EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

Definiie
Edemul pulmonar acut cardiogen = insuficien ventricular stng acut, cauzat de o suferin primar cardiac, determinnd

creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare (> 25-30 mmHg), urmat de transsudarea masiv a plasmei n interstiiul i alveolele pulmonare.

Patogenie
creterea presiunii capilare pulmonare, urmat de extravazarea plasmei (i eventual a elementelor figurate sangvine) n interstiiul pulmonar i avleole conduce la tulburri ale hematozei, antrennd insuficiena respiratorie acut cu hipoxemie. Creterea marcat a presiunii capilare pulmonare i creterea permeabilitii membranei capilaro-alveolare pulmonare pot surveni i n alte circumstane etiologice dect bolile primitive cardiace, determinnd EP acut noncardiogen.

EP acut prin creterea presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare

Clasificare patogenic a edemului pulmonar acut

EP prin creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare pulmonare EP prin reducerea presiunii interstiiale pulmonare: EP prin reducerea presiunii coloidosmotice plasmatice EP prin reducerea drenajului limfatic pulmonar

EPA prin creterea presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare

Hipertensiune venoas pulmonar de cauz cardiogen
insuficien ventricular stng, stenoz sau regurgitare mitral, tromboz atrial stng, unturi intracardiace stnga-dreapta, pericardit fibroas sau calcar);

HT venoas pulmonar de cauz noncardiogen

boal veno-ocluziv pulmonar, sindroame mediastinale, cauze neurogene

Hipertensiune arterial pulmonar secundar

Sdr. hiperkinetice, anemii, tireotoxicoz, tromboembolism, altitudine nalt

Hiperhidratri iatrogene

EP prin creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare pulmonare

Cauze medicamentoase i toxice sistemice (hidroclorotiazid, fenilbutazon, aspirin, diltiazem, etc); Embolii grsoase; Cauze imunologice Iradiere; Infecii virale Aspirare de substane toxice (nnec n ap dulce i srat, coninut gastric); Inhalare de substane toxice (fum, oxizi de azot, ozon, oxid de cadmiu, fosgen, oxigen pur etc); Cauze metabolice (insuficien hepatic, insuficien renal); Alterarea integritii endoteliale (traumatisme cranio-cerebrale); Leziuni mecanice epiteliale (hiperinflaie pulmonar, inclusiv iatrogen

 EP prin reducerea presiunii interstiiale pulmonare

Obstrucii acute / cronice ale cilor respiratorii superioare

EP prin reducerea presiunii coloidosmotice plasmatice:

de regul n asociere cu alte mecanisme (sindrom de detres respiratorie acut, insuficien hepatic, insuficien renal, stri de hiperhidratare ).

EP prin reducerea drenajului limfatic pulmonar:

Limfangita carcinomatoas; Sindroame mediastinale; Transplant pulmonar; Cauz asociat altor mecanisme (sindrom de detres respiratorie acut, malarie, silicoz).

Contextul etiologic al edemului pulmonar acut cardiogen

Sindroame coronariene acute (infarct miocardic acut, angin pectoral instabil); Hipertensiunea arterial sistemic; Valvulopatii mitrale i aortice;

Disfuncii ale protezelor mecanice valvulare;

Tulburri cardiace de ritm sau de conducere; Cardiomiopatii

Examen fizic
Stare general sever alterat;
Cianoza buzelor i a extremitilor (reci); Transpiraii; Dispnee de repaus cu ortopnee i tahipnee; Tuse productiv, cu expectoraie

spumoas, abundent, rozat;

Raluri subcrepitante la ambele baze pulmonare, cu extindere ascendent

rapid; posibil raluri bronice asociate

Tahicardie/aritmii; Galop ventricular stng;

Semne clinice de gravitate n edemul pulmonar acut cardiogen

Alterarea strii de contien (hipoxie sever cu hipercapnie); Marmorarea tegumentelor, cu transpiraii profuze reci

Bradipnee;
Exteriorizarea oral a expectoraiei aerate, roietice;

Bradicardie/bradiaritmii;
Hipotensiune arterial sistemic/oc cardiogen

Explorri complementare n urgen

Electrocardiograma
Obligatorie n urgen! Permite de obicei diagnosticul etiologic al edemului pulmonar acut: sindrom coronarian acut, Tahiaritmii, Bradiaritmii Va fi urmat de monitorizarea EKG.

Radiografia toracic:
Cardiomegalie Aspect de staz pulmonar (edem pulmonar interstiial n aripi de fluture, linii Kerley A, B, C, revrsat pleural n sinusul drept sau bilateral)

Atitudinea practic de urgen n cazul edemului pulmonar acut cardiogen:

Plasarea bolnavului n poziie eznd i sprijinit

Oxigenoterapie Linie venoas sigur Electrocardiogram complet i monitorizare ECG Tratamentul n urgen al aritmiilor cu risc vital

NCEPEREA TRATAMENTULUI, naintea extinderii explorrilor!

Atitudinea practic de urgen n cazul edemului pulmonar acut cardiogen

Opiaceu (morfin 2-5 mg i.v. lent, diluat) dac nu exist boal pulmonar cronic sau insuficien hepatic asociat Furosemid 20 80 mg i.v. (funcie de valoarea TA) posibil doze mai mari n caz de insuficien renal cronic asociat Nitroglicerin s.l., 2-3 puffuri sau Nitroglicerin perfuzie i.v. , 5 1-/min (Contraindicat dac TA sist < 100 mmHg)

Atitudinea practic de urgen n cazul edemului pulmonar acut cardiogen

Continuarea anamnezei, examenului fizic, explorrilor Agravare: Furosemid 40 80 mg i.v. (dac TA permite), creterea debitului perfuziei cu nitroglicerin i/sau IOT cu ventilaie asistat mecanic TA sist < 100 mmHg = oc cardiogen Suport inotrop pozitiv , cateter Swann-Ganz

TA sist > 160 mmHg suplimentare vasodilatator

Ce nu trebuie fcut
Temporizarea iniierii msurilor de tratament pentru extinderea investigaiilor (cu excepia electrocardiogramei, celelalte explorri

vor fi efectuate dup rezolvarea urgenei vitale!)

Neglijarea coreciei factorilor favorizani sau precipitani asociai (tahi- sau bradiaritmii, ischemie miocardic asociat, anemie etc) Neglijarea tratamentului aritmiilor cardiace Neglijarea msurilor terapeutice simple (poziia eznd i O2)

Introducerea digoxinului ca prim alternativ terapeutic

Digoxinul este contraindicat n infarctul miocardic acut