EVALUAREA CRESTERII NORMALE

Creterea
dezvoltarea in dimensiuni a organismului in urma proceselor de hipertrofie,

hiperplazie si apoptoz.

unul din cei mai buni indicatori ai sanatatii copilului

Factori constituionali
genetici de mediu;

Structura osoas, cartilajele de cretere;

Factori energetici:
Aportul nutritiv Funcionalitatea aparatelor digestiv, respirator, cardio-circulator,renal;

Factori endocrini :
Hormonul de cretere si IGF1 Hormonii tiroidieni; Hormoni steroizi :
cortizol hormon sexuali

estrogeni
testosteron;

Factori psihologici.

EVALUAREA CRESTERII NORMALE

Creterea normal, se apreciaz prin: Talie
pna la 100 cm (3-4 ani) in clinostatism; De la 100 cm in ortostatism;

Greutate cntarul; Index mas corporal - cel mai bun parametru pentru

aprecierea hipotrofiei sau obezitii; Raportul perimetru brahial/perimetru cefalic utilizabil pna la 5 - 6 ani. ( N > 0,3) Perimetrul cranian. Segmentul superior, segmentul inferior, anvergura.

1 an

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

CRESTEREA NORMALA
Creterea statural:
Intrauterin : influenat de factori uteroplacentari; puin influenat de talia parental; apreciat
ecografie antenatal

De la 4 ani la pubertate:
influenta factorilor

hormonali : GH; cortizol; hormoni tiroidieni. cretere progresiv cu 5-6 cm/an;

(diametru biparietal, lungime femur). evaluare la natere;

Perioada pubertara:
Influenat de steroizii

De la natere la 4 ani: Influenat de factori genetici si nutriionali;

I an cretere de ~25 cm ; 75

cm la 1 an; II an ~10 cm ; 85 cm la 2 ani; III an ~8 cm ; 93 cm la 3 ani .

sexuali; Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. Pic de cretere pubertar VC~8 cm/an() si 9 cm(), talia adult se atinge dup 4 ani () si la 5 ani () de la debutul pubertii. Sfirsitul creterii
Viteza creterii < 2 cm/an, Vrsta osoas >15 ani la () si >16 ani ()

Curbe staturo-ponderale

Graficul vitezei de cretere

Evaluarea cresterii
Talie Culcata < 3 ani In picioare 2 ani Optim La 3 luni Acelasi exminator Viteza de crestere Minim 3 luni Ideal la 6-12 luni Stadiu puberatr

EVALUAREA CRESTERII NORMALE

Creterea ponderal: curba de cretere ponderal o urmeaz pe cea a creterii staturale; Perimetrul cranian: Reflect dezvoltarea cerebral. Este independent de talie; Cretere maxim (15 cm) in primii 3 ani de via ulterior 5 - 7 cm pana la vrsta adult.
La natere 35 cm I an ~ 12 cm (47 cm la 1 an) II an ~ 2 cm (49 cm la 2 ani) III an ~ 1 cm (50 cm la 3 ani) Adult 55 cm () si 57 cm ().

Parcursul GH
controlul sintezei si secretiei de

GH
GH in circulatie Actiune la nivel hepatic
Interactiune cu receptorul

Semnalizare intracelulara

Producere IGF1, IGFBP3, ALS

(complexe ternare)
IGF1 in circulatie IGF1 in tesuturi

Interactiune IGF1-recepteor
Efectele GH & IGF1 pe

cartilajele de crestere
Brown DR, Endocrine Today, 2006

Sistemul IGF
Sistemul IGF
IGF-I si IGF-II, familie de 6 IGF-binding proteine (IGFBP), Subunitatea acido-labila (ALS), Receptori specifici IGF IGFBP proteaze

IGF-I, IGFBP-3, IGFBP-5 & ALS

Proteine GH dependente Reflecta actiunea integrativa postnatala a GH

majoritatea IGF-I circula legate de IGFBP-3 si ALS,

comlex ternar 150-kDa

IGF-I legat re semiviat semnificativ mai lunga

IGF-I reglat si de alti factori

In conditii fiziologice IGF-I, IGFBP-3 & ALS depind de Vrsta Sex Nutritie

Insuficienta hipofizara la copil

TULBURARE CRETERII DEVINE EVIDENT DE LA 2 ANI IN FORMELE CONGENITALE DIN MOMENTUL N CARE SE INSTALEAZ DEFICITUL IN FORMELE CTIGATE

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE: Cauze endocrine

Deficitul de GH de diferite etiologii Deficit GHRH Deficit GH / anomalii structurale Deficit de receptor GH - anomalii ale aciunii GH de generare a IGF1 (nanismul Laron) Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1 Nanismul psihosocial Hipotiroidismul Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen Pseudohipoparatiroidismul Diabetul zaharat necontrolat

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE

Cauze nonendocrine
Hipostatura constitutional
Hipostatura genetic determinat Sindromul de intrziere in creterea intrauterin Greutatea mic la nastere

Sindroame genetice
Sindromul Turner i variantele sale Sindromul Noonan Sindromul Prader Willi Sindromul Laurence- Moon / Bardet Biedl Boli cronice

Hipercortizolism

exces exogen de glucocorticoizi - Dermovate

Mixedem congenital

 Charles Sherwood Stratton 1838-1883

1863 - Stratton s-a casatorit cu o alta liliputana

Lavinia George Washington Morrison (Commodore) Nutt. sora Lavinei: Minnie

Cavaler de onoare Domnisoara de onoare

generalul Tom Degetel

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE

Boli cronice
Cardiace Pulmonare Sindromul de malabsorbie Afeciuni hepatice Insuficiena renal cronic a copilului Afecinuni hematologice thalasemia Boli ale esutului conjunctiv Malnutriie

Sindroame genetice care afecteaz receptivitatea cartilagiilor sau osului la IGF1

Hipocondrodisplaziile Acondroplazia

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE

Hipostatur idiopatic

Sindromul Silver Russel

1/3000 - 1/100000

nasteri Caracteristici clinice

SGA Clindactilie Asimetrie facio-

tronculara Fata triunghiulara cu barbie mica

Malnutriie sever

Cauze congenitale ale deficitului de GH

Deficitul congenital de Gh i variantele sale
Factori care afecteaz dezvoltarea hipofizei: anomalii ale

genelor i factorilor de trascripie care diriejaz dezvoltarea hipofizei

Pit1 3p11 Prop1 5q HESX1 3p21 LHX3 9q34

Defecte ale liniei mediane Displazia septo-optica Agenezia hipofizar Defectul izolat de GH

Deficitul izolat de GH
Tip IA recesiv, GH absent GH Ac la tratament hGH Tip II dominant, GH scazut Raspund la tt hGH 1 parinte afecta Variabilitate clinica in fratrie Tip III X-linked, GH scazut Raspund la tt hGH Clinica difera la familii diferite Unii asociaza agamaglobulinemie

therapy Fenotip clinic sever Tip IB Recesiv GH scazut Raspund la tt hGH talie SDS - 2)

Deficitul ctigat de GH
Tumori hipotalamice sau hipofizare
Histiocitoza X Infecii ale SNC in copilrie Traumatisme craniene

Accidente vasculare cerebrale

Iradierea cranian Hidrocefalia Sindromul de a goal

Anomalii ale aciunii GH

Insensibilitatea la aciunea GH
nanismul Laron

Flavia E., , 1 an si 7 luni

Atcds :
mama 37 ani 1,58 m, tata 44 ani, 1,74 m, 1 sora mai mare talie normala

Ex clinic T=63cm (-2DS), G=6170g (-2,5 DS),

Hipoplazie etaj facial median

Fontanela ant deschisa 4/3cm

Frunte olimpiana Bise frontale

Hiperterlorism
epicantus

N GH IGF1 IGFBP 3 ng/ml 49-289 ng/ml 0,9-4,3 ug/ml

basal 1,03 63 1,1

dupa GH

66,5 0,68

Valea longevitatii
Exista un satuc izolat

denumit Vilcabamba
Ituat in munti la 40 km de

orasul Loja in Ecuador

Renumit pentru longevitatea

remarcabila a locuitorilor sai

Care au > 85 de ani si chiar

mi mult de 100

Ramon Armijos 130 ani

Care o if cauza? Locuitorii isi exagereaza varsta? Modul de viata, ? apa? Deficitul in GH/IGF1?

Sotia sa 94 ani

Anomalii ale aciunii GH

Insensibilitatea la aciunea

GH
nanismul Laron

Deficitul primar de IGF1

Pigmeii

Anomalii ale aciunii GH

Insensibilitatea la aciunea

GH
nanismul Laron

Deficitul primar de IGF1

Pigmeii
Deficitul de receptor

pentru IGF1 Nanismul psihosocial Defectul de receptivitate a cartilagiilor la aciunea IGF1

Evaluarea unui copil cu tulburare de cretere

Date asupra naterii
talia i greuatea la

Boli cronice
Anemie sindrom de malabsorbie boli cardiovasculare

nastere, traumatisme neonatale i hipoxie neonatal, micropenis, icter prelungit

severe insuficient renal cronic,

Istoricul familial Istoricul personal

traumatisme craniene, iradiere cranian, infecii ale SNC talia printilor i frailor istoric familial de statur

mic consanguinitate pubertate tardiv/precoce

Evaluarea unui copil cu tulburare de cretere

Examenul fizic
Determinri auxologice trebuie s fie efectute cu acelai

stadiometru si dac este posibil de acelai examinator Proporia dintre segmente, circumferina cranina Microfalus
Patternul de cretere atunci cnd exist date retrospective Teste de screening determinarea vrstei osoase GH teste de stimulare IGF1 Glicemie creatinin i uree

Radiografie de pumn pentru vrsta osoas

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic
-2 DS

Inaltime sub 2,5 SD fa de

talia normal pentru vrst apreciata pe tabelele de crestere Microfalus Istoric traumatism perinatal Hipoglicemie neonatala sau episoade de hipoglicemie aprute dupa instalarea reducerii ritmului de cretere

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic.
Nanism armonios cu pstrarea proportiilor dintre

segmente Copilul are aspect de ppu cu trsturile adunate catre zona centrala a feei Efelide Discret obezitate abdominal Acromicrie Intelect normal in raport cu vrsta, dar inserie social dificil datorit complexelor

Nanism hipofizar

Nanism hipofizar

Nanism hipofizar

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar

deficitul de GH

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar

deficitul de GH
Determinarea markerilor aciunii GH
IGF1, IGFBP3 (>500 mg/ml hciar si la copii mici) mai reduse cu -2DS fa de normal

Testul de generare a IGF1

stabilirea diagnosticului diferential intre deficitul de GH i

cel de lipsa de rspuns la GH

test

administrare de GH 3 zile i determinarea IGF1 inainte si dupa

Determinarea celorlalti hormoni hipofizari

TSH, ACTH,

Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a

defictului de GH
testul la GH-RH sau GH secretagoge

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar

deficitul de GH

Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a

defictului de GH
testul la GH-RH sau GH secretagoge
Contrareglare hipoglicemie

0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min

Hipoglicemie insulinemica Test la arginina

Depolarizare directa neuroni secretori GH

10% arginine HCl in 0.9% NaCl 0.5 g/kg (nu > 30 g) 30 min perfuzia, dozare GH la 15, 30, 45, 60 min

Test la clonidina
Stimulare alfa-adrenergica

0,1 mg/kgc, dozare T0, 60 min, 90 min

Diagnosticul etiologic al nanismului hipofizar

deficitul de GH
Radiografie de craniu i a

turceasc Determinarea anamnestic a condiiilor anterior menionate pentru apariia afeciunii IRM hipotalamo-hipofizar
anomalii de linie median, tumori hipofizare sau

hipotalamice sindrom de a goal

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Tratamentul nanismului hipofizar deficitului de GH

GH recombinant
Deficit de GH La copil : 0,16 0,35 mg/kg corp/ spt La pubertate: 0,16 0,70 mg/kg corp/ spt La adult: 0.04 0,75 mg/kg corp/ spt
0,03-0,05 mg/kgc

Monitorizarea tratamentul nanismului hipofizar

Vrsta osoas anual Teste tirodiene la 6 luni sau dac rata de cretere se reduce IGF1, IGFBP3 la 3 -12 luni Hb A1 C la 12 luni Efecte adverse la orice vizit Ajustarea dozei bazat pe rspuns: dac acesta se reduce se iau in calcul alte afeciuni, malnutriie Dac deficitul hipofizar este pluritrop se adminitreaz glucocorticoizi i hormoni tiroidieni Pubertatea se induce mai tirziu pentru a permite o prioad de crestere

prelungit