Edemul pulmonar acut (EPA)

Kovacs Judit Sept. 2012

Definiie
Acumulare de fluide n interstiiul pulmonar i spaiul alveolar
extravazarea de fluide > reabsorbia de lichide prin cile limfatice
ndeprtarea lichidelor rat de ~ 10-20 ml/or (pn la 200 ml/ or) cnd PCP > 18 mmHg circulaia limfatic nu face fa transsudrii excesive EPA

Extravazarea de lichide
3 stadii 1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce la creterea volumului interstiial datorit creterii paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul venulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide
3 stadii 1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce la creterea volumului interstiial datorit creterii paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul venulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce la creterea volumului interstiial datorit creterii paralele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul venulelor, arteriolelor i broniolelor 3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce la creterea volumului interstiial datorit creterii paralele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul venulelor, arteriolelor i broniolelor 3, dac transferul de lichide este membrana alveolocapilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

Extravazarea de lichide

Micarea lichidelor (QF) este guvernat de legea Starling:

QF= KF [(PIV-PIS) + (IS-IV)]

KF permeabilitatea membranei alveolo-capilare

PIV, PIS presiunea hidrostatic intravascular i interstiial IS, IV - presiunea oncotic intravascular i interstiial coeficient de reflexie

Clasificarea EPA
EPA cardiogen (hidrostatic) P hidrostatice EPA necardiogen leziunea membranei alveolo-capilare, cu creterea permeabilitii acestuia

EPA prin mecanisme intricate EPA de etiologie limfatic

insuficien limfatic

Inciden

EPA cardiogen - 5-10% din pacienii cardiaci Mortalitate: 40-50% (10-20%) EPA necardiogen 10: 100000 Mortalitate: 50-70% EPA de altitudine
1-2 % > 3000 m 10% > 4500 m

EPA cardiogen
Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo) IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe Tahiaritmii, bradiaritmii susinute Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac, postpericardiocentez

EPA cardiogen
Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo) IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe Tahiaritmii, bradiaritmii susinute Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac, postpericardiocentez

EPA cardiogen
Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo) IMA/ ischemia miocardic cronic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Tahiaritmii, bradiaritmii susinute ischemie miocardic Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac, postpericardiocentez (stunning myocardium, brusc a tensiunii de perete a VS)

EPA cardiogen
P hidrostatic

RVS, RVP RAA P end-diastolic DC contractilitatea miocardic necesarul de O2 miocardic

edem interstiial i alveolar

hipoxemia oferta de O2 miocardic anxietate

producia de catecolamine postsarcina VS, VD travaliului cardiac

EPA cardiogen
DC - 1.40.3 l/min/m2 PCWP - 33 9 mmHg RVS - 4144 800 dyn
Cotter, Curr Opin Cardiol 2001

Activare endotelial vasoconstricie sever i permeabilitate vascular crescut TNF-, markerii activrii endoteliale (selectine i ICAM)
Azzam, Isr Med Assoc Journal, 2000

EPA necardiogen
Leziune inflamatorie SIRS ALI, ARDS producie exagerat de mediatori ai inflamaiei Sepsis
Politraum Arsuri Politransfuzie Pancreatit Stri de oc BCP

vasoconstricie pulmonar PAP leziuni microvasculare permeabilitatea capilar extravazare de lichide bogate n proteine, fibrin n spaiul alveolar

Edemul pulmonar necardiogen

ALI/ ARDS
proteine i fibrin membrane hialine difuziunii de O2 Leziuni ale epiteliului alveolar, pneumocitelor tip I Transportul de O2 producia de surfactant colaps alveolar compliana pulmonar travaliului respirator

EPA necardiogen
Leziuni pulmonare directe
Contuzie pulmonar Aspiraia coninutului gastric Inhalare de toxine (fum, fosgen, ozon, Cl, O2, NO2) Pneumonie Pneumonita de iradiere Leziuni capilare Leziuni bronice

mediatorii inflamatori permeabilitatea C

Edemul pulmonar necardiogen

EPA neurogen PIC ischemie neuronal descrcare de catecolamine RVS (adm. intratecal de blocani adrenergici la animale poate preveni EPA
neurogen)

Encefalopatia de hiponatremie (Na =121 3 mEg/l) P oncotic EPA de altitudine > 2000 m, edem cerebral Hipoxie Vasoconstricie pulmonar permeabilitatea capilar

Obstrucia cilor respiratorii (obstructive sleep apnea, laringospasm, epiglotit la copii) Fletcher, Am J Respir Crit Care Med, 1999 paO2 (600 x/ noapte) PAP tranzitorie HTP
descrcare de catecolamine RVS

EPA necardiogen
Substane toxice
Supradozaj de
narcotice (heroin iv., cocain, etc.), chemoterapeutice, salicilai, antagoniti de Ca, substane de contrast, paraquat, ritodrin
Alterarea clearence-ului fiziologic permeabilitii capilare (prin complexe imune) Alterarea epiteliului alveolar Antagonitii opiaceelor amelioreaz fenomenele de EPA cauzate de opiacee (?) Naloxon, nalmefene, nalbuphina EPA
Mullen, Chest, 2007

EPA necardiogen
EPA de reexpansiune
posttoracocentez cu evacuare rapid/ aplicare de presiune negativ mare Leziune traumatic + p hidrostatic permeabilitate C

Insuficien limfatic
Carcinomatoz Obstrucia drenajului limfatic

Eclampsie
descrcare masiv de catecolamine, hipervolemie, hipoproteinemie, CID

EPA necardiogen
Transplant pulmonar Embolie pulmonar (trombembolie, amniotic, grsoas)
disfuncie de VD/dilatare VD, cu bombarea septului n sistol disfuncie de VS (+ hipoxemia ) hiperferfuzie n zonele neblocate Reperfuzie obstrucia drenajului venos sau limfatic

Cardioversie
disfuncie de VS mecanisme neurogene

Postanestezie
Naloxon obstrucia CRS/ laringospasm

Simptomatologie
Debut acut, agravare rapid Dispnee, ortopnee, tahipnee, wheezing (acumularea de lichide reactivitatea musc. netede bronice calibrul bronic) Hipoxemie sever cianoz periferic i central Hipocapnie hipercapnie HTA (descrcare de adrenalin) hta (hipoxemie, acidoz sever) Anxietate, agitaie psihomotorie Tahicardie, tulb. de ritm

Simptomatologie
EPA cardiogen
Ritm de galop Jugulare turgescente Hepatomegalie Edeme periferice Tuse cu expectoraie spumoas, roz/ sanguinolent Extremiti reci Semnele bolii de baz
Boal valvular, coronarian, cardiomiopatie

EPA necardiogen
SIRS
Extremiti calde

Hipoxemie neresponsiv la administrare de O2 (unt intrapulmonar) Jugulare de calibru normal Semnele bolii de baz
Neurologic, SIRS

Simptomatologie
EPA cardiogen
Ritm de galop Jugulare turgescente Hepatomegalie Edeme periferice Tuse cu expectoraie spumoas, roz/ sanguinolent Extremiti reci Semnele bolii de baz
Boal valvular, coronarian, cardiomiopatie

EPA necardiogen
SIRS Extremiti calde Jugulare de calibru normal Semnele bolii de baz
Neurologic, SIRS

Hipoxemie neresponsiv la administrare de O2 (unt intrapulmonar)

! EPA cardiogen i necardiogen pot coexista !

Hipoxemia scade contractilitatea Hipoxemia/ hipoperfuzia leziuni/ necroze celulare - SIRS

Radiografic
Voalare difuz bilateral
EPA cardiogen
Cardiomegalie Liniile Kerley B, pierderea conturului vascular Voalare mai accentuat n hiluri Colecie pleural

EPA necardiogen
Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat n zonele bazale i periferice Colecie pleural rar

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA cardiogen
Cardiomegalie Liniile Kerley B, pierderea conturului vascular Voalare mai accentuat n hiluri Colecie pleural

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA cardiogen
Cardiomegalie Liniile Kerley B, pierderea conturului vascular Voalare mai accentuat n hiluri Colecie pleural

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA necardiogen
Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat n zonele bazale i periferice Colecie pleural rar

Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA necardiogen
Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat n zonele bazale i periferice Colecie pleural rar

Alte investigaii
ECG - + n EPA cardiogen
Supradenivelare ST, unde Q Hipovoltaj, axa electric alternant Aritmie, hipertrofie ventricular

Echocardiografie - + n EPA cardiogen

Disfuncie ventricular sistolic i diastolic Boal cardiac - valvular, ischemic, pericardic, cardiomiopatie Mai puin sensibil n dg. disfunciei diastolice o echocardiogram standard normal nu poate exclude un EPA cardiogen ! Hipoxemia de durat din EPA necardiogen performana cardiac

Alte investigaii
Cateter transpulmonar
Etiologie incert
PCWP > 18 mmHg EPA cardiogen (!!! necardiogen + afectare miocardic hipoxic) PCWP < 18 mmHg EPA necadiogen

EPA refractar la tratament EPA acompaniat de hta sever

PVC nu poate substitui datele oferite de cateterul transpulmonar

PVC
EPA HTP ac. sau cr. Suprancrcare/ disfuncie de VD, cu PAS normal

Alte investigaii
Laborator
Gaze sanguine arteriale paO2 , paCO2 paO2 , paCO2 pH Acidoz metabolic, alcaloz respiratorie acidoz respiratorie i metabolic Troponin, CPK - IMA BNP (T1/2=20min) < 100 pg/ml insuficien cardiac puin probabil 100-400 pg/ ml n funcie de simptomatologie, boal de baz > 400 pg/ml insuficien cardiac
Fals crescut insuficiena renal, sepsis (Maeder, Eur J Heart Fail, 2006) Fals sczut ruptur de muchi papilar, obezitate (BMI > 30 kg/m2)

NT-proBNP (T1/2=120min) mai puin studiat

> 450 pg/ml Mai puin precis > 65 ani

Diagnostic
EPA
Urgen necesit examinare/ investigare/ monitorizare/ terapie simultan
Diagnostic bazat numai pe examen clinic, neinvaziv interpretri eronate Evaluri repetate Monitorizarea rspunsului la tratament

!!! Diagnostic etiologic implicaii terapeutice 10% din pacieni au EPA de cauze multiple Pacient cu oc septic i ALI/ARDS + disfuncie miocardic Ex. Pacient cu congestie pulmonar cronic acesta poate fi exacerbat pe fondul unei pneumonii

Algoritm pentru diferenierea EPA cardiogen i necardiogen, Ware, NEJM, 2005

Tratament
Obiective
Restabilirea oxigenrii tisulare

Scderea ntoarcerii venoase Scderea postsarcinii Creterea contractilitii miocardice

Tratament antiinflamator nespecific i specific Suport vital avansat

Suport respirator
oxigenarea, travaliul respirator, necesarul de O2
O2 pe masc Ventilaie mecanic NIPPV mbuntire rapid, fr afectarea mortalitii
Gray, NEJM, 2008

CPAP- mbuntete schimbul gazos, frecvena resp. i cardiac, necesitatea de ventilaie invaziv, mortalitatea BiPAP travaliul respirator metaanaliza nu sunt diferene ntre BiPAP i CPAP (rata IOT, mortalitate, internare ), BiPAP mbuntete mai repede parametrii respiratori, dar incidena IMA)
(Ho et al, Crit Care, 2006, Mehta, Critical Care Medicine, 1997 )

Suport respirator
Ventilaie mecanic Invaziv + PEEP presarcina postsarcina Redistribuie fluidele pulmonare din spaiul intraalveolar spre spaiul extraalveolar Crete volumul pulmonar, atelectazia oxigenarea performana cardiac anxietatea catecolamine postsarcina

Scderea presarcinii
Nitroglicerin
0,4 mg x3 la 5 minute Dac EPA persist, n absena hta perfuzie continu cu 10-20 g/min (n funcie de TA)

Nitroprusiat
Arteriolodilatator potent, scade pre- i postsarcina La pacienii cu EPA+HTA 0,15 g/kg/min Monitorizarea continu a TA (cateter arterial) Toxicitate cu tiocianat

Antagoniti ai endotelinei i ai receptorilor de endotelin

RVS i RVP, PCWP DC

Scderea presarcinii
Furosemid < 0,5 mg/kg primul episod EPA 1 mg/kg insuficien cardiac cr, cu disfuncie renal, tratament cronic cu diuretice, fr rspuns la doze mici
Studii recente doze bolus la fel de eficiente ca perfuzia continu Dozele mari amelioreaz simptomatologia mai rapid La pacientul cu hta furosemid + inotropice La pacientul cu insuficien cardiac cr. rspuns diferit nivelul de renin i noradrenalin plasmatic prin activarea simpaticului i sistemului renin angiotensin tahicardie, vasoconstricie postsarcina P end-diastolic agraveaz ischemia miocardic DC poate fi prevenit prin administrare prealabil de nitroglicerin i ACEI

Scderea presarcinii
Ultrafiltrare
Disfuncie renal Rezisten la diuretice Mai multe studii (RAPID, UNLOAD) au demonstrat superioritatea UF vs. Furosemid iv.
Bart, J Am Coll Cardiol, 2005 Bart, J Card Fail, 2007

Tolvaptan - antagonist al rec.-lor V2

15-30 mg/zi PCWP mortalitatea Nu afecteaz funcia renal, Na seric
Fukunami, Cardiovasc Drug Ther, 2011 Aghel, Core Evid, 2008

Scderea presarcinii
Morfin - 2-4 mg
Venodilatator stresul, nivelul catecolaminelor, postsarcina, tahicardia

Nesiritid BNP - 2-g/kg IV bolus de 0.01-g/kg/min

Vasodilatator, cu efecte diuretice n cazurile refractare Nu se recomand la pacienii cu ischemie miocardic Se administreaz paralel cu alt diuretic Se monitorizeaz creatinina seric Studiul VMAC (JAMA 2002) Nesiritid vs. Nitroglicerin - mai eficient n PCWP

ACEI, ARB
Tratament de a doua intenie pre- i postsarcina mortalitatea precoce i de durat n IMA cu EPA

Creterea contractilitii miocardice

Dobutamina contractilitatea miocardic, vasodilatator Inhibitorii de PDE (Milrinone) contractilitatea miocardic, vasodilatator Nu produce tahiaritmii Levosimendan
Studiu randomizat LIDO - Mai eficient ca Dobutamina
(Follath, Lancet 2002)

Dopamina Adrenalina Noradrenalina IABP

postsarcina, mbuntete fluxul coronarian i performana miocardic

Tratamentul EPA necardiogen

Tratament cauzal Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare Ventilaie mecanic non-invaziv/ invaziv Optimizarea transportului de oxigen Optimizarea debitului cardiac Optimizarea nivelului de hemoglobin Scderea edemului alveolar Restricie de fluide Diuretice Surfactant exogen Corticosteroizi N-acetilcistein, procistein PG Almitrina

Tratamentul EPA necardiogen

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare paO2 > 60 mmHg i SpO2 > 90-95% O2 pe masc - PaO2 < 60 mmHg, fr hipercapnie Suport ventilator meninerea unui schimb gazos + cu evitarea complicaiilor VM Neivaziv Invaziv 3 presiuni cheie PEEP - evitarea colapsului alveolar P medie n CR - evitarea colapsului alveolar, predictor al efectelor HD P de platou alveolar (P static), predictor al supradistensiei alveolare

Tratamentul EPA necardiogen

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare Suport ventilator pentru prevenirea leziunilor alveolare VT mici < 6 ml/ kg (hipercapnie permisiv) P max. de inflaie 35 cmH2O PEEP 5-20 mmHg - ! DC, funcie renal IRV (1:1) HFOV frecv. > 20/sec. TGI (tracheal gas insuflation) ndeprtarea CO2 Administrare intratracheal de perfluorocarbon ECMO ECCO2R

Tratamentul EPA necardiogen

Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare Optimizarea transportului de oxigen Optimizarea debitului cardiac Optimizarea nivelului de hemoglobin
Scderea edemului alveolar/ interstiial Restricie de fluide - ! DC Diuretice

Surfactant exogen aerosoli Stabilizeaz alveola, are efecte antibacteriene, imunologice

mbuntirea schimbului gazos (Walmrath, Am J Respir Med, 2006) Nu mortalitatea (Anzueto, NEJM, 2006)

Tratamentul EPA necardiogen

Corticosteroizi Pacienii cu eosinofilie rspund favorabil Metilprednisolon 2 mg/kg Meduri, JAMA 2008 Prevenirea fibrozei pulmonare n faza de resorbie N-acetilcistein, procistein Nu oxigenarea, nu mortalitatea Inhalare NO vasodilatator pulmonar eficient, mbuntete oxigenarea Inactivat de Hgb - efecte sistemice nesemnificative PG I2, PGE1 Aerosol vasodilatator pulmonar, cu efecte sistemice minime Iv. Deteriorare HD i resp. (prin fluxului sanguin n unitile alveolare slab ventilate) Almitrina stimuleaz chemoreceptorii/ respiraia

Tratamentul EPA necardiogen

Tratamentul EPA prin reexpansiune
Apare dup evacuarea rapid a unor mari cantiti de aer sau lichid din cavitatea pleural Aplicarea unei P negative excesive hipotensiune oligurie congestie pulmonar. sunt contraindicate diureticele i scderea presarcinii Important restaurarea volumului intravascular

Tratamentul EPA necardiogen

EPA neurogen
Tratamentul bolii neurologice de baz Scderea edemului cerebral Ventilaie mecanic PEEP - ! drenajul venos P de platou < 30-35 cmH2O normocapnie -blocani pentru ntreruperea cercului vicios Inotropice dobutamin, dopamin meninerea DC Corectarea Na seric

EPA de altitudine
Prevenire cu acetazolamid Scderea rapid a altitudinii cu 600-900 m O2, Camer hiperbar

Tratament individualizat

Mulumesc pentru atenie !