Monitorizarea perioperatorie/

pacientului critic
Sef de disciplina Conf. Dr. Carmen Orban
Asist. Univ. Dr. Tudorica Stefan
 Capitolul I

“Monitorizarea Hemodinamica”
Sau
“Tranzitia de la tensiune arteriala la CI,
SVR, CVP, RAP,PAPS, PAOP, PCWP,
EVLWI, GEDI, GEF, SvO2, ScvO2…….”
 Monitorizarea cardiovasculara
• Monitorizarea tensiunii arteriale
• Monitorizarea debitului cardiac
• Monitorizarea ECG
• Monitorizarea ecocardiografica
 Tensiunea arteriala
• TAs= presiunea maxima la nivelul aortei in
timpul sistolei
• TAd=presiunea minima la nivelul aortei in
timpul diastolei – indicator al SVR
• TAm=presiunea arteriala medie=presiunea de
perfuzie (aproximata TAm=(TAs+2TAd)/3
• Presiunea de puls= Tas-Tad = indicator al
debitului cardiac
 Masurarea tensiunii arteriale
• Non-invaziva (NIBP):

1. Metoda auscultatorie: sunetele Korotkoff

2. Oscilometrie: fluxul turbulent determina
aparitia oscilatii la nivelul mnasetei de
tensiune
• Invaziva (IBP):
Masurarea directa a tensiunii arteriale la nivelul
unei artere: radiale, brahiale, femurale, ulnare,
axilare
Metoda: canularea arterei
transductorul transforma armonica
undei in impuls electric
Se pot masura si alte presiuni: PAP, CVP, RAP,
PAOP (PCWP)
• Indicatii pentru IBP:
• Instabilitate HD: necesar suport
vasopresor/inotrop pozitiv
• Hipotensiune anticipata (ex: la inductia
anesteziei la pacientii cu patologie
cardiovasculara)
• Canularea arterei pentru EAB-uri frecvente
 Masurarea debitului cardiac
• Tensiunea arteriala: utila dar insuficienta
• CO=[80*(TAm-Rap)]/SVR =>
80*(Tam-Rap)=CO*SVR=>
De ce este pacientul hipotensiv?
Debit cardiac scazut (insuficenta de pompa,
hipovolemie)
Rezistente scazute: soc septic, anafilactic?
 Masurarea debitului cardiac
• Termodilutia: injectarea unui volum de lichid
rece (10 ml NaCl 0.9 % la 4°C) va determina
scaderea temperaturii sangelui cu o marime
invers proportionala cu CO
1. La nivelul arterei pulmonare: Swan-Ganz
2. Transcardiopulmonar: Picco, EV1000
• Analiza undei de puls: FloTrac Vigileo (statistic)
Cateterul Swan-Ganz
 Un cateter determinari multiple
• Debit cardiac
• PAP (presiunea in artera pulmonara)
• RAP (presiunea in atriul drept)
• PAOP=PCWP=
=LVEDP(aproximativ)=presarcina
• Se poate determina SvO2=mixed venous
oxygen saturation
 Dilutie transcardiopulmonara
Picco, EV1000
• Debit cardiac dar si
• SVV, PPV
• extravascular lung water (EVLW)
• global-end diastolic volume (GEDV)
• pulmonary vascular permeability index (PVPI)
• Global ejection fraction= 4*SV/GEDV
Pulse contour analysis=analiza undei de puls
permite monitorizarea debitului “bataie cu
bataie” dupa calibrarea prin termodilutie
Vigileo Flo Trac (calculeaza debitul cardiac in functie de
unda de puls si datele demografice ale pacientului)
 Responsivitatea la fluide
• Pacient cu debit cardiac scazut (nu cu TA scazuta,
Fluidele nu cresc SVR)
• De ce ar beneficia pacientul?
• Fluide sau inotropi?
• Sau amandoua?
• Cum decidem?
• Utilizarea nejustificata a medicatiei inotrope/repletiei
volemice este in detrimentul pacientuluia
• CO = VR = (Pms − CVP)/Rvr
 Responsivitatea la fluide
• Fluid challenge:
Bolus 200-500 ml Ringer Lactat=>pacient
responsiv vom avea o crestere a SV (nu a
tensiunii)
• Passive Leg Raising (PLR)
Ridicarea picioarelor la 45° determina o
“autotransfuzie de moment”
Pacientii responsivi la fuide au o crestere cu 10-
15% a SV dupa PLR
 SVV, PPV
• pulse pressure variation (PPV)>13% = probabil
responsiv
• stroke volume variation (SVV)>13% = probabil
responsiv
• Presiunea de puls, SV cresc in timpul inspirului cu
presiuni pozitive (creste presarcina, scade
postsarcina), scad in timpul expirului (scade
presarcina, creste postsarcina)
• La pacientii hipovolemici creste variabilitatea intre
inspir si expir
 SVV, PPV
• Neajunsuri:
• Necesar ca pacientul:
1. Sa fie ventilat mecanic controlat
2. Sa fie in RS
3. AV/RR>3.6
4. Compliante toracice normale
5. Sincronie pacient ventilator
Tensiune “buna”, debit cardiac “bun”
Este de ajuns?

• Nu!!!!
 Debitul cardiac trebuie sa fie adecvat starii
metabolice a pacientului

• Stari hipermetabolice: soc septic, trauma

severa, arsuri, postoperator.
 Sv02 ScvO2
• EAB recoltat de pe PAC sau CVC sau SvO2/ScvO2
continuu prin spectrofotometrie cu fibra optica
• Sv02 saturatia mixta venoasa
• ScvO2 saturatia intr-o vena centrala aprox cu 5-
7%>Sv02
• SvO2=SaO2-[VO2/(CO*Hb*1.34)
• SvO2<65% ne arata un transport al
oxigenului(DO2) inadecvat pt consumul de oxigen
la acel moment
 Lactatul
• “Glicoliza anaeroba” determina formarea de
piruvat=> lactat
• Lactatul se acumuleaza in starile de stres:
sepsis, soc cardiogen, chirurgie cardiaca “on-
pump”, insuficienta hepatica.
• Relatie directa hipoxie – lactatemie?
• Lactatemie>1.5 mmol/l=> crestere liniara a
mortalitatii odata cu lactatemia peste aceasta
valoare
 Obiectivele resuscitarii
• TAM>65mmHg (de luat in
considerare>75mmHg la pacientii cu HTA,
ateroscleroza sistemica)
• CI>2,5l/min
• AV<110bpm la pacientii in ritm sinusal
• Perfuzie de organ adecvata (debit urinar, stare
de constienta)
 Capitolul II
• Monitorizarea respiratorie:
1. Pulsoximetrie
2. Capnografie
 Pulsoximetrie
• Combina oximetria si pletismografia
• Oxihemoglobina absoarbe mai multa lumia
infrarosie (940 nm), deoxihemoglobina
absoarbe mai multa lumia rosie (660 nm)
• Pulsatiile arteriale detectate de pletismograf
• Corelare buna intre SpO2 si SaO2
• ATENTIE LA CURBA PLETISMOGRAFICA
 Capnografia
• La fel ca si pulsoximetria se bazeaza pe
spectrofotometrie
• EtCO2= presiunea CO2 la sfarsitul expirului=
aproximativ presiunea CO2 alveolar
• PaCO2-EtCO2= 2-5 mmHg => reflecta spatiul
mort alveolar
• Spatiul mort/Volumul
tidal=(PaCO2-EtCO2)/PaCO2
 Capnografia
• Absenta undei dupa intubare= intubare in
esofag
• Scadere brusca EtCO2= scadere debit cardiac
(scade perfuzia= creste spatiul mort alveolar)
• Obstructie cailor aeriene nu se atinge faza de
platou
• Calcularea spatiului mort alveolar
Temperatura centrala si periferica
 Temperatura centrala si periferica
• Temeperatura se poate masura continuu cu
ajutorul unui termocuplu
• Central la nivel esofagian si intrarectal
• Periferic la nivelul suprafetei cutanate
 Temperatura centrala
• Eutermie 36.8 +/- 0.4 °C
• Febra > 38.3 °C
• Hipotermie < 35 °C
1. Usoara 32-35 °C
2. Moderata 28-32 °C
3. Severa < 28 °C
 Temperatura centrala si periferica
• La pacientul critic si intraoperator de importanta
semnificativa este masurarea temperaturii centrale
• Vasoconstrictia periferica poate duce la scaderi
semnificative a temperaturii cutanate
• In timpul anesteziei generale/neuraxiale se
produce vasodilatatie periferica cu redistributia
caldurii catre periferie crescand astfel temperatura
cutanata si crescand pierderile de caldura
 Temperatura centrala si periferica
• La pacientul critic si intraoperator apar variatii importante de
temepratura ca urmare a (o mica parte din cauze):
1. Stari hipo/hipermetabolice (ex stari de soc, sepsis, arsuri,
politraumatisme)
2. Pierderi lichidiene la nivelul plagii prin evaporare in special
in chirurgia abdominala
3. Infuzie de cristaloizi, coloizi, transfuzie de derivati sanguini
4. Vasodilatatie periferica
5. Afectarea termoreglarii din cauza unor afectiuni centrale
(HIC, TBI…)
6. Hipertermie maligna, Sd Neuroleptic malign
 Diureza
• Standard la pacientul critic si la majoritatea
interventiilor chirurgicale cu risc
cardiovascular moderat sau crescut
• Monitorizarea diurezei ne poate indica
perfuzia de organ intraoperator si la pacientul
critic
• Diureza normala >0.5 ml/kgc/ora
• Oligurie <0.3 ml/kgc/ora
 Diureza
• Diureza normala >0.5 ml/kgc/ora
• Oligurie <0.3 ml/kgc/ora
• Insuficienta renala acuta:
Va multumesc