Sunteți pe pagina 1din 161

???

VASCULITE I
VASCULOPATII
Confereniar universitar Ala PascariNegrescu

Definiie (1)
Vasculitele

- grup heterogen de
maladii, caracterizat de leziuni
inflamatorii i necrotizante ale peretelui
vaselor (cu sau fara alterarea integritaii
acestuia), proces patologic ce provoac n
consecin tulburri ischemice n
esuturile i organele irigate de vasele
afectate. (Semencova E.N. 1988, Lie T.J.
1988, Boloiu H 2001) .

Spectrul vasculitelor este foarte variat,


include mai multe entiti nozologice,
individualizate n primul rnd de expresia
lor clinic, de organele i sistemele
afectate prioritar, de modificrile prezente
n investigaiile de laborator i
instrumentale.
Exist i numeroase overlap uri, att
clinice ct i paraclinice, ntre aceste
maladii, dat fiind mecanismul patogenetic
n mare parte comun

Vasculitele se dezvolt datorit n


primul rnd migraiei leucocitelor i
leziunilor provocate de ele.

Inflamaia vascular se exprim att


prin manifestri clinice consecutive
ngustrii sau ocluziei lumenului
vascular cu ischemia esuturilor
tributare ct i prin semne i simptome
generale de inflamaie.

Peretele vascular poate fi sediul unei


inflamaii cu infiltrat celular i necroz
fibrinoid (vasculita granulematoas).

Istoric
1554 A.Saporta aneurisme luetice
Studii mai serioase i veritabile au aprut
cu cel mult 150 ani n urm.
n 1755 Michaelis i Martani descriu primul
caz de vasculit sistemic. n 1966
Kussmaul i Maier au relatat cazul unui
pacient de 27 ani cu nefrit, dureri
abdominale, neurit, pe care au denumit-o
poliarterit nodoas, subliniind caracterul
transmural i polifocal al inflamaiei.

Istoric
n 1837 Schonlein i ulterior 1874 Henoch, au descris
purpura care le poart numele.

Schonlein

Karel

Rokitanski y

n 1852 Rokitansky descrie


trsturile clinice
caracteristice ale poliarteritei
nodoase.
Cercetri aprofundate n
aceast maladie le aparin lui
Kussmaul i Maier n 1966.
Marea majoritate a
vasculitelor au fost
identificate ncepnd cu
secolul XX.

Adolf Kussmaul (1822-1902)

1908 Takayasu descrie


modificrile
ischemice, rezultat al
arteritei care-i poart
numele.

Mikito Takayasu

Descrierile vasculitelor
continu cu
granulomatoza Wegener,
boala Behcet, sindromul
Churg Strauss (1951),
vasculitele prin
hipersensibilizare (1984),

Epidemiologie
Datele epidemiologice referitor
la vasculite nu snt numeroase.
Se estimeaz orientativ o
inciden a vasculitelor
sistemice n general ntre 0,4 i
14 cazuri la 100 000 populaie.

Inciden ceva mai mare n rndul


brbailor.
Se ntlnesc la orice vrst, dar
preferenial ntre 30 i 50 de ani.
Exist ns i diferene de vrst, de
gen, de etnie i de rspndire geografic
n anumite forme de vasculite sistemice
(ex. Kawasaki)
Frecven mai nalt s-a observat iarna
i primvara.

Faptul este cauzat de lipsa unei


clasificaii unanime, de
cunotinele insuficiente despre
etiologia i mecanismul de
dezvoltare al acestor maladii, de
prezena unor situaii de diagnostic
dificile, diverse overlap-uri ntre
manifestrile clinice ale diferitor
variante de vasculopatii.

Forma nosologic

Poliarteriita nodoas
Poliangiita
microscopic

Frecvena la 100 000 Regiunea cu


populaie
prevalen mai mare
0,46 7,7

Ubicuitar

Ubicuitar

0,4-0,85

Ubicuitar

s.Churg - Strauss
Purpura SchonleinHenoch

0,47

13,5

Ubicuitar

Arteriita Takayasu

0,26

Japonia, India, Corea,


Mexica, Rusia.

Arteriita cu celule
gigante

0,5-22

rile Europei de
Nord, SUA, Rusia(?)

Granulematoza
Wegener

Tendin cert de cretere


a incidenei vasculitelor
sistemice n rndul
populaiei generale att
datorit perfectrii
posibilitilor de
diagnostic ct i a
creterii fireti.

Terminologie
Clasificaie

Terminologie (1)
Timp ndelungat termenul de
periarteriit nodoas servea
drept noiune de ansamblu
pentru practic toate formele de
vasculite sistemice,
P.Zeek (1952) propune
termenul de vasculi
necrotizant i vasculit prin
hipersensibilizare.

Clasificaie (2)
Au fost utilizate criterii diferite:
calibrul vaselor afectate,
mecanismele patogenetice
dominante, existena unei alte
afeciuni creia vasculita i se poate
circumscrie, etc.
Totui, n absena unor examene
paraclinice specifice, marea
majoritate a clasificrilor s-au bazat
pe tipul i dimensiunile vasului
afectat.

Clasificaie (3)
Deoarece numrul sindroamelor
descrise a crescut, au aprut noi
cunotine n etiopatogenia maladiilor
(ANCA, CIC, crioglobuline), a fost
necesar o clasificare, care s permit
diferenierea ntre ele.

n 1994, un grup internaional de experi, public


clasificarea vasculitelor adoptat la Conferina de la
Chapel Hill ( Chapel Hill Consensus Conference on
the Nomenclature of Systemic Vasculitis) (CHCC)
care se bazeaza pe caracteristici clinice i
histopatologice, calibrul vaselor predominant
afectate, prezena markerilor serologici i a altor
fenomene imune, ca de exemplu depunerea de
complexe imune demonstrata imunohistochimic.
Aceast clasificaie elaboreaz definiiile i criteriile
a 10 forme de vasculite, iar unul din avantajele ei a
fost propus includerea testului ANCA un marker
semnificativ n diagnosticul vasculitelor.

Procesul inflamator din peretele


vascular poate avea character:
Idiopatic (vasculitele
sistemice)
sau
Secundar (n maladiile
sistemice ale esutului
conjunctiv, tumori,
infecii i al.)

2012 Revised International


Chapel Hill Consensus
Conference Nomenclature
of Vasculitides
Scopul CHCC2012
A mbunti nomenclatura CHCC1994,
prin schimbarea denumirii i definiiilor,
dup caz, i a se adauga categorii
importante de vasculita, care nu au fost
incluse n CHCC1994.

Nomenclatura si definitiile CHCC2012 nu


ofera criterii de diagnostic si de clasificare,
dar ofera un cadru de deducere riguros si
verificare a acestor criterii
S-a incercat inlocuirea eponimilor cu
termeni noneponimici, atunci cind primii
induceau in eroare asupra patofiziologiei
maladiei
Nomenclatura CHCC clasifica vasculitele
in baza unei combinaii de caracteristici
care separa diferitele forme de vasculita
n categorii definibile.
Nomenclatura CHCC nu include
vasculitele determinate de invazia si
multiplicarea directa a mc/o in peretele
vascular.

Vase mari: aorta si ramurile ei principale, si venele analoage;


Vasele medii: vasele viscerale principale si ramurile lor initiale
Vasele mici: arterele, arteriolele, capilarele, venulele i venele
intraparenchimatoase.

Unele vasculite de vase mici


sau mari pot sa afecteze
arterele mijlocii, dar
vasculitele de vase mari i
mijlocii nu afecteaza arterele
mai mici.

Clasificarea CHCC2012 (1)

Vasculita vaselor mari


Arterita Takayasu (ATK)
Arterita giganto- celulara (AGC)

Vasculita vaselor medii


Poliarterita nodoas (PAN)
Boala Kawasaki (BK)

Clasificarea CHCC2012 (2)

Vasculita vaselor mici


- Vasculite ANCA asociate (VAA)
Poliangiita microscopica (PAM)
Granulomatoza cu poliangiita (Wegener) (GPA)
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (ChurgStrauss) (GEPA)

- Vasculite cu complexe imune (VCI)


Boala anticorpilor anti-membrana bazala glomerulara
(anti-MBG)
Vasculita Crioglobulinemica (VC)
Vasculita cu IgA (Henoch-Schonlein) (VIgA)
Vasculita urticarian hipocomplementemica (HUV)
(anti-C1q vasculita)

Clasificarea CHCC2012 (3)


Vasculita vaselor de calibru variat
Boala Behcet (BB)
Sindromul Cogan (SC)
Vasculita unui singur organ
Angiit leucocitoclastic cutanat
Arterita cutanat
Vasculita primara a SNC
Aortita izolat
altele

Clasificarea CHCC2012 (4)


Vasculita asociat cu boli sistemice

Lupus Vasculita
Vasculita reumatoida
Vasculita sarcoidozica
altele

Vasculite asociate cu etiologie probabila


Vasculita crioglobulinemica asociata HCV
Vasculita asociata cu virusul hepatitei B
Aortita asociata cu sifilisul
Vasculita cu complexe imune Asociata cu
medicamente
Vasculita medicamentoasa ANCA-asociata
Vasculita asociate cu cancerul
altele

Ddefiniiile vasculitelor
sistemice adoptate de
Conferina Internaional de
Consens al Nomenclaturii
Vasculitelor de la Chapel-Hill

CHCC 2012
denumire

Vasculite
ale vaselor
mari

Arterita Takayasu

Arterita cu celule
gigante

CHCC 2012 definiie


Vasculite n care arterele de calibru mare
sunt afectate mai frecvent dect n alte
vasculopatii. Artere de calibru mare sunt
aorta i ramurile ei principale. Pot fi
afectate uneori i arterele de orice alte
dimensiuni.
Arterit frecvent granulomtoas, ce afecteaz predominant
aorta i / sau ramurile ei majore. Debuteaz de regul la
pacieni mai tineri de 50 de ani.
Arterit frecvent granulomatoas, ce afecteaz de regul
aorta i /sau ramurile ei principale, cu predilecie pentru
ramurile arterelor carotide i celor vertebrale. Frecvent
implic arterele temporale. Debuteaz de obicei la pacienii
cu vrsta peste 50 ani i frecvent este asociat cu
polimialgia reumatic.

(2)
Vasculite
ale vaselor
medii

Vasculitele ce afecteaz predominant


arterele de calibru mediu, definite ca
principalele artere viscerale, i ramificrile
lor. Pot fi afectate i artere de orice alte
dimensiuni. Sunt comune aneurismele
inflamatorii i stenozele.

Poliarterita
nodoas

Arterit necrotizant a vaselor medii sau de calibru mic, fr


glomerulonefrit sau vasculit la nivel de arteriole, capilare sau
venule, i neasociat cu anticorpi ctre citoplasma neutrofilic
(ANCA).

Boala
Kawasaki

Arterit, asociat cu sindrom ganglionar i muco-cutanat


(MCLN Sd), afectnd predominant arterele de calibru mediu i
mic. Arterele coronariene sunt frecvent implicate. Aorta i
arterele de calibru mare deasemenea pot fi lezate. De regul
se dezvolt la sugari i copii mici.

Vasculite de
calibru mic
Vasculite
ANCAasociate

Poliangiita
microscopic

Granulomatoza
cu
poliangiit
(Wegener)
Granulomatoza
eosinofilic cu
poliangiit
(ChurgStrauss)

Vasculite, ce afecteaz predominant vasele mici, definite ca


arterii, arteriole, capilare i venule intraparenchimale. Pot fi
afectate artere i vene de calibru mediu.
Vasculite necrotizante cu puine depozite immune sau lipsa lor,
predominant afectnd vasele mici (ex. capilarele, venulele, arteriolele,
arterele mici), asociate cu ANCA mieloperoxidaza (MPO) sau ANCA
proteinaza 3 (PR3). Nu toi pacienii au anticorpi ANCA. Se adaug un
prefix care indic ANCA reactivitatea, ex. MPO-ANCA, PR3-ANCA,
ANCA-negativ.
Vasculite necrotizant cu puine depozite immune sau lipsa lor,
predominant afectnd vasele mici (ex. capilarele, venulele,
arteriolele) .Poate fi prezent arterita necrotizant a arterelor mici i
medii. Este comun glomerulonefrita necrotizant. Capilarita
pulmonar frecvent se dezvolt. Inflamaia granulomatoas este
absent.
Inflamaie necrotizant granulomatoas, implicnd de regul cile
respiratorii superioare i inferioare, i vasculit necrotizant ce
afecteaz predominant vasele mici i medii (capilare,venule, arteriole,
artere i vene).
Inflamaie cu multe eozinofile ce implic frecvent tractul respirator, cu
vasculit necrotizant preferenial la nivelul vaselor mici i medii,
asociat cu astm i eozinofilie. ANCA sunt mai frecveni atunci cnd
este prezent glomerulonefrita.

Vasculitele
cu complexe
imune

Vasculit cu depozite moderate pn la importante de imunoglobuline


n peretele vascular i/sau componente ale complementului, ce
afectez predominant vasele mici (capilare, venule, arteriole i arterii
mici). Glomerulonefrita este frecvent .

Boala cu anticorpi
anti membran
bazalglomerular
(anti GBM)

Vasculit ce afecteaz capilarele glomerulare, capilarele pulmonare sau


ambele, cu depozite de anticorpi anti- GBM n membrana bazal
glomerular. Implicarea plmnilor cauzeaz hemoragii pulmonare i
implicarea renal cauzeaz glomerulonefrit cu necroz i semilune.

Vasculita
crioglobulinemi
c

Vasculit cu depozite imune de crioglobuline ce afecteaz vasele mici


(predominant capilarele, venulele sau arteriolele) i asociat cu prezena
crioglobulinelor n ser. Sunt frecvent implicate tegumentele, glomerulii
renali , nervii periferici .

Vasculita cu
depozite IgA
(HenochSchoenlein)

Vasculit cu predominarea depozitelor imune IgA1, afectnd vasele mici


(predominant capilarele, venulele sau arteriolele). Frecvent implic
tegumentele, tractul digestiv , adesea cauzeaz artrite. Se poate dezvolta
glomerulonefrit, imposibil de a fi deosebit de nefropatia IgA.

Vasculita
hipocomplementemic urticarial
(anti-C1q
vasculit)

Vasculit acompaniat de urticarie i hipocomplementemie, afectnd vasele


mici (capilare, venule sau arteriole), i asociate cu anticorpi anti-C1q. i sunt
proprii glomerulonefrita, artrita, boala pulmonar obstructiv i inflamaia
ocular.

Vasculite
ale vaselor
de calibru
divers

Vasculite fr implicarea predominanta a careva anume tip de


vase, ce pot afecta vase de orice dimensiuni (mici, medii, mari)
i tipuri (arterii, vene i capilare).

Boala Behcet

Vasculita ce se dezvolt la pacienii cu boala Behcet i poate afecta


arterele i venele. Pentru boala Behcet sunt caracteristice ulceraii
aftoase orale sau genitale recurente, nsoite de leziuni inflamatorii
cutanate, oculare, articulare, gastrointestinale i /sau ale sistemului
nervos central. Se pot dezvolta vasculite ale vaselor mici,
trombangiite, tromboze, arterite, aneurisme arteriale.

Sindromul
Cogan

Vasculita ce se dezvolt la pacienii cu sindromul Cogan. Sindromul


Cogan se prezint prin leziuni inflamatorii oculare (keratita
interstiial, uveita, episclerita) i boala urechii interne (pierderea
sensorico-neural a auzului i disfuncia vestibular). Manifestrile
vasculare pot fi sub form de arteriit (afectnd arterele de calibru
mic, mediu sau mare), aortit, aneurisme ale aortei i valvulite
mitrale.

Vasculitele de Vasculite ale arterelor sau venelor din orice


singur organ sediu, limitate la un singur organ, i care
nu au caracteristici ce ar indica expresia
limitat a unei vasculite sistemice.
Organul implicat i tipul vaselor trebuie s fie
inclus n denumire (ex. vasculite ale vaselor mici
cutanate, arterita testicular, vasculita sistemului
nervos central). Distribuirea vasculitei poate fi
unifocal sau multifocal (difuz) n limitele unui
singur organ.
Unii pacieni, diagnosticai iniial ca avnd
vasculite de singur organ, dezvolt ulterior
manifestri suplimentare de boal, ce justific
redefinirea cazului dat drept unul de vasculit
sistemic (ex. arterita cutanat mai trziu devenind
poliarterit nodoas etc.)

Vasculitele
associate la
bolile
sistemice

Vasculitele care se asociaz sau care pot fi


secundare (pot fu cauzate) unei boli sistemice.
Denumirea (diagnosticul) trebuie s aib un
termen ce specific maladia sistemic (ex.
vasculit reumatoid, vasculit lupic etc.).

Vasculitele asociate
cu o probabil
(presupus)
etiologie

Vasculitele care sunt asociate cu o presupus


etiologie specific. Denumirea bolii (diagnosticul)
trebuie s fie nsoit de un termen care specific
asocierea (ex.poliangiita microscopic hidralazine asociat, vasculit HBV- asociat, vasculita
crioglobulinemic HCV- asociat etc.)

Etiologie i
patogenie

VS snt maladii foarte


heterogene, din care cauz
nu se poate presupune o
premiz etiologic unic.
n majoritatea cazurilor
cauza rmne necunoscut,
dar ulterior acest fapt nu
influeneaz substanial
evoluia procesului patologic.

Etiologia vasculitelor rmne


necunoscut.

I. Domin teoria infecioas.


n mai multe variante nozologice de
VS se determin o legtur cert
imunologic cu diveri ageni
infecioi. Prezena unor focare
cronice infecioase, chiar dac nu
ele au fost cauza nemijlocit a bolii,
poate favoriza recidivarea VS i
dezvoltarea unor complicaii.

Dei rezistent n faa ptrunderii


infeciilor, peretele vascular n
unele situaii devine vulnerabil :
infectare din esuturile adiacente
sau din interior din snge, infectare imunoindus sau toxic
a celulelor endoteliale i alte
structurii vasculare.

Sunt incriminate virusurile,


care pot contribui la
producerea inflamaiei
vasculare, fie direct prin
alterarea endoteliului celular
i perturbarea funciilor
acestuia, fie indirect prin
participarea la formarea de
complexe imune .

Se presupune, c practic orice


ageni infecioi (virusurile
hepatotrope A, B,C,
Cytomegalovirus, HIV, Epstein
Bar, Parvovirus B19, streptococii,
stafilococii, borelia, klebsiella,
hlamidiile, yersinia, salmonella,
micobacteriile), snt capabili s
provoace reacii inflamatorii n
vase de diferit calibru.
.

II. Rolul medicamentelor


Rolul medicamentelor este
constatat n mai multe situaii
ca potenial cauz a unor
variante nozologice de VS
Sulfanilamidele, antibioticele,
substanele de contrast,
preparatele ce conin iod,
tuberculostaticele, preparatele
de aur i al.

III. Teren genetic


compromis

Predispoziie genetic
Defect al rspunsului imun
i reactivitate modificat a
peretelui vascular.
Asocierea unor fenotipuri
HLA cu anumite vasculite

Patogenia vasculitelor
sistemice include urmtoarele
evenimente:
Lezarea peretelui vascular
Tulburri ischemice n esuturile
adiacente vasului afectat
Formare de granulome.

. MECNISMELE IMUNE

Mecanismul de producere
al leziunilor histologice
este imunologic prin
complexe imune, sau mai
rar, prin mecanismul
hipersensibilitii mediate
celular. n unele situaii
este posibil asocierea
celor 2 mecanisme

n favoarea mecanismului prin


complexe imune pledeaz asocierea
vasculitelor cu anomalii serologice
(prezena de CIC, crioglobuline, factor
reumatoid, hipergamaglobulinemie,
hipocomplementemie), detectarea prin
imunofluorescen a Ig i
complementului n vasele interesate,
apariia vasculitelor n boli care
recunosc un mecanism patogenic prin
complexe imune ( LES).

Antigenul din complexele


imune este rar identificat. El
poate fi att endogen (IgG)
ct i exogen. n anumite
vasculite a fost identificat
antigenul hepatitei B.

In VS, amorsarea i intreinerea


mecanismelor imune este
favorizata de stimularea
antigenica repetitiva i de deficitul
congenital sau dobandit al
complementului sau al
receptorilor sai eritrocitari care
realizeaza clearance-ul
complexelor imune.

Mecanismele patogenetice
suspectate s produc
leziunea vascular includ:
- formarea complexelor

imune circulante
patogene i depozitarea
lor n peretele vascular
care provoac inflamaie

- formarea de
autoanticorpi cum ar fi :
Ac. anticelul endotelial
i ANCA (Ac ctre
citoplasma neutrofilic
i/sau lezarea celulelor
endoteliale mediat de
neutrofile )

- lezarea celulelor
endoteliale mediat de
limfocitele T
Rspuns imun celular i
molecular , inclusiv
secreia de citokine i a
moleculelor de adghezie.

- infecia direct a celulelor


endoteliale, lezarea lor
direct de ctre
microorganisme, celule
tumorale, toxine
- formarea granuloamelor

Vasculitele sunt caracterizate pe


baza mecanismelor lor cunoscute
sau posibile. Aceste mecanisme pot
fi relativ specifice unor anumite
entitai sau comune tuturor. Dei
evenimentele iniiatoare pot sa
difere, pentru majoritatea
vasculitelor exista cai patogenetice
finale comune care conduc la
lezarea endoteliului.

Acestea sunt:
activarea celulelor endoteliale,
diapedeza i activarea prematura a
leucocitelor in peretele vascular, cu leziuni
tisulare
activarea cascadei coagularii i in final
ocluzia lumenului prin vasoconstricia,
tromboza i proliferarea celulelor vasculare.
In acest proces, celulele endoteliale nu sunt
doar victime, ci participa activ la
inflamaie.

COMPONENTELE
PATOGENETICE ESENIALE

CIC

Complexe
ANTIGEN+ANTICORP
Experinele lui Cochrane i
Dixon (aa 50) - inflamaie
vascular n rezultatul
inoculrii la animale a unor
antigene strine.
CIC - mai mare importan
au n vasculitele provocate
de infecii i medicamente.

Imunoglobuline + componente ale


complementului ( ex. vasculita
leucocitoclastic, CIC ce conin IgA n
vasculita hemoragic;
Crioglobulinemia complexe imune
ce precipit la frig, PN asociat cu
infecia HBV, s. Churg Srauss,
autoanticorpi organospecifici boala
Kawasaki.

Anticorpi antiendoteliali celulari


AECA

Determinai prin metoda imunoenzimatic


AECA un grup heterogen de autoanticorpi, care
reacioneaz cu endoteliul vascular prin
fragmentul F(ab)
Posed capacitatea de a lega complementul i
manifest reactivitate ncruciat cu alte celule
ex. fibroblatii.
n unele forme de vasculite AECA pot leza celulele
endoteliale prin citoliz complementdependent,
prin citotoxicitate anticorpdependent sau s
moduleze activitatea lor funcional(Kawasaki).

ANCA anticorpii
anticitoplasma neutrofilelor
markeri serologici importani
Descoperii n 1959 (P.Calabresi)
anticorpi care produc fluorescena
neutrofilelor fixate cu etanol.
n granulematoza Wegener D.Dale
observ distrugerea crescut a
neutrofilelor n faza activ a bolii i
reducerea distrugerii n remisie.

ANCA un grup heterogen de anticorpi care se


combin cu enzimele prezente n citoplazma
neutrofilellor.
Se ntlnesc n anumite tipuri de vasculite avnd
valoare n stabilirea diagnosticului i prognostic.
ANCA ctre proteinaza 3
ANCA ctre mieloperoxidaz
Mai mare importan se acord astzi ANCA ctre
PR-3. n dezvolztarea vasculitelor (antigen Wegener)
PR 3- protein lizosomal, multifuncional cu
activitate fermentativ i antimicrobian care este
inta ANCA.

Enzimele citoplasmatice neutrofilice


i n special PR-3 se expresioneaz
pe suprafaa celulelor n rezultatul
preactivrii neutrofilelor de ctre
citokinele proinflamatorii n perioada
prodromal a bolii (ex. Stimularea
neutrofilelor cu TNFalfa i IL8 n vitro
produc apariia pe membrana
celulelor a fermenilor citoplasmatici
(PR-3 i mieloperoxidaza). Acest
fenomen n granul. Wegener i n
sepsis este descoperit i in vivo.

Astfel, translocarea i
eliminarea acestor molecule
constituie o component a
rspunsului fiziologic al
neutrofilelor la inflamaie, iar
n cazul VS un stimul pentru
sinteza ANCA patogene.

Cytoplasmic (cANCA)

Antigens: PR3 (90%), MPO (5%), & BPI


(4%)*
BPI = Bacterial/permeability Increasing
Protein

Morfologie

Caracterul infiltratului din peretele vasuluil


poate fi granulomatos, nongranulomatos,
sub form de vasculit leukocitoclastic
Localizarea inflamaiei poate fi sugesiv
pentru diagnostic.
Vasculita leucocitoclastic este un termen
histologic ce descrie modificrile din vasele
de calibru mic (fragmente mici de nuclee n
jurul vaselor). Inflamaia este transmural,
rar necrotizant, este nongranulomatoas.
Polimorfonuclearele predomin la debut,
mai trziu prevaleaz limfocitele.

Consecina inflamaiei rezult n fibroz


i hipertrofia intimei, care la rndul su
poate ngusta lumenul vascular i
produce ischemie i necroz.
Patologic, arterele musculare pot suferi
leziuni focale, cu formarea de
anevrisme sau rupturi, sau leziuni
segmentare, cu afectarea intregii
circumferine, ocluzie i infarcturi
distale.

Prezentarea clinic
Cele mai frecvente simptome
constituionale snt fatigabilitatea,
slbiciunea general, febr i
atralgiile
Metodele de diagnostic
al vasculitelor
Cteva semne
clinice sugereaz
sistemice
prezena vasculitei

Purpura sau alt gen de erupii


Leziuni cutanate ce nu dispar la
digitopresiune, din cauza hemoragiilor
intracutanate.
Multiplexul mononeuritic

Se ntlnete cnd snt lezai doi sau


mai muli nervi din pri separate ale
corpului

Implicarea pulmonar

Hemoragia alveolar din


capilarit poate cauza hemoptizie.
Hemoptizia poate deasemenea fi
asociat cu o vasculit de calibru
mediu din cauza rupturii unui
aneurism a unei arterii bronice.

Semne clinice n vasculite


Calibru mare

Deficit de puls
Sufluri

Calibru mediu

Noduli cutanai
Livedo reticularis
Infarct digital

Calibru mic

Purpur palpabil
Ulceraii superficiale
Multiplex mononeuritic
Leziuni papulonecrotice

Datele de laborator:
Favorizeaz elaborarea
diagnosticului pozitiv i diferenial,
aprecierea activitii vasculitelor,
eficiena tratamentului.
Analiza general a sngelui poate
evidenia: anemie, trombocitopenie,
leucocitoz, creterea VSH-lui,
eozinofilie (Churg-Strauss).

Analiza general de urin i alte teste


ale urinei, probele funcionale renale
aprecierea unei eventuale leziuni
renale.
Analiza biochimic a sngelui: nivelul
creatininei, ureei (implicare renal) ; a
enzimelor hepatice (n vasculitele
secundare din hepatitele virale, efectele
secundare ale tratamentului VS);

Examene care vor cerceta prezena


unor eventuale infecii: markerii
hepatitelor virale (HBV, HCV, HDV), ASLO, MRS, HIV i al.

Ex. Bacteriologic: frotiu din faringe,


nsmnarea urinei, n stri febrile
hemocultura.

Testele imunologice sunt


cele mai importante:

Determinarea ANCA
Crioglobulinele
Imunoglobulinele (n special IgA)
Anticorpii antinucleari, antiADNds, Factorul
reumatoid, anti-CCP i al. (n scop de
diagnostic diferenial)
Anticorpii endoteliali
Complementul.

ANCA: (anticorpi anticitoplasm neutrofilic) este o populaie


heterogen de anticorpi care reacioneaz cu enzimele
citoplazmei neutrofilelor. Se disting 2 tipuri eseniale:
ANCA ce reacioneaz cu proteinaza 3 (PR-3) i cei
ANCA perinucleari (pANCA) specifici n raport cu
mieloperoxidaza.
Mai rar sunt depistai i ANCA atipici.

Semnificaia clinic se asociaz cu unele VS


(Granulematoza Wegener,poliarterita microscopic,
sindromul Churg-Strauss, PAN), mai rar n alte maladii
glomerulonefrita agresiv, sindromul Goodpasture) (valori
normale: 5-20 Un/ml).

Mai mare importan se acord astzi ANCA


ctre PR-3 n dezvolztarea vasculitelor. PR 3protein lizosomal, multifuncional cu
activitate fermentativ i antimicrobian
care este inta ANCA. ANCA MP-3 - n
granulomatoza Wegener sensibilitate 6391% (n dependen de activitatea bolii) ,
specificitate 70 80%. ANCA perinucleari
( mieloperoxidaza) specificitatea 70-80%
pentru poliarterita microscopic, sindromul
Churg-Strauss. Nivelul ANCA reflect
activitatea bolii i rezultatul tratamentului.

Crioglobulinele imunoglobuline cu capacitatea


de a sedimenta la temperaturi sub 4 C,
semnificaie diagnostic n special pentru vasculita
crioglobulinemic.
AECA - un grup heterogen de autoanticorpi
antiendoteliali celulari, care reacioneaz cu
endoteliul vascular prin fragmentul F. Posed
capacitatea de a lega complementul i manifest
reactivitate ncruciat cu alte celule ex.
fibroblatii. n unele forme de vasculite AECA pot
leza celulele endoteliale prin citoliz
complementdependent, prin citotoxicitate
anticorpdependent sau s moduleze activitatea
lor funcional (Kawasaki).

Metodele instrumentale
Examenul radiologic: Diagnosticul
afectrii pulmonare (granulematoza
Wegener, PAM, sindromul Churg- Strauss i
al.).
Angiografia n diagnosticul arteritei
Takayasu, PAN.
Ultrasonografia Dopler: n boala Kawasaki,
boala Behcet, PAN, arteritei Takayasu,
trombangiita obliterant pentru
confirmarea diagnosticului, aprecierea
extinderii procesului inflamator n patul
vascular.

TC, RMN, RMN-angiografia pentru


aprecierea topografiei leziunilor vasculare
(arterita temporal, sindromul ChurgStrauss, arterita Takayasu, granulematoza
Wegener, PAM i al.).
Bronhoscopia i lavajul bronhoalveolar sindromul Churg- Strauss al.)

Examnul morfologic: este indispensabil


pentru diagnosticul PAM, sindromului
Churg- Strauss, granulematoza Wegener.
Bioptatele se colecteaz de regul din:
tegumente, a. temporal, muchi, cile
respiratorii, plmni, mai rar inestin, ficat.
Nu rareori ns, n debutul maladiei
ndeosebi, semnele morfologice specifice
pot lipsi.

tratament

Obiective:

Abolirea procesului activ i obinerea remisiei


Susinerea remisiei i prevenirea unor noi
acutizri
Prevenirea complicaiilor, a leziunilor
ireversibile de la nivelul esuturilor i
organelor tributare din vasele afectate
Evitarea efectelor secundare ale
tratamentului
Ameliorarea calitii vieii i a prognosticului
maladiei.

Etiologic
tratamentul cel mai de
persepectiv. Este deosebit de
important n acele variante care se
asociaz mai cert cu infecia
(periarterita nodoas clasic,
vasculita crioglobulinemic SHenogh)
Antibiotice
Interferonoterapie
IgI/V

Patogenetic
n lipsa cunotinelor despre
etiologie
Agresiv, imunosupresiv fapt
determinat de agresivitatea
procesului destructiv din
peretele vascular.

Etapele n tratamentul vasculitelor


I-ma etap

Supresia rapid a rspunsului imun agresiv n debutul


maladiei inducerea remisiunii.
Inducerea remisiei cu un curs scurt de tratament
agresiv (doze adecvat de nalte de CST n monoterapie
sau n asociere cu imunosupresive preponderent
citotoxice Ciclofosfan, pn la puls-terapie,
imunoglobulin i/v, metode extracorporale de
tratament, tratament biologic)
Corecie reologic (fraxiparin, pentoxifillin, n PAN,
trombangiita obliterant vazoprostan, analogi
sintetici ai prostacyclinei)
for 3 to 6 mo

Etapa II
Tratamentul de durat (nu mai puin de 0,5
2 ani), terapia de susinere cu
imunosupresive n doze suficiente
pentru obinerea remisiei clinice (indexul
de activitate a vasculitei) i de laborator
(VSH, PCR, ANCA, i al.). Jugularea
rapid a activizrii rspunsului imun n
acutizare.
( During this period, the goal is to eliminate
corticosteroids or reduce their dose and to use less
potent immunosuppressants as long as needed.)

Etapa III
Obinerea unei remisii
stabile, depline a bolii,
determinarea gradului de
afectare a organelor int
i corecia acestor injurii,
reabilitare.

Grupele de preparate
Corticosteroizi
Imunosupresani
(cyclophosphan, methotrexat,
azatioprin)
Mycophenolate mofetil
(CELLCEPT)
Ageni biologici

Corticosteroizii:
1. DOZE nalte (puls terapia) n cazurile severe:
(Metilprednisolon)
15 mg/kg sau 1 g I/V 1 dat n zi 3 zile.
2. Administrare per os : 1 mg/kg /zi seadministreaz
aproximativ 4 sptmni (obinerea ameliorrii), apoi doza
se reduce treptat, de obicei - 10 mg n ficare sptmn
pn la 40 mg/zi, 5 mg fiecare 2 sptmni pn la 20
mg/day, 2.5 mg fiecare 2 sptmni pn la 10 mg/zi, i
1 mg fiecare lun pn la sistare. Modificri n tratament
n caz de recidive sau rezisten la tratament.

Cyclophosphamide:

2 mg/kg 1 dat n zi, p/o de obicei nu mai puin de 3


luni, sau pn la obinerea ameliorrii.
Monitorizarea riguroas a leucocitelor i ajustarea dozei
n caz de leucopenie. (L trebuie meninute pn la >
3500/L.)
Doza cumulativ IV - 0.75 - 1 g/m2 lunar. Dzele se
reduc n insuficiena renal.

Tratament de susinere n remisii:


Corticosteroizii se reduc la 0 sau cel
puin la dozele minime eficiente.
Se recomand substituirea uneori a
cyclophosphganului cu Mtx sau Azatioprin
n doze mici. (mai puine efecte nocive) 1
an sau mai mult (n dependen de
reactivri)

Terapia anticitokinic
Anticorpi monoclonali anti TNF
himerici (Infleximab,)
Anticorpi monoclonali anti TNF
umanizai, obinui prin inginerie
genetic, - CDP 571.
Etanercept (receptori anti TNF
umanizai, obinui prin inginerie
genetic)

antiinflammatory cytokines (e.g., IL-4 and IL-10).

monoclonal antibodies directed


against TNF or IL-1

antagonists of the TNF or IL-1 receptors

soluble TNF or IL-1 receptors

The anti-TNF- monoclonal antibody infliximab is a major


biological therapy for inflammatory bowel disease

In 2005, two other recombinant


medications were reported Certolizumab is
a Fab fragment of a humanized anti-TNF
alpha monoclonal antibody that is attached
to polyethylene glycol to increase its halflife in circulation.
Natalizumab is an anti-integrin monoclonal
antibody. However, it has been associated
with progressive multifocal
leukoencephalopathy, a usually fatal viral
infection of the brain, that may limit its use.

Sideeffectsandconcerns

There have been concerns about the side effects of


monoclonal antibodies, and specifically of infliximab,
but these are rare. Early side effects include the risk
of allergic reactions (including anaphylaxis which may
be life-threatening), and reactions to the infusion.
These are often treated with medications given before
treatment. Infliximab also carries a risk of worsening
infection, and can cause reactivation of old infections,
like tuberculosis. Over time, there is the risk of serum
sickness, which is a delayed hypersensitivity
response to the medication. Later complications may
include multiple sclerosis and lymphoma.
Finally, the medication is quite expensive, with
treatment costs ranging from US$3000 to $8000 per
infusion.

Le rituximab (commercialis sous les


noms Rituxan et MabThera) est un
anticorps monoclonal chimrique dirig
contre la molcule de surface CD20
(prsente sur la plupart des cellules B). Il
permet de diminuer de faon substantielle
le nombre de lymphocytes B par un effet
toxique direct sur ces cellules[1].

FORMELE NOSOLOGICE
ALE VASCULITELOR
SISTEMICE

VASCULITELE
VASELOR MARI

Arterita TakayasuOnishi
Este o vasculit
granulomatoas ce se
caracterizeaz prin
inflamaia peretelui arterelor
mari i medii, avind o
predilecie pentru arcul
aortei i emergena vaselor
mari, carotide i subclavii.

Arterita Takayasu (AT)


- inflamaie

granulomatoasa ocluziva
a aortei i a ramurilor sale
principale, care apare cu predilecie
la femei tinere (raport intre sexe
9:1).
Incidena anual in Statele Unite
este de 2,6/1 milion, fiind ceva mai
mare la populaia oriental.

Etiologie
Boala are o etiologie necunoscut, probabil
multifactorial.
S-au descris asocieri cu tuberculoza, sifilisul,
antigenele streptococice, unele
mycoplasme,citomegalo- adeno- i
parvovirusuri, infecii parazitare etc.
Fenotipul HLA-B52 este asociat cu risc
crescut pentru AT i cu forme mai severe de
boala.

Morfologie
This photo from a young
woman who died suddenly
with cardiac tamponade
from an aortic dissection
reveals an intimal tear

Histologic AT
Este o arterita granulomatoasa sclerozanta.
Intima prezinta striuri longitudinale, datorate
contraciei fibrotice a tunicii medii i externe,
cu proliferarea in placa a celei interne.
Infiltratul inflamator celular este compus din
macrofage i mai ales din limfocite T
citotoxice, care ajung in aorta prin vasa
vasorum aortice, recunosc proteinele de oc
termic exprimate in cantitate mare de peretele
vascular i secret perforina. In vecinatatea
mediei, sunt prezente uneori celule gigante
multinucleate, care au fagocitat elastina.
Tardiv apar fibroza, tromboze i calcifieri, cu
stenozarea lumenului arterial i dilataii
anevrismale.

Photomicrograph of the
aorta from a patient with
Takayasu's arteritis
demonstrates marked
thickening of the intimal
layer and inflammatory
infiltrates in the media
and laminar necrosis

Tabloul clinic
Majoritatea simptomelor AT aparin
sindromului de insuficien circulatorie
la nivelul trunchiurilor arteriale
afectate. Uneori, se realizeaza
fenomene de furt vascular, cu ischemia
unor regiuni proximale.

Simptomatologia depinde de
etapa evolutiva a afeciunii.
In faza preocluziva iniiala, care
dureaza luni sau ani, apar
manifestari constituionale i
musculo-scheletale nespecifice
uneori serozite (pleurezie,
pericardita), manifestari cutanate
(eritem nodos, ulcere gambiere) i
oculare (episclerita, irita etc).

Faza ocluziva se caracterizeaza


prin claudicaie, diminuarea
amplitudinii pulsului la diferite
sedii i o diferen a presiunii
arteriale sistolice de peste 10
mmHg intre brae, sufluri arteriale
sau aortice, hipertensiune
arteriala renovasculara,
insuficien cardiaca congestiva,
tulburari de vedere.

Distribuia macroscopica a leziunilor a


condus la clasificarea AT in patru tipuri, funcie
de sediul leziunilor:
arcul aortic i ramurile sale (tipul I),
aorta toracica, descendenta i

abdominala (tipul II),


teritoriile tipurilor precedente,

impreuna (tipul III) i


arterele pulmonare (tipul IV).

In tipul I (ascendent) cea mai comuna

anomalie
este suflul carotidian.
Claudica.ia i diminuarea pulsaiilor arteriale sunt mai
frecvente la membrele superioare decat la cele inferioare.
In sindromul arcului aortic primele manifestari sunt
cele neurosenzoriale: de la cefalee, vertij, hipoacuzie,
simptome oculare (claudica.ia vizuala a lui Frovig
amauroza i scotoame posturale sau de efort) pana la
cataracta i glaucom. Acestea pot fi insoite de manifestari
neurologice de focar (hemianopsie, paralizia privirii
conjugate superioare, afazie, mono- sau hemipareza,
convulsii etc).
Ischemia in teritoriul carotidian determina claudicaie
maseterina sau brahiala, hipotrofie musculara,
sindrom Raynaud i ischemia extremitailor. Pulsul
arterial este diminuat sau disparut (boala fara puls)
la toate sediile cefalice i brahiale,
brahiale iar manifestarile
cardiace sunt frecvente.

Tipul II (descendent )

corespunde coarctaiei aortice


inversata sau atipica. Simptomele
sunt minore, datorita circulaiei
colaterale bune. Pulsaiile arteriale
ale membrelor inferioare sunt
reduse, cu discrepana tensionala
intre membrele superioare i
inferioare, exista sufluri aortice
abdominale, claudicaie viscerala,
sindrom Leriche i hipertensiune
arteriala fixa, reno-vasculara.

Tipul III, mixt sau


extensiv , cel mai frecvent, reunete
afectarea arcului aortic i a aortei
abdominale, ceea ce realizeaza
manifestari mixte.

TipulI V, pulmonar , are

simptomatologie pseudoembolica
(tuse, hemoptizie, pleurezie) i evolueaza
spre insuficien ventriculara dreapta.

Testele de laborator sunt nespecifice.


In stadiul preocluziv, apare o reacie de
faza acuta, cu elevarea VSH i proteinei
C-reactive, anemie, hiperglobulinemie
(alfa-2- .i gama).
In cel ocluziv, cand inflamaia este de
multe ori stinsa, testele de inflamaie
pot fi normale.
Radiografiile toracice convenionale
Evideniaza largirea aortei ascendente
sau a trunchiurilor pulmonare, aortei
descendente, calcifieri parietale etc.

Examinarea de elecie este


arteriografia, care releva
stenozarea segmentara relativ
regulata i dilatarea poststenotica
a aortei i ramurilor sale
principale.

This MR angiogram Takayasu arteritis


demonstrates
findings typical of
Takayasu arteritis.
TA is found more
frequently in Asian
populations but has
been described in
patients of all races.
Females comprise 8090% of patients. In
approximately 90% of
cases, TA appears in
patients younger than
30 years.

Complicaiile reflecta sediul


ocluziilor arteriale:

accidente vasculare cerebrale, cecitate,


insuficien cardiaca congestiva, infarct
miocardic i rareori insuficiena renala.
Netratata, boala este progresiva.
Anevrismele, insuficiena aortica i
retinopatia sunt indicatori pentru
prognostic rezervat.
In absena acestora, supravieuirea la 10
ani depaete 90%.

59-year-old woman with


multifocal great vessel
stenoses due to Takayasu's
arteritis (TA). Maximumintensity-projection coronal
MR angiogram shows
occlusion of right
brachiocephalic artery
(arrow), severe stenosis of
right subclavian artery (single
arrowhead), and occlusion of
proximal left subclavian
artery (double arrowheads).
Subclavian arteries are
reconstituted by collateral
vessel formation bilaterally.
Note relatively proximal great
vessel involvement; whereas
giant cell arteritis may have
imaging appearance similar
to that of TA, lesions are
usually located more distally
in latter disorder.

Symptomatic
Takayasu arteritis
involving both
common carotid
arteries in a 7-yearold child.

Although the lung involvement in


Takayasu's is frequently, the pulmonary
arteries may also be affected in this
disorder.
Pictured below is a pulmonary
angiogram demonstrating beading and
cutoff lesions of the right pulmonary
arteries, and a large aneurysm of the left
pulmonary artery.

Takayasu arteritis. (a) Coronal MIP image


from contrast-enhanced MR angiographic
study reveals a normal aortic arch,
brachiocephalic trunk, and left common
carotid artery, with bilateral long-segment
subclavian and axillary artery stenoses. (b)
Magnified image of the right subclavian
artery again demonstrates high-grade
stenoses and occlusions (arrows), with
collateral reconstitution of the axillary
artery. Note that patient was injected with
contrast agent on the right, accounting for
mild venous opacification. (c) Coronaloblique MIP image of the aortic arch and
left subclavian artery proximal to the
vertebral artery origin demonstrates mild
and moderate stenoses (arrow), but the
more distal subclavian and axillary arteries
demonstrate severe long-segment
stenoses.

Criteriile ACR pentru diagnosticul arteritei


Takayasu

1 Debut sub varsta de 40 de ani


2 Claudicaie la cel puin o extremitate, mai ales la
membrele superioare
3 Scderea pulsului la arterele brahiale, uni- sau
bilateral
4 Diferena mai mare de 10mmHg intre tensiunea
arterial sistolic la cele dou brae
5 Sufluri sistolice pe carotid sau pe aorta abdominal
6 Imagine arteriografic de stenoz sau ocluzie, difuz
sau segmentar, la nivelul aortei, ramurilor sale primare
sau arterelor mari ale membrelor, neimputabil
aterosclerozei, displaziei fibromusculare
Diagnosticul este pus in prezena a cel puin 3 criterii
(sensitivity of 90.5% and specifcitty of 97.8%).

TRATAMENTUL

Tratamentul consta in stadiul preocluziv din


corticoizi: 20-40 mg/zi, cu reducerea dozelor dupa
Rezoluia simptomelor i normalizarea VSH pana
la 5-10 mg/zi.
La pacieni care nu raspund se
administreaza eventual azatioprina sau
ciclofosfamida.
Antiagregantele (ex. aspirina 125 mg/zi)
se adauga la oricare dintre scheme.
In faza tardivasunt utile plastiile i reconstruciile
vasculare (angioplastie transluminala percutana,
by-pass arterial cu material sintetic). Poate fi
necesara imunosupresia preoperatorie pentru
prevenirea recuren.elor bolii.

ARTERITA GIGANTOCELULARA

Arterita cu celule gigante este o vasculit


granulomatoas care afecteaz predominant
ramurile craniene ale arterelor care pornesc
din crosa aortei, dar cu posibi interesare i
a altor artere i chiar a venelor.
Polimialgia reumatic este un termen
introdus de Barber pentru a defini un
sindrom caracterizat prin durere i redoare
matinal la nivelul maselor musculare ale
centurilor cu durat de 1 lun sau mai mult,
asociate cu fenomene generale i creterea
VSH-ului.

COMPLEXUL ARTERITA GIGANTO-CELULARA


(TEMPORALA) POLIMIALGIE REUMATICA

Arterita giganto-celulara (AGC)


(arterita temporala, boala Horton)
este o vasculita granulomatoasa a
aortei i a ramurilor sale principale.
Aceasta apare dupa varsta de 50 ani
i se asociaza adesea cu polimialgia
reumatica (PMR).
La varstnici AGC este cea mai
comuna forma de vasculita.

Arterita giganto-celulara (AGC)


(arterita temporala, boala
Horton)
apare dupa varsta de 50 ani i
se asociaza adesea cu
polimialgia reumatica (PMR).
La varstnici AGC este cea mai
comuna forma de vasculita.

Tabloul clinic al AGC este


polimorf, cu simptome i
semne constituionale i
semne de afectare arteriala,
in principal cefalee, paralizii
de nervi cranieni i tulburari
de vedere. Se descriu mai
multe tablouri simptomatice.

Arterita temporala clasica


(Hutchinson-Horton)
este frecvent bilaterala. Cefaleea, de
obicei unilaterala, este localizata
temporal, occipital, periorbitar
sau auricular, asociata cu
hiperestezie cutanata, i se
accentueaza progresiv devenind
insomnianta. La examenul obiectiv
arterele sunt proeminente, sinuoase,
neregulate, hipopulsatile i de regula
sensibile.

Criteriile ACR pentru diagnosticul


arteritei cu celule gigante

1 - Debut dup varsta de 50 de ani


2 - Cefalee localizat, cu debut recent sau
care i-a schimbat recent caracterul
3 - Sensibilitate sau hipopulsatilitate la
nivelul arterei temporale, neimputabil
aterosclerozei arterelor cervicale
4 - VSH peste 50 mm la 1h
5 - Semne histologice la biopsia arterei
temporale: infiltrat parietal cu predominena
mononuclearelor sau reacie
granulomatoas, cu celule gigante
mononucleare.

Diagnosticul se pune in prezena a trei


din criteriile menionate.

VASCULITELE
VASELOR MEDII

Poliarterita nodoas ( PAN )


Este o vasculit inflamatorie necrotizant
a arterelor de calibru mediu i mic, fr
implicarea celor mai mici vase sanguine
(arteriole, venule, capilare) i nu este
asociat cu glomerulonefrita.
Procesul patologic al PAN intereseaz
diverse organe dar cel mai frecvent
include pielea, articulaiile, nervii periferici,
intestinul i rinichii.

Epidemiologia
Periarteriita nodoas este o boal relativ
rar, care afecteaz n proporii egale att
femeile ct i brbaii (brbaii mai frecvent
ca femeile), ntre vrsta de 40 i 60 de ani,
cu vrful incidenei la 50 ani.
Anual se nregistreaz 0,2-1 caz nou la
1000 000 populaie.

Etiologie i patogenie:
Mecanismul de producere al bolii nu este
cunoscut. Debutul acestei patologii deseori
este precedat de insolatie, vaccinri,
nateri, administrarea unor preparate
medicamentoase.

Criteriile ACR (1990) pentru


diagnosticul PAN

1 - scderea in greutate cu mai mult 4 kg de la debutul bolii


2 - livedo reticularis la nivelul trunchiului sau extremitilor
3 - durere sau sensibilitate testicular, independent de
traumatisme, infecii sau alte cauze decelabile
4 - mialgii, astenie sau sensibilitatea maselor musculare la
nivelul membrelor inferioare
5 - mononeuropatie sau polineuropatie
6 - dezvoltarea HTA
7 - creterea ureei sau creatininei serice, nelegat de
deshidratare sau uropatie obstructiv
8 - prezena AgHBs sau a anticorpilor anti-HBs in ser
9 - anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale la
arteriografie, neimputabile aterosclerozei, displaziei
fibromusculare sau altor boli neinflamatoare
10 - infiltrat granulocitar in peretele arterelor mici i medii
Diagnosticul pozitiv necesit prezena a cel puin 3 criterii
(sensibilitate 82,2% i specificitate 86,6%).

In patogeneza PAN neasociate unor infec.ii,


rolul complexelor imune este incert. Totu.i infec.ia
inaugurala este plauzibila, datorita prodromului
pseudoviral, cu semne constitu.ionale. Virusul hepatitic
B a fost incriminat la adul.i .i streptococul
grup A la copii. Mecanismele diferite (imunitatea
predominant umorala in PAN asociata cu virusuri
ca cel al hepatitei B sau HIV, cea celulara cu limfocite
T CD4 in formele idiopatice) .i existen.a unor
sindroame identice cu PAN in leucemia cu celule
paroase pot sa contureze ideea ca PAN este de fapt
un sindrom format din mai multe entita.i distincte,
din care probabil se vor desprinde .i in continuare
unele forme, cum a fost cazul poliangiitei microscopice
(tabelul 7).

Leziunea arteriala in PAN consta dintr-o


inflama.ie necrozanta focala panmurala a
arterelormijlocii .i mici, cu leziuni in stadii
diferite de evolu.ie. Inflama.ia segmentara
poate determina formarea de anevrisme .i
pseudoanevrisme, cu noduli vasculari
moniliformi de la care deriva numele
atribuit bolii de catre Kussmaul.

Leziunea poate fi localizata oriunde, dar afectarea


arteriala splenica .i pulmonara este rara. Modul
de prezentare al bolii poate fi foarte diferit, de la rarele forme limitate la un
organ (piele, nervi periferici,
viscere), la boli cu poten.ial letal. De regula
sunt prezente semne constitu.ionale: stare de rau
general, astenie, pierdere ponderala .i febra. Manifestarile
cutanate includ: purpura palpabila, ulcera.ii,
livedo reticularis, infarcturi cutanate, gangrene
digitale. Artralgiile sau artritele, nedeformante,
asimetrice, fluxionare ale membrelor inferioare,
apar precoce. Afectarea musculara consta din mialgii
sau miozita proximala, cu enzime de miocitoliza
elevate. Neuropatiile periferice de tip mononeuritis
multiplex .i mai rar neuropatia senzitiva simetrica
in manu.a sau in .oseta pot fi inaugurale
.i apar la 50-70% din cazuri. Afectarea sistemului
nervos central (SNC) determina convulsii .i
accidente vasculare cerebrale. In forma sa clasica,
afectarea renala in PAN se traduce prin nefropatie
tubulo-intersti.iala .i mai rar glomerulara, cu hipertensiune
secundara.

Tubul digestiv poate fi afectat prin vasculita oricareia


dintre arterele viscerale, mai frecvent mezentrica,
cu posibilitatea de a realiza perfora.ii de
organ .i tablouri clinice simuland apendicita sau
colecistita acuta. Pot sa se manifeste hematemeza,
melena sau hematokezia. Inima poate fi afectat prin
coronarita. Infarcturile sunt insa rare .i silen.ioase.
Insuficien.a cardiaca congestiva .i rupturile anevrismale
pot constitui cauze de deces. Afectarea
pulmonara se manifesta de obicei prin pneumopatie
intersti.iala, de regula aproape de debutul bolii. Pot
exista manifestari oculare, care sa mearga pana la
dezlipire de retina sau hemoragii retiniene. Poliarterita
cutanata (boala Miescher-Lyell-Church) se manifesta prin noduli dermici dispu.i
liniar pe
trunchi .i membre, livedo recemosa, ulcera.ii cutanate
etc, iar bioptic cu histologia clasica. Aceasta
este o entitate contestata de unii autori, deoarece
boala nu pare limitata la tegumente, ci este o vasculita
sistemica, existand semne tardive de afectare
a viscerelor abdominale .i SNC.

Testele biologice sunt nespecifice, reflectand


reac.ia de faza acuta. In general,
complementul are
valori mari (ca reactant de faza acuta).
Antigenul
HBs, clasic asociat cu prezen.a PAN, are
frecven.e
foarte diferite, implicarea sa fiind evidenta doar
in
zonele endemice pentru hepatita B. Anticorpii
ANCA intalni.i in PAM sunt in general absen.i in
PAN.

Diagnosticul diferen.ial se face cu o serie


de
imitatori ai vasculitelor .i cu alte vasculite
de vase
mijlocii (boala Kawasaki, sindromul ChurgStrauss
etc). Fa.a de poliangiita microscopica, PAN
se distinge
prin prezen.a numai in aceasta din urma a
glomerulonefritei, capilaritei pulmonare .i
venulitei
postcapilare leucocitoclastice.

A PA angiographic view of the right kidney demonstrates multiple intra-renal microaneurysms. Delayed images demonstrate
residual contrast material within the aneurysms. The main renal artery is unremarkable. The differential diagnosis for intrarenal microaneurysms includes vasculitities, mycotic aneurysms and a speed kidney. Delayed arterial images demonstrate
residual blush of contrast within the aneurysms. This differential diagnosis differs from aneurysms involving the main renal
artery and includes trauma, atheroscerlosis, fibromuscular dysplasia, neurofibromatosis and congenital

Physical examination
Multiple, tender, erythematous nodules and hyperpigmented
circumferential plaques were present over the lower extremities. Ulcers
and livedo reticularis were not present.

At this time, treatment with intravenous cyclophosphamide


and long term antibiotics -ciprofloxacin and clindamycin- was
prescribed with ulcer healing. Since then, no new lesions
have appeared (Figures 3 and 4).

Advertisement

Advertisement

F
i
g
u
r
e
1
:
U
l
c
e
r
a
t
e
d
e
r
y
t
h
e
m
a
t
o
u
s
n
o
d
u
l
e
s
o
n
a
n
t
e
ri
o
r
s
u
r
f
a
c
e
o
f
l
e
g
s

The Internet Journal of Rheumatology ISSN: 1528-8412


| Home | Editors | Current Issue | Archives | Instructions for
Authors | Disclaimer | Share with others |
A Case Of Juvenile Polyarteritis Nodosa W ith Intestinal
Hemorrhage And Multiple Cranial Nerve Palsy
Read printer friendly
Subscribe in a reader
Share with others
Related Articles
Giant Fibroadenoma Mimicking Phylloides Tumor In A Young
Female: A Cytological Dilemma
Simultaneous Churg-Strauss Syndrome and Cryoglobulinemia
Presenting as Subarachnoid Hemorrhage
Leucocytoclastic Vasculitis After Citric Acid Intoxication
Symmetrical Peripheral Gangrene
Vasculitis And Cerebral Infarcts: Probable Role Of Marijuana
M. A. Arami M.D.
Assistant Professor
Neurology Department
Shahid Beheshty Hospital
Kashan University of Medical Sciences
Address:
Kashan
Iran

B. Zamani M.D.
Assistant Professor
Rheumatology Department
Shahid Beheshty Hospital
Kashan University of Medical Sciences
Address:
Kashan
Iran

Citation: M. Arami & B. Zamani : A Case Of Juvenile


Polyarteritis Nodosa With Intestinal Hemorrhage And Multiple
Cranial Nerve Palsy . The Internet Journal of Rheumatology.
2005 Volume 2 Number 1
Keywords: polyarteritis nodosa | vasculitis | juvenile | cranial
nerves
Table of Contents
Introduction
Case Report
Discussion
Abstract
Polyartheritis Nodosa PAN is not common in adolescents. Here,
we report a case of a 13 year old girl with PAN who presented
with recurrent abdominal pains followed by cutaneous and
peripheral nerves involvements during three years with a
relapsing-remitting course. This is a classic case of PAN in an
adolescent who diagnosed late in the course of her disease
because its monosymptomatic and unusual presentation. Also
there are some reports about cranial nerves involvements with
separate mechanism. In our case oculomotor and
vestibuloacoustic nerves were seen in the absence of signs of
brainstem disease.
Introduction
Kussmaul and Maier first described polyarteritis nodosa (PAN)
in 1866 after observing areas of focal inflammatory exudations
that gave rise to palpable nodules in a patient with advanced
disease (1 ). PAN, like other vasculitides, is generally
multisystem and most commonly affects skin, joints, peripheral
nerves, the gut, and the kidney vasculature. In 1948, Davson et al
described a microscopic PAN characterized by a diffuse
necrotizing glomerulonephritis with similar clinical features to
classic PAN but with the additional manifestations of small
vessel involvement resulting in rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN) and pulmonary capillaritis (2 ).
Polyarteritis nodosa (PAN) is a vasculitis of medium-sized or
small vessels. The vasculitis of PAN has a predilection for
medium-sized arteries of the skin, peripheral nerves, the gut, and
the kidney vasculature. PAN is predominantly observed in
patients aged 40-60 years, but can occur in all age groups.
When PAN presents in an atypical location and atypical age
group, the diagnosis becomes less straightforward.
PAN is not common in adolescents. Here, we report a case of a
13 year old girl with PAN who presented with recurrent
abdominal pains followed by cutaneous and peripheral nerves
involvements during three years with a relapsing-remitting
course. This is a classic case of PAN in an adolescent who
diagnosed late in the course of her disease because its
monosymptomatic and unusual presentation.
Case Report
In November 2004, a 15-year old girl was admitted to our hospital
because of foot drop and abdominal pain.
The patient had been well until three years before admission,
when recurrent abdominal pains developed. The location of
abdominal pains was periumbelical and there was not
accompanying nausea and/or womiting, night sweats,
intermittent diarrhea and fever. Two years before admission, she
noted erythematous vesicles and papules over the both shins with
next central ulceration. During last year, she had high blood
pressures in her visits in the range of 140/90 to 160/110 mmHg.
Some laboratory and radiologic tests were done for evaluation of
abdominal pains and hypertention. Immunologic tests for
rheumatoid factor, antinuclear antibodies, anti dsDNA
antibodies, cANCA, anticadiolipin antibodies, C3, C4, CH50
levels and hepatitis B virus surface antigen and HCV Ab were
negative. Erythrocyte sedimentation rate was 8 mm/h and Creactive protein was 3+ and all other hematological and
biochemical tests were normal. Ultrasound examination of
abdomen and pelvis, upper GI series, endoscope study of
esophagus, stomach and duodenum showed no abnormality.
Abdominal and pelvis CT with contrast were normal. Gastric
biopsy samples showed chronic inflammatory gastritis.
Four month before admission she complained headache, vertig o
and diplopia. Third cranial nerve palsywith petosis was
diagnosed. Hearing loss in left ear was developed in next days.
Magnetic resonance imag ing (MRI) was normal. Audiometry
showed sensory hearing loss in left ear. Two month before, she
had an exacerbation of abdominal pain and erythematous nodules
on anterior surface of her legs. So she admitted in other hospital.
A skin-biopsy specimen disclosed leukocytoclastic vasculitis and
the patient were treated with oral prednisone at a dose of 40 mg
daily.
Five days before admission, numbness developed in the left toes
and progressed to foot drop.
On examination, the patient was cachectic (34 Kg) and had a
weight loss of about 8 kg during last month due to her anorexia.
There was patchy, brownish pigmentation, with depressed,
hyperpigmented areas, 2 to 5 cm in diameter, over both shins (fig
1). No peripheral edema was found. The temperature was
36.8C, the pulse was 86, and the respirations were 14. The
blood pressure was 150/90 mm Hg. The thyroid gland was not
enlarged and tender. The lungs were clear and cardiovascular
examination was normal. There was hypogasteric and
periumblical tenderness in abdominal palpation. There was no
organomegaly and joints were not swollen and tender. The urine
was neg ative for protein; the sediment contained 1 to 2 red cells,
2 to 3 white cells, and 0 to 2 hyaline, granular, and white-cell
casts and a few bacteria per high-power field. Echocardiography
was normal.

Figure 1: Ulcerated erythematous


nodules on anterior surface of
legs