Indicele profundo-aortal: criteriu de

prognozare a eficacităţii revascularizări

profundale

Ţurcan A., Tabac D., Ghiţu V., Bug V., IachimV., Cemîrtan
R., Conţu O., Bernaz E., Barat S., Cerevan E.
Spitalul Clinic Republican, Secţia chirurgie vasculară, USMF ,,Nicolae Testemiţanu
Facultatea de Educaţie Continuă MF, Catedra Chirurgie
1
ACTUALITATEA TEMEI

 Ischemia critică este o problemă majoră pentru

chirurgia vasculară, care necesită optimizarea căilor de
rezolvare atât prin metode de tratament chirurgical cât
şi tratament medicamentos.
 Majoritatea pacienţilor cu ischemie critică prezintă
afecţiuni polisegmentare (aorto-femuro-popliteo-
tibiale) ale sistemului arterial periferic.
 Tactica de revascularizare a unui şi/sau mai multor
segmente arteriale, simultan sau în mai multe şedinţe
operatorii ramîne contradictorie

2
ACTUALITATEA TEMEI (CONTINUARE)
 În mai multe surse ale literaturii de specialitate întâlnim
următoarele afirmaţii, adesea contradictorii:
 Revascularizarea membrului inferior prin artera femurală
profundă este efectivă în cazul unui bazin bine dezvoltat al
acesteia;
 Limitarea la by-passurile proximale în cazuri de afecţiuni
polisegmentare ale arterelor membrelor inferioare la pacienţii
cu ischemie critică este argumentată atunci, când diametrul
arterei femurale profunde nu este mai mic de 5mm;
 Profundoplastia nu este decât o alternativă modestă a by-
passului femuro-popliteu (A.V. Pokrovski);
 Artera femurală profundă este o cale colaterală de importanţă
majoră în ocluziile arterelor femurale superficiale (Pokrovski);

3
ACTUALITATEA TEMEI (CONTINUARE)

 Între anii 1998-2009 în clinica noastră a fost

elaborat şi implementat un criteriu de
prognozare preoperatorie a eficacităţii
revascularizării chirurgicale a membrelor
inferioare prin bazinul arterei femurale
profunde – Indicele profundo-aortal

4
INDICELE PROFUNDO-AORTAL: CRITERIU DE
PROGNOZARE A EFICACITĂŢII
REVASCULARIZĂRII PROFUNDALE
Indicele profundo-aortal constituie
raportul dintre suma diametrelor
porţiunii istmice a arterei femurale
profunde, diametrului extern a porţiunii
permeabile a arterei femurale profunde,
diametrului intern a porţiunii permeabile
a arterei femurale profunde şi suma
dintre diametrul aortei abdominale la
nivelul arterelor renale şi diametrul
aortei la bifurcaţie.

5
Maretiale şi metode
 In studiul ce se prezintă a fost efectuată
analiza rezultatelor tratamentului unui lot de
400 pacienţi trataţi chirurgical în clinică
între anii 2005-2009 cu determinarea tacticii
în baza valorii indicelui profundo-aortal
REPARTIZAREA CONFORM VÂRSTEI

120

100

80

60

40

20

0
31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80

Vîrsta medie se încadrează între 46-65 ani.

7
REPARTIZAREA DUPĂ SEX

398 Barbaţi
Femei
2

398 2

Sexul masculin este covârşitor predominant

8
 LOCALIZAREA PROCESELOR
OCLUZIV-STENOTICE
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Segmentul AFP Segmentul AFP + a. fem. Segmentul AFPT Segmentul AFPT + a.
prof. fem. prof.

9
LOCALIZAREA PROCESELOR NECROTICE
ALE MEMBRELOR AFECTATE
Localizarea 400 pacienţi
Abs. P1±ES1 % t p
I deget 49 12,25±1,6 1, 4 •
I deget cu trecere pe plantă 26 6,5±1,2 1, 2 •
III –V deget 27 6,75±1,3 0, 4 •
III-V deget cu trecere pe plantă 19 4,75±1,1 0, 5 •
Regiunea calcaneului 3 0,75±0,4 0, 6 •
Bont plantar 9 2,25±0,7 0, 1 •
Gambă 7 1,75±0,7 0, 1 •

•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01

10
DURATA MANIFESTĂRILOR CLINICE

400 pacienţi
Timpul apariţiei acuzelor
Abs. P1±ES1 % t p
< 1 an 64 16, 0±1, 8 0, 3 •
De la 1-5 ani 154 38, 5±2, 4 0, 8 •
De la 5-10 ani 97 24, 25±2, 1 0, 1 •
> 10 ani 85 21, 25±2, 0 1, 2 •
•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01

11
 INCIDENŢA PATOLOGIILOR ASOCIATE

Maladii asociate Numărul pacienţilor

Abs. %

CPI şi alte maladii ale cordului 237 59,25

HTA 187 46,75
Patologii pulmonare cronice nespecifice (bronşită,
342 85,5
emfizem pulmonar, pneumoscleroză)
Diabet zaharat 48 12
Boala•p>0,05
ulceroasă
••p<0,05 •••p<0,01
34 8,5

12
METODE DE INVESTIGAŢII
 Metodele generale de examen clinic au fost efectuate
obligatoriu tuturor pacienţilor la momentul internării şi pe
parcursul tratamentului
 Metodele de cercetare a caracterului leziunilor patului
arterial şi gradului de ischemie a piciorului:
 Tc PO2 la nivelul tegumentului suprafeţei dorsale a piciorului în
primul spaţiu interdigital în decubit dorsal al pacientului,
 Determinarea indicilor gradientului de presiune, care reprezintă
raportul dintre presiunea sângelui la nivelul gleznei şi presiunea
brahială,
 Explorarea calitativă a hemodinamicii arterelor membrelor
inferioare determinate prin scanare ultrasonodopplerografică cu
determinarea indicelui maleolo-brahial şi a indicelui profundo-
aortal,
 Angiografia cu contrast, cu explorarea obligatorie a patului
arterial distal al membrelor inferioare,
 CT angiografia tridimensională.

13
 REPARTIZAREA PACIENŢILOR CONFORM
VALORII INDICELUI PROFUNDO-AORTAL

Valoarea indicelui profundo-aortal Abs. %

(grupurile de pacienţi)
I grup-valoarea indicelui profundo-aortal 123 30,75
>0,5
II grup - valoarea indicelui profundo-aortal 264 66
între 0,31 şi 0,5

III grup - indicele profundo-aortal mai mic de 19 4,75

0,3(< 0,3)

Total 400 100

14
TIPURILE DE INTERVENŢII
CHIRURGICALE PRACTICATE

400 pacienţi
Tipul intervenţiei chirurgicale
Abs. P1+ES1 %
Operaţii primare 364 91,0±4,9
Operaţii repetate 36 9,0±1,4
Profundoplastii isolate: 31 7,75±1,3
•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01

15
 TIPURILE DE INTERVENŢII
CHIRURGICALE PRACTICATE
Tipul intervenţiei chirurgicale Abs. P1+ES1 % t p
Operaţii primare 364 91,0±4,9 1,2 •

By-pass aorto-bifemural 166 41, 5±2,5 4,2 ••••

By-pass aorto-bifemural şi by-pass

11 2,75±0,8 2,4 ••
femuro-popliteu unilateral
By-pass aorto-femural şi By-pass
6 1,5±0,6 0,7 •
femuro-popliteu
By-pass ileo-femural şi By-pass femuro-
10 2,5±0,8 1,4 •
popliteu
By-pass aorto-femural 81 20,25±2,0 1,7 •
By-pass ileo-femural 59 14,75±1,8 5,1 ••••

•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01 ••••p<0,001

16
 TIPURILE DE INTERVENŢII
CHIRURGICALE PRACTICATE

Tipul intervenţiei chirurgicale Abs. P1+ES1 % t p

Operaţii repetate 36 9,0±1,4 2,6 •••

Trombectomie din by-passuri cu

restabilirea fluxului prin artera 28 7,0±1,3 1,3 •
femurală profundă

Reprotezări aorto-femurale (după BIF) 7 1,75±0,7 0,7 •

Trombectomie din by-pass aorto- sau

ileo-femural plus by-pass femuro- 1 0,25±0,25 5,9 ••••
popliteu

•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01 ••••p<0,001

17
 TIPURILE DE INTERVENŢII
CHIRURGICALE PRACTICATE

Tipul intervenţiei chirurgicale Abs. P1+ES1 % t p

Profundoplastii isolate: 31 7,75±1,3 1,3 •
By-pass (protezare) femuro-
13 3,25±0,9 3,6 ••••
femural profundal cu autovenă
By-pass (protezare) femuro-
11 2,75±0,8 3,4 ••••
femural profundal cu alloproteză
Plastie tip Martin 5 1,25±0,6 1,95 •
Plastie Weibel 2 0,5±0,4 1,88 •
•p>0,05 ••p<0,05 •••p<0,01 ••••p<0,001

18
 BABF
166 (41,5%)

19
BABF + BFP
11(2,75%)

20
BAF + BFP
6(1,5%)

21
BIF + BFP
10 (2,5%)

22
BAF
81(20,25%)

23
 BIF
59 (14,75%)

24
BY-PASS(PROTEZARE) FEMURO-
FEMURAL PROFUNDAL CU AUTOVENĂ
Certificat de inovator nr. 4633
13 (3%)

25
BY-PASS(PROTEZARE) FEMURO-
FEMURAL PROFUNDAL CU
ALOPROTEZĂ
Certificat de inovator nr. 4634
11 (0,75%)

26
 5 (1,25%)

Profundoplastii tip Martin

27
PROFUNDOPLASTII ISOLATE
2 (0,5%)

Profundoplastie tip Waibel - 1 Profundoplastie tip Waibel - 2

28
TROMBECTOMIE DIN BY-PASSURI CU RESTABILIREA
FLUXULUI PRIN ARTERA FEMURALĂ PROFUNDĂ
Certificat de inovator nr. 4635
28 (7%)

29
REPROTEZĂRI AORTO-FEMURALE (DUPĂ BIF)

7 (1,75%)

Trombectomie din by-pass aorto- sau

ileo-femural plus by-pass femuro-
popliteu
1 (0,25%)

30
 A fost inventat un dispozitiv
pentru trecerea grefoanelor prin
ţesuturi

31
EVALUAREA REZULTATELOR
INTERVENŢIILOR
 Criterii:
 Examenul clinic
 Ultrasono-dopplerografia cu determinarea
presiunii arteriale segmentare şi pulsoximetriei
 Rezultate:
 Rezultat bun – compensaţie circulatorie cu
dispariţia simptomelor de ischemie critică a
membrului inferior
 Rezultat satisfăcător – compensaţie circulatorie

cu amputaţii econome (deget, plantă)

 Rezultat nesatisfăcător - amputaţii înalte

(coapsă, gambă)

32
 REZULTATELE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL (EVALUARE CLINICĂ)
Indicele profundo-aortal
Loturile de >0, 5 0, 31-0, 5 <0, 3
pacienţi

Grupurile p Abs. %
de pacienţi Abs. % abs % abs %
conform
rezultatelor

I-restabilire de
circulaţie magistrală
sau compensare <0, 001 203 50, 75±2, 5 89 22, 25 110 22, 5 4 1
circulatorie fără
pierderi de ţesuturi

II-compensare
circulatorie şi
amputaţii <0, 01 163 40, 75±2, 5 34 8, 5 149 0 0
econome (deget,
plantă)

III-amputaţii înalte
<0, 05 20 5, 0±1, 1 0 0 5 1, 33
25 15 3, 75
(coapsă, gambă)
CAZURILE DE DECES
După reconstrucţii arteriale urmate
După reconstrucţii arteriale
de amputaţii înalte
Cauzele
Decesului
pacientii RR 95 % i↑ pacientii RR 95 % i↑

Infarct
3 1,3 0,6-2,0 5 0,9 0,3-1,5
Miocardic

Ictus cerebral 1 0,9 0,3-1,5 2 0,6 0,3-0,9

Tromboză
1 0,9 0,3-1,5 1 0,3 0,08-0,52
mezenterială

Hemoragie 0 0,0 - 0 0, 0 -

Majoritatea cazurilor de deces au survenit la pacienţii supuşi amputaţiilor înalte după

reconstrucţii arteriale nereuşite.
34
 CONCLUZII

1. Toţi pacienţii cu ischemie critică şi afecţiuni etajate aorto-femuro-

popliteo-tibiale necesită investigaţii complexe cu determinarea
indicelui profundo-aortal.
2. La pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai înalt de 0,3
este posibilă revascularizarea cu succes a membrului inferior prin
bazinul arterei femurale profunde cu rezultat bun şi satisfăcător în
96,7% dintre cazuri.
3. Pacienţii cu valoarea indicelui profundo-aortal mai mic de 0, 3
necesită revascularizări femuro-distale adăugătoare în aceiaşi
şedinţă operatorie sau, în lipsa patului distal, amputaţii primare

35
 CONCLUZII

4. Aplicarea operaţiilor reconstructive şi plastice (rezecţii suplimentare ale

oaselor, plastie cutanată liberă, cu ţesuturi locale şi combinarea acestora)
au fost posibile la 91 % pacienţi cu leziuni necrotice distale şi a permis
păstrarea piciorului afectat şi a funcţiei de sprijin a acestuia.

În timpul reparaţiei chirurgicale în bazinul arterei femurale profunde este

necesar de urmat următoarele principii:
 înlăturarea fluxurilor turbulente din istmul arterei femurale
profunde;
 efectuarea endarterectomiei din istm şi segmental proximal al arterei
femurale profunde şi nivelarea lentă a diferenţei de diametre între
artera femurală comună şi artera femurală profundă;
 este necesară restabilirea fluxului adecvat în toate ramurile arterei
femurale profunde.

36
VĂ MULŢUMESC PENTRU
ATENŢIE

37