Dr Lazar Doina

STROKE

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta o
problema importanta de sanatate publica ,deoarece
este a III a cauza de deces dupa boala coronariana si
cancer
Se estimeaza ca anual 15 milioane de oameni sufera un
stroke [ in SUA 1 stroke la 40 sec]
20%din pacientii cu stroke mor in prima luna si 30 %
in decurs de 1 an
Cauza majora de dizabilitate psihica si motorie

Stroke
TINA TURNER
ARIEL SHARON
STROKE
Incidenta AVC este legata de varsta, ea se dubleaza
pentru fiecare deceniu la indivizii trecuti de 55 de ani
Sex ratio 1.3/1 M/F
Incidenta AVC creste exponential cu varsta la ambele
sexe
La grupa de varsta 15-45 ani incidenta AVC in Tarile din
V Europei este de 3 %



STROKE

DEF: aparitia brusca de ss neurologice de focar cu o
durata >24 ore, etiologie vasculara
87% AVC ischemice, 10 % Hemoragie intracerebrala,
3% HSA
Accidentul vascular cerebral ischemic se datoreaza
ocluziei trombotice sau embolice a unei artere
cerebrale conducand la necroza tesutului nervos[
infarct cerebral]
Poate fi precedat de AIT[ atingeri focale dar total
reversibile cu durata de cateva min pana la 1 ora]

STROKE
STROKE
Factori de risc
-varsta
riscul de stroke se dubleaza dupa 55 de ani, cu fiecare
decada
-sexul
M>F pana la varsta de 75 de ani
-ereditatea
dislipoproteinemii ereditare, def de pr S, C, anti trombina
III,sdr MELAS , B CADASIL, sdr Ehler- Danlos tip IV, sdr
Marfan
-diabetul zaharat

STROKE

-HTA[ necroza fibrinoida, lipohialinoza, arterioscleroza]
creste riscul de stroke de 3-4 x
-hipercolesterolemia, obezitatea
-fumatul
-consumul exagerat de alcool[ acceptabil 1 drink F, 2
drinks B]
-contraceptive orale [ mai ales cele care contin > 50 g
etinil estradiol]
-apneea de somn

SISTEMUL ARTERIAL CEREBRAL
-crosa aortica este la originea
celor doua sisteme arteriale
care iriga creierul
1.sistemul carotidian anterior
2 sistemul vertebrobazilar-
posterior

SISTEMUL ARTERIAL CAROTIDIAN
artera cerebrala anterioara (ACA);
artera cerebrala mijlocie (Sylviana, ACM);
artera comunicanta posterioara (ACmP);
artera coroidiana anterioara (AcorA);


- arterele carotide interne asigura aproximativ 70% din
debitul circulator cerebral;
- ele iriga 2/3 din emisferele cerebrale;

SISTEM ARTERIAL CAROTIDIAN
SISTEMUL VERTEBROBAZILAR
asigura irigatia trunchiului cerebral, cerebelului si
lobului occipital;
Arterele vertebrale
Artera bazilara
Artera cerebrala posterioara (ACP)
Artera cerebeloasa postero-inferioara
Artera cerebeloasa antero-inferioara
Artera cerebeloasa superioara

POLIGONUL WILLIS
SISTEM ARTERIAL CEREBRAL
Etiologia
Cauze comune

Ateroscleroza vaselor cerebro-cervicale
Afectiuni cardiace emboligene[FIA, IM,
valvulopatii,mixoame]
Small vessel disease
Afectiuni hematologice , tulburari de coagulare



Etiologie
Cauze rare
Disectie de ACI, AV
Traumatisme
Boli de colagen, vasculite primitive si secundare ale SNC
Infectii
Consumul de droguri
Medicamente[ contraceptive, trat de substitutie horm]
Boala Moya- Moya
Migrena
Afectiuni genetice[ CADASIL]

Etiologie
Ateromatoza este de departe cauza cea mai
frecventa de AVC ischemic

Etiologie
Localizarea leziunilor ateromatoase
-extracranian arc aortic
bifurcatie carotidiana
originea AV
A SCL prox
-intracranian sifon carotidian
MCA
ACA
AV distal


Etiologie
Afectiuni cardiace emboligene
-LA :FiA,anevrism atrial septal, mixom atrial
-VS :trombus mural[ post IMA, cardiomiopatie,anevrism VS,
segment akinetic]
-valvulopatie mitrala[reumatismala, proteza, endocardita,
PVM]
-valvulopatie aortica:[ reumatismala, proteza, endocardita,
sifilis, ]
-sunt D-S :FOP, defect atrial septal, defect septal ventricular,
fistula a-v pulmonara,
-iatrogena :valvuloplastii, angioplastie, cateterizare, chir
cord

Etiologie
Small vessel disease

- Afecteaza arterele cerebrale mici perforante D<400m
- Produce: ictus lacunar
dementa vasculara
apraxia mersului
sdr Parkinsonian non Dopa responsiv
Cadasil
CADASIL=cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy
-afectiune genetica, AD ,[ mutatie notch gena 3 cr
19q12 ]
-anatomopat- depozite granulare, eozinofilice in
tunica medie a arterelor mici din creier, piele,
musculatura scheletala
-clinic: episoade migrenoase
AIT-uri
infarcte lacunare
deteriorare cognitiva

CADASIL
STROKE
Clinic
-debut ictal sau precedat de AIT
-coma
-hemianopsie
-tulburari de limbaj
-hemiplegie
-epilepsie
-paral de nn cranieni
Localizare AVC
STROKE
AVC este o urgenta medicala ce necesita diagnosticarea
rapida si interventia cat mai rapida [medicamentoasa
si/sau chirurgicala]
-ideal ar fi existenta unui centru primar de urgente
neurovasculare [unitate de stroke], anexa a UPU, cu
un acces rapid si preferential la CT si MRI
-trebuie sa se implice in organizare si alti factori: ASP,
MASS MEDIA , serviciul de ambulanta, medicii de
familie pentru a se evita intarzierile

STROKE
-in UPU pacientul va fi evaluat rapid
- permeabilitatea CAS, , sat O2
- TA, AV, EKG
-glucotest
-LAB: Hb, uree, creat, ionograma serica, TGP, TGO,
,coagulograma
-evaluarea severitatii AVC folosind scala NIHSS
[ National Institutes of Health Stroke Scale]
CT CEREBRAL
Hipoatenuarea tesutului
cerebral
-dezvoltarea edemului
citotoxic secundar
insuficientei pompei de
ioni
-scaderea densitatii
tesutului cerebral cu 2,5
HU
-stergerea diferentei de
densitate intre substanta
cenusie si substanta alba
STROKE



-intunecarea, stergerea
nucleului lentiform este
semn precoce, frecvent
de infarct in teritoriul
ACM
STROKE


Insular ribbon sign
hipodensitate si swelling a
densitatii cortexului
insular
-este un indicator subtil,
precoce de infarct in
teritoriul ACM

STROKE
S. ACM hiperdense

-este rezultatul
existentei unui trombus
in lumenul ACM

-pe Angio-CT se observa
ocluzia ACM
STROKE



INFARCT CU TRANS-
FORMARE
HEMORAGICA
STROKE
MRI

T2WI si Flair
evidentiaza
hiperintensitate in
teritoriul ACM stg
STROKE



Secventa DWI este cea
mai sensibila pentru
imaginile de stroke
Hiperintensitatea in
secv DWI indica
restrictie in difuzia
extracelulara a
protonilor apei
STROKE
STROKE
INFARCT IN TERITORIUL ACA
Infarct in teritoriul ACM

INFARCT IN TERITORIUL ACP
ANGIO MRI CEREBRAL
ECHODOPPLER CAROTIDIAN
TRATAMENT
AVC sever se interneaza de urgenta in ATI

-monitorizarea semnelor vitale, constantelor biologice
-trat edemului cerebral vasogenic[ max in 2-5 zi de la
debutul AVC] - solutii hipertone
-trat HTA , h/Hglicemiei, infectii
-combaterea escarelor

TRATAMENT
Terapia antifibrinolitica
-conditii :
unitate de stroke
interval de la debut 3-4,5 ore
varsta >18 ani
NIHSS >4
CT nativ fara imagini de hemoragie cerebrala
TRATAMENT
Contraindicatii absolute
Nu se poate preciza debutul stroke-ului
AVC sever[ coma, deficit motor important ]
HTA[ sist >180 mmHg, diast >110 mm Hg]
Suspiciune de HSA[ cu CT nativ normal]
Hipo/hiperglicemia
Tr <100 000/mm
INR >1,5
Insuf hepatica, insuficienta cardiaca

TRATAMENT
Contraindicatii relative
Varsta>80 ani
Infarct extensiv in teritoriul ACM evidentiat CT
NIHSS>22
Stroke/Traumatism cranian in ultimele 3 luni
Interventie chir majora in urma cu 14 zile, biopsie
antecedente de H cerebrala, HAS, Malf vasc
Suspect IMA in urma cu 30 zile
Tratament ant cu ASA


TRATAMENT


rTPA [ Ateplase , Actylise]:doza 0,9 mg/kg c, max 90
mg
Se mentine TA < 180/110 mm Hg inainte de adm si 24
de ore post adm
Risc major de hemoragie cerebrala


Tratament
Terapie antiplachetara
Aspirina doza 300 mg oral adm in primele 48 de ore de la
debutul AVC ischemic, apoi 75-150 m,g/24h
Alti agenti antiplachetari:
Dyp+ASA,
Clopidogrel 300 mg [doza de incarcare],apoi 75 mg/24 h
Terapia anticoagulanta
-indicatii: persistenta sursei embolice cardiace , profilaxia
TEP

Tratament

Neuroprotectie
-cerebrolysine 30-50 ml/24 h timp de 10 zile ,apoi cure
lunare de 10 zile cu 10 ml/24h

Kinetoterapie

Tratament
Chirurgia decompresiva
Indicatii

-infarct malign de ACM[ HAMLET, DESTINY,DECIMAL]

-infarct cerebelos
Tratament
Infarct malign de ACM
Criterii de includere
-varsta 18 -60 ani
-NIHSS>15
-scaderea nivelului starii de constienta
-semne de infarct pe CT [ >50% din teritoriul ACM]
sau MRI DW >145 cm
-< 48 de ore de la debut[ chirurgie la 48 de ore]
Tratament
Infarctul cerebelos
Criterii :imagistice
infarct cerebelos masiv[ CT, MRI]
deplasarea VIV
hidrocefalie obstructiva[ dilatarea VL]
obstructia partiala/completa cist bazale
clinice
coma
suferinta de Tr cerebral
Metoda drenaj ventricular extern
craniectomie suboccipitala

TRATAMENT
Profilaxia secundara a AVC
-Managementul factorilor de risc vascular
dieta saraca in sare si grasimi saturate
descurajarea fumatului si consumului exagerat de
alcool
scaderea ponderala
tratamentul HTA, Dz, dislipidemiilor ,apneei de
somn
TRATAMENT
Terapia antitrombotica :As, As+D, C
A! nu se recomanda asocierea As+C in trat AVC
ischemic decat daca pacientul prezinta :angina
instabila, infarct miocardic non-Q, stentare recenta
Terapia anticoagulanta orala se recomanda in AVC
asociat cu FiA[ INR 2-3] , in anumite AVC ischemice
noncardioembolice:anevrisme fusiforme de AB,
disectie de artere cervico-cerebrale,
Tratament chirurgical
- endarterectomie, stent

TRATAMENT
Chirurgia carotidiana nu se adreseaza persoanelor
asimptomatice cu stenoza carotidiana semnificativa,
exceptie facand pacientii cu risc inalt de AVC
EAC se recomanda in cazul stenozelor de > 70-89%, in centre
cu o rata a complicatiilor perioperatorii de 6 %
EAC se va efectua cat mai rapid posibil dupa AVC[ ideal dupa
2 sapatamani]
Stent carotidian-CI ale EAC
-bifurcatie inalta
- stenoza post iradiere
-stenoza post EAC


Tratament
Mobilizarea pacientului[ kinetoterapie pasiva si activa]
Tapotaj
Combaterea escarelor de decubit[ mentinerea unei
igiene corespunzatoare ale tegumentelor, mobilizarea
pacientului]
Monitorizare TA, puls ,respiratie, temperatura, debit
urinar
Instruirea pacientului si a familiei privind medicatia
administrata ,recuperarea, igiena personala

AVC
Problemele pacientului cu AVC
-cefalee
-greata, varsaturi, tulburari vizuale
-deficit motor
-tulburari sfincteriene
-incapacitate de a se hrani si hidrata
-incapacitate de a comunica
-incapacitate de a pastra igiena personala
-alterarea functiilor vitale
-agitatie psiho-motorie
-coma


AVC
Interventii
-monitorizare:respiratie, TA, AV, diureza, scaun ,
temperatura, lichide ingerate
-mentinerea capului ridicat la 10 fata de planul
patului
- mentinerea igienei tegumentelor
-mobilizare precoce pentru combaterea escarelor
-securizarea pacientului agitat si a celui care prezinta
crize epileptice
-tapotaj
-aspirarea secretiilor traheobronsice
-fixarea mastii de oxygen

AVC
-mentinerea curata a conjunctivei ocular[ spalare cu
apa si sapun hipoalergic sau sampon ocular,
administrare de colir, peste pleoape se aplica
comprese sterile imbibate in ser fiziologic, la nevoie
se mentin pleoapele inchise folosind romplast dispus
transversal ]
-administrarea terapiei functie de prescrierea
medicului
-se vor consemna in fisa de ingrijire manevrele
efectuate, incidentele aparute, medicatia
administrata.


VA MULTUMESC