Data depunerii dosarului .

Avizat Medic ef CAS

FI -SCOR HEPATIT CRONIC C I CIROZ HEPATIC C

PACIENT:
Nume: ....................... Prenume: ...
CNP:
Vrsta
< 40 ani
> 41 ani

Scor
2 puncte
1 punct

Puncte acordate

TGP/TGO
2-5 x LSN
> 5 x LSN

Scor
1 punct
2 puncte

Puncte acordate

ARN-VHC
< 800 000 UI/ml
> 800 000 UI/ml

Scor
1 punct
2 puncte

Puncte acordate

Histopatologie
PBH
METAVIR
ISHAK
F1 - F2
F1 - F3
F3
F4
F4
F5 - F6
Contraindicaie PBH
Fibrotest
Fibroscan
F0 F1
7,1 kPa
A1F2
7,1 9,5 kPa
A2F3
9,5 13 kPa
A3F4
<13 kPa
VECHIME DOSAR
6 luni - 12 luni
12 luni - 18 luni
18 luni - 24 luni
> 24 luni
Boal determinat de profesie
1
2

Scor

Puncte acordate

2 puncte
4 puncte
6 puncte
2 puncte
1 punct
2 puncte
4 puncte
6 puncte
Scor
1 punct
2 puncte
3 puncte
4 puncte

Puncte acordate

5 puncte

Fibrotest
Fibroscan

Scor total
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Medic curant
(semntura i parafa)

Data ntocmirii dosarului

Validat Medic Coordonator

(semntura i parafa)