Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PUBERTATEA
Creşterea postnatală
• factori endocrini: h. de creştere (GH + IGF), h. tiroidieni, h. sexuali,
glucocorticoizii
• genetici (statura midparentala +/- 6.5 cm); 2DS = ± 10 cm
• nutriţionali (malnutritie, obezitate)
• socio-culturali
• etnici
• psihologici
Hipotalamusul
+ hipofiza
= unitate
functionala
GH
hormon polipeptidic 191
aminoacizi, genă cromozom
17, secreţie pulsatilă la
interval de 3-4 ore
-Stimulat de GHRH,
hipoglicemie, aminoacizi,
-inhibat de somatostatina,
hiperglicemie
Etapele de evaluare a cresterii
Ritmul creşterii
(măsurat lunar la nou-născut, apoi prin măsurători la 3 luni, 6
luni, 1 an):
1,5-2,5 cm/săpt intrauterin (variaţie de la 2,5 la midgestatie la 0,5
prepartum)
15 cm/an - primii 2 ani
7-8 cm/an înainte de 4 ani
5 cm/an între 4-8 ani
4 cm/an prepubertar
8-10 cm/an la pubertate (in total cca 25 cm la fete, 28 cm la baieti,
circa 17-18% din talia adulta in cursul pubertatii)
! patologic = sub percentila 3 (< 2 DS)
Proporţia (armonia) corporală
- raportul distanta vertex – ramura pubiana = 1,7 la nou-născut ,
distanţa pubis-sol 0,90 la adult
- Armonic (raport corespunzator varstei cronologice): nanism hipofizar, statura
mica familiala
- Dizarmonic (corespunzator unei varste anterioare): hipotiroidism, acondroplazie
Varsta osoasa (VO)
Fete
Debutul saltului de crestere pubertar precede sau se
asociaza cu semnele precoce de dezvoltare pubertara
(pilozitatea pubiana, cresterea sanilor)
Baieti
Debutul maturarii sexuale (cresterea testiculilor si
caracterele sexuale secundare preceda saltul de crestere
pubertar.
Viteza maxima de crestere apare dupa atingerea stadiului
III-IV de maturizare sexuala
Diagnostic diferenţial al nanismului
1. Statura mica idiopatica
Întârzierea constituţionalã a creşterii si pubertãţii 40% din adresarile pt
Statura micã familialã statura mica)
2. Anomalii primare ale cresterii
Retardul de creştere intrauterin (7,5%) -10% nu recupereaza in primii 2-4
ani de viata)
Displazii scheletice (acondroplazia, hipocondroplazia)
Sdr. genetice dismorfice (Turner, Down)
3. Anomalii secundare ale cresterii
Malnutriţia si deprivarea emoţionalã
Boli cronice: IRC, boala celiacã, malformaţii cardiace
Nanisme endocrine (10%):
- Deficitul de IGF-1: de origine centrala (hipotalamo-hipofizara)
de origine periferica( rezistenta la GH, defectul genei
IGF-1, transportului sau receptorului IGF-1 (GH N/crescut, IGF-I )
- Hipotiroidism
- Pseudohipoparatiroidism
- Sdr. Cushing
- Diabetul zaharat neechilibrat
- Rahitismul carenţial comun sau vit. D rezistent
Hipotiroidism
- nu au tratament eficient.
Nanismul hipofizar
• definitie: deficit de IGF-1 de cauza centrala (hipotalamo-hipofizara)
• incidenta: 1/4000 nasteri
• deficitul de GH izolat
nanism armonic
supraponderalitate troncularã
facies infantil, hipoplazie maxilarã, acromicrie, schelet gracil
pubertate usor întarziatã
vârsta taliei=vârsta osoasã < vârsta cronologicã
• deficitul hormonal hipofizar multiplu
hipotiroidism: intarziere mai mare a varstei osoase,
icter neonatal prelungit
micropenis, criptorhidie (deficit de gonadotropi)
hipoglicemie neonatala (deficit de ACTH)
semne ale cauzei: cefalee, sindrom chiasma optica, HT intracraniana
Surori
gemene,
cea
scunda
cu
nanism
hipofizar
Nanism pluritrop
hipof: 31 ani, talie 152
cm, greutate 40 kg
Lopez-Bermejo A, Buckway CK, Rosenfeld RG. Genetic defects of the growth hormone-
insulin-like growth factor axis. Trends Endocrinol Metab 2000;11:43.)
Cauzele deficitului central de GH/GHRH
CONGENITAL DOBÂNDIT
Genetic Tumori hipotalamo-hipofizare
1. Deficit izolat de GH: Craniofaringiom
Tip IA (autosomal recesiv)-defectul genei Germinom
Tip IB (autosomal recesiv) Adenoame
Tip II (autosomal dominant) Boli infiltrative
Tip III (X-linkat, recesiv) Histiocitoza X
GH bioinactiv Infecţii
Mutaţii ale genei receptorului pt GHRH Meningită
2. Asociat cu alte deficite hormonale hipofiz: Encefalită
Defecte ale factorilor de transcripţie Traumatisme
POU1F1 (Pit-1), PROP-1, LHX3, LHX4, Perinatale
HESX-1, SOX3 Postnatale
Asociat cu defecte structurale ale creierului Post iradiere craniană
Aplazia hipofizară Infarct hipofizar
Displazia septo-optică Disfunctie neurosecretorie
Agenezia de corp calos Deprivare emotionala (nanism
Holoprosencefalia, Encefalocel psihosocial)
Hidrocefalia
Asociat cu defecte faciale de linie mediană
Incisiv unic central IDIOPATIC (70-80%)
Cheilo-gnato-palatoschizis
Diagnostic paraclinic
• Test de stimulare a GH (normal > 10 ng/ml) prin:
Insulina i.v. 0.1 – 0.15 U/kgc (GH la 15min, 2 ore)
Arginina i.v. 0,5 g/kg (la 15 min, 1 ora),
GHRH i.v. 1 ug/kg, singur sau + arginina (la 15 min, 2 ore)
Clonidina 4 ug/kg (la 30 min, 2 ore)
Glucagon i.m.0.03 mg/kg (0, 60, 90 min)
TSH, FT4
Normale Scăzute
Evaluarea secreţiei cortizolului
Ca, fosfor, PTH
Glicemie, HbA1c
Hormonii sexuali etc Reevaluare la 2 teste de
6 luni stimulare GH
Tratament GH
Tratamentul nanismului hipofizar
Obiective:
a) obţinerea unei staturi finale conform prognosticului
populatiei sanatoase din acelasi grup etnic si a inaltimii
midparentale
b) înlăturarea cauzei (daca se cunoaşte);
c) tratamentul deficitelor endocrine concomitente.
d) integrare psihosociala;
Tratamentul nanismului hipofizar
Principii:
- cu cât se începe mai devreme tratamentul cu GH, cu atât
prognosticul taliei finale este mai bun; rareori se atinge
talia genetic asteptata.
- daca este o insuficienta hipofizara pluritropa, substituţia se
începe cu hormoni tiroidieni (au efect permisiv pentru
acţiunea tisulara a GH) si suprarenali.
- daca exista un deficit asociat de hormoni sexuali,
substituţia gonadica se poate întârzia (dar nu dupa 15-16
ani), pentru a nu accelera închiderea cartilajelor de
creştere.
- aparitia pubertatii poate fi intarziata prin tratament cu
agonisti GnRH (de ex., triptorelina) in paralel cu GH,
pentru a obtine timp mai mult pentru crestere.
Tratamentul nanismului hipofizar
Metode:
• 1.etiologic (ex: chirurgical pentru craniofaringiom,
tumori hipofizare).
GH
Contraindicatii
- boli severe acute
- neoplazii active
- hipertensiune intracraniană benignă
- retinopatie diabetică pre/-proliferativă
Monitorizarea tratamentului cu GH
•Deficit sever de GH: ITT: GH<3ng/ml, mai ales dacă este asociat cu
prezenţa unei patologii hipofizare semnificative
• Scop:
Ameliorarea calitãţii vieţii
Creşterea densitãţii minerale osoase
Creşterea toleranţei la efort
Prevenirea riscului crescut cardiovascular
• Ipoteze patogenice:
a) la pacienţii cu IGF-1 scăzut (deficit de IGF-1): sinteză
sau secreţie redusă de GH pe 24h
mici modificări ale receptorului GH sau postreceptor,
heterozigozitate pentru mutaţii ale receptorului GH,
tulburări în transcripţia IGF-1 sau proteinele ei de
legătură;
b) la pacienţii cu IGF-1 normal sau crescut (rezistenţă la IGF-
1): IGF-1 cu bioactivitate scăzută, mici defecte ale
receptorului IGF-1 sau postreceptor, ale proteinelor de
legare, rezistenţă a cartilajului de creştere la IGF-1.
Obs: un copil cu talie similarã
la vârsta de 9 ani poate avea un
prognostic de crestere diferit
( LJ de Groot, I L Jameson,
Endocrinology, 2001).
Celiachia
• Retardul statural poate fi prima
manifestare (in Europa e cauza de
hipostaturalitate la 5-20% din
copiii prezentati pentru retard
statural). Asociaza intarziere
pubertara.
• Dg. Anticorpi IgA anti
transglutaminaza tisulara, biopsie
mucoasa jejunala
• IGF 1 este scazut
12 ani www.endotext.com
Gigantism prin exces de GH
• Clinic: - creştere accelerata, dar relativ armonica, ritm de
creştere accelerat;
• - semne de acromegalie, după maturizarea osoasa
completa;
• – semne ale cauzei: cefalee, modificări ale câmpului
vizual
• - uneori insuficienta gonadică, cu închiderea tardiva a
cartilajelor de creştere.
– Neuronii glutamatergici
dezinhibati stimuleaza
prin receptorii NMDA
neuronii GnRH →
descarcari pulsatile LH
• In cursul pubertatii:
– Creste tonusul stimulator al
sistemului noradrenergic
– NPY devine stimulator
– opioizii → inhibitori pe
neuronii glutamatergici
– steroizii sexuali regleaza
atat neuronii GABA, cat si
pe cei glutamat si GnRH
Sistemul Kiss1/GPR54
Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite integrarea
impulsurilor centrale si periferice
Kisspeptin – polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1
Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat
Receptorul Kisspeptinei – GPR54 este colocalizat in neuronii
GnRH si adenohipofiza
Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 – evidentiate la indivizi cu
hipogonadism hipogonadotrop idiopatic
Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al activitatii
neuronale a GnRH si/sau prin stimularea descarcarii peptidului
GnRH in eminenta mediana
Nivelurile de control ale neurosecretiei de GnRH la debutul
pubertatii. In mov, cele 3 niveluri
ierarhice centrale ale
controlului GnRH:
1) Genele de control al
transcriptiei – Oct2, TTF1,
EAP1 s.a. sunt reglatori
transcriptionali ai genelor
subordonate necesare pentru
functiile celulei si
comunicarea intercelulara
ale neuronilor si celulelor
gliale ce compun reteaua
functionala ;
2) Sistemul KiSS-1/GPR54
– directioneaza aceasta retea
si o conecteaza la sistemul
periferic (gonade si status
nutritional);
3) Reteaua de integrare
neuronala si gliala.
Stadiile de dezvoltare mamara (Tanner)
Fete
Stadiul dezvoltare sâni 2 10,6
Piscul vitezei de creștere 11,7
Menarha 12,8
OMS 2007
Timingul evenimentelor maturationale pubertare in
legatura cu peak-ul vitezei de crestere
PUBERTATEA PRECOCE
Definitie
Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta decat
varsta medie de debut pubertar pentru populatia de referinta;
este in general acceptata varsta limita pentru debutul pubertar
normal de:
8 ani la fete si de
9 ani la baieti.
Se caracterizeaza prin:
– hipertrofia tesuturilor tinta ai hormonilor secretati in exces;
– regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari (ex.
testiculi);
– avansul maturarii osoase;
– accelerarea ratei de crestere.
• Telarha prematura
• Adrenarha prematura
• Menarha prematura
1.Hiperplazia adrenala
congenitala (sindrom
adrenogenital congenital)
– Deficit de P450C21
– Deficit de P450C11β
3. Steroizi exogeni
Laborator:
1. Talie supranormala, ritm de crestere accelerat
2. vârsta osoasă mai mare ca vârsta cronologică
2. estradiol / testosteron plasmatic crescute
3.gonadotropi serici crescuţi pentru vârsta cronologică, cu
răspuns amplu al LH la GnRH (pub precoce centrala).
4. echografie uterovaginală: uter de aspect adult; sau
4’. volum testicular (echografie) G3-G4.
5. markeri de ovulaţie pozitivi (in pub precoce centrala)
6. explorare etiologică: EEG, tomografie computerizată; TSH-
T3-T4; hCG.
Evolutie si complicatii
-
Pubertate precoce – diagnostic diferential
PUBERTATE PRECOCE FETE
Semne de debut pubertar precoce
viteza de crestere
Negativ Pozitiv
CAT suprarenale
CAT ovar
Pubertate precoce Pubertate precoce βHCG
centrala idiopatica centrala organica TSH, T4
Terapie specifica Terapie etiologica sdr. McCune-Albright tumora/ chist autonom de ovar; tumori
(Triptoreline) secretante HCG; hipotiroidism
CLASIFICARE
I. Intarziere constitutionala /idiopatica
II. Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta
hipotalamo/hipofizara)
III. Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta
gonadala primara)