Caseta 19.

Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual

dirijat al astmului
Educarea pacienilor
Determinarea comun a scopului propus
Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al
AB cu principalele semne i simptome ale bolii
Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii revederii
tratamentului i deprinderilor pacientului
Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i dozele
corespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc
ameliorarea rapid
Monitorizarea strii sale n concordan cu instruciunile scrise att pentru terapia de susinere ct
i pentru exacerbri

Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului

Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte
Episoade sau crize de astm minime
Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital
Nevoia minim de medicamente de urgen
Lipsa limitrii activitilor fizice i a practicrii unor sporturi
Funcie pulmonar aproape normal
Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie
Prevenirea deceselor cauzate de astm
Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB
Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic
ridicat: concentraii mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte
terapeutice puternice i un numar redus de efecte secundare sistemice
Dispozitive pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza
masurat, inhalatoare cu doz masurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat,
dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip ,,diskhaler, nebulizatoare
Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic
i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori
Dou tipuri de medicaie ajut n controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adic
previn simptomele i crizele, i medicamente de urgen, administrate pentru criz, care au efect
rapid n tratarea crizelor i ndeprtarea simptomelor (anexa 2)
Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i medicaia
curent
Dac tratamentul curent nu asigur controlul astmului e necesar de majorat volumul medicaiei
(trecerea la o treapt superioar)
n cazul meninerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului terapiei de
susinere n scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (coborrea la
o treapt inferioar)
n timpul acceselor este recomandat terapia cu doze adecvate de 2- agoniti inhalatori cu durat
scurt de aciune (n cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la
bronhodilatatoare i/venoase sau orale)
n centrele de sntate sau spitale se administreaz oxigen n cazul pacientului hipoxemic
Tratamentul ce nu se recomand n timpul acceselor: sedative, mucolitice, fizioterapia,
hidratarea cu un volum mare de lichide
Antibioticele (nu trateaz crizele, dar sunt indicate n cazul pacienilor care concomitent sufer
de pneumonie sau alte infecii bacteriene
Not:

Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate

echivalent conform dozelor echipotente.

CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere.
Pacienii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consultai de specialiti
pentru a alege o schem de tratament cu o combinaie a medicamentelor de alternativ.
Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB
Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de
susinere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate
Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din
treapta 5 depinde de accesibilitatea i sigurana medicamentului
Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de
susinere sistematic
La majoritatea pacienilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de susinere e
necesar s ncepem tratamentul de la treapta 2
Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se
ncepe de la treapta 3
Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (Bronhodilatatoare cu durat scurt de
aciune)
la fiecare treapt
Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indic
necesitatea majorrii volumului terapiei de susinere
Micorarea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n
acelai timp un criteriu de eficacitate
Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1
indicat pacienilor:
ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB
episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn)
n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau funcia
pulmonar este n limitele normei
medicamentele de urgen
recomandate sunt 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
medicamente de alternativ pot fi *Anticolinergic nhalatori cu durat scurt de aciune, 2
adrenomimetice oral, Metilxantine cu durat scurt de aciune
tratament de susinere nu este necesar
Not: n cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau nrutiri episodice ale strii pacientului
se indic terapie de susinere sistematic (vezi treapta 2 sau mai sus) suplimentar la medicamentele
de urgen la necesitate.

Caseta 24. Tratamentul AB conform treptei 2

Indicat pacienilor:
cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere
Medicamentele de urgen

 recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune

Tratamentul de susinere iniial
recomandate - Glucocorticosteroizi inhalatori (CSI) n doze mici
de alternativ Antagoniti de leucotriene se indic la pacienii:
ce nu doresc s utilizeze CSI
cu reacii adverse ale CSI greu de suportat
cu rinit alergic concomitent
Nu se recomand iniierea terapiei cu:
Metilxantine cu eliberare lent durata posed efect antiinflamator slab i eficacitate joas n
terapia de susinere, dar are multe reacii adverse
*cromone ce au o eficacitate joas dei se disting prin inofensivitate nalt
Caseta 25. Tratamentul AB conform treptei 3
Indicat pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului sub tratament conform
treptei 1, 2
Medicamentul de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii:
Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in doze mici (in acelai
dispozitiv)sau cu dou inhalatoare diferite
Combinaii doze mici de CSI + Antagoniti de leucotriene
Combinaii doze mici de CSI + Metilxantine cu eliberare lent
majorarea dozei de CSI pn la doze medii
Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza
se majoreaz dac peste o lune de tratament nu s-a obinut controlul AB
Monoterapia cu 2 agonisti cu durat lung de aciune (formoterol*, salmeterol) nu este
recomandat, ele se utilizeaz n combinaie cu CSI (fluticazon propionat, beclametazon
dipropionat, budesonid*)
Not:
pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI este recomandat utilizarea
spacere-lor pentru amplificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i micorarea
reaciilor adverse orofaringiene
pacienii la care nu s-a reuit obinerea controlului la treapta 3, necesit consultaia unui
specialist cu experien n tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativ
sau a cazurilor de AB greu tratabile.
Caseta 26. Tratamentul AB conform treptei 4
Indicat pacienilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul conform treptei
3
Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaiile anterioare la treptele 2 i 3
Medicamentul de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere unul sau mai multe medicamente pentru controlul evoluiei bolii:
Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in doze medii sau mare (in
acelai dispozitiv)
Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in doze medii sau mare i (in
acelai dispozitiv)i suplimentar al treilea preparat n medicaia de control i n combinaie cu
antagoniti de leucotriene
Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi in doze medii sau mare (in
acelai dispozitiv)i suplimentar al treilea preparat n medicaia de control i suplimentar a
dozelor mici de Metilxantine cu eliberare lent.
Not:
dozele medii i mici de CSI n combinaie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai
puin comparativ combinaiei CSI cu un 2 agonist de lung durat

 majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare
nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de
prob cu o durat de o luna, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze
medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de
exemplu antileucotriene sau teofilin retard).
administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor
adverse.
Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5
Indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4
Medicamentul de urgen
recomandate - 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune
Tratamentul de susinere medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul evoluiei bolii
administrarea CS per os n doze mici poate amplifica efectul tratamentului, dar posed
efecte adverse severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de
AB pe fondalul terapiei conform treptei 4
administrarea Anti- IgE suplementar la celelate medicamente mbuntete controlul asmului
alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi obinut n baza tratamentului de susinere,
inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os.
Caseta 28. Imunoterapia specific
Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat
Injectarea alergenului cu diluii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi
Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic
Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile
sau o dat n lun
Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutive
Caseta 28a. Caracteristicile imunoterapiei alergen-specifice sublingvale
Imunoterapia alergen-specific sublingval:
Potrivit Documentului de Poziie al Organizaiei Mondiale de Alergie (Canonica et al., 2009),
este eficace n rinita alergic la copii cu vrste mai mari de 5 ani i aduli i n tratamentul unor
forme de astm bronic;
Este asociat cu o inciden mai redus a reaciilor sistemice comparativ cu imunoterapia
subcutanat.
A fost apreciat ca suficient de sigur pentru a putea fi administrat la domiciliu.
Metoda acioneaz asupra procesului alergic att la nivel umoral, ct i celular.
Efectul clinic al curei - 4 ani de imunoterapie sublingual persist cel puin 7-8 ani.
Avnd posibilitatea de a urma preparatele de alergeni de sine stttor la domiciliu, pacienii
economisesc timpul propriu i timpul medicului.
Mai mult de 90 % din pacieni demonstreaz concordan-disponibilitate de a pune n aplicare
n mod clar i deplin toate recomandrile medicului.