Diabetul zaharat

Definiţie, clasificare, etiologie,

patogenie, tabloul clinic
 Definiţie
Diabetul zaharat - este un sindrom
complex şi eterogen de hiperglicemie
cronică, indus de tulburarea genetică
sau câştigată, a secreţiei de insulină
şi/sau de rezistenţa celulelor periferice
la acţiunea insulinei, fapt, care induce
modificări profunde în metabolismul
proteic, glucidic, lipidic, ionic şi
mineral.
 Definiţie

Diabetul zaharat - este un sindrom de

hiperglicemie cronică, determinată
de insuficienţa absolută sau relativă
a insulinei în organism,
Carenţa absolută de insulină

este scăderea marcată sau lipsa secreţiei

de insulină ca răspuns la stimularea
cu glucoză (afectarea/deficienţa
cvasicompletă a insulelor Langerhans)
– ereditară, imunitară, inflamatorie-
virală, pancreatectomie etc.
Carenţa relativă de insulină - în care valorile
secreţiei pancreatice de insulină sunt normale
sau chiar sporite (hiperinsulinism), dar cu lipsa
acţiunilor metabolice cunoscute, rezultată printr-
o serie de deficienţe:

1. Inhibiţie funcţională (secreţie întârziată după

incărcarea cu glucoză);

2. Insulinorezistenţă:
 prereceptor (prin AC antiinsulinici sau factori
de inactivare);
 la nivelul receptorului;
 postreceptor (Afectarea fenomenelor
biochimice intacelulare).
 Clasificare (adaptare după Grupul de experţi OMS 1999 )
Tipul DZ Procesul etiopatogenic (mecanismul Caracteristica terapeutică
diabetogen)
DZ tip 1
Autoimun •Distrucţie autoimună a celulelor-β. Insulinoterapia este
Idiopatic •Necunoscut indispensabilă pentru
supravieţuire
DZ tip 2 • Insulinorezistenţa şi Tratamentul se face prin:
• secreţia deficitară de insulină, •optimizarea stilului de viaţă,
ambele mecanisme coexistă •cu administrarea preparatelor
întotdeauna, însă cu o preponderenţă orale,
variabilă •insulina devine în timp necesară
pentru controlul glicemic sau
chiar pentru supravieţuire.
Tipuri specifice: • Insulinorezistenţa şi/sau •Tratamentul cauzei generatoare.
Defecte genetice de secreţie • secreţia deficitară de insulină •Insulina poate fi necesară
a insulinei. pentru controlul glicemiei şi
Defecte genetice de acţiune foarte rar pentru supravieţuire.
a insulinei.
Boli ale pancreasului
exocrin.
Endocrinopatii.
Medicamente.
infecţii;sindroame genetice.
Diabet gestaţional • Insulinorezistenţa şi/sau Insulina poate sau/nu să fie
• secreţia deficitară de insulină necesară pentru controlul
Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actuală o
afecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsă
de o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi
de mediu, a căror consecinţă este destrucţia progresivă a
celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizează insulina)
şi în final, deficitul absolut de insulină endogenă.

Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a cărui

etiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu,
ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încă
elucidate.
Se admite existenţa a două defecte metabolice majore:
deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilor
ţintă la acţiunea insulinei.
Diabetul zaharat secundar – sau altfel denumit
alte tipuri specifice de diabet, reuneşte un
grup heterogen de afecţiuni, care au în
comun prezenţa unei explicaţii relativ clare
pentru apariţia diabetului.

Diabet gestaţional – reprezintă „orice grad de

intoleranţă la glucide, cu debut sau primă
recunoaştere în timpul sarcinii”, indiferent de
evoluţia postpartum sau de tratamentul
necesar pentru echilibrarea dereglărilor
metabolice.
 Clasificarea diabetului în funcţie de gradul de
compensare a metabolismului glucidic
Indicii Compensare Subcompensare Decompensare
Diabet zaharat de tip 1

HbA1c (%) 6,0 – 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Glicemia bazală (mmol/l) 5,0 – 6,0 6,1 - 6,5 > 6,5

Glicemia postprandială 7,5 - 8,0 8,1 - 9,0 > 9,0

(mmol/l)
Glicemia la culcare (mmol/l) 6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5

Diabet zaharat de tip 2

HbA1c (%) 6,0 - 6,5 6,6 - 7,0 > 7,0

Glicemia bazală (mmol/l) 5,0 - 5,5 5,6 - 6,5 > 6,5

Glicemia postprandială < 7,5 7,5 - 9,0 > 9,0

(mmol/l)
Glicemia înainte de somn 6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
(mmol/l)
 Evoluţia stadială a DZ

• Normoglicemie
• Stadiu de scădere a toleranţei la glucoză sau a glicemiei bazale modificate
• Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis
– Necesitatea de insulină pentru supravieţuire
– Necesitatea de insulină pentru control
– Fără necesar de insulină
Etiologia diabetului zaharat de tip 1.

Factori de mediu Predispunere genetică

Distrucţie autoimună a
celulelor β

Insuficienţă insulinică
absolută

Alte dereglări Hiperglicemie

metabolice
Particularităţile etiopatogenetice diabetul zaharat tip1
DZ tip 1 este considerat o afecţiune autoimună, cu etiologie
multifactorială, produsă de interacţiunea mai multor factori
genetici şi de mediu, a căror consecinţă este distrugerea
progresivă celulelor beta-pancreatice.
– Factori genetici :
• Predispoziţie la persoanele cu HLA DR3 şi DR4 (
95% D1). În anumite condiţii prezenaţa lor pe
suprafaţa celulelor beta le fac ţintă pentru atac imun
– Factori de mediu :
• Albumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial
• Carnea afumată ( nitrozamine)
• Viruşii
O reacţie particulară din partea sistemului imun, care duce la
distrugerea β- celulelor insulare producătoare de insulină cu
dezvoltarea insuficienţei insulinice absolute
 Diabet de tip 1

• Factori de risc
– Factori genetici :
• Predispoziţie la persoanele cu HLA DR3 şi DR4 (
95% D1)
• DQ = rol protector

– Factori de mediu :
• Albumina bovină la nou-născuţi sau laptele
artificial
• Carnea afumată ( nitrozamine)
• Viruşii ?
 Diabet de tip 1
Autoanticorpii către diverse structuri ale celulelor-β
insulare sunt consideraţi marcheri imunologici ai
distrucţiei autoimune.

• a) autoanticorpi către celulele pancreatice insulare (ICA)

– totalitatea autoanticorpilor împotriva diferitor structuri
citoplasmatice ale antigenilor β-celulari;

• b) autoanticorpi către insulină (IAA);

• c) autoanticorpi faţă de decarboxilaza acidului glutamic

(GAD)

• d) autoanticorpi către tirozin-fosfataza (IA-2).

Diabet de tip 1 autoimun
• Pacient tânăr ( 80 % < 40 ani), slab
• Simptome majore ale diabetului
• Sunt prezenţi markerii autoimunităţii tiroidiene
• Asociere cu posibile maladii autoimune :
» Maladia Addison
» Distiroidiile (GTD, TA)
» Anemia Biermer
» Vitiligo

• Risc de decompensare cetoacidozică

• Tratament - insulinoterapie
 Diabet de tip 1 idiopatic
• Pacienţi insulinopenici cu cetoacidoză
fără etiologie cunoscută

• Origine africană sau asiatică

• Fără haplotip HLA caracteristic

• Deficit de insulină şi necesitatea în

insulinoterapie sunt variabile în timp,
cetoacidoza poate fi doar epizodică
 Patogenia diabetului zaharat de tip 1
• Stadiul I,- sau predispoziţia
genetică se caracterizează prin
prezenţa sau absenţa genelor
asociate diabetului tip 1.
• Stadiul II - debutul procesului
autoimun.
• Stadiul III - dezvoltarea
dereglărilor imunologice:
distrucţia celulelor-β cu
apariţia unui răspuns autoimun
secundar, care se manifestă
prin prezenţa în sânge a
autoanticorpilor.
• Stadiul IV- etapa dereglărilor
imunologice evidente.
• Stadiul V sunt prezente
manifestările clinice ale
diabetului, deoarece către
acest moment cca. 80% din
celulele beta sunt distruse.
• Stadiul VI este caracteristică
perderea totală a activităţii
funcţionale a celulelor beta şi
reducerea considerabilă a
numărului lor.
 Diabetul zaharat de tip 2

Diabetul zaharat tip 2 – este un sindrom eterogen a cărui

etiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de
mediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt
încă elucidate. Se admite existenţa a două defecte
metabolice majore: deficitul de secreţie beta-celulară
şi rezistenţa ţesuturilor ţintă la acţiunea insulinei.

Reprezintă 85-95% din numărul total al diabeticilor

Etiologia diabetului zaharat de tip 2.

Factori de mediu Predispunere genetică

Insulinorezistenţa şi
secreţia deficitară de insulină

Insuficienţă insulinică
relativă

Alte dereglări Hiperglicemie

metabolice
 Particularităţile etiopatogenice ale diabetului de
tip2
• Factori genetici : sunt implicate mai multe gene ce controlează:
• Sinteza/secreţia de insulină în celulele beta
• Acţiunea insulinei prin:
• Afectarea legării de receptori
• Modificarea receptorilor
• Modificarea postreceptor

• gemeni homozigoţi = concordanţa la 90 %

• Factori de mediu :
• Alimentare dezechilibrată (hipercalorică)
• Sedentarism
• Obezitatea

• Factori metabolici :
• Deficitul de insulină :
– Reducerea masei celulelor β
– Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei
– Diminuarea insulinemiei à jeun ce se manifestă prin hiperglicemie

• Insulinorezistenţa :
– Scăderea eficacităţii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu
hiperinsulinemie compensatorie
 Factorii de risc pentru DZ de tip 2

 Mod sedentar de viaţă.

 Rudă de gradul I cu DZ de tip 2.
 Grupuri etnice cu risc crescut.
 Femei ce au născut copii > 4 kg sau diagnostic de
DZ gestaţional.
 HTA (≥ 140/90 mmHg).
 HDL colesterol ≤ 0,9 mmol/l şi/sau TG ≥ 2,2mmol/l.
 Femeile cu sindromul ovarului polichistic.
 Diagnostic anterior de STG sau GBM.
 Boli cardiovasculare în antecedente.
 Condiţii clinice asociate cu fenomenul de
insulinorezistenţă (obezitate severe, acantosis
nigricans etc.).
 Cauzele insulinorezistenţei
1. La nivel de pre-receptor
• Secreţia de insulină anormală (anomalii în structura
aminoacidică a hormonului);
• Conversiune incompletă a proinsulinei în insulină
• Antagoniştii circulanţi ai insulinei
Hormonali: STH, ACTH, glucagon, catecolamine, T3, T4
Nehormonali: AGL, trigliceridele
2. La nivel de receptor
• Scăderea numărului de receptori;
• Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptori;
• Alterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea
activităţii tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.
3. La nivel postreceptor
• Alterări ale sistemului efectorilor, în principal a transportorilor
glucozei;
• Defecte enzimatice i.c. Implicate în metabolismele
intermediare.
 Verigile patogenetice ale DZ tip 2

Glucagon
(α cell)

Pancreas

Insulin
Insulinorezisten
(β cell)
Producţia ţa
glucozei
Utilizarea
glucozei
Hyperglycemia
Muşchi
Ficat
Ţesut
adipos

5
Patogenia diabetului zaharat de tip 2
 Development and Progression of Type 2 Diabetes*

Progression of Disease

100 Insulin resistance

Relative %

Hepatic glucose
50 production

Insulin level
0
β-cell function

4–7 years Postprandial

glucose

Fasting glucose

Impaired Glucose Tolerance Frank Diabetes

Diabetes Diagnosis

*Conceptual representation.
Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789. 6
 Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 1

Simptome Manifestări clinice

Debut Acut
Poliurie.
Simptome majore ale Polidipsie.
diabetului Polifagie.
Pierdere ponderală.
Slăbiciuni generală.
Simptome nespecifice Astenie.
Fatigabilitate.
Alterarea stării de conştiinţă.
Semne de deshidratare (piele uscată, limbă
projită, hipotonia globilor oculari).
Simptome ale
Respiraţie acidotică (Kussmaul), miros de
cetoacidozei (diagnostic
acetonă.
întârziat)
Hipotensiune.
Semne digestive (greţuri, vome, dureri
abdominale).
 Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 2
Simptome Manifestări clinice
Debut Lent
Simptome nespecifice Slăbiciuni generală.
Astenie;
Fatigabilitate;
Obezitate.
Manifestări cutanate Prurit cutanat.
Furunculoză.
Candidoză.
Epidermofitie plantară.
Xantelasme.
Necrobioză lipoidă.
Manifestări ale tractului digestiv Carie dentară.
Paradontoză, gingivită, stomatită.
Steatoză hepatică.
Simptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor:
Cardiovasculare Hipertensiune arterială.
Cardiopatie ischemică.
Accident vascular cerebral.
Leziuni trofice ale piciorului.
Neuropatice Dureri a membrelor inferioare cu parestezie
Oculare Scăderea acuităţii vizuale
 Diagnostic

• Manifestări clinice
• Evaluarea nivelului de glucoză în sânge;
• Prezenţa glucozei şi acetonei în urină;
• Determinarea nivelului de C-peptid
• Prezenţa marcherilor imunologici
• Prezenţa marcherilor genetici
Forme cu debut prin decompensare: cu cetoacidoză inaugurală,
uneori cu comă în plină stare de sănătate.

Forme atipice (în general relevate prin complicaţii):

obezitate;
astenie;
neuropatii periferice (sensitive sau ulceraţii indolore);
leziuni cutaneo-mucoase (eczeme, piodermii, furunculoză, vaginite,
prurit vulvar, balanită);
cicatrizare dificilă a plăgilor;
leziuni stomatologice: carii multiple, căderea dinţilor; pioree
alveolară;
leziuni oculare: cataractă precoce (sub 50 ani), retinopatie;
ateroscleroză precoce (coronariană, cerebrală, periferică)

Forme asimptomatice, descoperite întîmplător sau prin depistarea

activă la persoanele cu risc pentru DZ.

Existenţa formelor asimptomatice şi asocierea DZ cu mortalitate

înaltă impune screening-ul DZ (cu depistarea cît mai precoce a
bolii).
Screening-ul DZ tip 2 prin dozarea glicemiei a
jeun se face la:

 În caz de absenţă a factorilor de risc - toate

persoanele peste 45 ani, cu repetare o dată la 3 ani
dacă rezultatele sunt normale.
 În caz de prezenţă a factorilor de risc asociaţi – la
toate persoanele, anual:

• Sedentarism;
• supraponderali (IMC ≥ 25kg/m2)
• Rudă de gradul I cu DZ;
• Diabet gestaţional sau făt macrosom (peste 4 kg);
• HTA (peste 140/90 mmHg);
• HDL colesterol sub 0,9 mmol/l şi trigliceride peste 2
mmol/l;
• Sindromul ovarelor polichistice;
• boli cardiovasculare în antecedente;
 DIABETUL de tip 2 – screening

valorile glicemiei a jeun

5.6 la 6,1 mmol/L >6,1 mmol/L

< 5.5 mmol/L

pacient AGB
nediabetic
se recomandă
nu se Testul de toleranţă
actionează la glucoza orală pacient cu
diabet
 Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat şi a altor categorii de
hiperglicemii (OMS 1999)
Stările hiperglicemiei Concentraţia glucozei mmol/l (mg/dl)

Plasma venoasă Sînge integral capilar

Diabet zaharat

 GB ≥ 7,0 ≥ 6,1

 TOTG la 2 ore ≥ 11,1 ≥ 11,1

Scăderea toleranţei la glucoză (STG)

 GB <7 < 6,1

 TOTG la 2 ore 7,8 - 11,1 7,8 - 11,1

Glicemie bazală modificată (GBM)

GB 6,1 - 7,0 5,6 - 6,1

TOTG la 2 ore < 7,8 < 7,8

 Criterii de diagnostic ale DZ

GB > 6,1 mmol/l. Glicemia bazală înseamnă cea

determinată după un repaus caloric de cel
puţin 8 ore.
SAU

Simptome de hiperglicemie şi o glicemie, în

orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l
(200mg/dl). Simptome clasice ale
hiperglicemiei – poliuria, polidipsia şi
pierderea ponderală.
SAU

Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) în

TOTG
• Determinarea peptidului C dă o informaţie veridică
despre secreţia de insulină.Pe măsura scăderii
rezervei funcţionale pancreatice, concentraţia
plasmatică a peptidului C scade progresiv. Valorile
normale ale peptidului C sunt în limitele a 0,5 – 3,0
ng/ml. La pacienţii cu diabet de tip 1 concentraţia
plasmatică este sub această valoare, fiind uneori chiar
absentă (sub pragul de detecţie) fenomen, care
confirmă lipsa rezervei funcţionale pancreatice. La
persoanele cu absenţa totală a funcţiei de secreţie se
dezvoltă diabet cu evoluţie mai labilă şi cu instaurarea
timpurie a complicaţiilor. Fenomenul poate fi explicat
nu doar de pe poziţiile unui control metabolic
insuficient, dar şi de absenţa acţiunii nemijlocite a
peptidului C.
• Hemoglobina glicozilată majorată prin
creşterea glicozilării proteinelor (normal 4-
6%). Reflecta o medie a valorilor glicemiei
pe o perioada anterioara de 2-3 luni. La
pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu
valorile glicemiei a jeun. Utilizată pentru
controlul pe termen lung a DZ.

• Determinarea glucozuriei: Pragul renal

de eliminare a glucozei este de
aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l
Clasificarea diabetului în funcţie de gradul
de compensare
Compensat – sub influenţa tratamentului sunt
obţinute normoglicemia şi aglucozuria

Subcompensat - sub influenţa tratamentului

inadecvat persistă hiperglicemia moderată (6,1 –
6,5 mmol/l DZ tip 1; 5,6 – 6,5 mmol/l în DZ tip 2),
prezenţa glucozuriei ce nu depăşeşte 50g/24 ore,
cetonuria lipseşte

Decompensat – atunci când concentraţia glucozei

în sânge depăşeşte 6,5 mmol/l, prezenţa
glucozuriei peste 50g/24 ore, poate fi prezentă
cetonuria de grad divers.
 Clasificarea diabetului în funcţie de
gravitatea procesului
Diabet zaharat forma uşoară
• Acuze neînsemnate
• Stări de cetoacidoză lipsesc
• Glicemia a jeun 8 – 9 mmol/l, glucozuria < 20 g/l
• Complicaţiile micro- şi macrovasculare în stadii incipiente
• Compensarea diabetului se obţine cu dietă.

Diabet zaharat forma medie

• Polidipsie, poliurie moderată
• În anamneză stări de cetoacidoză.
• Glicemia a jeun pînă la 14 mmol/l, glucozuria pînă la 40 g/l
• Complicaţii cronice st 1-2:
• Retinopatie neproliferativă.
• Nefropatie diabetică în stadiul microalbuminuriei.
• Polineuropatie diabetică
• Compensarea diabetului se obţine cu dieta şi ADO sau dieta cu
Insulină pînă la 40UI/zi.
Diabet zaharat forma gravă

• Acuze exprimate
• Stări frecvente de cetoacidoză pînă la comă, hipoglicemii frecvente
• Glicemia a jeun > 14 mmol/l, glucozuria > 40 g/l
• Retinopatie diabetică preproliferativă şi proliferativă.
• Nefropatie diabetică în stadiul proteinuriei şi insuficienţei renale
cronice.
• Polineuropatie autonomă.
• Macroangiopatii: cardioscleroză postinfarctică, insuficienţă cardiacă,
accident vascular cerebral sau AVC tranzitor, afectarea ocluzivă a
vaselor membrelor inferioare
• Tratamentul include dieta şi Insulina.
• Include şi: Evoluţia labilă a DZ, DZ lipoatrofic,DZ insulinorezistent
(necesitate crescută în Insulină peste 100UI/zi, în absenţa
cetoacidozei),Gangrena, AVC, infarctul miocardic pe fon de glicemie
şi glucozurie neînsemnat crescute.
 Diagnostic diferenţial al diabetului de tip 1 şi tip
2
Diabet tip1 Diabet de tip 2
Ereditate concordanţă 30-50% concordanţă 90%
Debut acut lent
IMC deficit în 80-90% obezitate
Evoluţie labilă lentă
Patogenie Deficit insulinic absolut Insulinorezistenţă şi/sau deficit
de insulină
Sezonalitate perioada toamnă-iarnă absentă
Vârstă la debut Mai ales sub 30-40 ani Mai ales după 30-40 ani
Cetoacidoză la Caracteristic -
debut
Insulinemie, C- Redus Normal sau majorat, poate fi
peptid redus la diabet cu durată lungă
Autoimunitate (ICA Pozitivi Negativ
GAD)
Cetoză Frecventă De regulă absentă
Tratament Insulină ADO
 Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi
DIABET ZAHARAT

Până la 30 ani VÂRSTA Peste 30 ani

OBEZITATE

absentă absentă prezentă

DIABET DE TIP 1 DIABET DE TIP 2

Marcherii diabetului zaharat de tip 1:

Valori reduse ale peptidului C; Prezenţa ICA şi sau GAD;
Marcherii genetici: HLA DR3, DR4, DQ

PREZENŢI PREZENŢI ABSENŢI

Diabet de tip 1 LADA Diabet de tip 2

Dieta + Insulina Dieta + Insulina Dieta + ADO

Cerinţe pentru formularea diagnosticului:

• Diabet zaharat:
 Tipul (1 sau 2).
 Gravitatea – uşoară, medie, gravă.
 Nivelul compensării (compensat, subcompensat, decompensat).
• Microangiopatie diabetică:
 Retinopatie (de menţionat stadiul la OD şi OS, starea după
laserocoagulare).
 Nefropatie (de menţionat stadiul).
• Neuropatie diabetică
• Sindromul piciorul diabetic (de menţionat forma)
• Macroangiopatie diabetică:
 Cardiopatie ischemică.
 Insuficienţa cardiacă.
 Afecţiuni cerebrovasculare.
 Angiopatie periferică.
• Hipertensiunea arterială
• Dislipidemia
• Afecţiuni asociate.
 Manifestări clinice a diabetului
Cutanate
• Necrobioza lipoidă
• Dermopatie diabetică
• Bula diabetică
• Rubeoza facială
• Xantoame şi xantelasme
• Acantozis nigricans
• Vitiligo
• Lipodistrofia

Cardiovasculare
• Caracteristicile IM
• Frecvenţa de 3 ori mai mare comparativ cu nediabeticii; vîrsta
mai tînără, poate fi fără durere, mai des transmural, mai des
complicaţii tromboembolice şi insuficienţa cardiacă, des
repetate, pe ECG pot lipsi modificările clasice
• HTA
Oculare:
• Specifice diabetului (retinopatia, cataracta)
• Nespecifice (glaucom, uveita)
• Extraoculare (afectarea pleoapelor,
conjunctivei)

Pulmonare

Renale
• Specifice – nefropatia diabetică; neuropatia
diabetiăcă – dereglări de micţiune
• Nespecifice – pielonefrite, abces, carbuncul
renal, cistita