Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RESPIRATORIE ACUT
GENERALITI
Componentele sistemului
respirator:
cile
respiratorii
(cavitatea
nazal,
faringele,
laringele,
traheea,bronhia)
plmnii.
Sistemul respirator are ca funcie principal schimbul gazos,
dar i: generarea vocii, condiionarea aerului, echilibrul acidobazic, mirosul.
FUNCIILENERESPIRATORIIALE
PLMNILOR:
Filtrarea sngelui de impuriti mecanice prin intermediul
citochinelor.
Condiionarea i purificarea aerului i a sngelui de agen i
infecioi. Funcie asigurat n 20% de mecanismul mucociliar i de tuse. Un rol nu mai
puin important l dein factorii celulari i umorali ca de ex. macrofagele alveolare, T i Blimfocitele, substanele biologic active (radicalii liberi de oxigen, complementul, leucotrienele,
interleucina-I, interferonul).
acidului lactic ce se formeaz din glucoz. n cazul acidozei, esutul pulmonar preia acidul lactic,
iar n cazul alcalozei sintetizeaz acid lactic. Echilibrul hidroelectrolitic este men inut de
pulmoni prin eliminarea timp de 24 ore din circuitul mic cca 500ml de lichid.
OXIHB
Descrie relaia dintre
PaO2 i SpO2 pentru
Hb norm., la un pH
7,4 i 37gr.C i e
determinat de
afinitatea Hb p-ru
O2.
DEFINIIE
Insuficiena
1.Pereteletoracic(pleura,diafragmul)
2.Cilerespiratorii
3.Unitateaalveolocapilar
4.Circulaiapulmonar
5.SNCsaumduvaspinrii
PaO2; PaCO2
PaO2estemarkeruleficieneioxigenrii
PaO2irelaiadintreconcentraiadeO2
dinaerulinspirat(IO=PaO2/FiO2)
PaCO2
CLASIFICARE
I. Insuficiena respiratorie acut prin alterarea
membranei alveolocapilare (hipoxemic, PaO2 <60
mmHg)
patologiipulmonareparenchimatoase(edempulmonar
cardiogen i noncardiogen, SDRA, embolia arterei
pulmonare,
pneumonii)
i
interstiiale
(citomegalovirus);
inhalaredegazesufocante,aspiraiadiferitorlichide;
pneumopatievirala,postradiant;
stricuriscnaltdeaspiraiie(com,epilepsie,staz
gastric,momentulinducieianesteziceidetubrii);
IRAprindecompensareauneiIRcronice.
CLASIFICARE
Insuficiena respiratorie acut prin
hipoventilaie(hipercapnic,PaCO245mmHg)
II.
costal,cifoscolioz);
patologii ale pleurei (pneumotorax, exudat pleural), expansiunea
rapidaplmnilorncazdepneumotoraxsauhidrotorax;
dereglrineuromusculare(miopatii,neuropatii,miasteniagravis);
inhibarea SNC (preparate medicamentoase, dereglri de somn,
ischemiaSNC,traumacerebral);
funcionaredefectataaparatuluideventilare;
interveniichirurgicalepecutiatoracic;
sindromuldecompartimentabdominal.
CLASIFICARE
IIIInsuficienarespiratorieperioperatorie
Sporeteatelectaziadatoritcapacitiireziduale
funcionalesczute,dependentdepresiunea
intraabdominal
DeseorievolueazntipulIsauII
Poatefiamelioratdetehnicaanestezicsau
operatorie,postur,analgeziapostoperatorie,
scdereapresiuniiintraabdominale
IVInsuficienarespiratorienoc
Descriepacieniiintubaiiventilainprocesul
deresuscitarenoc
ASPECTEFIZIOPATOLOGICE
Alterarearaportuluiventilaieperfuzie
untuldreaptastnga
Hipoventilaiaalveolar
Tulburrilededifuziune
Creaz
V/Q>1
V/Q=1
V/Q<1
ALTERAREARAPORTULUIVENTILAIE
PERFUZIE
Efect de unt
V/Q<1
V/Q>1
O2
CO2
P(A-a)O2
(untul dreapta-stnga)
Este
alterarea
SPAIUL MORT
Vd
=
Vt
PaCO2 PeCO2
PaCO2
HIPOVENTILAIA ALVEOLAR
Hipoventilatia alveolar este rezultatul
alterrii ventilatiei externe (compozitie
anormal sau volum anormal de aer la
nivel alveolar).
- apare la nivelul tuturor spatiilor
alveolare.
HIPOVENTILAIAALVEOLAR
GLOBAL
CO2
>50mmHg
P(Aa) Gradient
Este msurarea diferenei dintre
concentraia alveolar de O2(A) i
concentraia arterial de O2(a). Se
utilizeaz pentru diagnosticul sursei de
hipoxemie.
P(Aa)O2=PAO2PaO2
CONINUTULARTERIALDEO2
ILIVRAREADEO2
CaO2=[1,34HbSaO2/100]+0,003PaO2
1mmHg=0,003mlO2/dldisolvat
1grdeHbpoatetransporta1,34mldeO2
DO2=DCCaO2
DEREGLRILE DE DIFUZIUNE
-limitarea difuziunii oxigenului prin
membrana alveolo-capilar ngroat.
Transferul de oxigen din alveol spre capilar se
produce prin gradient de presiune
n condiiile unui edem interstiial, acest gradient
devine inoperant pentru transferul oxigenului
n rezultat se dezvolt hipoxemia datorat
hipooxigenrii sngelui din capilarul pulmonar
CO2 este un gaz de 20 ori mai difuzibil dect O2,
deci el i pstreaz eliminarea normal cnd
difuziunea O2 este profund alterat.
INSUFICIENARESPIRATORIEHIPOXEMIC
Semnerespiratorii
Hipoxemia arterial crete ventilaia prin
stimulareacorpuscululuicarotidianconducndla
tahipnee,hiperpneeidispnee.
EXAMENULCLINIC
SEMNECARDIOCIRCULATORII
Hipoxia stimuleaz sistemul nervos vegetativ
simpatic cu sintez i eliberare crescut de
catecolamine cu alfastimulare i creterea
rezisteneiperifericeiHTA.
Hipoxia sever prelungit conduce la epuizarea
sistemului adrenergic i instalarea vasoplegiei,
cu acumulare de metabolii acizi, ischemie
miocardic,aritmiicardiace,insufiiencardiac,
stopcardiac.
EXAMENULCLINIC
SEMNEALESNC
Iniial hipoxia cerebral produce fatigabilitate,
scdereaatenieiidiminuareacapacitiiintelectuale
n faze mai avansate apare agitaia psihomotorie
sever,ceeacepoateducelaeroridediagnostic(stare
deebrietate,tulburripsihiatrice).
Ulterior,nparalelcuagravareahipoxemieistareade
contien este deprimat i apar obnubilare,
dezorientare,com.
INSUFICIENARESPIRATORIE
HIPERCAPNIC
Diagnosticul
se bazeaz pe creterea
PaCO2.
PaO2
SEMNELECLINICEALEHIPERCAPNIEI
Semnealesistemuluinervoscentral
SEMNELECLINICEALEHIPERCAPNIEI
Semnerespiratorii
Hipercapnia produce o puternic stimulare a
ventilaiei,stimularececreteparalelcuvalorile
PaCO2,deciaparepolipneea.
n fazele avansate de hipercapnie, se produce
progresivdeprimareaventilaieipnlaapnee.
SEMNELECLINICEALEHIPERCAPNIEI
Semnecirculatorii
Iniial apare reacia simpatoadrenergic indus de
hipercapnie. Crete debitul cardiac, crete ntoarcerea
venoas,creteTAprincretereadebituluicardiac ia
rezistenelor vasculare periferice, tahicardia, rcirea
extremitilor, transpiraiile profuze, hipertensiunea
pulmonar.
mascheaz temporar efectul depresor direct al
hipercapniei asupra contractilitii miocardice i a
fibrelor musculare vasculare periferice. Efectul inotrop
negativ devine evident de la pH < 7,20: scderea
debitului cardiac, tulburrile de ritm, hipotensiunea
arterial,colaps,stopcardiorespirator.
COMPARAIASIMPTOMELORCLINICEALE
HIPOXEMIEIIHIPERCAPNIEI
Hipoxemie
Alterareastriide
contien,confuzie
Tahipnee
Tahicardie
Aritmie
Acidozlactic
Cianoz
Hipercapnie
Somnolen,cefalee
obnubilare,com
Transpiraie
Frisoane
Apnee
Tegumenterozcianotice
DIAGNOSTIC
Hipotensiuneacusemneledehipoperfuziene
sugereazsepsisseversauembolpulmonar
masiv
Hipertensiuneacuhipoperfuzienesugereaz
edempulmonarcardiogen
Wheezing(respiraieuiertoare)nesugereaz
obstruciaciloraeriene:
Bronhospasm
Patologieaciloraerienesuperioaresauinferioare
Secreii
Edempulmonar(astmcardiac)
DIAGNOSTIC:ISTORIC
Sepsisulsugeratdefebr
Pneumoniasugeratdetus,produceredesput,
dureretoracic
Embolpulmonarsugeratdedebutulrespiraiilor
superficialesaudureretoracic
BPOCacutizaresugeratdeistoriculdefumtor,
tuse,sput
Edempulmonarcardiogensugeratdedurere
toracic,dispneeparoxisticnocturn,ortopnee
DIAGNOSTIC:ISTORIC
Edemnoncardiogensugeratdefactoriideriscce
includ:sepsis,traum,aspiraie,transfuziidesnge
Anormalitisensorialecuslbiciunenesugereaz
insuficienrespiratorieneuromuscularsauistoric
aladministrriidedrogurisautoxine
Adiionalpotsseexpunastmulbronic,
aspiraiile,patologiadeesutpulmonar
Presiuneasporitnvenelejugularenesugereaz
disfuncieventriculardreapt,datorat/cu
hipertensiuniipulmonare
Tahicardiaiaritmiilepotficauzaedemului
pulmonarcardiogen
DIAGNOSTIC:LABORATOR
EAB
Cuantificmagnitudineaschimbrilorgazoase
Identifictipulicronicitateainsuficienei
respiratorii
AGS
Anemiapoatecauzaedemulpulmonarcardiogen
Policitemianesugereazhipoxemiecronic
Leucocitozaideviereasprestngasau
leucopenianesugereazinfecie
Trombocitopeniapoatesugerasepsisulcacauz
DIAGNOSTIC:LABORATOR
Markeriiserologicicardiaci
Troponina,TroponinCreatinekinasa,Creatine
kinaseMBfraction(CKMBfraction(CKMB)
Btypenatriureticpeptide(BNP)
Microbiologia
culturilerespiratoriisputa/aspiraiile
traheale/aspiraiile/lavajulbronhoalveolar
Culturile:snge,urinpleurale.a.
DIAGNOSTIC:INVESTIGAII
Radiografiatoracic
Identificpatologiapereteluitoracic,patologia
pleuralipulmonarparenchimatoasidistinge
dereglrileceaacauzatprimardisproporiaV/Q
(opacitiunt intrapulmonar)
Electrocardiograma
Identificaritmii,ischemie,disfunciiventriculare
Echocardiografie
identificdisfuncieventriculardreaptsau
stng
DIAGNOSTIC:INVESTIGAII
Testepulmonarefuncionale/spirometrie
Identificobstrucie,restricie,anormalitiale
difuziuniigazelor
Dificilderealizatnpatologiilecritice
Bronhoscopie
obinebiopsiepentruhistologie,citologiei
microbiologie
Poatefiinsuficientderapid
Poatefipericuloasnpatologiilecritice
LEZIUNEPULMONARACUT/
SINDROMULDEDETRES
RESPIRATORIEACUT(LPA/SDRA)
Reprezint
ETIOLOGIE
primarpulmonar:
aspiraiadiferitorlichide.
stricuriscnaltdeaspiraiie
(com,epilepsie,staz
gastric,momentulinduciei
anesteziceidetubriisondei
traheale)
inhalareadiferitorsubstane
toxice.
infeciapulmonar(pneumonia,
infeciacucitomegalovirus.a.)
pneumonitpostradiant.
emboliaitrombozaarterei
pulmonare.
expansiunearapida
plmnilorncazde
pneumotoraxsauhidrotorax.
interveniichirurgicalepecutia
toracic.
sindromuldecompartiment
abdominalexclus.
secundarpulmonar:
MODS.
Sepsis.
SIRS.
oculdediversetiologie
(ocseptic,hemoragic,
traumatic,alergic,
hipertermic,hipotermic).
infecii(peritonite.a.)
traumatisme(cranio
cerebrale,combustii,etc.)
sindromdeCID.
transfuziimasive
(sindromulTRALI).
pancreatitesevere.
interveniichirurgicale
laborioase.
PATHOPHYSIOLOGY
PATOFIZIOLOGIE
Faza
de leziune
Faza inflamatorie
Faza proliferativ
Faza de fibroz
Faza de rezoluie
FAZA INFLAMATORIE
Neutrofilele
acumulate n
capilare, esutul
interstiial i cile
aeriene cauzeaz
lezarea celular cu
producerea
radicalilor liberi,
mediatorilor
inflamaiei i
proteazelor
FAZA INFLAMATORIE
Cytokinele
(TNF, IL1, IL6
i IL8) eliberate
de macrofagele
endoteliale i
alveolare produc
leziunea
microvascular
FAZA INFLAMATORIE
Rezultatul este
leak-ul fluidelor i
a proteinelor
plasmei n alveole
i interstiiu
(non-cardiogenic
pulmonary
edema).
Vasoconstriciei
ocluziea
capilarelor
pulmonarede
ctreneutrofile,
placheteifibrin
cudezvoltarea
ariilordeventilare
darnonperfuzie
dead space
CO2
FAZAPROLIFERATIVA:
FAZADEFIBROZ:
Apar depuneri de tesut fibros la nivelul
membranei hialine si septurilor alveolare
Procesul de fibroza este difuz ducand la
disparitia progresiva a spatiilor alveolare
Leziunile sunt produse anarhic
Se observa leziuni vasculare la nivel
subpleural ceea ce provoaca necroza si
favorizeaza pneumotoraxul
CLASIFICARE
CLINIC
LPA
CLINIC
LPA
CLINIC
LPA
1sptmn;
Prezena
factorilor predispozani (pulmonari sau
extrapulmonari);
Prezena infiltratelor pulmonare difuze bilaterale la
examenulradiologicpulmonar;CT
PaO2/FiO2200indiferentdenivelulPEEP(min5cmH2O);
presiuneadeocluzieaartereipulmonare<18mmHgsau
absenasemnelorcliniceiradiologicedecreterea
presiunilornatriulstng.
TheBerlinDefinition(2013)
SCORULDELEZIUNEPULMONAR
SAUSCORULMURRAY(1988)
Radiografiacutieitoracice
Fropaciti0puncte
Opacitin1cadran1punct
Opacitin2cadrane2puncte
Opacitin3cadrane3puncte
Opacitin4cadrane4puncte
Interpretarea
0
leziuni lipsesc
0,1 2,5 leziune uoara moderata
>2,5 leziune sever (SDRA)
ARDSBABYLUNG
ALGORITMULTERAPIEIINTENSIVEA
BOLNAVILORCULPA/SDRA
Suportul
OXIGENOTERAPIA
Administrarea
oxigenului ca agent
terapeuticdevineobligatorieoridecte
ori bolnavul prezint hipoxemie (PaO2
<60mmHgsauSpO2<92%)saucnd
este suspectat/documentat scderea
transportului de O2 la esuturi.
Oxigenoterapia este util i la valori
mai mari ale PaO2 i SpO2 cnd
bolnavulestelariscdehipoxemie.
INDICAIILEOXIGENOTERAPIEI
InsuficienarespiratorietipI/II
Infarctuldemiocard
Astmulbronic
Intoxicaiacumonoxiddecarbon
Anemiasever
Perioperator/perianestezic
Striledeoc
Posttraumatic
TERAPIARESPIRATORIE
SUPORTULVENTILATORMECANIC
Indicaiileiniieriisuportuluiventilatorsunt:
frecvenarespiratorie>35respiraiipemin.
travaliurespiratorcrescut
alterareapatternuluirespirator:voletcostal
mobil
ncrcaretraheobronicsemnificativ,
persistent
staredecontienalterat
hipoxemiecuSpO2<90%sauPaO2<60mm
Hg
hipercapniecuPaCO2>55mmHg
INDICAIILESUPORTULUIVENTILATOR
MECANIC
Cauze
corelate
cu
deficitul
de
permeabilitate/protejareaciiaeriene
alterri ale strii de contien cu deficit de protecie a
ciiaeriene
procesepatolgicecealtereazpermeabilitateaciiaeriene
Cauzerespiratorii
insuficienarespiratorietipI/tipII
travaliurespiratorexcesiv
Cauzecirculatorii
oprireacardiorespiratorie
striledeoc
sepsissever
SUPORTULVENTILATORMECANIC
LabolnaviicuLPA/SDRA,unuldincriteriiledebazeste
aplicareauneiterapiirespiratoriibineconduitinceputla
momentuloportun,cucondiiamenineriiregimului
inofensivalsuportuluiventilatormecanic,caresolicit
urmtoareledeziderate:
presiuneadeplatou<35mmH2O.
volumulrespiratornlimitele68ml/kg/c.
frecvenarespiraieiidebitulrespiratorlalimitele
minimepentruasigurareaPaCO2lanivelul3040mmHg.
FiO2necesarulminimpentruasigurareaoxigenrii
adecvateasngeluiarterialiesuturilor(<0,50,6).
utilizareaunuiniveloptimdePEEP.
sedareabolnavuluipentruapreveniluptacu
ventilatorulicretereaconsumuluideO2.La
necesitateseutilizeazblocanteneuromusculare.
SUPORTULVENTILATORMECANIC
Este
PEEPPRESIUNEPOZITIVLA
SFRITULEXPIRULUI
Nu
VENTILAIACUPEEPARE
NUMEROASEEFECTEFAVORABILE:
Cretecapacitatearezidualfuncional
Determinrecrutareaalveolar(reapariia
ventilaieinteritoriilealveolarecolabate)
mpiedicrecolabarea
ScadefraciadeunticarezultatcretePaO2
PermitescdereaconcentraieiinspiratoriiaO2
(FiO2<0,6)lavalorinetoxice
VENTILAIANDECUBIT
VENTRAL(PRONEPOSITION).
SEVRAJULDEVENTILATOR
Pentru a putea desprinde bolnavul de ventilator sunt
necesarectevacondiii:
Procesul patologic pentru care a fost iniiat
ventilaiamecanicsfienrezoluie/ameliorare
Bolnavul s fie contient, fr efecte reziduale ale
sedriisaurelaxriimusculare
Saibreflexedeprotecieaciiaeriene
Saibooxigenareadecvat(SpO2>9092%,PaO2>
60mmHg)cuPEEP</=5cmH2OiFiO2<0,4
Sfiestabilhemodinamic
Normalizareatablouluiradiologc
ALTEMETODETERAPEUTICE
Inhalareadeoxidnitric
Administrareadesurfactant
Suportulrespiratorextrapulmonar(oxigenarea
intravascular(IVOX),oxigenareaexracorporal,
ndeprtareaexracorporalaCO2etc.)
Terapiahidric
Suportulhemodinamic
Terapianutriional
Utilizareaglucocorticoizior