CURS TORACE

APARATUL RESPIRATOR

PROF. DR. IOAN CODOREAN

SINDROAMELE TORACICE

SINDROMUL PARIETAL SINDROMUL PLEURAL SINDROAMELE PULMONARE

A-SINDROMUL ALVEOLAR B-SINDROMUL INTERSTITIAL C-SINDROMUL BRONSIC D-SINDROMUL VASCULAR E-SINDROMUL PARENCHIMATOS

SINDROMUL MEDIASTINAL SINDROMUL CARDIAC

Sindromul vascular pulmonar

Sindromul vascular pulmonar

Definitie
Este ansamblul de informaii obinute cu ajutorul unei radiografii toracice standard care poate evidenia modificri fiziologice sau patologice ale vaselor pulmonare, prin modificarea hemodinamicii locale.

Sindromul vascular pulmonar

Elemente de anatomie

Vascularizaia plmnului este format dintr-o circulaie funcional reprezentat de - mica circulaie (ventricul drept, pulmon i atriu stng) - circulaia nutritiv ce ine de circulaia sistemului aortic (circulaia bronic, ramuri din intercostale, ramuri din aorta toracic) Vascularizaia funcional este asigurat de trunchiul pulmonar cu cele dou ramuri ale lui: artera pulmonar dreapt i artera pulmonar stng i de cele patru vene pulmonare : dou drepte i dou stngi. Vascularizaia nutritiv este asigurat de ctre arterele bronhice din aorta toracic, respectiv de ctre venele bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stnga i venei azigos la dreapta).

Sindromul vascular pulmonar

Elemente de fiziologie
Regimul presional al plamanilor n ortostatism este n funcie de efectul gravitaiei, care creeaz diferene ntre presiunea hidrostatic la baze, n poriunea medie i apical. n poriunea apical, presiunea alveolar este superioar celei arteriale i venoase. Capilarele sunt puin funcionale, iar alveolele destinse. Transparena pulmonar este mare, iar desenul pulmonar srac. n poriunea medie, presiunea arterial este superioar celei alveolare i celei venoase . n poriunea bazal situaia este inversat. Presiunea arterial i venoas sunt superioare presiuniii alveolare. Capilarele sunt destinse la maximum iar alveolele parial colabate. Pulmonul este puin transparent, iar desenul pulmonar este cel mai bogat.

Sindromul vascular pulmonar

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

La subiectul sanatos in ortostatism, vascularizatia pulmonara este predominanta la baze datorita diferentei de presiune intre apex si baze de cca 25 cm coloana de apa.

In pozitie Trendelemburg distributia vasculara e predominant apicala.

Sindromul vascular pulmonar

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

Un obstacol in calea reintoarcerii venoase pulmonare (stenoza mitrala de ex.) determina o hipertensiune venoasa pulmonara masurabila prin nivelul presiunii capilare pulmonare blocate

Sindromul vascular pulmonar

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

presiunea capilara medie normala este de 5-10 mmHg.

In functie de diferenta de presiune dintre baze si apex, vor aparea diferite modificari vasculare :
Presiune capilara de 10 15 mmHg Determina o egalizare a vascularizatiei intre baze si zonele apicale pulmonare. Poate aparea si la subiectii normali (chiar si in absenta cresterii debitului cardiac) Este un semn fiabil numai comparativ, evaluat in evolutie pe o radiografii pulmonare anterioare.

Sindromul vascular pulmonar

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

Presiune capilara de 15 25 mmHg

Vascularizatia pulmonara diminua la nivelul bazelor (unde presiunea este cea mai mare) ceea ce duce la redistribuirea vascularizatiei spre regiunile apicale, unde presiunea este mai redusa (si unde in consecinta edemul interstitial are mai putine conditii sa se produca).

Sindromul vascular pulmonar

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

Presiune capilara de aproximativ 25 mm Hg redistributiei circulatiei se adauga aparitia unui edem interstitial, la nivelul bazelor: un edem peribronhovascular cu un contur flu al vaselor, aparitia liniilor lui Kerley si a unei linii opace periferice pleurale (colectii minime pleurale).

Sindromul vascular pulmonar

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

Presiune capilara de aproximativ 35mmHg determina producerea unui edem alveolar: aparitia de opacitati cu contur flu, rau delimitate, cu prezenta bronhogramei aeriene, situate in ansamblu in jurul hilurilor sub forma de aripi de fluture (corpul fiind reprezentat de mediastin). Sub tratament tonicardiac si diuretic aceste opacitati alveolare de EPA se remit rapid

Sindromul vascular pulmonar

Precapilar Capilar Postcapilar

Sindromul vascular pulmonar

Sector precapilar
1 Hipervascularizatie -hiperemie pulmonara.

boli cu sunt stg.-dr (DSA) hipervolemie (IR cu sdr. nefrotic) hiperchinezie (hipertiroidism) Rx:

dsa

reducerea transparentei pulmonare cresterea grosimii desenului pulmonar absenta sindromului alveolar sau interstitial artera pulmonara in hil de dimensiuni crescute
dsa

Sindromul vascular pulmonar

plamin hipervascularizat

Boala mitrala: edem pulmonar

linii kerley B

Sindromul vascular pulmonar

Sector precapilar

2 hipovascularizatie - olighemie

bilateral (tetralogia Fallot) unilateral (stenoze de artera pulmonara congenitala sau dobandita ;ex:sdr. Mc Leod) Rx: hipertransparenta pulmonara difuza desen pulmonar gracil hil , dar uneori

3 hipertensiune pulmonara precapilara

spasm arteriolar de protectie a segmentului din aval

Rx:

hil, vase perihilare dilatate, amputate cu reducerea desenului vascular in periferie (unde plamanul apare hipertransparent) dilatarea cavitatilor cardiace drepte

Sindromul vascular
Sectorul capilar

Cauze: compromiterea patului capilar prin procese de fibroza interstitiala hiperinflatie alveolara

Rx: sdr. interstitial / bronsic hipertensiune pulmonara

Sindromul vascular pulmonar

Sectorul postcapilar
Staza venoasa pulmonara -afectiuni ce blocheaza intoarcerea sangelui spre AS acuta

prin insuficienta ventriculara stg ac. Rx:

sdr. alveolar = EPA

cronica

prin acumulare pasiva de sange in teritoriul venos Rx.:

redistributia vasculara edem interstitial: linii Kerley, desen reticular, micronoduli edem alveolar in ariile pulmonare neprotejate; nu se mai produce odata cu aparitia HTP

Hipertensiunea arterial pulmonar

HTP postcapilar

(insuficiena cardiac stng)=staz vasculara pulmonar ce apare prin afeciuni ce blochez ntoarcerea sngelui spre AS

Malformaii arteriale pulmonare

1. Absena arterei pulmonare:
Radiografia standard evideniaz: plmn mic homolateral atracia mediastinului ridicarea cupolei diafragmatice hil mic diminuarea unilateral a opacitilor pulmonare vasculare cu aspect hipertransparent al parenchimului semne de hipervascularizaie de origine sistemic: mici vase subiri i reticulare perihilar ngroare pleural crestturi costale (eroziuni)

Oligemie

Hiperemie

Presiune capilara de aproximativ 25 mm Hg redistributiei circulatiei se adauga aparitia unui edem interstitial, la nivelul bazelor

Presiune capilara de aproximativ 35mmHg determina producerea unui edem alveolar

Edem alv

Edem alv

Absenta arterei pulmonare

Alte malformatii arteriale
2. Artere pulmonare ce iau natere din aort
3. Artera pulmonar stng retrotraheal 4. Anevrisme arteriovenoase congenitale 5. Stenoze ale trunchiului arterial pulmonar i ale ramurilor sale (coarctaii)

6. Anevrismul congenital de arter pulmonar

7. Dilataia arterei pulmonare i a ramurilor sale

Sindromul vascular pulmonar urgente medicale

EDEM PULMONAR ACUT
Depasirea capacitatii interstitiului si capilarelor, transsudat alveolar, inundatie alveolara.

Rx.:-opacitati bazale crescatoare rapid cranial; aspect nouros, vatos, vag nodular, amorf, nesistematizat, perihilar bilateral. -pleurezie - transsudat bilateral; -cardiomegalie cu semne clinice de insuficienta cardiaca Dg.dif.: alte cauze de edem pulmonar acut:toxic,gaze etc. (cordul normal).

Embolia si infarctul pulmonar

Definitie: obstructie acuta a unui ram arterial pulmonar cu material embolic migrat. Etiologie:-tromboflebita membre inferioare, pelvis, VCI
1 STADIUL PRECOCE:Rx: pulmon normal, sau proiemina conul AP;

hipertransparenta sistematizata; Scintigr.perfuzie:=zona hipo/afixatoare; Angio AP: obstructia ram AP cu absenta vascularizatiei infra-tromb; Rad.interventionala:-cateterism selectiv ram trombozat si perfuzie fibrinolitica (Uro/Streptokinaza); Embolii multiple,iterative=boala tromboembolica=>HTP=>CPC.

2 STADIUL TARDIV=INFARCT:opacitate sist.pneumonia

like;banda;nodular-ovala;complicatii:excavare,abcedare

Embolia si infarctul pulmonar

Plamin hipovascularizat: infarcte multiple post-embolii pulmonare repetate

Radiografie toracica incidenta PA

Computer tomografiefereastra pulmonara

Malformaii venoase pulmonare

Anomalii de calibru

obstrucie printr-un inel fibros sau o diafragm hipoplazie atrezie.

Sunt adesea suspectate pe radiografia clasic i diagnosticul este confirmat prin CT sau IRM, tehnici care permit, n cele mai multe cazuri, evitarea efecturii unei angiografii.

Sindromul vascular-sumarizare
Fluxul sanguin pulmonar depinde de
-integritatea patului vasc.; -debitul arterial pulm. -presiunea art/venoasa. Alterarea acestor factori duce la modificari morfo-functionale ,decelabile imagistic.
PLAMINUL HIPOVASCULARIZAT

Cauze:

-hipoplazie artera pulmonara - Sdr. Mc. Leod; -stenoza arteri pulmonare (congenitala, dobindita); -embolia pulmonara; -shunturi cardiace dreapta-stinga (tetrada Fallot) Aspecte radiologice:- hipertransparenta pulmonara; - desen pulmonar sarac, difuz/ localizat. Metode imagistice:-.;scintigrafia perfuzie Tc99;DSA ,CT-HR,CT- MS Rad.Intervent.:arteriografie selectiva pulmonara + tromboliza (mecanica, urokinaza)

Sindromul vascular -sumarizare

PLAMINUL HIPERVASCULARIZAT

a Tip arterial: : marirea calibrului vascular+-cresterea fluxului arterial fara cresterea rezistentei periferice; cord
sportiv-

-shunt stg - dr. cu cresterea rezistentei periferice exemple - DSA;DSV b Tip venos: - creste presiunea post-capilara; staza vasculara - linii Kerley B; - apicalizarea desenului vascular prin dilatare venoasa (redistributie apicala)
BOALA TIP: STENOZA MITRALA

miercuri

HTAP

HTP A+V

EDEM INTERST

Edemul interstiial

Rx evidentiaza : Liniile Kerley B Band opac de contur pleural axilar sau bazal Nodulii interstiiali Modificri de configuraie ale cordului

aspectul clasic de aripi de fluture.

Edemul alveolar

Rx evidentiaza :

Opacitati confluente, nesistematizate, bilaterale, predominant la baze Predomina in regiunea perihilara De regula asociaza epansament pleural sau ridicarea cupolei diafragmatice