
sauna pot conduce la creqterea suficientb. a tempera-
turii pentru a produce defecte congenitale.
Toxoplasmoza gi sifilisul sunt alli agenli
care determind ap arilia malforma{iilor congenitale.
Parazittl protozoar Toxoplasma gondii se transmite
prin ingestia de carne insuficient preparatd termic.
prin intermediul animalelor domestice (in special al
pisicilor) gi prin contactul cu solul contaminat cu ma-
terii fecale ale animalelor infectate. O trdsdturd carac-
teristicd a toxoplasmozei fetale este apari{ia calci-
ficdrilor cerebrale.
Radialiile
Radialiile ionizante distrug celulele care prolifereaza
rapid, astfel incdtreprezintd un agent teratogen puter-
nic care poate produce practic orice tip de malfor-
malie congenitalS in funclie de dozd gi de stadiul de
dezvoltare a produsului de concep{ie in momentul ex-
punerii. Radia{iile generate in urma exploziilor nu-
cleare sunt de asemenea teratogene. La femeile inslr-
cinate care au supravieluit exploziilor atomice de la
Hiroshima qi Nagasaki incidenla avorturilor a fost de
28%,25% au dat naqtere unor copii care au decedat in
 Capitolul
:rimul an de via(b gi 25o/o au dat naqtere unor copii
--are prezentau malforma{ii congenitale severe ale sis-
::mului nervos central. Radia{iile prezintd de aseme-
:lea potenlial mutagen qi pot produce muta{ii genetice
:r celulele germinative, urmate de cre$terea riscului
:e aparilie a malforma(iilor congenitale.
lgenlii chintici
R.olul agenqilor chimici qi a1 medicamentelor in
:carilia malforma{iilor congenitale 1a om este dificil
re evaluat din doud motive: (a) majoritatea studiilor
iunt retrospective, fiind bazate pe informaqiile
:-rmizate de mamele copiilor afecta{i in legdturd cu
e\punerea la diferite substanle 9i (b) femeile insdrci-
:.ete ttTlizeazd, foarte multe medicamente. in urma
:nui studiu efectuat de "National Instifures of Health"
.-a constatat cb femeile insdrcinate utilizau 900 de
redicamente diferite, media fiind de 4 tipuri
redicamente pentru o femeie. Numai 20% dintre fe-
:reile insbrcinate nu au folosit nici un medicament in
:impul sarcinii. Chiar dacd utilizarea agen{i1or chimici
:ste atdt de rdspAndith, un numer relativ mic de
:.edicamente utilizate in timpul sarcinii a fost identi-
:l;at ca avdnd efecte teratogene. Un exemplu este
rhalidomida, un agent antiemetic gi sedativ. in anul
- 961 , in Germania de Vest s-a constatat cb inciden{a
rmeliei qi a meromeliei (absen{a totald sau pa(iald a
::embrelor), care sunt malformalii congenitale rare, a
::escut brusc (Fig. 8.2). Aceasth observa{ie a condus
: cercetarea istoricului prenatal al copiilor afecta(i qi
:--rplicit la descoperirea faptului cd multe dintre
::.rme1e acestor copii au utilizat thalidomidi in
.:ediile incipiente ale sarcinii. Rela(ia cauzald dintre
:.alidomidd qi meromelie a fost descoperitb numai da-
:.'rita faptului cd acest medicament a indus o maifor-
:r3fie rarb. Dacd defectul ar fi fost mai frecvent int6l-
:-:t. de exemplu cheiloschizis sau un tip de malfor-
:ratie cardiace, asocierea dintre acesta qi medicament
,: ii putut trece cu uqurin(6 neobservatd.
Alte medicamente cu potenlial teratogen
.-:nt anticonvulsivantele difenilhidantoini (feni-
toini), acid valproic gi trimetadioni, care sunt ad-
:rinistrate femeilor care suferi de epilepsie. in mod
;necific, trimetadiona qi difenilhidantoina produc o
;ama largb de anomalii care alcdtuiesc modele clare
:e dismorfogenezd cunoscute sub denumirea de sin-
drom la trimetadioni gi sindrom fetal hidantoinic.
,:r cadrul acestor sindroame sunt foarte frecvente
:neiloschizisul gi palatoschizisul. Acidul valproic de-
::rmini de asemenea malforma(ii cranio-faciale, insd
:roduce in special defecte ale tubului neural.
Agen{ii antipsihotici gi anxiolitici (tran-
;:ilizantele majore qi respectiv tranchilizantele mi-
:ore) sunt substante cu posibil ro1 in producerea
ralforma(ii1or congenitale. Antipsihoticele fenotiaz-
inn Ei ftiu
au fost identificate ca agenti teratogeni. Cu
:r-rate cddovezile care confirmd potenlialul teratogen
:l fenotiazinelor sunt contradictorii, cele referitoare 1a
-itiu sunt mai clare. in orice caz, se consideri cd uti-
-izarea acestor agenli in timpul sarcinii se asociazd cu
:isc crescut de aparilie a malforma{iilor congenitale.
B I Malformaliile congenitale gi diagnosticul prenatal 1 15
Au fost efectuate obsewalii similare gi in
cazul agen!ilor anxiolitici meprobamat, clor-
diazepoxid qi diazepam (Valium). Un studiu
prospectiv a demonstrat cd inciden{a anomaliilor se-
vere a fost de l2%o la felii expugi la meprobamat Ei de
7lo/o la cei expuqi la clordiazepoxid, in compara{ie cu
2,60/oinlotul marlor. in mod similar, studii ietrospec-
tive au demonstrat o creEtere de pdnd la patru ori a in-
ciden(ei cheiloschizisului asociat sau nu cu
palatoschizis la copiii ale ciror mame au uttlizat
diazepam in timpul sarcinii.
Anticoagulantul warfarini are potential
teratogen, in timp ce heparina nu pare a avea astfel de
efecte. Agentii antihipertensivi care inhibi enzima
de conversie a angiotensinei (IECA) produc retard
al cresterii. disfunctii renale. deces fetal 5i oligo-
hidramnios.
Ar trebui manifestatd pruden@ si in cazul
de utilizarii altor substante care por produce leziuni la
embrion sau la Iit. Dintre aceste substante cele mai
importante sunt propiltiouracilul si iodura de potasiu
(produc gugd qi retard mintal). streptomicina (produce
surditate), sulfonamidele (determina icter nuclear).
antidepresivul imipramind (produce deformdri ale
membrelor), tetraciclinele (produc anomalii osoase si
dentare), amfetaminele (determina
cheilopalatoschizis qi malformalii cardiovasculare) si
chinina (produce surditate). Nu in ultimul rdnd, existd
tot mai multe dovezi care indici faptul cb aspirina
(salicila{ii), medicamentul utilizat cel mai frecvent ir
timpul sarcinii, poate afecta fdtul atunci cdnd se ad-
ministreaz6 in doze mari.
Una dintre problemele din ce in ce mai
frecvent intAlnite in prezent este reprezentatd de efec-
h;1 drogurilor, cum ar fi LSD (acid dietilaminoliser-
gic), PCP (fenciclidina, sau "praful ingerilor"),
marijuana, alcoolul qi cocaina. in cazul LSD au fost
raportate anomalii ale membrelor qi malformalii ale
sistemului nervos central. Un studiu retrospectiv care
a luat in considerare mai mult de 100 de publicalii a
condus inse la concluzia cd LSD pur administrat in
doze moderate nu este teratogen qi nu produce mutalii
genetice. Dovezile care sus(in potenJialul teratogen al
substan{elor marijuana gi PCP sunt de asemenea insu-
ficiente. Existi rapoarle confonn cdrora cocaina in-
duce aparilia multor malformatii congenitale, posibil
prin acliunea sa vasoconstrictoare care determinb
hipoxie fetald.
Existd o asociere bine documentatb intre
consumul matern de alcool qi aparilia anomaliilor
congenitale. Deoarece alcoolul poate induce o game
largb de defecte, care variazd. de la retard mintal pdnd
la anomalii strucfurale, pentru a face referire 1a orice
malformalii cauzate de alcool se foloseqte termenul
" ansamblu de anomalii fetale cauzate de alcool
(FASD)". Sindromul alcoolic fetal (FAS) reprezintd
asocierea celor mai severe dintre aceste anomalii si
include malforma{ii structurale, deficit de cresrere s:
retard mintal (Fig. 8.3). Tulburirile de neurodez-
voltare crruzate de alcool (AR\D) reprez:r:: -:
ansamblu de anomalii mai putin se\ira Ji::::-:3-:
de consumul matem de alcool. [n.-id--i :,:-::ji: ,i:
 Partea intAi I Embriologie generald
Flgura 8.3 Trds6turile caracteristice ale unui copil cu
sindrom alcoolic fetal, care includ depresiune in-
franazald absentd, sublierea buzei superioare, nas
scurt in ga gi aplatizarea regiunii mediofaciale.
FAS gi a ARND este de 1 la 100 de nou-ndsculi vii.
Mai mult, consumul matern de alcool reprezintd
cauza principalil a apariliei retardului mintal la
copii.
Fumatul nu a fost asociat cu malformalii
congenitale majore, insi contribuie la apariiia retar-
dului creqterii intrauterine qi la cresterea incidenlei
naqterilor premature. Existd qi dovezi care indica. fap-
tul ci fumatul produce tulburdri de comportament.
S-a dovedit ci izotretinoinul (acid 13-cis-
retinoic), un analog al vitaminei A, induce aparilia
unei asocieri caracteristice de malformalii, cunoscute
sub denumirea de embriopatie la izotretinoin sau
embriopatie la vitamina A. Medicamentul este
prescris pentru tratamentul acneei chistice gi al altor
dermatoze cronice, insi are poten{ial teratogen foafte
ridicat gi poate induce aparilia malforma{iilor
congenitale de orice tip. Chiar qi retinoizii cu aplicare
topicS, cum ar fi etretinatul, au poten(ialul de a pro-
duce anomalii congenitale. Avdnd in vedere reco-
mandirile pentru :uttltzarea suplimentelor cu
multivitamine care con{in acid folic, existb preocupdri
legate de faptul cd abuzul de suplimente cu vitamine
poate fi ddundtor. deoarece majoritatea conlin
aproximativ 8000 UI de vitamina A. Existd contro-
verse in ceea ce priveEte doza potenlial teratogenb,
insb cei mai mul{i oameni de gtiin{d considerd cd
valoarea prag pentru aparilta efectului teratogen este
de 25.000 UI.
tlormonii
AGENTII ANDROGENI. in trecut, in timpul sarcinii
se utilizau frecvent progestine de sintezi pentru a pre-
veni avortul. Progestinele etisteron gi noretisteron
posedd activ itate andro genicd semnifi cativ6, motiv
pentru care au fost raportate numeroase cazuri de
masculinizare a organelor genitale la embrionii de sex
feminin. Anomaliile sunt reprezentate de hipertrofia
clitorisului asociatb cu grade variabile de fuziune a
plicelor labio-scrotale.
FACTORII EXOGENI CARE AFECTEAZA
MECANISMELE ENDOCRINE. Acegti factori sunt
agen(i exogeni care interferd cu acliunile reglatoare
normale ale hormonilor ce controleazb procesele dez-
voltdrii. De cele mai multe ori acegti agenli interferiL
cu ac{iunea estrogenilor la nivel de receptor qi produc
anomalii ale dezvoltdri sistemului nervos central gi
ale tractului reproducdtor. Este cunoscut faptul cd es-
trogenul de sintezd denumit dietilstilbestrol, care a
fost utilizat pentru prevenirea avorturilor, a determi-
nat creqterea inciden(ei carcinoamelor vaginale qi a1e
colului uterin la femeile care au fost expuse la acest
medicament in timpul vielii intrauterine. Mai mult, la
un procentaj ridicat din aceste femei s-a constatat
prezer\a unor disfunc{ii reproductive catzate pa\ial
de malforma{ii congenitale ale uterului, ale trompelor
uterine qi ale porliunii superioare a vaginului.
Embrionii de sex masculin care sunt fost expuqi la
acest medicament in timpul vielii intrauterine pot fi de
asemenea afecta{i, dupd cum a fost dovedit de
creqterea incidenqei malforma{iilor testiculare qi a
anomaliilor spermatozoizilor constatatd la aceqti indi-
vizi. Insd spre deosebire de femei, bdrba\iinuprezintit
risc crescut de aparilie a carcinoamelor aparatului
genital.
Preocupdrile actuale legate de estrogenii
exogeni au condus la efectuarea unor studii cu scopul
de a determina care sunt efectele acestor substan{e
asupra produgilor de conceplie. Oligospermia
(diminuarea numbrului de spermatozoizi) qi creqterea
incidenlei cancerului testicular, a hipospadiasului gi a
altor anomalii ale tractului reproducdtor 1a om, pre-
cum qi confirmarea producerii unor anomalii ale sis-
temului nerwos central (masculinizarea creierului la
sexul feminin gi feminizarea creierului la sexul mas-
culin) la alte specii au atras atenlia asupra efectelor
nocive potenliale a1e acestor agenti. Multe dintre
aceste substan{e sunt derivate din substan{e chimice
uttbzate in scopuri industriale sau din pesticide.
CONTRACEPTIVELE ORALE. Preparatele pentru
prevenirea sarcinii" care contin eslrogeni si proges-
leron" par a avea un potenlial teratogen redus. insa
av6nd in vedere cd alli hormoni (ex. dietilstilbestrol)
produc anomalii, administrarea contraceptivelor orale
ar trebui intreruptd dacd se suspecteazb prezen(a unei
sarcini.
CORTIZONUL. Experimentele efectuate au dovedit
in mod repetat faptul cbi injectarea de cortizon la
goareci qi la iepuri in anumite stadii ale gestaliei con-
duce la cre$terea incidenlei palatoschizisului la
descenden{i. insd la om a fost imposibil de dovedit
rolul corlizonului ca factor de mediu care determinh
palatoschizis.
 Capitolul 8|
Bolile materne
DIABETUL. DereglSrile metabolismului carbo-
hidralilor produse in timpul sarcinii la femeile cu dia-
bet determind cregterea incidenlei nagterii unui fEt
mort, a deceselor neonatale, a macrosomiei (naEterea
unor copii anormal de mari) gi a malforma{iilor
congenitale. Riscul de malformalii congenitale la
copiii mamelor cu diabet este de 3-4 ori mai mare
decdt in cazul copiilor ale ciror mame nu au diabet; s-
a raportat cd acest risc ajunge pind,la 80o/o la copiii ale
caror mame au diabet cu evolu{ie de lungd durati.
Printre numeroasele malformalii observate se numdrd
si disgenezia caudald (sirenomelia).
Cauzele apariliei acestor anomalii nu au
rbst identificate cu certitudine, cu toate cd dovezile
acumulate sugereazd cd nivelul anormal al glucozei
sanguine pare a fi un factor cauzal, iar insulina nu
este un factor teratogen. in acest sens, existd o core-
latie semnificativd intre severitatea qi durata bolii
riaterne Ei incidenla malforma{iilor. De asemenea,
controlul strict al metabolismului glucidic matern cu
a-iutorul terapiei agresive cu insulini inainte de con-
,-eptie reduce inciden(a malformaliilor. Un astfel de
Tatament produce insd creqterea frecven{ei qi a
gravitilii episoadelor de hipoglicemie. Numeroase
:tudii efectuate la animale au ardtat cd in timpul gas-
:ulaliei gi neurulaliei principala sursd de energie a
smbrionilor este glucoza, astfel incdt chiar qi
spisoadele scurte de hipoglicemie au efect teratogen.
Ca urmare, atunci c6nd se stabileqte tratamentul unei
::mei cu diabet care este insbrcinatS, trebuie luate m5-
'uri suplimentare de siguran\i. in cazurile de diabet
se pot administra hi-
ron-insulino-dependent
Soglicemiante orale. Aceqti agenli includ
s:rifonilureicele qi biguanidele. Ambele clase de
:edicamente par a avea efecte teratogene.
FE\ILCETONURIA. Femeile cu fenilcetonurie
IPKU) - care au deficit al enzimei fenilalanin-
idroxilazl, astfel incdt se produce cregterea concen-
:atiei serice a fenilalaninei- prezintd risc crescut de a
-a nagtere unor copii cu retard mintal, microcefalie qi
:alformatii cardiace. La femeile cu PKU care
:*lpectd o dietd sbracd in fenilalanind inainte de con-
:eptie, riscul de malformalii congenitale scade la
r:loarea intdlnitb in popula{ia generald.
-
t t r e ntele nutrilianale
Desi la animalele de laborator numeroase carente nu-
rilionale, in special deficitele de vitamine, s-au
dovedit a fi teratogene, dovezile in acest sens referi-
:oare la om sunt insuficiente. Aqadar, cu exceplia cre-
tinismului endemic, care se asociazi cu deficitul de
iod, nu au fost descoperite situalii analoge cu cele in-
rilnite la animale. insd dovezile srtgereazd cd nutri{ia
matemd deficitard inainte de sarcind Ei in timpul aces-
reia contribuie la greutatea micd la naqtere a fbtului qi
ia producerea defectelor congenitale.
Obe;itaceu
Malforma{iile congenitale gi diagnosticul prenatal 117
Obezitatea a dobdndit proporlii epidemice in Statele
Unite, iar prevalenla acestei boli aproape s-a dublat in
ultimii 15 ani.
Obezitatea anterioard sarcinii, definite prin
index de masi corporaln @MI) > 30 kglm2, se aso-
ciazd cu cre$terea de 2-3 ori a riscului de a avea un
copil cu defect al tubului neural. Nu a fost identificati
rel,a[ia catzali, dar se pare cd sunt implicate
dereglSrile metabolice materne care influen(eazd
nivelul glucozei qi ac{iunea insulinei gi a altor factori.
Studiile at ardtat cd obezitatea anterioard sarcinii de-
termind creqterea riscului de a da naEtere unui copil cu
malformalie cardiac[, cu omfalocel sau cu malfor-
maiii multiple.
Hipoxia
Hipoxia induce aparitia malformatiilor congenitale la
multe specii de animale folosire in experimente.
Urmeazd a se stabili dacd aceste consatari sunt vala-
bile qi la om. De;i copiii nascuti la altitudini relatir'
ridicate au de obicei greutate mai micd la na5tere 5i
sunt mai mici in comparalie cu cei nascuti aproape de
nivelul mbrii, nu s-a constatat cregterea incidentei
malforma{iilor congenitale. in plus, femeile cu
afectare cardiovasculari cianogeni dau nastere
frecvent unor copii cu greutate mic6, insi de obicei
aceqtia nu preztntd malformaiii congenitale impor-
tante.
Metatele grele
Cu cdliva ani in urmd, cercetdtorii din Japonia au re-
marcat faptul cd numeroase femei a cdror dietd
conlinea in principal peqte au dat nagtere unor copii
care prezentau numeroase fulburdri neurologice simi-
lare celor intdlnite in paralizia cerebralb. Investigaliile
ulterioare at ardtat cd peEtii aveau un con{inut anor-
mal de ridicat de mercur organic care a fost deversat
in Golful Minamata Ei in alte zone din apropierea !ir-
mului japonez de cbtre marii producdtori industriali.
Multe dintre femeile cu copii afecta{i erau asimpto-
matice, fapt care sugereazi. cd felii sunt mai sensibili
la mercur dec6t mamele. in Statele Unite au existat
cazuri similare atunci c6nd boabe de porumb stropite
cu un fungicid care conlinea mercur au fost oferite
drept hranb. porcilor, iar camea acestora a fost con-
sumatd de femei insdrcinate. in mod similar, in Irak,
cdteva mii de nou-ndsculi au fost afecta{i dupd ce
mamele lor au consumat cereale tratate cu fungicide
care conlineau mercur.
Ingestia de plumb a fost asociat6 cu
creEterea incideniei avorturilor, retard a1 cre$terii si
tulburiri neurolo gice.
Teratogeneza de cauzi masculini
Mai multe studii au indicat faptul c[ expunerea la sub-
stanle chimice qi la alli agenli, cum ar fi etilnitro-
zouree gi radia\ii, poate produce mutatii la nivelul
celulelor germinative masculine. lnr-estigatiile epi-
demiologice au confirmat legdtura existentd intre er-
punerea ocupalionali a b6rbatilor la mercur. plumb.
 118 Partea intAi I Embriologie generale
' care au prezentat malforma{ii congenitale au un risc
Pro{ilaxia malforma{iilor congenitale l
i,{umeroase malforma{ii congenitale pot fi prevenite;
pe exemplu, suplimentarea dietei cu sare iodatd sau
bu apa care contine iod elimina riscul de retard mintal
Si deformhri osoase asociale cu cretinismul.
Controlul metabolic strict realizat inainte de con-
ceplie la femeile cu diabet sau cu PKU reduce inci-
$en!a malformaliilor congenitale. Administrarea unoi
luplimente de acid folic reduce incidenla defecteloi
de rub neural. cur ar fi spina bifida si anencefalia,
lrecum gi riscul de malforma{ii induse de hipertermie;
pvitarea consumului de alcool gi al altor droguri pei
loati perioada sarcinii reduce inciden{d
irralformafiilor congenitale. Un numitor comun al tui
ruror strategiilor profilactice este reprezentat de
ini(ierea misurilor specifice inainte de concep(ie.
O astfel de abordare contribuie gi la prevenirea
sreutatii reduse la nastere.
i Este important ca medicii care prescrir.i
medicamenle lemeilor aflate la vdrsta reproducerii s5:
ia in considerare posibilitatea prezenIei sarcinii gi
potenlialul teratogen al medicamentelor recomandate.
in ultimii ani s-au nascut sute de copii cu malformalii
Severe cranio-faciale, cardiace qi defecte de tub neural
cauzate de retinoizi (embriopatia la vitamina A).
AceEti compuEi sunt utilizafi pentru tratamentul acr
heei chistice (izotretinoinul, acidul 13-cis-retinoic);
insd sunt eficace qi in administrare topicd [tretinoiq
(Retin-A)] pentru acneea comLma 5i pentru reducerea
iidurilor. Preparatele orale au poten{ial teratoge{
inalt, iar dovezi recente sugereazd cd inclusiv medica:
inentele cu aplicare topicd pot cauza malforma{ii
bongenitale. Avdnd in vedere cd pacientele cu acnee
bunt de obicei tinere Ei pot fi active din punct dei
yedere sexual, aceqti agenli trebuie utilizali cu pru-
denlri.
solven{i, alcool, fumat qi alqi compuqi qi producerea
avorturilor spontane, creqterea inciden{ei greutdlii
scdzute la naqtere qi a incidenlei defectelor
congenitale. Vdrsta patemd inaintati este un factor
care conduce la cregterea riscului de aparilie a
malformaliilor membrelor gi a defectelor de tub neu-
ral, a sindromului Down gi a unor muta(ii autozomale
dominante noi. Este interesant faptul cd si bdrba{ii mai
tineri de 20 de ani prezinld, risc crescut de a avea un
copil cu o malformalie congenitalh. Este posibild
chiar Ei transmiterea agenlilor toxici pe cale patemb,
prin intermediul lichidului seminal gi prin
contaminarea din interiorul locuintei cu substantele
chimice aduse de tatd dela locul de muncd pe hainele
de lucru. Studiile au dovedit de asemenea cd bdrbalii
de peste doud ori mai mare de a avea un copil afectat
in compara{ie cu riscul din populalia generald.
DIAGNOSTICUL PRENATAL
Specialistul in neonatologie dispune de mai multe
metode prin care poate evalua creqterea qi dezvoltarea
intrauterind a fbtului, care includ ecografia, teste san-
guine materne (misurarea nivelurilor hormonale),
amniocenteza qi biopsia viloziti{ilor corionice.
Ulrlizate in asociere, aceste tehnici au rolul de a
facilita depistarea malformaqiilor, a anomaliilor
genetice, a dezvoltdrii fetale generale qi a
complicaliilor sarcinii, cum ar fi anomaliile pla-
centare sau uterine. Utilizarca qi dezvoltarea trata-
mentelor intrauterine au condus la aparilia unui nou
concept, conform cimia frtul este considerat a fi
pacient.
Ultrasonografia
Ecografia este o tehnicd relativ non-invazivd care
fumizeazi, imagini prin utilizarea undelor sonore de
inaltd frecven\d care sunt reflectate de lesuturi.
Ecografia se poate efectua pe cale transabdominald
sau transvaginalS, insd aceasta din urmd fumizeazd
imagini cu rezolu(ie mai inaltd (Fig. 8.a). De fapt,
tehnica - utilizatb pentru prima datd la inceputul anilor
'50 - a avansat atat de mult incAt este posibild obser-
varea fluxului sanguin prin vasele principale, a
miqcdrilor valvelor cardiace qi a fluxului lichidian la
nivelul traheii qi bronhiilor. Metoda nu prezinti
riscuri gi este utilizati de rutin6, astfel incdt in Statele
Unite aproximativ 80% din femeile ins5rcinate bene-
ficiazd, de cel pulin o ecografie pe parcursul sarcinii.
Parametrii importanli care sunt evaluali
ecografic includ caracteristicile specihce vdrstei si
gradului de creqtere a fbtului: prezen\a sau absenla
malforma{iilor congenitale, statutul mediului in-
trauterin, inclusiv cantitatea de lichid amniotic (Fig.
8.5A); pozilia placentei gi fluxul sanguin ombilical; 9i
posibilitatea prezenlei unei sarcini multiple (Fig.
8.58). Toli aceqti factori sunt corelali pentru a stabili
conduita optimd ce trebuie adoptatd in continuare.
Determinarea vdrstei fetale gi a gradului de
cre$tere a fitului
este crucia15 pentru planificarea con-
duitei viitoare, in special in cazul copiilor cu greutate
micd la na$tere. De fapt, studiile efectuate au dovedit
cd atunci cdnd sarcinile in care felii au a\.ut greutate
micd la nagtere au fost monitorizate ecografrc, rata
mortalitSlii a scdzttt ct 600/o in comparalie cu un lor
maftor la care nu s-au efectuat ecografii. Vdrsta fetald
Ei cresterea fbtului se evalteazl, prin misurarea dis-
tan{ei vertex-coccis intre siptdmdnile 5 qi 10 de
sarcind. Ulterior se utilizeazd o combinalie de para-
metri - care includ diametrul biparietal (DBP) a1
craniului, lungimea femurului qi circumferin{a ab-
dominali (Fig. 8.6). Mdsurarea repetatd a acestor
parametri pe parcursul sarcinii creqte gradul de acu-
 Capitolul B I Malformafiile congenitale gi diagnosticul prenatal 119

Figura 8.4 Exemple ale utilitdlii ecografiei in monitorizarea imagisticd a embrionului gi a fdtului. A. Embrion Tn sdp-
Smdna 6. B. Vedere laterald a regiunii faciale la fdt. G. MAna. D. Picioarele.

3tete determinbrii nivelului dezvoltdrii fetale.

a1
Malformaliile congenitale care pot fi identi-
icate ecografic includ anencefalia qi spina bifida, care
$nt defecte ale tubului neural (Cap. 17); defectele
rretelui abdominal, cum ar fi omfalocelul qi gas-
mschizisul (Cap. 14); malformaliile cardiace (Cap.
I l) si faciale, inclusiv cheilopalatoschizisul (Cap. I 6).
Teste sanguine de screening matern
incercarea de identificare a unor markeri biochimici
;are sd permiti monitorizarea fbtului a condus la dez-
voltarea testelor de screening ale serului matern.
Unul dintre primele astfel de teste a fost mdsurarea
concentraliei serice a o-fetoproteinei (AFP). AFP
este produsd in mod normal de cdtre ficatul fetal,
atinge concentralia maximd in jurul septdmanii 14 si
ajunge in circulafia maternd prin traversarea placen-
tei. Astfel, concentraliile AFP cresc in serul matem in
al doilea trimestru de sarcinb gi incep sb. scadd treptat
dupd sdptdmdna 30 de gestalie. in cazurile cu defecte
de tub neural qi alte cdteva anomalii - inclusiv om-
falocel, gastroschizis, extrofia vezicii urinare, sindro-
mul benzilor amniotice, teratomul sacro-coccigian qi
atrezia intestinal6 - concentralia AFP creqte in lichidul
amniotic Ei in serul matem. in alte situa{ii nivelul AfP

Figura 8,5 A. lmagine ecograficd in care se observd pozilia craniului fetal 9i amplasarea acului in cavitiatea am-
niotici (sdgeafa) in timpul amniocentezei" B. Sarcind gemelard. Ecografia identifica prezenta a doud cilvitSt
gestalionale (S).
tLw Partea intAi I Embriologie generald
Figura 8.6 lmagini ecografice care ilustreazd mdsurdtori utilizate pentru a evalua cregterea embrionului 9i a fdtu-
luiA. Distanla vlrtex-coccis (C-R) la un embrion in sdptdmAna 7. B. Diametrul biparietal (B-P) al craniului. C.
Circumferin{a abdominale. D. Lungimea femurului (F-L).
scade, aqa cum se intdmpld de exemplu in sindromul
Down, in trisomia 18, in anomaliile cromozomilor
sexuali qi in triploidie. Aceste afecliuni se asociazd qi
cu scbderea nivelului seric al gonadotropinei
corionice umane (hCG) gi al estriolului neconjugat.
Ca urmare, screening-ul serului matern reprezintd o
tehnicd relativ non-invazivd utild pentru evaluarea
ini1ial6 a st[rii de sdnbtate a fbtului.
,4rnniocemteza
Amniocenteza constd in introducerea unui ac prin
peretele abdominal pdnb in interiorul cavitSlii amnio-
tice (care este localizati ecografic; Fig. 8.5A), urmatd
de prelevarea unui volum de 20-30 ml de lichid amni-
otic. Din cauza volumului relativ mare de lichid care
trebuie prelevat, aceastd procedurd nu este practicatd
inainte de sdptdmdna 14 de gestalie, deoarece numai
dupb acest interval de timp se poate prelevao cantitate
suficientd de lichid fbrd a pune viala fEtului in pericol.
Riscul de avorl in urma acestei proceduri este de 1%,
sau chiar mai mic in centrele medicale cu experien!5.
Lichidul amniotic este analizat pentru iden-
tificarea unor factori biochimici, cum ar fi AFP gi
acetilcolinesteraza.in plus, celulele fetale care s-au
desprins qi au ajuns in lichidul amniotic sunt
recuperate qi folosite pentru efectuarea cariotipului
metafazic qi pentru alte analize genetice (Cap. 2). Din
nefericire, celulele oblinute nu se divid rapid, astfel
incdt culturile de celule trebuie tratate cu agen{i mito-
geni in scopul oblinerii unui numdr suficient de celule
metafazice care pot fi utilizate pentru analize.
Celulele trebuie cultivate intre 8 qi 14 zile, astfel incdt
diagnosticul este intdrziat. Dup6 stabilirea cariotipu-
lui se pot identifica anomaliile cromozomiale majore,
cum ar fi transloca{iile, rupturile, trisomiiie qi mono-
somiile. Prin utiiizarea unor coloralii speciale
(Giemsa) 9i a unor tehnici de ina1t6 rezolulie se oblin
modele de benzi cromozomiale. in plus, datoritd
secvenlializdrii genomului uman, capacitatea de a de-
tecta anomaliile genetice va creqte prin folosirea
analizelor moleculare mai sofisticate care uttlizeazd
reac{ia in lanJ a polimerazei (PCR) qi testele de
genotipare.
Eiopsi* vilozitS{ilor corionice
Biopsia vilozitililor corionice (CVS) se realizeazd
prin introducerea pe cale transabdominald sau trans-
vaginali a unui ac pdnd \a nivelul placentei qi aspi-
vilozitar cuprinse intre 5 gi
rarea unei cantitdli de lesut
30 mg. Celulele pot franalizate imediat, insd acu-
rate\ea rezultatelor este indoielnici deoarece in pla-
centa normald incidenqa aberalii1or cromozomiale
este crescutd. Ca urmare, celulele din regiunea cen-
trald mezenchimali sunt separate de celulele tro-
foblastului extem prin tripsinizare qi apoi sunt culti-
vate. Datoritd numSrului mare de celule care sunt
prelevate, analiza geneticd este posibild dupd
menlinerea celulelor in culturi pentru un interval de
numai 2-3 zile. Aqadar, perioada de timp care trece
pdnd la caracterizarea geneticb a fbtului este redusd in
 Capitolul 8|
:omparalie cu amniocenteza. Riscul de avort in cazuT
rracticdrii CVS este insd de aproximativ doud ori mai
nare decdt in cazul amniocentezei gi exist[ rapoarte
;are mentioneazd cd procedura se asociazd cu un risc
crescut de formare a unor membre mai scurte decdt in
:nod normal.
in general, aceste teste diagnostice prena-
:ale nu sunt utilizate de rutini (cu toate ca ecografia
poate fi consideratd o investigalie de rutina), fiind
:ezervate pentru sarcinile cu risc inalt. Indicatiile uti-
lizdrii acestor metode includ: (1) vdrsta avansatd a
namei (peste 35 ani); (2) istoric familial de afecliuni
genetice, de exemplu pdrinli care au a!'ut un copil cu
sindrom Down sau cu defect de tub neural; (3)
prezen\a unei boli mateme, de exemplu diabet; gi (4)
obtinerea unor rezultate anonnale la ecografie Ei la
testele de screening ale serului mateffr.
TERAPIA FETALA
Transluziile fetale
in cazurile de anemie fetald determinatd de anticorpi
rraterni sau de alte cauze se pot efectua transfuzii la
fit. Sub ghidaj ecografic se introduce un ac in vena
iar sdngele este transfuzat direct in circu-
'rmbilicald,
latia fetald.
Tratarnentul rnedical al fitului
\tedicamentele pentru tratamentul infec!iilor. al arit-
rniilor cardiace fetale, al disfunc{iei tiroidiene Ei a1 al-
ior afecliuni medicale sunt administrate de obicei
mamei qi ajung 1a fbt dupd traversarea placentei. insd
in unele caznri se poate realtza administrarea directi
la flt a unor medicamente prin injectare intramuscu-
larh in regiunea glutealb sau prin injectare in vena
ombilicald.
Interventiile chirurgicale la fit
Datorite progreselor reahzate in domeniul
ecografiei qi al procedurilor chirurgicale a devenit
posibilb practicarea intervenliilor chirurgicale la frt.
Insb din cauza riscurilor crescute la care sunt expuqi
atat mama cat qi fbtul, precum gi din cauza riscului
asociat cu sarcinile ulterioare, aceste intervenlii se
practicd numai in centrele inalt specializate qi numai
arunci cAnd nu existd alternative rezonabile. Pot h
practicate mai multe tipuri de intervenlii chirurgicale,
inclusiv amplasarea de qunturi pentru indepirtarea
lichidului acumulat in diferite organe qi cavitefi. De
exemplu, in cazul unei obstruclii a uretrei, la nivelul
lezicii urinare a fdtului poate fi practicat un sunt care
ajutd la evacuarea urinei. Una dintre probleme consth
in diagnosticarea afecliunii suficient de precoce incAt
sd fie prevenitb producerea leziunilor renale.
Interwen{iile chirurgicale ex utero, in cadrul cdrora
uterul este deschis pentru a interveni direct asupra fb-
rului, sunt utile pentru corectarea herniilor diafrag-
matice congenitale, pentru extirparea leziunilor pul-
Malformaliile congenitale 9i diagnosticul prenatal 121
monare chistice (de tip adenom) qi pentru corectarea
spinei bifida. Interuenliile pentru corectarea herniilor
gi a leziunilor pulmonare au rezultate bune dacb se uti-
lizeazd, crtterii adecvate pentru selec(ia cazurilor, unul
dintre aceste criterii fiind posibilitatea decesului fhtu-
lui in absenla intervenliei chirurgicale. Intervenliile
chirurgicale pentru corectarea defectelor de tub neural
sunt mai controversate deoarece aceste anomalii nu au
potenlial letal. De asemenea, nu existd dovezi clare
care sd ateste faptul cd prin corectarea defectului se
amelioreazi func(iile neuroiogice, cu toate ci este
amelioratd hidrocefalia prin detensionarea mdduvei
spinarii si prin prevenirea hernierii cerebelului prin
gaura occipitala (Cap. l7).
Transplantul de celule stem si terapia genica
Deoarece imunocompetenla fetald este dobdnditb nu-
mai dupb sdptimAna 18 de sarcind, transplantarea de
lesuturi sau celule la fbt inainte de aceastd datd este
posibilS fErd a se inregistra fenomene de rejet.
Cercetirile in acest domeniu sunt orientate asupra uti-
lizdrii celulelor stem hematopoietice pentru tratamen-
tu1 stdrilor de imunodeficienld gi al bolilor hemato-
logice. Se fac cercetdri Ei in ceea ce priveste terapia
genicd pentru bolile metabolice ereditare, cum ar fi
boala Tay-Sachs qi fibroza chisticd.
REZUMAT
Se cunosc numeroqi agenli (Tabelul 8.1, pag.
113) care produc malformalii congenitale la
aproximativ 2-3o/o dintre nou-nlscuiii vii.
AceEti agenli includ virusuri, cum ar fi
virusul rubeolic gi citomegalovirusul; radiatii;
medicamente, precum thalidomida, aminopterina, an-
ticonvulsivantele, antipsihoticele si anxioliticele;
droguri sociale, cum ar fi PCP. tigdrile si alcoolul:
hormoni, de exemplu dietilstilbestrolul; 5i diabetul
matem. Efectele agentilor teratogeni depind de
genotipul matern si de cel fetal, de stadiul dez-
voltirii in care se realizeazd. expunerea ;i de doza gi
durata expunerii. Majoritatea malformatiilor majore
se produc in perioada de embriogenezi (perioada
teratogeni; intre siptimAnile 3 qi 8), insd fbtul este
susceptibil Ei in momentele anterioare sau ulterioare
acestei perioade, astfel incdt nici un moment al
sarcinii nu este complet lipsit de riscuri. Este posibild
prevenirea multor malformalii congenitale, insd
aceasta depinde de inilierea mb.surilor profilactice
inainte de conceplie Ei de in{elegerea cdt mai exactda
riscurilor de cdtre medici qi viitoarele marne.
Pentru evaluarea creqterii Ei dezvoltfuii fA-
tului sunt disponibile mai multe tehnici. Cu ajutorul
ecografiei se poate determina cu acuratete vdrsta {b-
tului qi parametrii creqterii qi pot fi identihcate nu-
meroase malformalii. Analiza serului matern pentru
dozarea a-fetoproteinei poate indica prezen(a unui
defect al tubului neural sau existen{a altor anomalii.
Amniocenteza este o procedurb care const5. in intro-
ducerea in cavitatea amnioticd a unui ac prin care se
122 Partea intdi I Embriologie generale
preleveaz6 o mostrd de lichid amniotic. Acest lichid
este analizat din punct de vedere biochimic gi totodatd
din el se izoleazA celule care sunt cultivate gi folosite
pentru efectuarea analizei genetice. Biopsia
viloziti{ilor corionice (CVS) se realizeazd prin aspi-
rarea unui fragment tisular direct de la nivelul placen-
tei cu scopul de a obline celule pentru ana\za
genetice. Deoarece multe dintre aceste proceduri se
asociaze cu un risc potenlial pentru fbt qi pentru
mamd, ele sunt utilizate de obicei numai in cazul
sarcinilor cu risc inalt (singura procedurd care face ex-
cep{ie este ecografla). Factorii de risc pentru sarcini
includ vdrsta matemd avansat[ (peste 35 de ani), is-
toric familial de defect al tubului newal, o sarcin[ an-
terioard la care s-a constatat ptezeqa unor anomalii
cromozomiale, anomalii cromozomiale prezente la
unul dintre pdrinli qi sarcind la o femeie purtdtoare a
unei afectiuni X-linkate.
'in
medicina modernd fbtul este considerat
un pacient care poate fi tratat in mod direct, prin ffans-
fuzii, prin administrarea de medicamente pentru
diferite boli, prin intervenlii chirurgicale fetale gi prin
terapie genicd.
PROBLEME
L. in urma efectudrii amniocentezei s-a constatdt
prezenla unui nivel ridicat al AFP. Ce afecliuni ar
trebui incluse in diagnosticul diferenlial;i cum se
procedeazd pentru a stabili diagnosticul deJinitiv?
2. O femeie in vdrstd de 40 de ani este insdrcinatd in
sdptdmdna o opta. Care sunt investigaliile
disponibile cu ajutorul cdrora se poate stabili
dacdfdtul are sindrom Down? Care sunt riscurile
$i avantajele fiecdrei metode?
3. De ce este importantd detetminarea prenatald a
stdrii de sdndtate fetale? Care sunt factorii
materni sau.familiali ce pot afecta starea de sdnd-
tate afdtului?
4. Care sunt factorii ce influen\eazd acliunea unui
agent tefatogen?
5. O femeie tdndrti aflatd in sdptdmdna a treia de
sarcind are febrd inaltd (40' C), insd refuzd orice
tratament medicamentos deoarece considerd cd
medicamentele ii pot afecta copilul. Are dreptate?
6. O femeie tdndrd care vrea sd rdmdnd insdrcinatd
doreqte iffirmalii despre acidul folic ;i despre
alte vitamine. Este necesard administrarea de su-
plimente cu multivitamine, iar dacd da, cdnd qi in
ce dozd?
7. O femeie tdndrd cu diabet insulino-dependent
dore;te sd rdmdnd insdrcinatd ;i este ingrijoratd
in legdturd cu efectele nocive potenliale pe care
boala ei le poate avea asupra fdtului. Sunt inte-
meiate grijile sale? Ce recomanddri ar trebui sd
primeascd?